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CARNÉ DE ASISTENCIA A PROCEDIMIENTOS

EN SALUD BUCAL

FECHA DE ENTREGA CARNÉ DD / MM / AAAA

NOMBRE COMPLETO DEL NIÑO / NIÑA


TIPO DE DOCUMENTO
NÚMERO DE DOCUMENTO

NOMBRE COMPLETO DE PADRE / ACUDIENTE


TIPO DE DOCUMENTO
NÚMERO DE DOCUMENTO

TOPICACIÓN CON BARNIZ DE FLÚOR EDUCACIÓN A CUIDADORES,


CONTROL DE PLACA Y PROFILAXIS
EDAD (AÑOS DD/MM/AAAA
DD/MM/AAAA
CUMPLIDOS)
PRIMERA SEGUNDA PRIMERA
SEGUNDA SESIÓN
TOPICACIÓN TOPICACIÓN SESIÓN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
EDUCACIÓN A CUIDADORES,
TOPICACIÓN CON BARNIZ DE FLÚOR
DD/MM/AAAA CONTROL DE PLACA Y PROFILAXIS
EDAD (AÑOS DD/MM/AAAA
CUMPLIDOS) PRIMERA SEGUNDA PRIMERA
SEGUNDA SESIÓN
TOPICACIÓN TOPICACIÓN SESIÓN
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