Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017

Reporte de caso

Protocolo de atención para pacientes con disforia

de género
José Luis Jiménez López1*, María Elena Maldonado Guzmán1, Nancy Jiménez Miranda2
1
Departamento de Psiquiatría y Psicología. Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, Unidad Médica
de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México; México.
2
Hospital Psiquiátrico Unidad Morelos. Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México; México.
*Correspondencia: Dr. José Luis Jiménez López; email: edgar-robledo2002@hotmail.com

Resumen

La disforia de género (DG) es un padecimiento caracterizado por el malestar

que produce el sentimiento persistente de incongruencia con el género asignado
al nacer.No hay datos epidemiológicos concluyentes y se considera una
condición rara.Presentamos el caso de un hombre de 49 años de edad, casado,
profesionista, que desde la infancia empezó a manifestar que “era niña”, prefería
los juegos del género opuesto y, eventualmente, se vestía con ropas de mujer.
En la adolescencia se hizo persistente la idea de cambiar de sexo y, varios años
después, inició tratamiento hormonal por su cuenta. En el Instituto Mexicano del
Seguro Social fue incluido en un protocolo multidisciplinario de terapia triádica
de atención, consistente en: hormonación para el género deseado,experiencia
en la vida real en el papel deseado y cirugía de reasignación de sexo. Ahora, se
encuentra en espera de reasignación quirúrgica de sexo, con buena adaptación
al género femenino y con mayor aceptación de su padecimiento por parte de su
esposa e hijos. El acceso de las personas con DGa los sistemas de salud pública
resulta difícil debido a los prejuicios y discriminación de que son objeto y por el
desarrollo insuficiente de programas para su atención. Proponemos un modelo
de atención multidisciplinaria para adultos con DG.

Palabras claves: disforia de género, trastorno de identidad de género, transexualismo,

terapia triádica de atención.

Aceptado: 26 agosto 2016

archivosdeneurociencias.com Vol. 22 | No. 1 | Enero - Abril 2017 - 35

Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017

Protocol Care for Patients with Gender Dysphoria : a

case report

Abstract
Gender Dysphoria(GD) is a condition characterized by discomfort about
the persistent feeling of incongruity with the gender assigned at birth.
Although there are no conclusive epidemiological data, it is considered a rare
condition. Clinical case: a 49year-old married man, college graduate, who
began to say that “she was a girl” since childhood, preferred the opposite
gender games and, eventually, dressed in female clothes. In adolescence
the idea of sex change became persistent and, several years later, he started
hormone treatment on his own. He was included in a multidisciplinary
protocol at the Instituto Mexicano del Seguro Social, following a triadic
care therapy: hormonal therapy,real life experience in the desired role, and
sex reassignment surgery to the desired gender. Access to public health
systems of persons with GD is difficult due to prejudice and discrimination
against them, and to the insufficient development of programs for their
care. We propose a multidisciplinary attention model for adults with GD.

Key words: gender dysphoria, gender identity disorder, transsexualism,triadic

care therapy

Introducción

Disforia de género, es el término que sustituye
al de trastorno de identidad de género en la
edición más reciente del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM V)
de la American Psychiatric Association (APA)1. En
la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE 10) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se mantiene como transexualismo2. La
característica esencial de este padecimiento
es el malestar producido por el sentimiento
persistente de incongruencia con el género
asignado al nacer.
Los reportes epidemiológicos de DG son escasos
y no concluyentes. En el DSM IV se menciona
que cerca de 1:30,000 niños y 1:100,000 niñas
terminarán buscando la reasignación quirúrgica
de sexo3. Otro estudio sugiere que 0.3 % de la
población estadounidense es transgénero4. Y
se han descrito cifras tan altas como 1:180 a
1:3000 en otros países5. La atención médica de
DG mediante protocolos multidisciplinarios ha
sido motivo de preocupación, principalmente en
países desarrollados, por lo que existen varias
publicaciones al respecto.

Vol. 22 | No. 1 | Enero - Abril 2017 - 36 archivosdeneurociencias.com


Presentación del caso
Hombre de 49 años de edad, casado, arquitecto
e ingeniero en computación, con diagnóstico de
transexualismo, derivado a la Unidad Médica
de Alta Especialidad (UMAE), Hospital de
Especialidades del CMN La Raza, del Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS) por “falta de
recursos” en su Hospital General de adscripción.
En su historia clínica sólo destaca hipertensión
arterial de 4 años de evolución, en control médico,
y el apartado referente a la psicobiografía que se
relata a continuación.
Fue producto de la tercera gesta de un total de
seis, en aparencia sin complicaciones perinatales.
Desde la primera infancia manifestó disgusto
por su género: expresaba que “era niña”, prefería
los juegos con muñecas y trataba de vestirse con
ropa de mujer, lo que le ocasionaba conflictos con
su padre y tías que desembocaban en violencia
verbal. En la adolescencia se volvió persistente la
idea de cambiar de sexo y el rechazo a sus genitales
externos:((no son míos, soy mujer))[sic]. La
intolerancia de sus familiares hizo que reprimiera
esos pensamientos y buscara relaciones de
noviazgo “para aparentar que era hombre”;
después de dos relaciones contrajo matrimonio a
los 23 años, con una mujer 12 años mayor. Aunque
procreó dos hijos, expresaba disgusto por las
relaciones sexuales. El rechazo de que fue objeto
en la infancia le generó sentimientos de culpa por
“pensar que no pertenecía al sexo asignado”; no
obstante, que eventualmente se vestía con ropa
de mujer a escondidas: (( me sentía bien, me veía
como realmente soy, pero después pensaba que
era sucio))[sic]. Poco después de los 30 años buscó
información por cualquier medio disponible
relacionada con su malestar y descubrió que
“existían más personas como él”, lo que lo llevó
a auto administrase medicamentos hormonales.
En un momento de merma económica recurrió
al IMSS para mantener el tratamiento hormonal,
pero encontró dificultades en su Hospital General
de Zona, por lo que fue enviado a la UMAE con
diagnóstico de transexualismo y tratamiento por
archivosdeneurociencias.com
JOSÉ LUIS JIMÉNEZ LÓPEZ, ET AL.
Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017
manifestaciones depresivas e intento de suicido
en la adolescencia (ingesta de benzodiacepinas)
detectados por el departamento de psiquiatría.
En el Departamento de Psiquiatría y Psicología
de la UMAE ingresó a un protocolo de atención
para personas transexuales que se elaboró
con base en otros dos construidos en España:
uno sobre atención médica en general y otro
de intervención psicológica6, 7. En una primera
etapa se elaboró el diagnóstico de trastorno de
identidad de género sin atracción sexual por
hombres o mujeres más episodio depresivo de
leve a moderado, de acuerdo con el DSM IV
e inició psicoterapia y manejo conjunto con
el departamento de endocrinología, donde se
adecuó el tratamiento hormonal. La exploración
física no evidenció anormalidad en los genitales
externos. Llama la atención que durante la
evaluación el paciente permitió la exploración
de sus genitales, contrario a la recomendación
de algunos autores, sobre evitar la exploración
genital por el malestar que les ocasiona el disgusto
por su cuerpo8. Los exámenes paraclínicos de
laboratorio y gabinete, que incluyeron TAC de
cráneo y cariotipo (46 XY), tampoco mostraron
alteraciones. Al cabo de 8 meses pasó a la segunda
etapa del protocolo, consistente en prueba de vida
en el papel femenino y seguimiento psiquiátrico
y psicoterapéutico. Los resultados de las pruebas
psicológicas reportaron: coeficiente intelectual
superior, insatisfacción por la vivencia en
un papel psicosexual asignado socialmente y
suspicacia en sus relaciones interpersonales
por la posibilidad de rechazo. En las primeras
sesiones psicoterapéuticas se evidenciaron las
relaciones familiares conflictivas, que fueron
disminuyendo por el esfuerzo que su esposa
e hijos hacían por mostrar tolerancia, aunque
manifestaban que “no terminaban de aceptarlo”.
A 3 años de su ingreso al protocolo, continúa su
atención multidiscipliaria siguiendo el principio de
terapiatriádica(hormonaciónparaelgénerodeseado,
experiencia de vida real en el papel deseado y cirugía
de reasignación de sexo); se encuentra iniciando
la tercera etapa del protocolo propuesto (figura 1).
Vol. 22 | No. 1 | Enero - Abril 2017 - 37
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CON DISFORIA DE GÉNERO

Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017

Discusión
Médico de primer
contacto Las manifestaciones de diversidad sexual han
sido más evidentes en décadas recientes, debido
Psiquiatra de 2° a la expansión de los medios de comunicación,
nivel de atención
como el internet y redes sociales. Sin embargo,
Sospecha los datos epidemiológicos son escasos por la
Distrofia de
género dificultad metodológica para identificar los casos.
3er. nivel De la misma manera, en lo que a la salud respecta,
Confirma
de atención No confima no existe uniformidad en el tipo de atención que
Diagnóstico
Evaluación por Diagnóstico
psiquiatria deben recibir las personas que se consideran
PRIMERA ETAPA

Estudios de “diferentes” a lo socialmente aceptado. Por

laboratorio y
gabinete otra parte, también existe controversia entre
clasificar estas preferencias o características
Evaluación
psicosexuales como patológicas o no. Dentro de
Endocrinología este particular entorno se encuentran quienes
SEGUNDA ETAPA

Hormonoterapía piensan que su género no corresponde con su

Manejo sexo, es decir “una mujer atrapada en el cuerpo
psiquiátrico y Seguimiento
psicológico
de un hombre” y viceversa. Al inicio se clasificó
como transexualismo, tanto por DSM como por
Intreconsultas
necesarias CIE, después cambió a trastorno de identidad
TERCERA ETAPA

Cirugía
de género (DSM IV) y a disforia de género en
reasiganción de la edición más reciente de DSM1. En CIE sigue
sexo
clasificado como transexualismo2. Aunque los
datos epidemiológicos son variados para los
diferentes tipos de manifestación de diversidad
sexual, en el caso particular del transexualismo
Figura 1. Flujograma para la atención de adultos con o DG parece mantenerse constante y como
disforia de género. padecimiento poco frecuente desde hace
El manejo hormonal ha producido cambios aproximadamente 30 años. En 1980, Lothstein
físicos: atrofia de órganos sexuales, disminución reportó que en todo el mundo existían alrededor
de vello y ginecomastia. Se han suspendido de 30 000 casos9; la APA reportó en 2013 una
los psicofármacos por remisión del trastorno prevalencia de 0.005 % a 0.014 % para hombres
depresivo; mantiene sesiones quincenales de de nacimiento y 0.002 % a 0.003 % para mujeres
psicoterapia que, eventualmente, incluyen de nacimiento1. Las barreras estructurales como
a su esposa e hijos y ha sido valorado por el malestar o la inexperiencia para trabajar con
los departamentos de urología y angiología. esta población, han impedido, hasta cierto punto,
Durante todo el proceso ha persistió su deseo la elaboración de guías de práctica clínica, y
de reasignación quirúrgica de sexo sin indicios han sido causa de diferencias en los programas
de cambio de opinión como sucede en algunos que se han desarrollado para su atención. En
caos7. Ahora cursa la fase preoperatoria. Por otra Europa se han hecho mayores esfuerzos para la
parte, ha conseguido cambio de nombre en el atención de DG. Investigadores de los países bajos
registro civil y en el Instituto Nacional Electoral encontraron diferencias en la atención de cuatro
y se encuentra en trámite el cambio de nombre clínicas de identidad de género10. El Real Colegio
en su acta de matrimonio. de Psiquiatras del Reino Unido publicó en 2013

Vol. 22 | No. 1 | Enero - Abril 2017 - 38 archivosdeneurociencias.com


sus Guías de buena práctica para la evaluación
y tratamiento de adultos con disforia de genero11
, en España existen diversos protocolos de
atención12. Algunos protocolos de DG están
orientados sólo a la atención psicológica y otros
a la atención médica multidisciplinaria11,12. En
nuestro caso, utilizamos parcialmente datos de
dos protocolos españoles, porque creímos que se
podían aplicar mejor a nuestra cultura.
En México, los pacientes con DG se incluyen
en la llamada comunidad LGBTTTI (lesbianas,
gays, bisexuales, trasvestis, transexuales,
transgénero e intersexuales) y los avances en su
atención, han sido casi exclusivamente legales,
relacionado con aspectos discriminatorios
en su trato en general13. Los reportes sobre
la atención médica de personas con DG son
anecdóticos y, en especial, en la medicina
privada5,14. Es probable que en los hospitales
públicos de México se atiendan personas con
esta condición, pero se desconoce cuántos son,
y si son atendidos mediante un protocolo, por la
falta de publicaciones.
Un aspecto interesante de la DG, es la
evolución de su con ceptualización, y los
factores que afectan su atención en los
sistemas de salud. Aún se de bate si debe
considerarse o no enfermedad, y si es un
trastorno mental o físico15. La taxonomía
más reciente de la APA apunta a dejar de
considerarla una enfermedad, al excluirla
del grupo de los trastornos sexuales y de la
identidad sexual, creando un apartado con el
nombre de disforia de género, que enfatiza el
malestar por la incongruencia con el género
asignado más que por la identificación con
el género opuesto16. Las implicaciones de
esta controversia trascienden el campo
privilegiado médico hacia áreas como la
ética y la estética, porque según el concepto
utilizado, puede proporcionarse tratamiento
en ausencia de enfermedad, puede negarse
tratamiento a una persona enferma o puede
proporcionarse un manejo con fines estéticos.
La mayoría de las personas con DG, en particular
archivosdeneurociencias.com
JOSÉ LUIS JIMÉNEZ LÓPEZ, ET AL.
Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017
aquellas con un adecuado funcionamiento
en otras áreas de su vida, no se consideran
portadoras de un trastorno psiquiátrico porque
se conceptualizan con una condición somática
más que psiquiátrica.
La DG ha sido motivo de preocupación para la
OMS en la última década, sin que hasta ahora se
emitan recomendaciones sobre su atención, sólo
se identifica como un problema de salud sexual
para el que se deben elaborar programas17.
Aún cuando se trata de un problema de salud
poco frecuente, el impacto personal y social de
la DG es importante. Reconocemos los esfuerzos
internacionales para regularizar los aspectos
legales y de atención médica protocolizada de
DG, pero aún son insuficientes.
Conclusiones
Las personas con DG han encontrado obstáculos
para su atención en todo el mundo. En los países
desarrollados se ofrece atención protocolizada
de distinta índole pero con resultados
inconsistentes. Aunque se considera una
condición poco frecuente, la discriminación de
que son objeto, aunado a los prejuicios y malestar
que ocasiona la modificación del concepto de
sexualidad socialmente aceptado, dificulta su
acceso a los sistemas de salud pública.
En México, es poco lo que se conoce sobre la
atención de pacientes con DG; el protocolo de
atención que diseñamos parece ser el primero
estructurado y sistematizado en el sector de
salud pública. Proponemos un abordaje que
integre lineamientos de atención sanitaria e
intervención psicológica, como con secuencia de
la experiencia derivada del caso que se presentó.
Agradecimientos
Al doctor Martín Becerril Angeles, Jefe del
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica,
Hospital de Especialidades, Centro Médico
Nacional La Raza, por la revisión del manuscrito
y sus valiosas recomendaciones.
Vol. 22 | No. 1 | Enero - Abril 2017 - 39
PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CON DISFORIA DE GÉNERO

Arch Neurocien (Mex) INNN, 2017

Referencias
1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders — Text Revision,
Fifth Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013.
2.Organización mundial de la salud. Décima revisión de la Clasificación internacional de las enfermedades (CIE
10). Meditor, España, 1993.
3.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders — Text Revision. 4th
ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
4.Gates GJ. How many people are lesbian, gay, bisexual, and transgender. The Williams Institute. 2011. Disponible
en : http://williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/Gates-How-Many-People-LGBT-Apr-2011.pdf.
Consultado el 20 de mayo 2014
5.Salin-Pascual RJ. Aportaciones para la comprensión de las personas transexuales. Rev Mex Neuroci 2007;
8(6): 575-85.
6.Protocolo de atención sanitaria a personas transexuales. Servicio Canario de Salud. Gobierno de Canarias,
España. Disponible en: http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs. Consultado el 4 de agosto de 2012.
7.Bordón R, García LM. Protocolo de intervención psicológica en la transexualidad. Comisión de Psicología
clínica y de la Salud. Colegio Oficial de Psicólogos de la Palmas, España. Disponible en: http://www.ucm.es/
info/rqtr/biblioteca/Transexualidad/protocolo_de_intervencion_psicologica_transexual.pdf. Consultado el 4
de agosto de 2012
8.Feldman F, Spencer K. Gender dysphoria in a 39-year-old man. CMAJ 2014; 186(1): 49-50.
9.Lothstein L. The postsurgical transexual: empirical and theoretical considerations. Arch sex behave 1980; 9
(6): 547-64.
10.Kreukels BP, Haraldsen IR, De Cuypere G, Richter-Appelt , Gijs L, Cohen-Kettenis PT. A European network
for the investigation of gender incongruence: the ENIGI initiative. Eur Psychiatry 2012; 27(6): 445-50.
11.Royal College of Psychiatrics. Good practice guidelines for the assessment and treatment of adults with
gender dysphoria. 2013. Disponible en: http://www.rcpsych.ac.uk/files/pdfversion/CR181x.pdf. Consultado el
26 mayo 2014
12.Esteva de Antonioa I, Gómez-Gilb E, Cruz M, Martínez J, Bergeroc T, Olveira G, et al. Organización de
la asistencia a la transexualidad en el sistema sanitario público español. Gac Sanit 2012; 26 (3): 203-9.
Disponible en:http://www.gacetasanitaria.org/es/organizacion-asistencia-transexualidad-el-sistema/articulo/
S0213911112000581. Consultado el 23 mayo 2014
13.Acuerdo A/023/2010 del C. Procurador General de Justicia del Distrito Federal, por el que se crea la Unidad
Especializada para la Atención a Usuarios de la Comunidad LGBTTTI (MP LGBTTTI). Disponible en: http://
www.cgservicios.df.gob.mx/prontuario/vigente/r379601.doc.
14.Berriel AA. Duelo en procesos de reasignacion de sexo de varón a mujer en personas transgénero. Tesina
para obtener el diplomado en tanatología. Disponible en: www.tanatologia-amtac.com/.../74%20Duelo%20
en%20procesos.pdf. Consultado el 14 de mayo 2014.
15.Polo C, Olivares D. Consideraciones en torno a la propuesta de despatologización de la transexualidad. Rev
Asoc Esp Neuropsiq 2011; 31(2): 285-302. Disponible en:http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v31n2/08.pdf.
Consultado el 20 de mayo 2014
16.American Psychiatric Association. Highlights of changes from DSM-IV-TR to DSM-5. Disponible en: http://
www.psychiatry.org/Practice/DSM/DSM-5/Changes from DSM IV TR to DSM 5.pdf. Consultado el 16 de mayo
2014
17.World Health Organization. (Sitio web). Developing sexual healthprogrammes: A framework for actio
Consultado 20 mayo de 2014. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_RHR_HRP_10.22_eng.pdf

Artículo sin conflicto de interés

© Archivos de Neurociencias

Vol. 22 | No. 1 | Enero - Abril 2017 - 40 archivosdeneurociencias.com