Embarazo múltiple

Definición

es la presencia de dos o más fetos dentro del útero algunas de sus

características que pueda presentar la fecundación son ya sea que
ocurra una doble ovulación o una triple ovulación o mas y que cada uno
de los ovocitos o ovulos fecundado por un espermatozoide individual o
que ocurra la fecundación de un solo cigoto por un espermatozoide y
que durante su desarrollo inicial este se divida asi tenemos que el
embarazo gemelar como tal es la presencia dos fetos dentro de
cavidad uterina ya sea producto de una sola fecundación o de dos
fecundaciones a dos ovocitos diferentes mientras que la gestación
múltiple incluye al embarazo gemelar y aquel que presenta tres a
cuatro, hasta mas fectos dentro de la cavidad uterina

Embarazo triple Presencia de tres fetos en la

cavidad uterina
Embarazo múltiple de alto Más de tres fetos en la cavidad
orden uterina
Monocorial Una sola placenta
Bicorial Dos placentas independientes
Monoamniótico Los fetos comparten un mismo
saco amniótico
Biamniótico Dos cavidades amnióticas
diferentes
Monocigótico Provienen de un solo óvulo
fecundado
Bicigótico o Dicigótico Proviene de dos óvulos
fecundados
Epidemiologia

La incidencia en aumento Técnicas de reproducción asistida

Retraso en la procreación

Ley biología de Hellin

La frecuencia disminuye aumenta el numero de gemelos, en el orden de

la potencia 1/85, siendo la potencia n, la cantidad de gemelos en la
gestación

 La frecuencia de gemelos es 1/85 NV

  Trillizos 1/7000-8000 NV
 De alto orden 1/600.000 Nv

Factores de Riesgo

Reproducción Asistida incrementa el riesgo

Edad materna cuando una mujer tiene un embarazo con mas de 35 años
ya que a medida que aumenta en edad aumenta los niveles FSH
(Hormona foliculoestimulante ayuda a controlar el ciclo menstrual y
estimula a los ovarios para que produzcan óvulos) y esto puede
estimular ovulaciones dobles o triples principalmente que incremente el
riesgo de tener embarazos gemelares

Predisposición familiar antecedentes de familiares directos por la línea

materna incrementan la posibilidad de tener embarazos gemelares

Raza Negra tiene mayor predisposición

Paridad mientras mayor es la paridad de la paciente mayor es el riesgo

de tener un embarazo gemelar

Obesidad relacionado con el flujo de FSH

Factores de Riego neonatales y maternos

- Aborto
- Sx hipertensivo en el embarazo
- Hemorragia posparto
- Placenta previa aumento en el crecimiento placentario
- Mortalidad marterna 2.5 veces por encima de pacientes con
embarazo simple
- Muerte fetal
- Prematuriedad y prematuriedad extrema
- RN bajo peso

Clasificación

Según su cigocidad se origina de la separación de un solo ovulo

fertilizado en 2 masas de un material embrionario

- Dicigotos (70-75%) cuando la fecundación ocurre 2 ovarios por

separado por 2 espermatozides
 - Monocigoticos (25-30%) es la fecundación de un ovocito por un
espermatozoide y que durante su desarrollo se separen
o Bicorial-biamniotico la división tiene lugar en la fase de dos
células y cada embrión tiene una placenta, una cavidad
amniótica y cavidad corionica propio
o Monocoriales-diamnioticos división de la masa celular
interna en dos grupos completamente separados. Los dos
embriones tiene una placenta y un saco corionico comunes,
pero cavidades amnióticas distintas
o Monocoriales-monoamnioticas división de la masa celular
interna en una fase tardia del desarrollo. Los embriones tiene
una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica comunes.
(diferenciación del c. amniótica del disco embrionado)
o Siameses (1%) Los dos embriones comparten partes del cuerpo, además de
placenta y bolsa

Según su corionicidad

- Monocorial se desarrolla una sola placenta

- Bicorial cuando se darrolla dos sola placentas

Según su amniocidad

- Monoamniotico cuando presenta una sola bolsa amniótica

- Biamniotico cuando presenta dos bolsas ammnioticas

Monocigoto

Se origina de la separación de un solo ovulo fertilizado en 2 masas de

material embrionario. La separación incompleta produce SIAMESES

Características tienen genotipos similar y fenotípicas presentan una o

dos placentas y una o dos amnios y no tienen relación con la herencia

División celular en un embarazo monocigoticos se dice que presenta la

división del primero al tecer dia va haber una presentación clínica de 2
placentas y 2 amnios en la etapa morula. Si la división se presenta del
dia 4- 8 en la etapa de Blastocito la presentación clínica será monocorial
via amniótico como una placenta y dos bolsas amnióticas. Cuando el
blastocito ya esta implantado es decir entre los 8 -13 trae la
presentación clínica será de un solo saco amniotico y una sola placenta
cuando. Cuando esta formado el disco embrionario a partir del dia 13 en
adelante podemos ver el componente clínico de siameses de acuerdo a
la estructura anatomica que este fusionada

Complicaciones

 Prematuridad es el principal factor o resultado perinatal se

produce por una causa fisiológica lo que es la sobredistension
uterina de acuerdo a estadísticas el 50% no van a llegar a la
semana 37 el 15 al 18% nacera antes de la semana 34 del 10 al
12% nacera antes de la semana 32 y un 5% presentara una
prematuridad extrema
 Restricción del crecimiento intrauterino depende de varios factores
si el embarazo es visigótico monocigotico si es monocorial o
vicorial la cantidad de flujo sanguíneo que va a presentar uno u
otro feto para que este se produzca pero básicamente lo que
ocurre aca es que vamos a tener uno o ambos fetos por debajo de
los percentiles adecuados para su crecimiento o edad gestacional
 Muerte del utero de un gemelo aunmenta el riesgo de muerte fetal
de uno de los fetos
 Sx de transfusión feto fetal
 secuencia de anemia o policitemia
 Malformación discordante
 Secuelas neurológicas con alteraciones en el desarrollo psicomotor
posterior
 Gemelos fusionados (siameses)
 Restricion selectividad del crecimiento
 Mortalidad perinatal aumentada producto por la misma
prematuriedad

Complicaciones Maternas
El embarazo gemelar y múltiple tiene morbimortalidad materna
aumentada, hecho independiente de la corionicidad pero dependiente
del número de fetos y en especial de la aparición del síndrome
hipertensivo del embarazo. A continuación describimos las principales
complicaciones maternas del embarazo múltiple:

 Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de

preeclampsia es significativamente mayor en el embarazo múltiple
que en gestación única; en los gemelares el SHE se presenta más
precozmente y es de mayor severidad. Las cifras reportadas son
 de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y prácticamente la
totalidad de los embarazos de alto orden (4 o más fetos).
 Edema pulmonar agudo: en pacientes cardiópatas o frente al uso
de betamiméticos como agente tocolítico, hecho de alta frecuencia
considerando que el principal riesgo del embarazo múltiple es el
parto prematuro. El mayor riesgo de edema pulmonar se debe a
que los cambios fisiológicos propios del embarazo son más
marcados que en una gestación única, destacando la mayor
expansión de volumen plasmático y vasodilatación.
 Anemia: la mayor expansión de volumen plasmático implica
mayor hemodilución, por lo que la prevalencia de anemia es el
doble que en embarazo único.
 Hemorragia post-parto: se debe a la inercia uterina; la
sobredistensión uterina ocasionada por la gestación múltiple se
asocia a retracción uterina defectuosa en el post parto inmediato.
 Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa
placentaria de mayor tamaño, aumenta la probabilidad de
implantación en el segmento inferior.
 DPPNI: cuando el útero disminuye bruscamente de tamaño,
principalmente luego de la salida del primer feto. En caso de la
asociación entre preeclamsia y embarazo múltiple, el DPPNI puede
llegar hasta un 5%.
 Vasa previa: la inserción velamentosa del cordón es más frecuente
en los gemelares que en los embarazos únicos. El tamaño de la
masa placentaria facilita la posibilidad de una vasa previa, y así el
riesgo de rotura de vasa previa. Ver capítulo 27. METRORRAGIA
DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
 Hiperemesis gravídica: se reporta hasta en un 50% de los casos
de embarazo gemelar, y tendría relación a los altos niveles de
gonadotrofina coriónica.
 Hígado graso agudo, complicación de baja frecuencia pero de alta
mortalidad materna, reportándose que hasta un 25% de los casos
ocurren en relación a la gemelaridad.

Clínica

Nos enfocamos en cuando se realiza el diagnostico ya que si se realiza

en el primer trimestre probablemente no exista ningún cambio externo
para diferenciar un embarazo gemelar a uno simple por ende su
diagnostico es ecográfico
Diagnósco de gestación
gemelar: ultrasonido
Observación de dos sacos
amniócos y espacio
extracelómico único con
las dos vesículas vitelinas
es
diagnósco de gestación
monocoriónica.
Al contrario, dos imágenes
de corion envolvente que
separan dos embriones
con vesícula vitelina en
cada
saco corial es diagnósca de
gestación bicoria
Diagnósco de gestación
gemelar: ultrasonido
Observación de dos sacos
amniócos y espacio
extracelómico único con
las dos vesículas vitelinas
es
diagnósco de gestación
monocoriónica.
Al contrario, dos imágenes
de corion envolvente que
separan dos embriones
con vesícula vitelina en
cada
saco corial es diagnósca de
gestación bicoria