1-La hemorragia digestiva baja es toda aquella pérdida de sangre de inicio reciente originada

por una lesión del tubo digestivo cuya localización es distal al ligamento de Treitz . Este dato anatómico
es lo que diferencia la HDB del otro tipo de hemorragia digestiva, la hemorragia digestiva alta (HDA),
aquella cuyo origen se encontraría por encima de dicho ligamento. Así, la HDB incluye cualquier
hemorragia originada en el intestino grueso, incluido el recto y el canal anal, pero además las originadas
en yeyuno e íleon, secciones ambas que constituyen la mayor parte del intestino delgado. Su forma de
presentación clínica característica es la aparición de sangre o de restos sanguíneos por el ano en forma
de hematoquecia o de rectorragia, aunque también lo puede hacer en forma de melena o de heces
sanguinolentas. La cantidad de hemorragia puede ser desde mínima, sin repercusión hemodinámica, a
una de mayor cuantía y gravedad. Se utilizan otros termcruzadas1.son sinónimos de la HDB como son
hemorragia gastrointestinal baja (es la traducción literal del término usado en el ámbito médico
anglosajón), rectorragia, hemorragia colónica y diarrea hemorragica.

2-Historia:El conocimiento sobre la HDB, su diagnóstico y su tratamiento ha cambiado drásticamente

en los últimos 50 años. En la primera mitad del siglo XX la HBD de cierta gravedad era, en muchos casos,
de desenlace fatal. Se consideraba que los diferentes tipos de lesiones neoplásicas de colón – pólipos y
tumores - eran la causa más común, pero a partir de la década de los 50 este papel se le otorgó a la
diverticulosis colónica. El tratamiento en muchos de estos casos era la cirugía, en la que se practicaban
resecciones más o menos amplias del segmento del colón que se creía afectado. Los resultados los
pacientes sometidos a cirugía eran desalentadores con tasas inaceptables de morbilidad (83%) y de
mortalidad (60%).

En 1954 se desarrolló el endoscopio flexible, realizándose la primera colonoscopia completa en 1965 en

Japón. También de ese año son los primeros trabajos que describen la angiografía mesentérica selectiva
como método diagnóstico para identificar el punto de sangrado exacto, lo que permitía dirigir mejor la
cirugía hacia el segmento del colón en el que se había producido la hemorragia. La angiografía
mesentérica permitió objetivar que muchas HDB eran ocasionadas por angiodisplasias y por divertículos,
pasando a ser ambas causas las consideradas como predominantes. En 1971 se describió la embolización
selectiva del vaso sangrante mediante arteriografía, convirtiéndose en una alternativa terapéutica menos
invasiva que la cirugía.] En 1974 se empezó a utilizar la vasopresina intravenosa como una opción
terapéutica para ayudar a controlar la hemorragia y estabilizar al paciente antes de la cirugía. Pero la alta
tasa de recurrencias de la hemorragia, superior al 70%, con este tratamiento lo hecho caer en desuso,
sobre todo desde la disponibilidad de la radiología intervencionista y la embolización selectiva . Fue a
partir de los años 80 cuando la endoscopia se utilizó también como medio de tratamiento con el uso de
la esclerosis o de los métodos de cauterización para controlar la hemorragia en el mismo acto
endoscópico en el que se realizaba el diagnóstico.] Al mismo tiempo se desarrollaron las técnicas de
medicina nuclear y de la gammagrafía como métodos para detectar hemorragias incluso cuando éstas
son de muy pequeña cuantía.
3-Anatomia:El intestino delgado se divide en duodeno, yeyuno e íleon. Su longitud es de unos 6 a 7
metros. El intestino grueso, dividido en ciego, colon ascendente, colon transverso, colón descendente,
sigma, recto y conducto anal, tiene una longitud de unos 1,5 m.Si descontamos los 20 o 25 cm. de
longitud del duodeno, la porción de intestino delgado que hay hasta el ángulo de Treitz, las HDB, según
la definición, pueden originarse en un nada despreciable trayecto intestinal de entre 7,2 y 8,2 m. de
longitud.

Este extenso territorio esplácnico está ricamente irrigado. Se calcula que su flujo sanguíneo es de unos
850 l./min., lo que supone aproximadamente el 15 % del gasto cardíaco total de un individuo adulto.
[Nota 5] Este porcentaje aumenta considerablemente durante el periodo de la digestión de los alimentos
cuando las necesidades sanguíneas del tubo digestivo se multiplican significativamente.

La anatomía vascular de este territorio determina la clínica de un paciente con HDB y pude influir en su
tratamiento. Este suministro sanguíneo proviene, excepto raras variaciones anatómicas individuales, de
la arteria mesentérica superior, la arteria mesentérica inferior y las arterias ilíacas internas. La arteria
mesentérica superior es rama directa de la aorta abdominal, con su salida 1 cm por debajo del tronco
celíaco. Irriga todo el intestino delgado, excepto la porción proximal del duodeno, y la mayor parte del
colon, hasta los 2/3 derechos del colon transverso. Tiene cuatro ramas principales: la
pancreáticoduodenal inferior, la ileocólica, la cólica derecha y la cólica media. Como regla general la
arteria ileocólica suministra sangre al íleon terminal, ciego, apéndice vermicular y el segmento proximal
del colon ascendente, mientras que el resto del ascendente y el ángulo hepático del colon reciben sangre
de la arteria cólica derecha, y los 2/3 derechos del colon transverso de la arteria cólica media.

El tercio restante del colón transverso, el descendente, el sigma, y el recto proximal dependen de la
arteria mesentérica inferior. Esta arteria es también rama de la aorta pero tiene su salida en la porción
infrarrenal de ésta, aproximádamente 3 cm por encima de la bifurcación de las arterias ilíacas. La
mesentérica inferior se ramifica en la arteria cólica izquierda, que irriga el tercio distal del colon
transverso y su ángulo esplénico, las arterias sigmoideas, que irrigan el colon descendente y sigmoideo, y
la arteria rectal superior, que irriga el recto más proximal. El resto del recto y el canal anal es irrigado por
la ramas de la arteria pudenda interna y de las arterias rectales anteriores que son todas ellas ramas de
la arteria ilíaca interna, y por la arteria hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogástrica.

Clasificacion
-Según la evolución e instalación se clasifica en :
• Aguda: hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser moderada o masiva.2

Moderada: cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del
volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis.

Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad y se

corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una
velocidad superior a 100 ml/hr.

• Crónica: pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

• Oculta: corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las
heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de
sangre en heces.

5-Causas más frecuentes de HDB:

Diverticulosis del colon

 La diverticulosis del colon:es una enfermedad frecuente en los países desarrollados. Está
relacionada con la edad, detectándose en el 10% de las personas entre 30 y 50 años
incrementándose significativamente a partir de entonces. Aproximadamente entre el 40 y el 50%
de los mayores de 70 años tienen divertículos en el colon evidenciados en alguna prueba
diagnóstica (generalmente enemas opacos o colonoscopias), sean estos sintomáticos o no. Por
otra parte, son muy infrecuentes en Áfríca y Asia, salvo en las zonas más desarrolladas. Su
aparición se ha relacionado tradicionalmente con la dieta pobre en residuos o en fibra y en la
tendencia al estreñimiento que dicha dieta ocasiona. De hay que se entienda que sea más
frecuente en países desarrollados donde la dieta es más probre en fibra que en zonas menos
desarrolladas.

Anatomopatológicamente un divertículo intestinal es una evaginación de la pared intestinal en forma de

saco que se produce en puntos donde dicha pared presenta debilidad de su estructura. Carecen de capa
muscular pero poseen vasos sanguíneos que envuelven la cúpula del divertículo. No suelen tratarse de
lesiones únicas y lo habitual es que sean más o menos numerosos. La mayor parte de los divertículos (el
75% de ellos) aparecen en el colón izquierdo y el sigma, y cuando hay divertículos en el lado derecho del
colon generalmente también los habrá en el lado izquierdo.

 Colitis isquemica:La isquemia se debe a una reducción del flujo sanguíneo arterial en una zona
de colon. En la mayoría de los casos la causa precipitante de la isquemia no llega a conocerse.
Ancianos con comorbilidad cardiovascular, como la insuficiencia cardiaca o la arritmia, son más
susceptibles. Hay formas oclusivas y no oclusivas . En el primer caso, se debe a la obstrucción de
 una o varias de las arterias principales que vascularizan el colon, ya se por trombosis (tanto
arterial como venosa), embolia o traumatismo, o por oclusión de pequeños vasos por vasculitis o
por hipercoagulabilidad. Otro caso característico es el secundario a la cirugía aórtica, en la cual la
colitis aparece tras la ligadura de la arteria mesentérica inferior en pacientes con pobre
circulación colateral que pueda suplirla. Las formas no oclusivas surgen por situaciones de bajo
gasto secundario a shock (sea cual sea su causa, hemorrágico, séptico, cardiogénico),
insuficiencia cardíaca, sepsis o deshidratación. En general, el flujo sanguíneo del colon es inferior
al de cualquier otro territorio intestinal, lo cual hace que en pacientes mayores de 65 años,
diabéticos, hipertensos o en diálisis el colon sea más vulnerable a la colitis isquémica

La isquemia se debe a una reducción del flujo sanguíneo arterial en una zona de colon. En la mayoría de
los casos la causa precipitante de la isquemia no llega a conocerse. Ancianos con comorbilidad
cardiovascular, como la insuficiencia cardiaca o la arritmia, son más susceptibles. Hay formas oclusivas y
no oclusivas[25] [58] . En el primer caso, se debe a la obstrucción de una o varias de las arterias
principales que vascularizan el colon, ya se por trombosis (tanto arterial como venosa), embolia o
traumatismo, o por oclusión de pequeños vasos por vasculitis o por hipercoagulabilidad. Otro caso
característico es el secundario a la cirugía aórtica, en la cual la colitis aparece tras la ligadura de la arteria
mesentérica inferior en pacientes con pobre circulación colateral que pueda suplirla[59] . Las formas no
oclusivas surgen por situaciones de bajo gasto secundario a shock (sea cual sea su causa, hemorrágico,
séptico, cardiogénico), insuficiencia cardíaca, sepsis o deshidratación. En general, el flujo sanguíneo del
colon es inferior al de cualquier otro territorio intestinal, lo cual hace que en pacientes mayores de 65
años, diabéticos, hipertensos o en diálisis el colon sea más vulnerable a la colitis isquémica

 Coitis radica:La radioterapia aplicada a neoplasias abdominales y pélvicas puede producir

cambios inflamatorios en la mucosa intestinal, quizá por una especie de arteritis obliterante de
los vasos mucosos[32] , que derivan en inflamación, ulceraciones o lesiones telangiectásicas de
la mucosa que pueden sangrar. Produce proctitis y colitis, generalmente no más allá del sigma.
También se la denomina proctitis o colitis actínica. Entre un 1 y un 5% de los casos ingresados de
HDB se deben a una proto-colitis por radiación[9] [37] . Esta complicación puede aparecer al
poco tiempo de haber recibido el tratamiento o hacerlo tiempo después, con un promedio de 9
a 15 meses. Factores de riesgo para padecer una colitis rádica son la arterioesclerosis y el
tratamiento concomitante con quimioterapia[86] .

 Iatrogenia:Los tratamientos e intervenciones médicas pueden ser causa de HDB. Principalmente

se deben a efectos secundarios farmacológicos y a complicaciones de tratamientos invasivos o
quirúrgicos.

La hemorragia inducida por fármacos fundamentalmente se debe a AINES y a anticoagulantes. La

hemorragia inducida por AINES o aspirina es la más frecuente. Como ya es conocido que sucede en el
tracto digestivo alto, sobre todo en estómago y duodeno, estos medicamentos también son causa de
HDB. Es más frecuente en ancianos y puede deberse tanto a dosis elevadas de estos fármacos como a
dosis bajas. La dosis empleada, por ejemplo, en la prevención de patología cardiovascular también
puede desarrollar hemorragias del colon.

6-Manifestaciones clínicas:
 Síntomas acompañantes

– Dolor Abdominal :

• Isquemia intestinal,La isquemia intestinal ocurre cuando las arterias de los intestinos se
estrechan o se bloquean, lo que reduce el flujo sanguíneo.Puede afectar el intestino delgado, el
intestino grueso o ambos. Cuando afecta al intestino delgado, se llama isquemia mesentérica y
cuando afecta al intestino grueso o colon se denomina colitis isquémica.

 diverticulitis,Los divertículos son pequeños, abultados sacos o bolsas que se forman en la pared
interna del intestino. La diverticulitis ocurre cuando estas bolsas se vuelven inflamados o
infectados. Con mucha frecuencia, estas bolsas se encuentran en el intestino grueso (colon).

enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal, incluye dos enfermedades

crónicas que provocan inflamación en los intestinos:

 la colitis ulcerosa:La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria del colon (el intestino
grueso) y del recto. Está caracterizada por la inflamación y ulceración de la pared interior del
colon. Los síntomas típicos incluyen diarrea (algunas veces con sangre) y con frecuencia dolor
abdominal.

y la enfermedad de Crohn:Es una afección por la cual resultan inflamadas partes del tubo digestivo.

Casi siempre compromete el extremo inferior del intestino delgado y el comienzo del intestino grueso.

También puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo desde la boca hasta el extremo del recto
(ano).

 , rotura de aneurisma aórtico.Un aneurisma aórtico abdominal se presenta cuando el vaso

sanguíneo grande (aorta) que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas se agranda o se ensancha
anormalmente.

– Hemorragía sin dolor :

-Diverticulosis,

-angiodisplasia:La angiodisplasia es una pequeña malformación que causa la dilatación y fragilidad

vascular del colon, dando como resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal

-hemorroides
- divertículo de Meckel.El divertículo de Meckel es un pequeño saco ciego presente en el intestino
delgado tras el nacimiento. Es un órgano vestigial del conducto onfalomesentérico, y es la malformación
más frecuente del tracto gastrointestinal.6

–Diarrea

infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal.

-Dolor rectal :

-Fisuras anales, La fisura anal es una lesión crónica o aguda, la mayoría de las veces superficial, que se
caracteriza por una ulceración situada en la base del recto, sobre la pared del canal anal.

-hemorroides:son varices o inflamaciones de las venas en el recto y el ano.

–Estreñimiento :es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que
produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras.

7- Diagnóstico

• Exploración física :

– Exploración general completa.

– Sígnos vitales.

– Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal.6

Exámenes de laboratorio :

– Biometría hemática completa.

– Química sanguínea.

– Pruebas de coagulación completas

– Pruebas de tipo de sangre y pruebas cruzadas6

Exámenes Instrumentales

• ANOSCOPIA :

– Permite la visualización completa del canal anal, y puede aportar datos sobre la presencia de
hemorroides, fisuras, estenosis, neoplasias y fístulas.6
Colonoscopia

• La fibrocolonoscopia revolucionó el diagnóstico de las enfermedades del colon, y ahora es el

procedimiento de elección en los enfermos con HDB.

• Método más directo para observar la mucosa colónica, aun en enfermos con sangrado activo, siempre
y cuando la hemorragía no sea masiva7

Angiografía

• Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado.

• Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras ( vasopresina ) o la embolización selectiva de

diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía.7

La gamagrafía se utiliza cada vez con mayor frecuencia para detectar la extravasación y concentración
de radiofármacos en hemorragías activas menores.

• Tiene una sensibilidad 10 veces mayor que la angiografía, ya que detecta hemorragía de 0.05 ml /
min.7

Electrocardiograma y enzimas cardíacas: son necesarias para detectar isquemia o necrosis

miocárdica en relación al transtorno hemodinamico o frente al uso de vasopresina.

8-Tratamiento

El manejo de estos pacientes será en principio la reanimación del paciente, partiendo con:

La instalación de una vía venosa gruesa, la cual nos permitirá tomar una muestra de sangre para obtener
el grupo y Rh del paciente, para el caso en que se necesite una transfusión.

Reponer la volemia para prevenir complicaciones como un IAM o un ACV. La reposición de volumen
deberá realizarse utilizando soluciones hidroelectrolíticas, glóbulos rojos o la mínima transfusión
necesaria. Además de esto podría utilizarse somatostatina i.v., la cual disminuirá en un 15% el flujo
esplácnico, sin repercusión en otros órganos y disminuyendo la pérdida de sangre en casos más severos.

Luego de estas medidas inciales se deberá realizar una historia detallada para evaluar la magnitud y
duración del sangramiento, y junto con esto, evaluar además si hubo dolor, fiebre, antecedentes de
enfermedad ulcerosa, cirugía endoscópica previa, medicamentos utilizados por el paciente (Ej: AINEs o
anticoagulantes) y algún otro dato que nos permita sospechar la causa de la hemorragia.
Solicitar hemograma, electrolitos plasmáticos, creatinina, nitrógeno ureico, estudio de coagulación, ECG
en pacientes mayores de 50 años o con antecedentes cardíacos.

Realizar un monitoreo continuo del paciente debido a que puede cursar por nuevos episodios de
sangramiento.