TRATAMIENTOS NO QUIRURGICOS EN ORTOPEDIA

Modificado de Traumatología y Ortopedia

Fernando Marco
La idea es repasar brevemente los tratamientos
«no quirúrgicos»,y entender la terminología que frecuentemente se utiliza en
Ortopedia, como : reducción, tracción continua, vendajes
blandos, vendajes rígidos, ortesis y prótesis externas
REDUCCIÓN
Concepto
El término «reducción» se refiere al restablecimiento de las
relaciones anatómicas normales (fisiológicas) de un hueso
fracturado o una articulación luxada.
Muchas situaciones patológicas del aparato locomotor
radican en una pérdida de las relaciones anatómicas
normales:
• Fractura desplazada: los extremos del hueso fracturado
pierden su contacto y su posición relativa fisiológica.
• Luxación articular: los extremos óseos que forman
la articulación afecta pierden su disposición espacial
fisiológica y habitual.
• Luxación de una endoprótesis articular: por analogía
con la anterior situación, denominamos «luxación de
una prótesis» a la pérdida de las relaciones geométricas
normales de dos o más componentes de una prótesis
articular artificial.
En muchas situaciones clínicas, el desplazamiento o la luxación
son groseros, se pueden diagnosticar clínicamente o con
una radiografía simple y la reducción es igualmente fácil de
diagnosticar (p. ej., en la luxación glenohumeral anterior).
Por otra parte, en algunas patologías o situaciones clínicas
la alteración de las relaciones anatómicas es sutil y/o temporal,
y solo es posible diagnosticarla mediante la historia
clínica narrada por el paciente (es el caso de las subluxaciones
instantáneas, reducidas espontáneamente, de las
articulaciones femororrotuliana y glenohumeral) o mediante
procedimientos radiológicos cuantitativos (medidas
estandarizadas en la radiología simple) o sofisticados
(p. ej., radiografías en estrés, tomografía computarizada).
Tipos de reducción
• Según el procedimiento:
• Reducción espontánea: fenómeno por el que una
articulación luxada o subluxada, o un hueso fracturado
y desplazado, retoma a su correcta alineación
anatómica sin actuación terapéutica del exterior,
simplemente por las tracciones musculares y ligamentosas
intrínsecas.
• Reducción cerrada: cuando no se aborda quirúrgicamente
el foco de fractura o la articulación, de modo
que la reducción se consigue por manipulación
externa.
• Reducción abierta: cuando se hace necesario abordar
y exponer quirúrgicamente la fractura o la articulación
para conseguir el restablecimiento de las
relaciones anatómicas.
• Según el curso temporal:
• Aguda: la reducción se consigue con una o varias
maniobras ejecutadas en un breve período de tiempo
(segundos o minutos).
• Progresiva: la reducción se consigue mediante un
procedimiento que va situando lentamente las
estructuras afectas en su posición anatómica fisiológica
(p. ej., la obtenida mediante tracción continua
en algunas luxaciones congénitas de cadera o en
algunas luxaciones y subluxaciones traumáticas de
vértebras cervicales).
Procedimiento
ANALGESIA
En general, y con muy contadas excepciones, toda reduc- I
ción precisa algún procedimiento que disminuya el dolor
y la contracción muscular refleja, de forma que facilite el
trabajo al cirujano ortopédico y «humanice» la atención
al paciente:
• Anestesia general.
• Anestesia raquídea/regional/troncular.
• Anestesia intrafocal (anestésico local en foco de fractura)/
intraarticular.
• Sedación.
• Sofronización/relajación/persuasión.
• Analgesia medicamentosa/farmacológica.
TRACCIÓN
Es un elemento esencial de la inmensa mayoría de las
reducciones. Su finalidad es contrarrestar las tracciones
musculares (activas, conscientes, reflejas y del tono muscular)
que mantienen el desplazamiento de los extremos «_
óseos.
Toda tracción debe ir acompañada de la correspondiente
contratracción del otro extremo óseo, que muchas veces
está representado por el resto de la anatomía del paciente
(debiendo sujetarse a este en su totalidad). La contratracción
muchas veces se confía a elementos pasivos (postes,
anclajes, vendajes, bandas, etc.), pero muchas otras ha de
hacerse con un ayudante.
A lo largo de la historia se han desarrollado múltiples
procedimientos para realizar tracción y muchos mantienen
su vigencia:
• Tracción manual: las manos del cirujano ortopédico
sujetan firmemente una región anatómica y ejercen
tracción en la dirección y el sentido deseados.
• Tracción con ayuda de elementos de prensión: la sujeción
firme del extremo traccionado se hace mediante
algún dispositivo que garantice una mejor sujeción
(vendajes blandos inextensibles, dediles, etc).
• Tracción mediante vendaj es blandos que se adhieren a la
piel del enfermo, de modo que se adaptan a su anatomía
y aumentan la fuerza de prensión sobre esa extremidad.
PASOS QUE DEBEN SEGUIRSE
PARA UNA CORRECTA REDUCCIÓN
1. Analgesia.
2. Tracción.
3. Manipulación.
4. Mantenimiento de la reducción.

• Tracción mediante mesa ortopédica: esta es una mesa

quirúrgica especial que puede estar presente en los quirófanos
de traumatología y cirugía ortopédica; consta de
un sinfín de dispositivos que permiten hacer tracción de
las extremidades anclándolas mediante vendajes, botas
especiales, tracciones óseas, etc.
• Tracción mediante agujas de Kirschner o Steinmann
que atraviesan un hueso (tracciones esqueléticas)
y son fijadas a un estribo, el cual permite efectuar la
tracción
• Tracción del raquis mediante un halo de fijación
craneal: este dispositivo se basa en una «corona» dispuesta
alrededor de la cabeza del paciente y que consta
de orificios por los que se pueden introducir tornillos
perpendiculares a la corona craneal; dichos tomillos perforan
la tabla externa y fijan firmemente el cráneo en
distintos puntos.
MANIPULACIÓN
En algunas situaciones clínicas, basta la tracción para reducir
la fractura o la luxación, pero en muchas otras se hace
necesaria la manipulación adicional por parte del cirujano
ortopédico para conseguir el objetivo de la reducción.
Si consideramos la necesidad de tracción, en ocasiones de
contratracción, y la manipulación del foco, entenderemos
que muchas maniobras de reducción han de ser realizadas
por un equipo de cirujanos ortopédicos o por uno auxiliado
por ayudantes con algún conocimiento técnico, simplemente
porque es imposible desempeñar varias acciones
manuales simultáneamente, mucho más cuando exigen
fuerza y precisión.
Dicha manipulación depende del diagnóstico principal,
del tipo y subtipo concretos, de la situación anatómica
local tanto ósea como de partes blandas, del grado de
relajación del paciente, etc. Básicamente, la manipulación
puede hacerse según tres esquemas distintos:
1. Con maniobras estandarizadas, descritas y establecidas
por la literatura médica y la experiencia, útiles en
algunos tipos de luxaciones y fracturas; las maniobras
de reducción de una cadera o un hombro luxados son
un buen ejemplo de ello.
2. Desplazando los fragmentos o extremos óseos en
el sentido o los sentidos opuestos a la deformación
patológica que presentan, intentando con ello restablecer
la alineación anatómica normal; es el caso de las
maniobras empleadas habitualmente para reducir una
fractura de tobillo o una de extremo distal de radio.
3. Manipulación bajo control radiológico, es decir,
movilizando los extremos bajo imagen radiológica
en movimiento, imagen que nos irá guiando en el
sentido que debemos desplazar las zonas afectas hasta
conseguir la reducción. Las reducciones cerradas en
quirófano de fracturas pertrocantéreas de cadera, o de
fracturas diafisarias de fémur y tibia, antes de que se
proceda a un enclavado intramedular quirúrgico «a
cielo» cerrado, pueden servir de ilustración.
MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIÓN
Conseguida la reducción, o dando por supuesto que se ha
conseguido, ha de mantenerse a toda costa, evitando el
desplazamiento secundario de los fragmentos fracturarlos
o la recidiva de la luxación. Aquí entran en acción todos
los métodos de contención desarrollados a lo largo de la
historia por la cirugía ortopédica, tanto los no quirúrgicos
(tracciones, vendajes blandos, vendajes enyesados, etc.)
como los quirúrgicos (placas, clavos, fijadores externos, etc.).
TRACCIÓN CONTINUA
Concepto
Es el procedimiento que aplica y mantiene una fuerza de
tensión a una extremidad o a la cabeza del paciente.
Finalidad
Los tratamientos mediante tracción buscan una o varias
de las siguientes finalidades.
REDUCCIÓN PROGRESIVA
En algunas ocasiones la tracción continua sirve para reducir
progresivamente una fractura o luxación; es decir, en
estos casos la tracción continua es un procedimiento de
reducción.
El ejemplo más conocido es la reducción progresiva de
luxaciones y subluxaciones de vértebras cervicales mediante
tracción continua y progresiva de la cabeza ejercida
mediante un halo craneal.
MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIÓN
0 ESTABILIZACIÓN
A veces la tracción sirve para mantener una reducción
conseguida previamente; es decir, la tracción es un procedimiento
de estabilización de una fractura o luxación
ya reducidas.
Entre los ejemplos más conocidos están la tracción aplicada
durante varios días tras reducir una prótesis de cadera luxada,
así como las tracciones-suspensiones aplicadas como
tratamiento definitivo de fracturas diafisarias de fémur.

ANTIÁLGICA
En esta aplicación la tracción continua sirve para evitar
los movimientos de los extremos óseos en una fractura o
luxación que está pendiente de tratamiento definitivo. Al
impedir dichos movimientos se evitan los daños secundarios
producidos sobre las partes blandas adyacentes, se
contrarrestan las contracturas musculares, se disminuyen
las pérdidas hemáticas (porque la inmovilidad facilita la
formación de coágulos en la infinidad de bocas vasculares
que aparecen sangrantes en un foco de fractura y sus partes
blandas circundantes desgarradas) y, sobre todo, se minimizan
los estímulos nociceptivos por estimulación directa de
los receptores tisulares. Se trata, pues, de un procedimiento
mecánico con finalidad de estabilización provisional y
temporal en una lesión pendiente de tratamiento definitivo.
La situación práctica más habitual es la tracción blanda o
dura que se aplica en el momento del ingreso del paciente
con una fractura de fémur, que no se va a operar inmediatamente,
y al cual se prevé que se va a intervenir con un
enclavado intramedular en los días sucesivos.
RELAJACIÓN MUSCULAR
Aquí la tracción continua, mantenida las 24 h del día
durante días o semanas, va contrarrestando y «venciendo»
progresivamente las fuerzas musculares deformantes de la
fractura o la luxación. Se trata, por tanto, de un procedimiento
de reducción progresiva.
Las tracciones aplicadas para fracturas de fémur pendientes
de enclavado, además de antiálgicas, también cumplen
en parte esta finalidad. Quizás el mejor ejemplo sea la
tracción continua aplicada a las extremidades inferiores de
los bebés con luxación congénita de cadera a los que, antes
de la reducción en quirófano, se pretende relajar la musculatura
deformante (para facilitar la reducción) y elongar
los vasos adyacentes (para evitar trombosis secundarias a
las maniobras y posturas forzadas).
Tipos de tracción
BLANDA 0 CUTÁNEA
Unas bandas largas de tejido inextensible se aplican
extendidas sobre la extremidad, se aumenta su adhesión
mediante un vendaje compresivo aplicado encima y, finalmente,
se conectan (habitualmente con un cordón) a un
sistema de tirantes, pesos y poleas.
La adhesión de las bandas a la piel varía según la calidad
de la piel del paciente y según los gustos y las costumbres
del cirujano. Pueden utilizarse bandas autoadherentes (con
adhesivo impregnado en su cara profunda), puede aplicarse
un adhesivo cutáneo para aumentar la adherencia o,
simplemente, pueden emplearse las bandas fabricadas con
una capa profunda de material de alta adherencia (látex
o algún otro elastómero de alto coeficiente de fricción).
Al aplicar los pesos a una tracción blanda o cutánea siempre
debe tenerse en cuenta la calidad cutánea del paciente,
muy dependiente de la edad en el ser humano (la piel
más sensible es la de los niños y ancianos). Como norma
general, nunca deben superarse los 2-3 kg de peso para
evitar arrancamientos cutáneos.
DURA, ESQUELÉTICA 0 TRANSESQUELÉTICA
Un elemento perforante (habitualmente agujas de acero
inoxidable) atraviesa la extremidad y al menos uno de sus
huesos se fija a un estribo, y sobre este se aplica el sistema
de tirantes, pesos y poleas.
La aplicación de una tracción esquelética obliga a algún
tipo de procedimiento anestésico que evite el dolor que
produce el gesto de introducción de la aguja.
Steinmann desarrolló, a finales del siglo xix, una aguja
muy gruesa y larga (similar a una aguja de tejer lana), con
un diámetro de 3-5 mm. Esta aguja se introduce mediante
motor o por percusión a través de la extremidad (evitando
las regiones con paquetes neurovasculares) y a través
de uno de sus huesos (habitualmente en dirección perpendicular
al eje mayor de la extremidad); es decir, es un
elemento transfixiante. Permite un anclaje firme sobre el
hueso transfixiado. La aguja se sujeta mediante un estribo
(pieza con dos ramas simétricas que se anclan a la aguja
en uno de sus extremos y se unen entre sí por el otro), y el
estribo permite fijar el sistema de tirantes, pesos y poleas.
Kirschner demostró, 10 años después, que una aguja de
igual longitud pero mucho más fina, tensada adecuadamente,
permite ejercer la misma tracción longitudinal
que una aguja de Steinmann. La aguja más fina es menos
dolorosa, produce menor lesión en las partes blandas y
conlleva menor riesgo de infección en los orificios cutáneos
de entrada y salida. Exige un requisito: el estribo ha de
llevar integrado un dispositivo de fijación a presión de la
aguja y otro dispositivo para aplicar tensión a la aguja (que
habitualmente se consigue con un perno de doble rosca
que «abre» las ramas a modo de compás) (v. fig. 5.1). La
introducción de la aguja, su dirección y la aplicación del
sistema de tirantes-pesos-poleas son similares.
Las tracciones esqueléticas permiten aplicar fuerzas
importantes a la extremidad, cuyo límite prácticamente
lo establece la resistencia mecánica de los ligamentos distendidos
(así, sobre los de la rodilla no conviene superar
los 6-7 kg). Con ello, el efecto de tracción es mucho mayor
que con sistemas cutáneos. Entre sus inconvenientes figura
la necesidad de anestesia y de instrumentos adecuados, así
como el pequeño riesgo de infección en los orificios cutáneos
de entrada y salida, que obliga a adoptar adecuadas
medidas higiénicas diarias.
En un servicio de traumatología es habitual ver tracciones
esqueléticas en el fémur distal (tracción transfemoral), en
la tibia proximal (tracción transtibial) y, ocasionalmente,
en el calcáneo (tracción transcalcánea) y el olécranon (tracción
transolecraniana) para el tratamiento provisional o
definitivo de diversas patologías. La extremidad sobre la
que se aplican dichas tracciones es sostenida por diferentes
tipos de férulas (de Thomas, de Harris, etc.).
VENDAJES BLANDOS
Concepto
Es un elemento formado por materiales blandos que cubre
parcial o totalmente la anatomía
Objetivos
El vendaje blando de tejidos y estructuras del aparato locomotor
puede buscar uno o varios de los siguientes objetivos:
• Asepsia: cuando es aplicado sobre una herida (traumática
o quirúrgica) pretende evitar su eventual contaminación
por exposición a elementos ambientales.
• Hemostasia: la compresión detiene el sangrado de las
bocas vasculares abiertas, con lo que da tiempo a que se
formen el trombo plaquetario y, más tarde, el coágulo
sanguíneo.
• Antiinflamatorio y antiedematoso: la compresión disminuye
el flujo arterial, favorece el retorno venoso y
aumenta la presión tisular hidrostática en los compartimentos,
todo lo cual evita la extravasación de agua y
solutos desde el árbol vascular hacia los tejidos y, además,
promueve el paso de agua hacia el flujo de retomo.
• Analgésico: la compresión suave, en muchas localizaciones,
consigue un leve efecto analgésico.
• Inmovilización débil: el efecto de volumen del vendaje
dificulta los extremos de movimiento e incluso,
dependiendo de su grado de elasticidad, puede inmovilizar
parcialmente la extremidad.
• Protección de dispositivos médicos y de enfermería.
Tipos
Los vendajes blandos pueden clasificarse por el material
con el que están manufacturados y por la región de
aplicación: Para aplicarlos se utilizan algodón, vendajes elásticos y una gran
variedad de vendas no rígidas
Se aplican de acuerdo a la lesión a tratar
VENDAJES RÍGIDOS
Concepto
Es un vendaje que incluye un elemento rígido en parte o en
toda su extensión para conseguir inmovilidad en la zona
de aplicación.
Objetivos
La inmovilización de los tejidos y las estructuras del aparato
locomotor puede buscar uno o varios de los siguientes
objetivos:
• Cicatrización cutánea, evitando dehiscencias y/o la
pérdida de anclaje de los elementos de sutura. Un buen
ejemplo es la inmovilización en flexión de una zona
con sutura a tensión en la cara flexora, con lo que se
evita el desgarro en caso de que el paciente extienda la
extremidad.
• Antiinflamatorio y hemostático: en situaciones agudas,
la inmovilización favorece la disminución del edema y
la reacción inflamatoria, y, al evitar daños adicionales
a las partes blandas y los movimientos secundarios,
promueve la formación de coágulos en las bocas vasculares
abiertas por el traumatismo.
• Analgésico: los movimientos secundarios estimulan
los receptores nociceptivos distribuidos por los tejidos
lesionados y circundantes, por lo que la inmovilidad
disminuye los estímulos dolorosos.
• Protección de suturas en estructuras profundas: las
suturas de algunas estructuras han de ser protegidas
del movimiento, al menos inicialmente y hasta conseguir
algún grado de cicatrización. Tal es el caso de las
suturas de nervios periféricos y vasos (por debilidad
mecánica de las pareces donde se anclan las suturas),
de las suturas tendinosas (por gran movilidad de estas
estructuras que, permitida libremente, ocasionaría pérdida
de anclaje) y de las suturas en vientres musculares 39
(también por la debilidad de los tejidos de anclaje).
• Cicatrización de tejidos lesionados: la utilización de
vendajes rígidos como tratamiento inicial de las lesiones
ligamentosas (esguinces) es el mejor ejemplo.
• Consolidación de fracturas: la consolidación ósea
es un complejo mecanismo biológico que se inicia y
continúa por diversos estímulos intrínsecos, pero la
inmovilización habitualmente es necesaria para conseguir
dos objetivos:
• Facilita y consigue la finalización del proceso de
consolidación, con lo que evita la seudoartrosis
(ausencia de consolidación) por movimiento en
el foco.
• Evita el desplazamiento secundario de los fragmentos,
es decir, la consolidación en mala posición.
Tipos
Los vendajes rígidos pueden clasificarse por el material con
el que están manufacturados, por la extensión circunferencial
o por la región de aplicación:
• Según el material:
• Férulas metálicas: pueden ser de aleaciones de
hierro (diferentes tipos de acero) o de aluminio;
habitualmente pueden moldearse manualmente
para adaptarse a la situación y morfología locales.
• Polímeros plásticos: de diferente rigidez, habitualmente
termoplásticos que pueden moldearse al ser
calentados; no permiten el moldeado o la adaptación
en la clínica, pues vienen preparados desde
fábrica o desde la ortopedia técnica.
• Vendajes de resina: habitualmente se comercializan
en forma de rollos que se aplican en la clínica hasta
conseguir la forma deseada. Existen dos tipos:
los que endurecen en contacto con el aire y los que
han de calentarse (habitualmente por inmersión en
agua caliente) para que se reblandezcan y después
se endurecen a temperatura ambiente.
• Vendajes enyesados
- Fueron inventados a mediados del siglo xix por
Antonius Mathijsen, cirujano militar flamenco.
Durante años se espolvoreaba el polvo de sulfato
cálcico anhidro sobre vendas inextensibles de
hilo; hoy día se comercializan rollos preparados
para ser «mojados» directamente.
- Anchura de la venda: se comercializan de 3, 4 pulgadas
para mano y el miembro superior, y de 5 y 6 pulgadas de ancho
para el miembro inferior.
• Según la extensión circunferencial. Según el porcentaje
de cobertura de la extremidad, los vendajes rígidos
pueden clasificarse en:
• Férulas, cuando la cobertura de la superficie de la
extremidad es parcial:
- Volar (palmar)/dorsal: en el antebrazo y la mano.
- Posterior (dorsal)/anterior (ventral)/medial
(cubital)/lateral: en el brazo.
- En «U» en el miembro superior: se extiende en continuidad
por las caras medial y lateral del brazo también llamada en pinza de azúcar.
- Posterior/anterior: en el pie, la pierna y el muslo.
- En «U» en el miembro inferior: se extiende en
continuidad por las caras medial y lateral del tobillo
y de la pierna.
• Yesos o vendajes circunferenciales, cuando la cobertura
de la superficie de la extremidad es completa.
.
ORTESIS
Concepto
Dispositivo mecánico externo que se aplica a la superficie
de una región del aparato locomotor para conseguir
diferentes objetivos terapéuticos mediante la compresión,
la sujeción, la inmovilización o la movilización
controlada.
Objetivos
• Antiálgico, antiinflam atorio y antiedematoso: la
inmovilización disminuye los estímulos nociceptivos
y la respuesta inflamatoria; la compresión contribuye
a mejorar la inflamación y el edema.

• Inmovilización:
Extremidades: todo el rango de férulas pasivas ortopédicas
que se puede encontrar en el mercado
• En el Raquis se utilizan ortesis llamadas corsés
- TLSO, del inglés thoracic-lumbar-sacral orthesis:
inmovilización desde la 7 .a vértebra dorsal hasta
el sacro.
- CTLSO, del inglés cervical-thoracic-lumbar-sacral
orthesis: inmovilización desde el occipucio hasta
el sacro.
• Movilización controlada de articulaciones: estas ortesis
están dotadas de algún tope mecánico que limita
el movimiento articular parcial o totalmente en uno o
varios de sus arcos de movimiento. Uno de los ejemplos
más conocidos son las rodilleras con flejes laterales,
popularizadas por los profesionales del baloncesto, que
permiten flexionar y extender la rodilla, pero impiden
los movimientos excesivos en varo o valgo.
• Movilización pasiva de articulaciones:
• Férulas dinámicas elásticas para movilización de
articulaciones en el miembro superior: en casos
de parálisis, un sistema articulado con tirantes elásticos
permite que el paciente movilice activamente
contra la resistencia elástica, y cuando relaja la musculatura
los sistemas elásticos movilizan en sentido
contrario las articulaciones afectas (y actúa el sistema
elástico en lugar de hacerlo los grupos musculares
paralizados).
• Ortesis antiequino de pie: estáticas, dinámicas.
• Corrección de deformidades: un buen ejemplo son las
ortesis utilizadas en el raquis para el tratamiento de la
escoliosis y la cifosis, o las utilizadas en los miembros
inferiores en la infancia para evitar o corregir deformidades.
• Consolidación de fracturas: ortesis rígidas que sustituyen
a un vendaje enyesado. De hecho, los vendajes
rígidos fabricados en materiales plásticos y las ortesis
pasivas de inmovilización son, conceptual y funcionalmente,
equivalentes, de modo que los grupos expuestos
se superponen.
PRÓTESIS EXTERNAS (EXOPRÓTESIS)
Concepto
Se trata de un dispositivo mecánico externo que se aplica
y ancla en la superficie de una extremidad para suplir y
sustituir una parte ausente de ella. Dicha ausencia viene
motivada por una amputación —traumática o electiva
(tratamiento de patología neoplásica o vascular)— o
por una malformación con agenesia parcial o total de la
extremidad.

8. CONCLUSIONES
• Los tratamientos ortopédicos suponen una herramienta
de enorme valía para la solución definitiva de muchas
de las patologías traumatológicas.
• La reducción es el paso clave para conseguir una correcta
alineación ósea o articular antes de la inmovilización.
• Los distintos mecanismos de tracción buscan una
reducción progresiva, disminuir el dolor, relajar la
apliquen.
• Los vendajes rígidos son la herramienta clave para el
tratamiento ortopédico de muchas fracturas. Se pueden
aplicar de maneras muy diferentes en función de la
fractura y de la región anatómica afectada._