PARA: COMITÉ DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE (COCASEP)

DE: COMITÉ DE ANÁLISIS

ASUNTO: INFORME DE SUCESOS ASOCIADOS A LA ATENCIÓN EN SALUD MES JUNIO DE 2018

FECHA: 5 DE JULIO DE 2018

En el mes de JUNIO se presentaron 12 sucesos, todos del servicio de hospitalización, 9 fueron eventos adversos, es decir 75% y 3 fueron incidentes, es decir 25%.

Tabla Nº 1 EVENTOS ADVERSOS POR SERVICIOS

Nº DE PESO TOTAL PORCENTAJE

SERVICIO PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTUAL ANALIZADOS DE ANALISIS

75%
HOSPITALIZACIÓN 169 9 5.32% 9 100%

CONSULTA
0
EXTERNA 2733 0 0 0 0%

0
LABORATORIO 1406 0 0 0 0%
TOTAL 4308 9 9
75% 5.32% 100%
Tabla Nº 2 INCIDENTES POR SERVICIOS

Nº DE PESO TOTAL PORCENTAJE

SERVICIO PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTUAL ANALIZADOS DE ANÁLISIS

HOSPITALIZACIÓN 169 3 25% 1.77% 3 100%

CONSULTA
EXTERNA 2733 0 0% 0% 0 0%

LABORATORIO 1406 0 0% 0% 0 0%
TOTAL 4308 3 25% 1.77% 3 100%

Tabla N. 3 DISTRIBUCIÓN POR EVENTOS ADVERSOS Y SERVICIO

Servicio laboratorio Consulta TOTAL

Hospitalización externa
Evento Adverso
Piel lacerada con equimosis (cod-13) 2 0 0 2
Flebitis en sitio de venopunción (cod – 14) 6 0 0 6
Neumonia en paciente hospitalizado (cod-1) 1 0 0 1
Total 9 0 0 9
Tabla N. 4 DISTRIBUCIÓN POR INCIDENTES Y SERVICIO

Servicio Laboratorio Consulta TOTAL

Hospitalización externa
Incidentes
Caída de pacientes sin lesión (cod -16) 1 0 0 1
Muestra innecesaria (cod-57) 2 0 0 2
Total 3 0 0 3

SUCESOS ACCIONES FACTORES ACCIÓN DE COMO CUANDO RESPONSABLE EVIDENCIAS Y

ASOCIADOS INSEGURAS CONTRIBUTIVOS MEJORA SEGUIMIENTO
A LA
ATENCIÓN EN
SALUD
Caídas de Falta de Paciente: en la novena Contar con los Aumentar el número de Se enviará Equipo asistencial , Oficio enviado con la
pacientes (cod- comunicación entre el década de la vida, elementos rondas por las oficio a las sección firma de recibido y
16) 1 incidente personal asistencial y hospitalizado en adecuados para la habitaciones de los áreas administrativa y recomendaciones
falta de supervisión mediana complejidad, inmovilización de los pacientes que tienen alto respectivas, en sección financiera. escritas en el
constante por parte sin acompañante y sin pacientes que lo riesgo de caídas y no el mes de documento de entrega
del personal auxiliar inmovilización, con requieran. cuentan con el agosto. de turno del personal
de enfermería a alteración de estado de acompañante de enfermería.
pacientes sin conciencia. Promover la permanente, aplicación Las rondas se
acompañante. proactividad del de la escala de Morse en realizaran de
Individuo; paciente personal asistencial, el momento del ingreso, manera
Falta de quien no fue detectando los y establecer las barreras permanente.
inmovilizadores inmovilizado a pesar de riesgos potenciales. de seguridad necesarias
adecuados. tener un estado de de acuerdo al riesgo
conciencia alterado. detectado.
 Equipo de trabajo: falta
de comunicación entre el Solicitar al área
personal asistencial y administrativa y
falta de iniciativa para la financiera mediante
toma de decisiones que oficio, la compra de los
garanticen la seguridad inmovilizadores.
del paciente.
Ambiente: falta de
inmovilizadores
adecuados para el
servicio y para el tipo de
pacientes,
Organización y
gerencia: limitaciones
financieras para la
compra de
inmovilizadores
adecuados para los
pacientes.
Piel lacerada o Desconocimiento de Paciente: pacientes Socialización del Capacitación en el Durante el Enfermeria, Lista de asistencia a la
con equimosis las técnicas de novena década de la protocolo de servicio. mes de agosto sección científica y capacitaciones y oficio
(cod-13) (2) inmovilización. vida, con piel frágil inmovilización de COCASEP. enviado a las áreas
susceptible a pacientes y solicitud Solicitud por medio de respectivas.
laceraciones, de inmovilizadores oficio al área
comorbilidad asociada a adecuados. administrativa y
desnutrición proteico financiera.
calórica,
Tarea y tecnología: no
se cuenta con los
 dispositivos adecuados
para la inmovilización de
los pacientes cuando se
requiere.
Individuo: insuficientes
conocimientos en la
técnica adecuada de
inmovilización.
Equipo de trabajo: falta
de evaluación del estado
de la piel en los sitios de
inmovilización, por el
personal asistencial.

Neumonía en Falta de Paciente: en la Realizar la medición de Se iniciara nuevamente Durante el Sección científica y Resultados de la
paciente adherencia a octava década de la la adherencia al lavado con la sensibilización al segundo enfermería. medición de la
hospitalizado (cod- normas de vida, con múltiples de manos. protocolo de lavado de semestre del adherencia y guías y
1) bioseguridad comorbilidades como manos y posteriormente año en curso. protocolos adoptados y
especialmente EPOC, estenosis Adoptar guías y se realizara la medición socializados.
lavado de manos. aortica, falla cardiaca, protocolos de manejo de la adherencia.
hipertensión. de infecciones
No se cuenta con Tarea y tecnología: asociadas al cuidado Elaborar y socializar
protocolos se evidencia poca de la salud. guías y protocolos
institucionales de adherencia a las adoptados a todo el
manejo de normas y protocolos Reforzar las estrategias personal asistencial, por
infecciones de bioseguridad propuestas en el medio de charlas y
asociadas a la especialmente lavado programa de seguridad capacitaciones.
atención en salud. de manos, del paciente, para
especialmente en el mejorar la adherencia a
Rotación constante personal contratista las normas de
de personal que rota de manera bioseguridad,
asistencial y falta frecuente. No existen especialmente lavado
de sentido de en la institución de manos.
pertenencia por el protocolos de manejo
tipo de de infecciones
contratación. asociadas a la
atención en salud.
Individuo: falta de
adherencia a las
normas de
bioseguridad
especialmente al
lavado de manos.
Trabajo en equipo:
falta de supervisión
mas estricta del
personal que se
encuentra en
entrenamiento.
Organización y
gerencia: rotación
frecuente del personal
asistencial en los
servicios de
hospitalización.
 Durante el
Faltan aplicativo Tarea y Tecnología: Solicitar el Mejorando los canales tiempo Registro de nuevos
dentro del nuevo El nuevo software del fortalecimiento de los de comunicación entre necesario que Laboratorio clínico incidentes y análisis
software que hospital no cuenta aplicativos que se los diferentes equipos de permita dentro del comité de
permita determinar con aplicativo que necesitan en el trabajo, incluyendo consolidar el Eventos.
cuáles son los permita determinar Laboratorio Clínico, al ingeniería y equipo de trabajo con el
exámenes cuáles son las equipo de trabajo que trabajo que se encuentra nuevo
pendientes solicitudes pendientes se encuentra implementando el nuevo Software del
Muestras por paciente. implementando el software del Hospital. Hospital.
innecesaria (cod- Individuo: Falta nuevo software del
57) comunicación entre el Hospital.
equipo de trabajo del
servicio hospitalario
Equipo de trabajo:
Falta comunicación
asertiva entre
Enfermeria y
laboratorio clínico

NOMBRE CARGO FIRMA

MARTHA PATRICIA ZAPATA GÓMEZ
CARLOS ALBERTO RESTREPO
VICTORIA EUGENIA OROZCO
DULFAY PAOLA HERNÁNDEZ