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Cuidados de Enfermeria en Las Heridas PDF
Cuidados de Enfermeria en Las Heridas PDF
en curación de heridas
Enfermería
en curación de heridas
Actas de la Jornada de Enfermería
realizada por la
Fundación Alberto J. Roemmers
el día 23 de Octubre de 2012
en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires
Editores
Dr. Manuel Luis Martí
Lic. Silvina Estrada de Ellis
Buenos Aires
2012
Libro de edición argentina de distribución gratuita.
Es propiedad.
Derechos reservados.
© por la Fundación Alberto J. Roemmers.
Buenos Aires, Argentina.
Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Impreso en Argentina por Ediciones Médicas del Sur SRL
ediciones@prensamedica.com.ar - www.prensamedica.com.ar
Printed in Argentina.
Índice
Prólogo
Lic. Silvina Estrada de Ellis 13
Lesiones exofíticas
Lic. Clara Cullen 89
7
8 Índice
Presidente
Dr. Rodolfo F. Hess
Vice-Presidente
Dr. Manuel L. Martí
Secretario
Dr. Julio A. Bellomo
Vocales
Sr. Eduardo Macchiavello
Sr. Alberto Roemmers
Sr. Alejandro Guillermo Roemmers
Sr. Alfredo Pablo Roemmers
Dr. Miguel de Tezanos Pinto
Fiscalizadores
Dr. Eduardo L. Billinghurst
Dr. Carlos Montero
Jornada de Enfermería
ENFERMERÍA
EN CURACIÓN DE HERIDAS
Coordinadora
LIC. SILVINA ESTRADA DE ELLIS
Jefa del Departamento de Enfermería
FUNDALEU Buenos Aires
RELATORES INVITADOS
15
16 Enfermería en curación de heridas
Piel
19
20 Enfermería en curación de heridas
Biología tisular
Herida
Herida es toda lesión de la piel o mucosa accidental o intencional,
que provoque un cambio en la coloración y características de los teji-
dos, aunque no halla pérdida de la continuidad de ellos.
Fisiología de la cicatrización
Fase inflamatoria
• Hemostasia
• Inflamación
Fase proliferativa
• Migración
• Producción de la matriz extracelular
• Angiogénesis
• Epitelización
Fase madurativa
26 Enfermería en curación de heridas
Fase inflamatoria
A-Hemostasia
Al producirse una lesión se dañan vasos sanguíneos hay pérdida de
plasma,y salida de células al intertisio. El organismo reacciona dando
inicio al proceso de hemostasia por lo tanto activa los elementos celu-
lares de la sangre y lleva a la formación del coágulo, proceso donde
interfiere la cascada de coagulación y la activación plaquetaria
Los mediadores más importantes de la hemostasia son la fibrina y
las plaquetas que forman el coagulo. Por otra parte los vasos sanguí-
neos, se contraen durante 10-15 min. El endotelio de los vasos dañados
produce su propio vasoconstrictor, la endotelina. Los demás mediado-
res de la vasoconstricción derivan de las catecolaminas circulantes
(adrenalina), el sistema nervioso simpático (noradrenalina) y las pros-
taglandinas liberadas por las células dañadas. La coagulación y la acti-
vación plaquetaria aportan estímulos adicionales para la vasoconstric-
ción a través de estos mediadores: bradicinina, fibrinopéptidos,
serotonina y tromboxano A2.
La cascada de coagulación se activa por la vía extrínseca e intrín-
seca pero ambas producen la activación del factor X y la producción de
trombina
La fibrina se forma a partir del fibrinógeno bajo la acción de la trom-
bina. Los monómeros insolubles de fibrina se entrecruzan gracias al fac-
tor XIII, a la vez que se unen a las plaquetas para formar el coágulo.
Las plaquetas se activan también por medio de la trombina. Esta
activación condiciona el incremento en el número de receptores de
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B-Limpieza o Inflamación
La inflamación, se manifiesta en por la aparición de eritema, hin-
chazón y dolor, consecuencia de la vasodilatación y el aumento de la
permeabilidad de unos capilares después de haber presentado vaso-
constricción para conseguir la hemostasia. Se produce vasodilatación
y aumento de la permeabilidad produciendo extravasación de proteínas
del suero al interior de la herida, así como la diapédesis de células infla-
matorias. Ambos fenómenos están influenciados por la estimulación
de nervios sensoriales, la liberación de histamina y leucotrienos por
parte de los mastocitos, la producción de prostaglandinas, la trombina
y factores del complemento que, como el C3 y el C5a, estimulan la
vasodilatación y atraen células inflamatorias con la perpetuación del
proceso inflamatorio.
Los neutrófilos son las primeras células inflamatorias que llegan al
lugar de la herida, atraídas por diversos factores de crecimiento y cito-
cinas como el PDGF (platelet- derived growth factor), la interleucina
(IL)-8 y el GRO(growth related oncogen) y quimiocina.
Si la herida no se infecta, el tiempo de estancia de los neutrofilos
es corto, (24-48 hrs). Durante este tiempo actúan como eficaces lim-
piadores, y eliminan detritus celulares, partículas extrañas y bacterias.
Los monocitos llegan a la herida poco tiempo después, donde se activan
y se transforman en macrófagos. Los macrófagos, eliminan detritus,
partículas extrañas y bacterias, alcanzando su máxima población a las
48-72hrs y permanecen días a semanas. Los macrófagos, una vez uni-
dos a la matriz extracelular, sufren un cambio fenotípico, y pasan de
comportarse como células inflamatorias a comportamiento de células
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Maduración y remodelación
• Edad
• Alteraciones Nutricionales (desnutrición-obesidad)
• Presencia de infección
• Alteraciones metabólicas. DM
• Alteraciones de la irrigación
• Neoplasias de la piel
• Alteraciones neurogénicas
• Fuerzas mecánicas persistentes
• Uso de fármacos (corticoides, citostáticos)
• Uso de sustancias químicas (Dermatitis)
• Tabaco
Tratamiento de la Herida
Parámetros a considerar
• Tamaño: la magnitud expresada en cm. de ancho
• Profundidad: la extensión de la herida en sentido vertical,
expresado en cm.
• Coloración: color o aspecto que presenta la herida
• Características de la piel circundante
• Secreción: características que posee el exudado que produce
la herida,
• Olor: características del olor que emana de la herida
• Características del tejido: necrótico o desvitalizado, granulato-
rio, fibrinoso
• Magnitud del dolor local
• Vías de evacuación cercana a la herida
Dolor
Se evalúa a través de la escala de valores numéricos 1/10
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2-Curación
Procedimiento realizado sobre la herida destinado a prevenir y con-
trolar las infecciones y promover la cicatrización.
Es una técnica aséptica por lo que se debe usar material estéril
Objetivos
- Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.
- Identificar y eliminar la infección.
- Absorber exceso de exudado.
- Mantener ambiente húmedo en las heridas
- Mantener un ambiente térmico
- Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión
bacteriana.
a) Arrastre mecánico:
Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agen-
tes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección, preser-
var la presencia y favorecer la formación de tejido granulatorio.
La limpieza debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica
posible controlando la presión y la temperatura, puesto que por debajo
de 28 ºC se altera la actividad de los leucocitos y se enlentece la cicatri-
zación.
Usar soluciones a temperatura cercana a la corporal. No es reco-
mendable utilizar demasiada presión o fuerza mecánica (cepillos, gasas)
ya que se podría dañar el tejido de granulación incipiente.
Para eliminar los restos de exudado, detritus y bacterias, sin llegar a
dañar los tejidos sanos el arrastre debe realizarse con la presión necesa-
ria, esta no debe ser mayor a 4psi ni menor de 15 psi, lo ideal es que sea
42 Enfermería en curación de heridas
b) Debridamiento
El desbridamiento es el procedimiento mediante el cual se retira el
tejido no vascularizado, esfacelado o necrótico que dificulta el creci-
miento espontáneo de tejido de granulación y, por tanto, la cicatrización
de la herida.
Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la aproxi-
mación de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para
el desarrollo de microorganismos e infección por lo que amerita su remo-
ción en la gran mayoría de los casos y promover el adecuado proceso de
reparación cutánea.
El tejido necrótico está compuesto por proteínas tales como coláge-
no, fibrina y elastina, además de otras células y cuerpos bacterianos que
constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido
esfacelado o desvitalizado tiene una composición similar, pero con mayor
cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o
blanquecino que se suelta con facilidad.
• Debridamiento quirúrgico:
Técnica: El esfacelo o tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras.
Este procedimiento se puede realizar en Pabellón quirúrgico o en la sala
44 Enfermería en curación de heridas
Ventaja:
- Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida
esté infectada
Desventajas:
• Es semiselectivo
• Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos
• Es doloroso
• Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo
• Tiene riesgo de sangramiento o hemorragias, por lo que requie-
re ser realizado con prudencia
Ventaja:
- Actúa en un corto plazo
Desventajas:
- Es doloroso
- Es incómodo para el paciente
- No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o
necrótico como el de granulación
- Debridamiento lento
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Ventajas:
• Comienza a debridar en corto plazo
• Se puede utilizar en heridas infectadas
• No causa dolor
• Es selectivo cuando se elige el producto adecuado
Desventajas:
• Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de
metales pesados y productos químicos
• Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( tem-
peratura, humedad y PH)
• Requiere repetidas aplicaciones durante el día
• Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación
Ventajas:
Es indoloro
Activa un proceso natural
Es selectivo
c) Toma de cultivos
Se ha demostrado que más de 100.000 UFC por gramo de tejido es
diagnóstico de infección, excepto para el Estreptococo Beta-Hemolítico
que debe ser siempre erradicado en su totalidad por su alta virulencia.
Para identificar al microorganismo (MO) invasor se ha usado clási-
camente el cultivo de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que
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4.- Coberturas
Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el
proceso de cicatrización si la adecuada elección de este es capaz de
brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los principios fisio-
lógicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea.
En la elección del apósito se deben considerar siempre las caracte-
rísticas de la lesión y la fase en la que se encuentra.
del apósito; cuando el apósito esté sucio y/o deteriorado; si existen fil-
traciones; cuando el apósito esté desprendido,
o si aparecen signos y síntomas de infección. En general, en este
último caso, se deberán cambiar diariamente o incluso, si fuera necesa-
rio, varias veces al día en heridas infectadas y/o con gran secreción.
Según avance el tejido de granulación se irán distanciando los cam-
bios a 2-3 días. En lesiones con buena evolución, y según el apósito, un
mismo apósito puede permanecer hasta 7 días.
Se debe retirar con la mínima fuerza posible y siempre desde los
bordes hacia el centro de la úlcera.
Existen 2 tipos de apósitos: los primarios y los secundarios.
Apósitos primarios
Están en contacto con la lesión y representan una medida terapéu-
tica en sí misma. Actúan como barrera ante los gérmenes patógenos,
absorben las secreciones y los gérmenes y mantienen la humedad.
Apósitos secundarios
No se encuentran en contacto con la lesión; fijan los apósitos pri-
marios, actúan como protección mecánica, absorben eventuales filtra-
ciones y protegen de las infecciones.
• Apósitos Bioactivos
• Apósitos Mixtos
Apósitos pasivos:
Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para
proteger, aislar, taponar y absorber
a) Gasa:
• Tejidas: 100% algodón. Útil para relleno de cavidades y debri-
dación mecánica, porque son más abrasivas que las no tejidas.
Mala absorción.
b) Apósito tradicional:
- Tradicional: son de gasa y algodón 100%.
- Indicado para proteger, taponar o solo como apósito secundario
- Tradicional especial: algodón, algodón con celulosa y cubierta
de gasa no tejida.
- Es útil su uso en heridas exudativas
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Apósitos interactivos:
a) Tull:
Consisten en una malla impregnada de gelatina de parafina o
lámina de silicona (tul graso). Se utilizan para prevenir la adheren-
cia al lecho de la herida y permiten el drenaje libre del exudado.
Crean un ambiente húmedo. En algunos casos pueden crecer célu-
las epiteliales en la malla que se dañarían al extraer el apósito. Su
uso está indicado en úlceras superficiales o con exudación ligera.
b) Espuma hidrofílica:
Es un apósito no adherente al tejido, a base de poliuretano (atraen
el agua).
Se utilizan para absorber fluidos de moderado a abundante cuan-
tía
Se encuentran disponibles en: láminas y cojincillos
Láminas: son de diferente espesor y superficie. Según su estructura
pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares
52 Enfermería en curación de heridas
Indicaciones de uso:
• Heridas, quemaduras, pié diabético con exudado de moderado
a abundante
• Absorción de exudado alrededor de drenajes
• Heridas exudativas infectadas
c) Apósitos transparentes:
Existen: - Adhesivos
- No adhesivos
• Apósito secundario
• Protección contra roce y fricción
• Protección de catéter central o periférico.
• Apósitos bioactivos
Poseen la característica de interactuar con la herida. Están diseña-
dos para mantener una humedad fisiológica en la herida y permitir la
oxigenación.
Existen tres tipos:
• Hidrocoloides
• Hidrogel
• Alginatos
a. Apósito hidrocoloide:
Es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene
partículas hidroactivas y absorbentes que proporcionan una absorción
escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológi-
ca en la superficie de la herida.
Estos apósitos contienen una matriz de carboximetilcelulosa sódica
y otros polisacáridos y proteínas (sustancias no reabsorbibles que absor-
ben el agua y aumentan el volumen y confiere un PH ácido a la solución)
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b. Apósito Hidrogel:
Este apósito está constituido por un gel amorfo no adherente o por
una macroestructura tridimensional fija en forma de lámina. Ambos con-
tienen polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de
agua que determinan un ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de
la herida.
Están compuestos de carboximetilcelulosa con alto contenido en
agua (70-90%).
La formulación hidratante y viscosa es una excelente alternativa
para apoyar el debridamiento autolítico, como cuidado paliativo en el
control del dolor y para favorecer la granulación, la epitelización y la
hidratación dérmica.
Su absorción es mínima y se usan en heridas infectadas. Son útiles
en localizaciones difíciles. Hidratan y alivian el dolor , no provocan aler-
gia. Son permeables al O2.
En nuestro país existen en dos formas:
• Gel amorfo
• Láminas
Indicaciones de uso:
• Debridante autolítico en cualquier tipo de heridas
• Heridas o úlceras tipo 1, 2, 3 y 4 limpias o infectadas
• Heridas dehiscentes
• Heridas traumáticas, abrasiones o laceraciones
• Relleno de cavidades
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 57
c) Alginatos:
Los apósitos de alginato están formados por un polisacárido natural
derivado de la sal de calcio del ácido algínico (proveniente de las algas
marinas), además posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones.
Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio
se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera
iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente
húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio
favorece la acción hemostática en la herida
Absorben hasta 20 veces su peso en el exudado moderado-alto y
forman un gel hidrofílico que cubre la herida proporcionado un ambien-
te húmedo y a la temperatura adecuada. El alginato puede macerar la
piel circundante.
Se colocan directamente sobre la úlcera sin cubrir el borde para
evitar la maceración y se aplica un apósito secundario. Si no están húme-
dos se debe facilitar su retirada con suero fisiológico. Se retiran cuando
el exudado ha saturado el apósito o rebasa los bordes de la herida.
Pueden utilizarse en heridas infectadas.
Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras
con moderado a abundante exudado por su gran capacidad de absor-
ción.
Son adaptables, no adhesivos, no oclusivos y bioabsorbibles. No son
tóxicos ni alérgicos.
No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en
cavidades pequeñas por su capacidad de expansión
58 Enfermería en curación de heridas
Indicaciones de uso:
• Heridas o úlceras tipo 2 – 4
• Heridas o úlceras infectadas, dehiscentes y fístulas
• Pié diabético infectado
• Quemaduras infectadas
• Heridas traumáticas
• Heridas oncológicas
• Heridas con sangramiento en napa
• Apósitos mixtos
Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina
las características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos y
otros componentes
Clasificación
• Antimicrobianos desodorantes
• Absorbentes
Indicaciones de uso:
• Heridas o úlceras tipo, 3 y 4,
• infectadas o con alto riesgo de infección
• Controlar el olor de la herida
Indicaciones de uso:
• Heridas y úlceras tipo 1, 2 y 3, pié diabético grado I y II sin infec-
ción, con exudado escaso a moderado.
• Incisiones quirúrgicas
• Quemaduras tipo A, sin infección
• Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado
• Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado
60 Enfermería en curación de heridas
Registros
Es imprescindible registrar todo el proceso:
Bibliografía
Tiempo prequirúrgico
65
66 Enfermería en curación de heridas
Importante
• Higiene bucal.
• Uñas limpias y sin esmalte.
Tiempo intraquirúrgico
PLANTA FÍSICA:
• Debe estar alejada del tránsito abusivo y de ruidos molestos.
• Los quirófanos deben ser amplios (5 x 5 mts como mínimo), las
superficies deben ser lisas, no presentar soluciones de continui-
dad y de fácil limpieza.
• El mobiliario debe ser solo el necesario para la cirugía.
• Evitar colocar estanterías en alturas que dificulten la limpieza.
• Colocar solo el material indispensable para la cirugía.
• No ingresar contenedores de cartón al quirófano.
• Todo el mobiliario debe soportar limpieza y desinfecciones fre-
cuentes.
• Las piletas para el lavado de manos deben ser profundas (> 40
cm) el filo superior a 1 metro del piso, y de acero inoxidable.
Debe utilizarse solo para este fin. Los grifos deben ser acciona-
dos a codo, rodilla, pedal o célula fotoeléctrica. Deben contar
con dispensadores de jabón antiséptico, jabón común y gel alco-
hólico. De utilizarse clorhexidina alcoholica en los demás higie-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 69
VENTILACIÓN
• Se recomienda filtración de alta eficiencia (99,97%) y presión
positiva en el quirófano propiamente dicho.
• El aire del quirófano debe tener de 15 a 20 renovaciones de aire
por hora. un tercio debe ser de aire exterior.
• Se mantendrá una temperatura de 18 a 24º C y una humedad
ambiente entre 50 a 60%.
• No se utilizará: ventiladores de pie, ventiladores de techo, turbo
circuladores, o ventanas abiertas en ningún área del quirófano.
• La entrada de aire filtrado debe ser por los techos y la salida
cerca del piso.
• Mantener las puertas cerradas.
• Debe ser controlado y registrado cada uno de estos aspectos.
CIRCULACIÓN
• Solo deben ingresar al quirófano las personas que van a cumplir
una función en él.
70 Enfermería en curación de heridas
VESTIMENTA
• De utilizar la vestimenta quirúrgica fuera del quirófano, se acon-
seja protegerlo con un guardapolvo.
• Cambiarlo cuando esté visiblemente sucio o contaminado
con sangre u otros fluidos. Preferentemente colocarlo en
el vestuario.
• El ambo: debe cubrir toda la superficie de la piel. Ser limpio,
cambiarse diariamente. No debe presentar remiendos ni roturas.
No se debe usar varios días guardándolo en el guarda ropas.
• Gorros: deben cubrir todo el cabello. En caso de presentar barba
se usará gorro tipo Finochietto. Se colocará en el vestuario.
• Botas: no son necesarias para prevenir infecciones quirúrgicas.
Pueden colocarse botas o suecos lavables de uso exclusivo den-
tro del quirófano. Siempre utilizar medias.
• De utilizar botas para la prevención de contacto con fluidos del
paciente deben ser hemorepelentes y antideslizantes. Deben
colocarse al ingresar al área intermedia.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 71
Importante
• Deben ser confortables, envolventes y largos, por debajo de la
rodilla a mitad de pierna.
• La trama del tejido debe tener 270 a 280 hilos por centímetro
cuadrado en caso de ser de tela.
• Deben permitir el contacto con sangre y fluidos resistiendo a la
presión de los mismos.
• Debe diseñarse un sistema de control para asegurar que no supe-
ren los 75 lavados de cada prenda. El proveedor debe demostrar
72 Enfermería en curación de heridas
que los tejidos que usa soportan dicho número de lavados, dejan-
do constancia por escrito del método utilizado para la evaluación.
• No deben presentar roturas, desgaste o desgarros. No pueden
estar zurcidos.
• Tercerización: La empresa, bajo su responsabilidad, no entrega-
rá camisolines rotos, con desgaste de tela o desgarros.
• Costuras: la pechera no debe presentar costuras. Las mangas
deben tener costura francesa en la parte superior. (no inferior).
• Puños anchos, elastizados y de algodón.
• Pechera y mangas deben ser hemorrepelentes.
Seguridad el paciente
Máquina de anestesia:
Tiempo postquirúrgico
83
84 Enfermería en curación de heridas
• orientación dietaria
• cuidados específicos del ostoma y la piel.
• vestimenta
• vida social
• sexualidad
• trabajo
• elección del dispositivo
Por razones de tiempo, hoy nos referiremos sólo a este último tema, sin
embargo primordial para la readaptación del paciente.
El dispositivo post quirúrgico siempre debe ser transparente (para
permitir detectar complicaciones del ostoma en este período); drenable
(por las características de las descargas que, independientemente del
tipo de ostomía, serán inicialmente líquidas) y recortable (para lograr
la perfecta adecuación del recorte de bolsa a la forma y diámetro
ostomal).
Cuando se prepara al paciente para la externación, el dipositivo se
elige teniendo en cuenta los siguientes parámetros:
• tipo de ostomía
• tipo de ostoma
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 85
91
92 Enfermería en curación de heridas
Evaluación de la persona
En la evaluación se determinará:
golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesión. Esta higie-
ne es de un importante beneficio psicológico para el enfermo, porque
le da la sensación de sentirse “limpio” (Seaman, 2006). Algunos limpia-
dores de piel que contengan una escasa cantidad de jabón y agentes
antibacterianos pueden ser utilizados en el baño, pero deben suspen-
derse si causan quemazón o ardor.
En el caso de que el enfermo no pueda ducharse o la piel sea friable,
la limpieza de la herida deberá realizarse por irrigación suave directa
sobre la misma con una jeringa con solución salina. En el caso de utili-
zar el sachet de suero fisiológico, hacerlo a una distancia de 20cm de
la lesión para no erosionar la piel y provocar daño o sangrado.
CONCLUSIÓN
Bibliografía
1.
1. Bates- Jensen et all. “Skin disorders” Textbook of palliative Nursing.
Betty Ferrell and Nessa Coyle. Oxford Unniversity Press. 2001
2. Burns,J et al.(2003) “Palliative wound management: the use of a
glycerine hidrogel”. British Jiurnal of Nursing, Tissue viability
supplement. Vo 12, N°6
3. Dowsett, C (2002) “Malignant fungating wounds: assessment and
management” British Journal of Community Nursing, Vol 7 N°8.
4. Fen Lo, S (2008) “Experiences of living with a malignant fungating
wound: a qualitative study” Journal of clinical Nursing, 2699-2708.
5. Manual del Programa Argentino de medicina Paliativa-Fundación
Femeba. 2007
6. Meeuse, J et al. “Topical Lidocaine in silver Sulfadiazine cream on
painful, cancer, or treatment related skin lesions.” Journal of pain
and symptom management, Vol 34, N°3
7. Nazarko, L (2006) “Malignant fungating wounds”. Nursing and
residential Care, Vol 8, N°9.
8. PereiraJ et all (2004) “Management of Bleeding in Patients with
Advanced Cancer. The Oncologist, 2004;9:561-570.
9. Riac, MR “Una perspectiva de la psicología de la salud de la ima-
gen corporal” Avances en Psicología latinoamericana”. Año/vol 22,
15-27.
10. Seaman, S (2006) “Management of malignant fungating wounds
in advanced cancer” . Seminars in oncology nursing. Vol 22, N° 3 ,
185-193.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 107
ANEXO I
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
• Protección de infecciones.
• Prevención de la pérdida de fluidos.
• Regulación de la temperatura corporal.
• Contacto sensorial con el medio ambiente.
EXTENSION:
PROFUNDIDAD:
TIPOS DE CURACIONES:
Existen cuatro tipos de curaciones:
1. Cura expuesta: consiste en realizar una limpieza exhaustiva de la
zona por arrastre (solución fisiológica) y aplicar el antiséptico indi-
cado, dejando la zona quemada sin cubrir, expuesta al aire.
2. Cura Oclusiva: consiste en la limpieza antes mencionada, secado de
la zona, aplicación del tópico indicado y cobertura de la misma con
apósitos y gasas estériles. En la realización del vendaje oclusivo debe
tenerse en cuenta los siguientes aspectos: mantener los miembros
en posición funcional, de lo distal a lo proximal controlando color y
temperatura de los dedos para constatar vascularización y mante-
nerlos elevados ya que esto favorece la disminución del edema.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 131
Bibliografia
139
140 Enfermería en curación de heridas
Bibliografía
145
146 Enfermería en curación de heridas
Clasificación de riesgo
Edad:
• < 50 años Persona con menos de 50 años.
•
• 50 a 69años Persona que tiene entre 50 años y 69 años.
•
• > 69 años Persona que tiene más de 69 años.
Estado de conciencia:
• Confuso, desorientado
Es aquella persona que no está alerta y presenta un lenguaje poco
coherente.
Sin agitación psicomotora.
Movilidad:
• Completa
Persona que tiene total autonomía y se moviliza sin ayuda.
• Limitada
Persona que tiene disminuida la movilidad por factores externos
(cateterización venosa, vesical, drenajes, férulas, ventilación mecánica u
otro procedimiento invasivo), por dolor, por procedimientos terapéuticos,
así como también por causas propias (amputaciones, paraplejia etc.), etc.
• Inmóvil
Es aquella persona que depende de otros para su movilización. Ej.
Persona sedada, anestesiada, tetrapléjica, comatosa, postrada, entre
otras.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 151
Reposo:
• Camina solo
Persona sin restricción para levantarse y autovalente para su des-
plazamiento.
• Reposo absoluto
Es aquella persona que tiene restricción completa para levantarse.
Orina:
• Incontinente vesical
Persona que no tiene capacidad de control de esfínter vesical.
152 Enfermería en curación de heridas
Nutrición:
Peso en kilogramos
Talla en metros x talla en metros
• Peso adecuado
Es aquella persona que tiene un IMC entre 18.5 y 24.9
• Enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC entre 17 y 18.4
• Sobrepeso/Obeso
Es aquella persona que tiene un IMC entre 25-40
• Muy enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC menor a 17
• Obeso mórbido
Es aquella persona que tiene un IMC mayor a 40
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 153
Deposiciones:
• Semi-liquidas o pastosas
Persona que presenta deposiciones blandas.
Irrigación sanguínea:
• Frialdad o cianosis
Llene capilar francamente disminuido.
154 Enfermería en curación de heridas
Sensibilidad cutánea:
• Presente
Persona tiene la capacidad de sentir al tacto.
• Disminuida
Persona presenta algún grado de dificultad para sentir al tacto.
• Ausente
Persona que no reacciona frente al estímulo táctil.
Estado de la piel:
• Integra
Persona con piel: hidratada, turgente, intacta, sin edema, sin lesio-
nes, ni cambios de coloración.
Concordancia
ECRUPP y criterio de enfermera
Índice Kappa de 0.79 (Buena concordancia)
Braden y criterio de enfermera
Índice Kappa es de 0.31( Débil concordancia)
Confiabilidad
La consistencia interna entre los diferentes factores escala de
la E.C.R.U.P.P. fue de un índice alfa Cronbach de 0.78.
Sensibilidad y Especificidad
• La especificidad es similar en ambas escalas (Braden 98.6% vs.
ECRUPP 95.8%). (Gold estándar: criterio de la enfermera).
a) Cuidados de la piel
• Examinar el estado de la piel a diario.
• Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca,
prestando mucha atención a los pliegues cutáneo.
• Planificar: baño con agua tibia y jabón neutro, enjuagar y secar
sin friccionar (o bien con paños limpiadores)
• Aplicar cremas hidratante procurando su completa absorción y
realizarlo con movimiento suave.( Las cremas hidratantes apor-
tan agua a la piel)
• -Se recomienda para mediano riesgo cada 6-8 horas y para alto
riesgo cada 4-6 horas
• Aplicar crema lubricante una vez al día en sitios de apoyo
(durante la noche, las cremas lubricantes aportan grasa )
• Las cremas deben ser administrarlas procurando su completa
absorción
• No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (colonias, etc.).
• Aplicar barrera cutánea (en sitios de apoyo sensibles)
• Utilizar ropa de cama suave
• Evitar el arrastre
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 157
Estadío I
Estadío II
Estadío III
• Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por
la fascia subyacente.
Estadío IV
En caso de estadío I
• Medir la extensión de la lesión (longitud y ancho) en cm. utili-
zando regla.
• Registre: extensión, estadío, coloración y localización de la
lesión en hoja de enfermería.
• Evaluar presencia de dolor, utilizando Escala Numérica
Objetivos
• Favorecer el proceso de cicatrización normal
• Mantener la herida limpia y libre de elementos contaminantes
• Disminuir el riesgo de complicaciones locales y sistémicas
• Eliminar variables que interfieren en el proceso normal de cica-
trización
Bibliografía
169
170 Enfermería en curación de heridas
Marco teórico
pacientes (167 pacientes del grupo control y 164 del grupo a estudio).
Sin embargo, el ensayo clínico de Gallart E, es aleatorio y controlado, sin
cegamiento. Ambos estudios presentan una alta calidad metodológica,
de acuerdo las recomendaciones del sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assesment, Development and Evaluation -
Clasificación de evaluación, desarrollo y valoración de las recomenda-
ciones).
Piel perilesional
Bibliografía
181
182 Enfermería en curación de heridas
Equipamiento RRHH
Ausentismo
No hay
Falta educación continuada
colchones
Úlceras
por presión
Uso
No hay protocolo
Materiales Método
A partir de allí, es importante definir el objetivo de implementar un
protocolo: además de estandarizar cuidados basados en evidencia, ¿se
quiere disminuir la tasa de incidencia? ¿De prevalencia? ¿Sólo se quie-
re elevar en nivel de cuidados? También realizar una espina de pescado
permitirá saber no sólo las necesidades de educación continua sino de
equipamientos y materiales necesarios. ¿Se puede demostrar un ahorro,
si se incorporan productos costos que la evidencia sostiene que dismi-
nuyen las úlceras por presión?
Todas estas preguntas son fundamentales a la hora de realizar un
protocolo, ya que organizarán los tiempos de capacitación, implemen-
tación y revisión periódica.
Otras normas universales propias de un protocolo, que nosotros no
tuvimos en cuenta, pero sería conveniente aplicarlas a la hora de dar
comienzo con uno son los siguientes:
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 183
Bibliografía
193
194 Enfermería en curación de heridas
Los datos fueron procesados con el programa Epi Info del CDC, y se
obtuvieron los siguientes resultados:
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 195
Al evaluar los resultados del estudio, éste nos muestra que un gran
porcentaje de pacientes no tenían colocado el colchón de aire, a pesar
de ser pacientes con riesgo de padecer ulceras por presión.
196 Enfermería en curación de heridas
Fig. 1 a
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 199
Fig. 1 b
200 Enfermería en curación de heridas
Fig. 2 a
Fig. 2 b
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 201
Fig. 3 a
202 Enfermería en curación de heridas
Fig. 3 ab
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 203
Fig. 3 b
204 Enfermería en curación de heridas
Fig. 4
Fundaciòn Alberto J. Roemmers 205
Fig. 5
206 Enfermería en curación de heridas
Bibliografía