Consideraciones para la cirugía ortognática durante crecimiento,

parte 2: deformidades maxilares

Larry M. Wolford, DMD,a Spiro C. Karras, DDS,b and Pushkar Mehra, DMDc

El paciente en crecimiento puede presentar al médico deformidades dentofaciales importantes que

requieran cirugía. corrección. En algunos casos, ciertos factores funcionales, estéticos y psicosociales
pueden necesitar Intervención quirúrgica. Aunque existe una extensa literatura sobre los efectos y la
estabilidad de la cirugía ortognática corrección de las deformidades maxilares en adultos, lo mismo no
es cierto para los niños y adolescentes en crecimiento paciente. No se sabe mucho sobre la
previsibilidad de los procedimientos quirúrgicos ortognáticos realizados durante crecimiento o los
efectos que tales procedimientos tienen sobre el crecimiento facial subsiguiente. Siempre existe la
posibilidad de que Es posible que se requieran procedimientos correctivos secundarios después de la
cirugía correctiva inicial. Este artículo presenta recomendaciones basadas en la investigación disponible
y la experiencia clínica personal en la corrección quirúrgica de deformidades maxilares en pacientes en
crecimiento. Las deformidades dentofaciales maxilares comunes, consideraciones de edad, y se
presentan alternativas quirúrgicas y secuenciación. El tratamiento de las deformidades mandibulares es
tratado en la Parte 1 de este artículo.

Manejo quirúrgico del paciente en crecimiento sigue siendo controvertido. La literatura publicada tiene
poco que decir sobre el momento apropiado de variación ious procedimientos quirúrgicos maxilares en
pacientes en crecimiento o los efectos de la cirugía en el maxilar posoperatorio crecimiento. Los
pacientes en crecimiento pueden presentar al médico con deformidades dentofaciales maxilares que
requierencorrección combinada quirúrgica y ortodóntica.

La comprensión del crecimiento facial normal es invaluable. capaz de manejar adecuadamente a los
pacientes en crecimiento con deformidades illares. Alrededor de los 12 años, la mayoría el crecimiento
maxilar del verso es completo.

1 Anteroposterior (AP) el crecimiento del maxilar se completa básicamente por aproximadamente la

edad de 14 años. Maxilar vertical normal el crecimiento, sin embargo, continúa hasta la edad adulta. Los
análisis de modelos clínicos, radiográficos y dentales son muy útil para determinar la velocidad y la
dirección de crecimiento facial. Diagnóstico preciso, tratamiento adecuado planificación, y la secuencia
apropiada de edad del procedimiento duras son pasos importantes para lograr resultados de calidad
viene para cirugía ortognática en pacientes en crecimiento .Deformidades mandibulares coexistentes,
anquilosis dental,y la patosis de la articulación temporomandibular (ATM) también debe ser evaluado y
gestionado adecuadamente.

Este artículo, Parte 2, describe nuestras recomendaciones para el manejo combinado quirúrgico-
ortodóncico del paciente en crecimiento con deformidades dentofaciales. En la parte 1, revisamos el
manejo de pacientes con mandibular deformidades. En esta parte presentamos maxilar común
deformidades dentofaciales y consideraciones para cirugía manejo de estas deformidades en el
crecimiento Paciente que tiene un crecimiento mandibular normal y no anquilosis dental o patosis de la
ATM. También presentaremos recomendaciones para la corrección de maxilo- deformidades
mandibulares con cirugía de doble mandíbula en pacientes en crecimiento.

DEFORMIDADES MAXILARES

Hipoplasia maxilar

La hipoplasia maxilar se define como deficiencia desarrollo largo en AP, transversal y / o vertical
dimensiones. Porque la causa de esta deformidad es crecimiento maxilar deficiente, el crecimiento
normal no puede ser esperado después de la cirugía. Corrección de AP o vertical las deficiencias durante
el crecimiento resultarán en recurrencia de la relación esquelética de Clase III como la mandíbula sigue
creciendo normalmente. La cirugía anterior puede ser indicada si es significativa funcional, estética y
psíquica existen impedimentos sociales. Al tratar estos casos durante el crecimiento, el cirujano puede
optar por sobrecorregir el maxilar y permitir que la mandíbula en crecimiento se desarrolle
en ello. Si la cirugía se realiza durante el crecimiento, el paciente y los padres deben ser informados de
que el futuro probablemente será necesaria una cirugía.

Modalidades de tratamiento

Osteotomía maxilar Le Fort I. El Le Fort I osteotomía (Fig.1), cuando se realiza durante el crecimiento,
inhibe eficazmente un mayor crecimiento anterior del max- illa. Sin embargo, el crecimiento vertical del
maxilar puedese espera que continúe postoperatoriamente al mismo ritmo que antes de la cirugía.10-13
El uso de fijación rígida y aprobación injerto priado con hidroxiapatita en bloque poroso (Interpore 200;
Interpore International, Irvine, Calif) o hueso autógeno maximizará la calidad de la superficie resultado
gical para todo tipo de osteotomías maxilares.

Osteotomía maxilar en herradura (dentoalveolar osteotomía). Con la osteotomía maxilar en herradura

procedimiento (Fig.2), el tabique nasal permanece unido a el paladar estable, y solo las estructuras
dentoalveolares se movilizan.14 Por lo tanto, algo de crecimiento AP maxilar puede se espera que
ocurra después de la operación. El general La tasa de crecimiento, sin embargo, seguirá siendo
deficiente y resultará en el redesarrollo de una deformidad esquelética de Clase III. No hay estudios
disponibles sobre el crecimiento después de la dentición maxilar. osteotomías alveolares para este tipo
de deformidad. los La osteotomía dentoalveolar maxilar es técnicamente mucho más difícil de realizar
en este tipo de pacientes.

Para ambas técnicas descritas aquí, la mayoría Se puede esperar un resultado predecible si se realiza
cerca de o después de la finalización del crecimiento mandibular (aproximadamente mately 15 años
para las niñas; 17 o 18 años para los niños). Serial lat- Los cefalogramas generales son útiles para
documentar el cese de crecimiento mandibular. Funcional o psicosocial grave los factores pueden
indicar un tratamiento más temprano. Cualquiera de los procedimientos puede realizarse antes de que
 el paciente cumpla los 10 años, vido que existe suficiente espacio por encima de los ápices del
desarrollar dientes permanentes para colocar las osteotomías y Aplicar fijación rígida. Aunque el
crecimiento vertical del maxilar generalmente no se ve afectado por este procedimiento, el daño a el
desarrollo de las raíces de los dientes puede resultar en losis y deterioro localizado del crecimiento
dentoalveolar.

Fig 2. La osteotomía en herradura mantiene la

unión de paladar horizontal a vómer y paredes
nasales laterales. Solamente se moviliza el
dentoalvéolo

Fig 1. La osteotomía Le Fort I con segmentación permite

reposicionamiento del maxilar en los 3 planos del espacio. A,
máx. modificación de la osteotomía escalonada. B, Fijación
rígida y injerto de áreas de huecos óseos con autógenos o
sintéticos injertos de hueso (mostrados como posiciones a, byc),
es el más pre método dictable para la estabilización de la
osteotomía Le Fort I
Expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente. Surgi-

La expansión palatina rápida asistida normalmente implica Osteotomías Le Fort I sin movilización del
máximo illa. Es un procedimiento útil en los casos en que la deficiencia existe sólo en la dimensión
transversal. Ahí no hay estudios disponibles sobre el crecimiento después de este pro- cedura. De
hecho, este procedimiento puede estar contraindicado. en la mayoría de los pacientes en crecimiento
porque la palatina media la sutura normalmente no se ha cerrado, por lo tanto, el menos invasivo la
expansión ortodóncica / ortopédica no quirúrgica es posible ble. Además, el crecimiento maxilar AP
posoperatorio puede ser inhibido por este procedimiento si el tabique nasal está separado del hueso
palatino.

Este procedimiento rara vez está indicado en pacientes que están menos de 15 años, pero técnicamente
se puede hacer después del desarrollo completo de la raíz y la erupción completa del dientes adyacentes
a la osteotomía interdental vertical.

Protuberancia maxilar

La protuberancia maxilar se define como AP excesiva crecimiento del maxilar, lo que resulta en un
esqueleto de Clase II relación. No existen estudios sobre el crecimiento facial después cirugía en
pacientes en crecimiento. El crecimiento posquirúrgico puede depender del procedimiento seleccionado
para corregir la deformidad, como se analiza a continuación.

Modalidades de tratamiento

Osteotomía maxilar Le Fort I. El Le Fort I osteotomía (Fig.1), cuando se realiza durante el crecimiento
,inhibe eficazmente un mayor crecimiento anterior del max-illa, al tiempo que permite que el
crecimiento vertical maxilar continuar al mismo ritmo.9-13 Con mandibular y presencia de crecimiento
vertical maxilar, un esqueleto de Clase III y puede desarrollarse una relación oclusal después de la
cirugía.

Osteotomía maxilar en herradura (dentoalveolar osteotomía). Con la osteotomía maxilar en herradura

(Fig 2), el tabique nasal permanece adherido al paladar; por lo tanto, el crecimiento maxilar AP puede no
estar inhibido como está con la osteotomía Le Fort I. Se han realizado estudios de crecimiento
posquirúrgico en este tipo de paciente, esta puede ser la técnica de elección para reposicionamiento
maxilar en el paciente en crecimiento con AP hiperplasia maxilar. Puede ofrecer el mejor potencial para
Continuó el crecimiento maxilar AP después de la cirugía.

Se recomienda que ninguno de los procedimientos se realice formado antes de los 15 años en las niñas y
de 17 a 18 en varones, particularmente si maxilar vertical normal o deficiente hay un crecimiento largo.
Los efectos de estos procedimientos sobre el crecimiento posterior de esta deformidad no se
hanestudió. Sin embargo, un mejor crecimiento posquirúrgico puede ser esperado con la osteotomía en
herradura. Pacientes con El exceso maxilar vertical coexistente se puede tratar en un edad más
temprana con cualquiera de las técnicas (ver sección sobre vertical
hiperplasia maxilar). En casos con grave funcional o problemas psicosociales, los procedimientos se
pueden realizar formado cuando el paciente tiene 8 o 9 años, siempre que existe suficiente espacio por
encima de los ápices del desarrollo ing dientes permanentes para colocar las osteotomías y fijar el
maxilar en su nueva posición. Daño al desarrollo las raíces de los dientes pueden resultar en anquilosis
dentoósea y deterioro localizado del crecimiento dentoalveolar.

Hiperplasia maxilar vertical También conocido como exceso vertical maxilar, vertical La hiperplasia
maxilar se define como una excesiva vertical crecimiento del maxilar y puede o no incluir un deformidad
de mordida abierta anterior. Esta deformidad puede corregirse rected durante el crecimiento con
resultados predecibles. Vertical Se puede esperar que el crecimiento maxilar continúe después de la
operación. al mismo ritmo que antes de la cirugía. el maxilar sigue creciendo hacia abajo después de la
cirugía y la mandíbula sigue creciendo a un ritmo normal, la debe mantenerse el resultado oclusal
posoperatorio. los El vector de crecimiento facial seguirá siendo descendente. y al revés. No se puede
esperar un crecimiento maxilar AP después de la cirugía si se usa una osteotomía Le Fort I, pero puede
conservarse con una osteotomía en herradura.

Modalidades de tratamiento
Osteotomía maxilar Le Fort I. Aunque el Le Fort I osteotomía maxilar (Fig 1) inhibe más anterior
crecimiento del maxilar, pacientes con maxilar vertical La hiperplasia laríngea puede esperar máximos
verticales posoperatorios. ilar crecimiento para continuar al mismo ritmo que antes cirugía. En pacientes
con crecimiento mandibular normal, la oclusión debe permanecer estable.

Osteotomía maxilar en herradura (dentoalveolar osteotomía). El crecimiento maxilar AP puede no estar

inhibido tan significativamente con la tecnología de osteotomía en herradura nique (Fig. 2) en
comparación con la osteotomía Le Fort I. El crecimiento vertical del maxilar no se ve afectado y continúa
al mismo ritmo que antes de la cirugía

Los resultados más predecibles se obtendrán si La cirugía se realiza después de los 14 años en las niñas y
los 16 años en Niños. Si se hace a una edad más temprana (12 años en niñas y 14 años en los niños),
existe la posibilidad de una excesiva tasa de crecimiento maxilar vertical recreando un maxilar vertical l
el exceso después de la cirugía, aunque en menor medida que ocurriría si no se realizara la cirugía. La
oclusión La sión generalmente permanecerá estable. Mogavero et aldemostró un crecimiento
armonioso entre la mandíbula estructuras cuando la cirugía se realizó a una edad más joven años. La
osteotomía en herradura, manteniendo la nariz tabique unido a la placa palatina horizontal, puede
permiten un cierto crecimiento AP maxilar. Sin embargo, esto no ha sido estudiado clínicamente con
fijación rígida. Cualquiera maxilar
El procedimiento largo se puede realizar antes que el paciente alcanza los 10 años, siempre que exista
suficiente espacio por encima los ápices de los dientes permanentes en desarrollo para colocar las
osteotomías y aplicar fijación. Daño al desarrollo Las raíces de los dientes pueden provocar anquilosis
dentoósea, y deterioro localizado del crecimiento dentoalveolar.

Cirugía ortognática de doble mandíbula

Los procedimientos maxilares y mandibulares pueden en algunos casos tiempos ser combinados y
realizados durante el crecimiento con crecimiento predecible después de la cirugía. Cirugía ortognática
para la corrección de la hiperplasia maxilar vertical puede realizarse con cirugía correctiva mandibular
para retrognatia o prognatismo, si la tasa preoperatoria de El crecimiento mandibular es normal y las
ATM están saludable.10 La osteotomía Le Fort I inhibirá aún más Crecimiento maxilar AP mientras
permite maxilar vertical crecimiento para continuar.

En casos de prognatismo mandibular secundaria a la hiperplasia condilar activa, cirugía que involucra
ing alta condilectomía detendrá el patológico crecimiento y se puede combinar con maxilar y
osteotomías mandibulares con resultados predecibles, independientemente de la tasa de crecimiento
maxilar.14 La alta Las condilectomías deben realizarse primero, y la El disco articular debe
reposicionarse sobre el resto ing cabeza condilar. A esto le sigue una rutina doble cirugía de mandíbula,
según lo planificado antes de la operación. Cuando correctamente realizado, las condilectomías altas
previenen más AP crecimiento de la mandíbula. En presencia de vertical exceso maxilar, el vector de
crecimiento facial será hacia abajo y hacia atrás. Tratamiento quirúrgico de otros las combinaciones de
deformidades pueden no ser predecibles y debe realizarse después del cese del crecimiento.

CONCLUSIONES

El tipo de deformidad facial presente y la especificidad Los vectores de crecimiento del paciente
afectarán el resultado quirúrgico. vienen y deben ser evaluados cuidadosamente antes de la cirugía. Los
el paciente y la familia deben comprender los resultados esperados, riesgos potenciales y posibles
complicaciones que pueden ocurrir como resultado de una intervención quirúrgica temprana. Factores
como la presencia de un crecimiento mandibular desproporcionado (excesiva o deficiente) y la patosis
de ATM coexistente puede afectar significativamente el crecimiento posquirúrgico y los resultados del
tratamiento viene y debe ser identificado y tratado adecuadamente. Algunas consideraciones básicas
que deben tenerse en cuenta mientras contempla la corrección quirúrgica de maxilar Las deformidades
dentofaciales en el paciente en crecimiento incluyen:

1. La corrección quirúrgica temprana puede ser beneficiosa en algunos pacientes para funcional,
estético y psíquico razones sociales

2. Las ATM deben ser funcionalmente saludables y estables. para obtener resultados quirúrgicos
predecibles.

3. La osteotomía Le Fort I elimina más AP crecimiento del maxilar.

4. Corrección quirúrgica de hiperplastia vertical maxilar sia con crecimiento mandibular normal
puede ser pre Realizado de forma dictada durante el crecimiento. Postquirúrgicamente, el vector de
crecimiento facial estará a la baja y dirección hacia atrás.
 5. La cirugía de doble mandíbula puede realizarse de manera predecible en casos seleccionados
para deformidades específicas de la mandíbula.

El material presentado en este artículo debe servir como una guía para el manejo de dentofacial
maxilar deformidades en el paciente en crecimiento que requiere Cirugía ortognática rectiva. Estas
recomendaciones de ninguna manera están destinadas a ser reglas estrictas y rápidas; cada el
paciente debe ser diagnosticado y tratado individualmente con un plan de tratamiento quirúrgico y
de ortodoncia a medida.