Psicología. Desarrollo del dolor.

Percepción

Autor: Centre Londres 94

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1. Percepción de dolor infantil. Definición

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¿Desde cuándo se considera y trata el dolor en los niños?

DESARROLLO DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR Y BASES DE SU CONTROL

Tomàs J.

Durante los años 70 y principios de los 80, prácticamente no había literatura sobre el
manejo del dolor, exceptuando los trabajos que evidenciaban su ausencia: los niños que
sufrían amputaciones, nefrectomías u otras cirugías dolorosas no solían recibir analgésicos,
los procedimientos diagnósticos invasivos se practicaban sin sedación y los recién nacidos
y prematuros eran operados sin anestesia ya que se creía que no “sentían” dolor.

Desde mediados de los 80 ha emergido una gran cantidad de trabajos y revisiones que son
accesibles a todos los profesionales en revistas y libros de texto.

Se han estandarizado técnicas de valoración y se han sometido a un escrutinio psicométrico

más riguroso. Además los niños y sus familias piden unos cuidados más humanos y
compasivos, y todos estos factores se han combinado para mejorar espectacularmente el
manejo del dolor en los niños.

¿Cuál es la definición de dolor?

El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como “una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular actual o
potencial, o descrita en términos de dicho daño (1979)”.

Esta definición supone que el dolor es siempre subjetivo y es aprendido a través de

experiencias relacionadas con lesiones durante los primeros años de vida, por lo tanto
implica que el recién nacido no puede experimentar dolor porque no posee experiencias
anteriores con lesiones.

Además, implica que la persona debe ser capaz de describir o informar acerca de su dolor
con lo que se descartan a los recién nacidos y a niños y adultos con alteraciones del
desarrollo que les impidan describir su incomodidad.
Para compensar los inconvenientes de la definición anterior en 1996 se propuso la
siguiente: “La percepción del dolor es una cualidad inherente a la vida que aparece muy
tempranamente en el desarrollo y que sirve como sistema de señalización ante el daño
tisular”. La señalización puede no solo darse mediante descripción verbal sino también a
través de una gran variedad de respuestas psicológicas y de comportamiento que se
describen posteriormente.

¿Conocemos la neurofisiología del dolor?

El concepto básico de la percepción del dolor es que los mensajes dolorosos emergen en el
sistema nervioso periférico (SNP) y son transmitidos al sistema nervioso central (SNC)
donde son interpretados.

Los estímulos mecánicos, térmicos o químicos excitan varios tipos de receptores del dolor
en la periferia y ascienden tanto a través de fibras C no-mielinizadas (fibras pequeñas y de
lenta conducción) como a través de fibras A-delta ligeramente mielinizadas (fibras largas y
de conducción rápida).

Estas primeras fibras aferentes tienen su cuerpo celular en la raíz del ganglio dorsal y se
proyectan hacia el asta dorsal del cordón espinal. Una lesión tisular en la periferia provoca
la liberación de mediadores (bradiquinina, citoquinas y prostaglandinas) que sensibiliza a
las fibras C y A-delta y incrementa la sensación de dolor.

La lesión repetida de esas fibras en el periodo de neonatal puede provoca un exceso de

factor de crecimiento nervioso y hacer brotar nervios en localizaciones inadecuadas,
conduciendo a una inervación aberrante, dínteles dolorosos más bajos y un efecto
permanente de desarrollo nervioso en la región lesionada.

 Así pues, la lesión tisular en el periodo neonatal puede tener efectos permanentes en el
desarrollo del sistema del dolor.

Los impulsos del dolor son transmitidos por las vías aferentes citada hacia el asta dorsal del
cordón espinal, donde los mensajes son amplificados o atenuados en las complejas capas
del asta posterior por la interacción con las neuronas periféricas o centrales que le rodean.
Además en el cordón espinal, una gran variedad de neurotransmisores pueden modificar
adicionalmente la información del dolor.

 La Sustancia P y la calcitonina magnifican la transmisión, mientras que otros

neurotransmisores como los opioides endógenos pueden amortiguarlo. Los estímulos
dolorosos ascienden a través de las vías espinotalámicas, espinoreticulares y
espinomesencefálicas. Las proyecciones talámicas distribuyen el mensaje doloroso a todo
el cerebro ya que no existe un único centro del dolor. Las proyecciones hacia el córtex
explican el impacto de las experiencias dolorosas pasadas mientras que las proyecciones
hacia el sistema límbico tienen en cuenta el impacto de las emociones.
Aparte de las mencionadas hay multitud de proyecciones descendentes que pueden inhibir y
atenuar el mensaje doloroso. Las vías inhibitorias descendentes nacen de diversas regiones
como la sustancia gris periacueductal, el núcleo olivar inferior y otros focos. Estas vías
suelen iniciar su funcionamiento en épocas posteriores de la vida, mucho después de la
puesta en funcionamiento de los mecanismos excitatorios.

La compleja interacción de todos estos sistemas y la implicación de diferentes dimensiones

es lo que crea cada una de las respuestas individuales a los estímulos dolorosos.

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2. Percepción del dolor infantil

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 ¿Los recién nacidos pueden sentir el dolor?

 Parece que los niños tienen capacidad de sentir el dolor incluso antes del nacimiento.
Algunos trabajos incluso demuestran que los recién nacidos y lactantes son hiperalgésicos y
se ha resaltado la importancia de tratar el dolor en estas edades ya que puede tener
consecuencias a corto (como una mayor incidencia de hemorragias intraventriculares) y a
largo plazo.

¿La percepción del dolor es igual en todas las personas?

La cantidad de dolor que una persona siente ante un traumatismo determinado depende no
sólo de la extensión de la lesión tisular sino de una multitud de factores modificadores que
pueden potenciar o mitigar el sufrimiento.

Personas diferentes experimentan diferentes grados de dolor con los mismos estímulos
dolorosos, y el mismo estímulo doloroso puede causar diferentes grados de dolor en el
mismo individuo en distintos momentos de su vida.

¿Cuáles son los factores modificadores del dolor en los niños?

Podemos intentar resumirlos en los siguientes:

1. Significado del dolor: Es un hecho probado que en algunas ocasiones el dolor puede ser
vivido como parte integrante de la responsabilidad de una persona y a veces es visto como
signo de valor (como ocurre en los soldados) y esto mitiga el sufrimiento.
En general podría decirse que cuando el dolor parece reportar poco beneficio o puede
representar una desfiguración o mutilación es percibido en un grado más alto que en otras
situaciones.

2. Edad: En todos los estudios se asocia que a menor edad hay mayor sensación de dolor
aunque es probable que haya sesgos de información.

3. Cultura: Tanto la cultura como la etnia tienen un papel en la experimentación del dolor.
Estos factores provienen del marco desde el cual el niño contempla el mundo y forma la
base de las actitudes, valores, metas y prácticas compartidas.

Hasta cuanto es aceptable una expresión de dolor, a partir de qué nivel de dolor debemos
responder y cómo debemos hacerlo y que estrategias se usan para suavizar y
confortar...todos estos comportamientos tienen fuertes raíces culturales.

4. Factores psicológicos: La ansiedad, tanto de estado como de rasgo, es uno de los factores
que puede promover el dolor y puede ser útil en algunos individuos intentar reducirla
anticipándose e informando sobre las situaciones dolorosas previstas. También la depresión
parece intensificar el dolor aunque siempre hay que dilucidar (sobre todo en enfermos
crónicos) si la depresión es la causa o la consecuencia del dolor.

5. Características de personalidad y diferencias individuales: Se ha demostrado que

individuos con rasgos hipocondríacos, histéricos o depresivos tienen más posibilidades de
sufrir dolor crónico. En estudios recientes también se ha encontrado relación con la
introversión y la baja autoestima aunque en niños no existen datos. En la infancia parece
que existe relación con el temperamento y los niños con “temperamento difícil” parecen
más proclives a sentir el dolor más intensamente.

En resumen, el dolor se compone del estímulo doloroso y de interpretación. Esta

interpretación a través de la cual se aprecia el estímulo doloroso se ve afectada por el estado
cognitivo del niño, edad, sexo, cultura, estilo de personalidad, temperamento y estado
emocional, así como por el moldeamiento familiar y cultural. La contribución relativa que
cada uno de estos factores ejerce varía en cada individuo pero es evidente que el mismo
estímulo doloroso no produce el mismo dolor a todo el mundo.

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3. Valoración del dolor infantil

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infantil]

¿Es posible valorar el dolor?

La correcta valoración del dolor es la base de cualquier posible tratamiento y todos los
hospitales deberían disponer de algún sistema de documentación del grado de dolor. En
general, en adultos y niños mayores de 8 años el dolor se traduce en escalas analógicas de
unos 10 ítems que comprenden desde la “ausencia de dolor” en un extremo, hasta el
“máximo dolor imaginable” en el otro extremo.

Al individuo se le pide que señale con un número de esta escala la cantidad de dolor que
siente. Los niños de menos de 8 años no tienen suficiente capacidad simbólica para
representar con un número su dolor y por lo tanto necesitan otros métodos de valoración.

¿Cómo valoraríamos el dolor en un niño?

En niños de 3 a 8 años se utilizan escalas para cuantificar el dolor basadas en el uso de

colores, dibujos de caras con diferentes expresiones de dolor, fotografías de otros niños que
están experimentando dolor, termómetros de dolor, fichas...Todos estos métodos están
adaptados a la capacidad interpretativa del niño y aunque, en general, el niño suele
seleccionar escalas superiores al adulto, poseen validez psicométrica.

En niños de menos de 3 años o en niños y adultos con retraso del crecimiento se usan
métodos observacionales que incluyen: el comportamiento (posición, llanto, falta de
apetito..), las expresiones faciales (ojos cerrados, arrugas en la frente, aplanamiento
nasolabial , protusión lingual...) y parámetros fisiológicos como el incremento de la
frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria , la tensión arterial y la sudoración palmar, y
el descenso del tono vagal y de la concentración de oxígeno en sangre.

Existen varias escalas que combinan los elementos citados aunque no hay ninguna de ellas
aceptada universalmente. Entre las más conocidas podemos citar la CHEOPS (Children´s
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), la OPS (Observational Pain Scale), la NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale) y la PIPP (Premature Infant Pain Profile).

 ¿Cuáles son los principios generales del manejo del dolor?

Aunque existen diferencias fundamentales entre el manejo del dolor agudo y el crónico,
comparten algunos aspectos:

1. El enfoque preventivo: La aparición del dolor debe anticiparse siempre que sea posible.
Se precisa menos analgesia al prevenir el dolor que al tratar de eliminarlo cuando ya ha
aparecido.

2. El empleo de métodos de valoración correctos: como se ha mencionado anteriormente,

para una correcta intervención y seguimiento es indispensable una valoración rigurosa y
estandarizada. Actualmente la monitorización del dolor está incluida dentro de los
estándares de calidad de la mayoría de hospitales.

3. La importancia del empleo simultáneo de medidas farmacológicas y no farmacológicas:

Las medidas no farmacológicas incluyen la preparación, la presencia y información de los
padres, el auto-control, la distracción, el masaje, la hipnosis, la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea y todas ellas potencian la eficacia de la terapia analgésica.

4. La analgesia debe ser administrada por vías no dolorosas: Es importante evitar en lo

posible las inyecciones intramusculares.

5. El dolor producido por métodos diagnósticos invasivos debe ser especialmente evitado:
El miedo y la ansiedad derivada de estos procedimientos contribuye a acrecentar las
sensaciones desagradables en el niño y por lo tanto, el dolor.

6. La promoción del desarrollo normal: Sea cual sea la situación del niño hay que intentar
que su escolarización y vida social no se resientan.

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4. Medicación para el dolor

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dolor]

¿De qué medicamentos disponemos para tratar el dolor?

Hay muchos medicamentos que se emplean como analgésicos y cuya elección depende del
tipo y severidad del dolor. A continuación se describirán los anestésicos locales, los
antiinflamatorios no esteroideos, los opiodes y los medicamentos coadyuvantes.

 1.-Anestésicos locales: Los anestésicos locales deberían usarse en todos los

procedimientos con aguja. El más conocido de estos agentes es el EMLA que combina
lidocaína y procaína en crema y cuando se aplica de forma oclusiva produce anestesia en la
piel intacta.

El EMLA produce cierta vasoconstricción y requiere 60 minutos para actuar, penetra de 2 a

4 mm en la piel y por lo tanto es apropiado para la colocación de vías endovenosas,
punciones y todo tipo de dolor producido por agujas.

La lidocaína puede aplicarse mediante inyección o iontoforesis (mediante una corriente

eléctrica que la introduce en la piel) aunque debe aplicarse junto a bicarbonato sódico para
evitar que queme la piel. La ametocaína puede aplicarse también en gel o crema, actúa más
rápidamente que el EMLA y produce vasodilatación.

Otro agente empleado es el spray de vapocolan que actúa rápidamente pero que penetra
muy poco y su efecto solo dura 10 segundos. En la actualidad se están estudiando
anestésicos locales de acción prolongada y otros que actuarían sobre la piel dañada.
 2.-Analgésicos no opiáceos: Este tipo de analgesia se utiliza para el dolor ligero a
moderado. Incluye el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

El paracetamol es el más utilizado, como ventajas están la ausencia de efectos sobre el

tracto gastrointestinal y urinario y sobre la agregación plaquetaria, como inconveniente
tenemos la ausencia de efecto antiinflamatorio y la gran toxicidad hepática de su sobre
dosificación.

Los AINES actúan inhibiendo la cicloxigenasa (COX) que bloquea la síntesis y liberación
de prostaglandinas y leukotrienos. Las prostaglandinas median la respuesta inflamatoria
que conduce al aumento de dolor en el tejido traumatizado.

El uso de los AINES está limitado por sus efectos a nivel de la mucosa gástrica, la
agregación plaquetar y el parenquima renal, no obstante tienen efectos antiinflamatorios y
permiten “ahorrar” opiáceos por lo que medicamentos como el ibuprofeno y el naproxeno
son ampliamente utilizados. En los últimos años han aparecido fármacos que inhiben
selectivamente la COX 2, sin afectar a la COX 1 por lo que parece que protegen a la
mucosa gástrica.

3.-Opiáceos:Los opiáceos se utilizan en el dolor moderado a severo y actúan mimetizando

la acción de las endorfinas en el SNC.

Pueden clasificarse según su potencia (débiles como la codeína y la oxicodona, o fuertes

como la morfina y el fentanilo), según su vida media (corta en el caso del fentanilo, la
morfina y la meperidina y larga en el caso de la metadona, el sulfato de morfina y la
oxicodona), según su derivación química o según el tipo de receptor sobre el que actúan.

En todos los casos al usar opiáceos debe tenerse en cuenta que: deben usarse de forma
pautada, no a demanda; la dosis correcta es la que elimina el dolor y varía según los
pacientes, las dosis sugeridas en las tablas sirven solo para iniciar el tratamiento y en el
caso de niños de menos de 3 meses deben emplearse dosis mucho menores (1/4 de las
empleadas en mayores) debido a que su inmadurez cerebral les hace muy vulnerables;
tienen muchos efectos secundarios dependientes de la dosis y requieren monitorización
(estreñimiento, picor, sedación, enlentecimiento y hasta parada respiratoria).

La morfina es el más clásico de los opiáceos. Es un agonista de los receptores y puede

administrarse de muy diversas formas.

El fentanilo es 100 veces más potente que la morfina y suele usarse para procedimientos
cortos y en el dolor postquirúrgico en forma de infusión continua o bolus frecuente, tiene
varias vías de administración incluida la transdérmica (en la cual gracias a su almacenaje
lipídico mantiene su actividad tras la retirada de los parches).

 La meperidina es un opiáceo sintético que aunque en un inicio se creyó que tenía menos
efectos sobre la motilidad intestinal, ha sido desechada en los últimos años debido a que
puede ocasionar alucinaciones, agitación e incluso convulsiones. La metadona es un
opiáceo de vida larga (vida media: 19 horas) con gran variabilidad interindividual y se ha
usado mayormente en el tratamiento de las drogadicciones aunque su larga vida media
permite muchos otros usos.

La codeína suele administrarse por vía oral junto a paracetamol o AINES en dolor ligero o
moderado ya que para alcanzar el potencial analgésico de la morfina deben usarse dosis
muy altas y estas provocan demasiados efectos secundarios.

Según lo mencionado anteriormente los opiáceos pueden usarse por varias vías: oral,
subcutánea, intratecal, epidural, intravenosa, subcutánea y transmucosa así como mediante
analgesia controlada por el paciente con o sin infusión continua. Si se monitorizan
correctamente producen efectos secundarios graves.

La adicción reportada históricamente es mínima cuando se usa en niños y en pacientes con

enfermedades médicas y la dependencia que ocurre fisiológicamente en todo aquel que use
estos fármacos durante más de 7 días, puede ser evitada retirando el fármaco a un ritmo de
10%-20% al día.

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5. Dolor. Farmacología y otros métodos

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¿Qué podemos hacer cuando el dolor es resistente a los opiáceos?

Algunos tipos de dolor, como el dolor neuropático en diabéticos u otras lesiones, no

responde a los opiáceos. En estos casos se ha mostrado efectivo el empleo de gabapentina y
antidepresivos tricíclicos como la nortriptilina y la amitriptilina.

En los últimos años, ha habido un incremento en el uso de estimulantes en cuidados

paliativos y dolores crónicos debido a que, aunque no poseen cualidades analgésicas,
contrarrestan el efecto secaticovo de los opiáceos y tienen propiedades antidepresivas.

¿Pueden aplicarse medidas no farmacológicas para afrontar el dolor?

Por supuesto, hay un gran número de estrategias psicológicas y comportamentales que son
de gran ayuda para el paciente que debe afrontar algún tipo de dolor. La preparación ha
demostrado gran utilidad en la disminución de la ansiedad y el disconfort, aunque debe ser
adaptada individualmente, según el temperamento, edad y personalidad del niño.
También ha demostrado su utilidad la participación activa de los padres durante los
procedimientos médicos aunque en épocas anteriores se consideró que podían aumentar la
ansiedad, actualmente la ayuda de los padres se realiza tanto de forma intuitiva, mediante
técnicas que han realizado anteriormente para confortar a sus hijos, como de forma
estratégica mediante el aprendizaje de procedimientos concretos.

 Otras técnicas emplean la distracción ( con teléfonos, con burbujas, contando, imaginando
que se encuentran en otro lugar o simplemente escuchando historias leídas o contadas por
los padres), las técnicas de respiración , la hipnosis (que requiere un entrenamiento
específico), el ensayo de aquello a lo que van a ser sometidos (suelen observarlo en un
video y ellos lo repiten en un peluche con el fin de familiarizarse con el procedimiento) y
por último, las técnicas de autocontrol que incluyen desde la administración de fármacos, el
prestar ayuda (sostener los vendajes..) durante la realización de los procedimientos y hasta
la elección del horario en el que se realizan estos.

¿Existen medidas físicas para mitigar el dolor?

Si, trabajan a nivel del asta dorsal, estimulando las vías aferentes que transportan los
mensajes menos dolorosos. Puede realizarse a través del frío, del calor, la vibración y, más
específicamente a través de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea que resulta muy
útil en el caso de dolor muy localizado.

¿Cómo enfocaríamos el dolor post-operatorio?

El manejo del dolor post-operatorio es el prototipo del cambio efectuado desde los años 80.
Desde esta época ha habido una mejoría espectacular ya que somos capaces de predecir el
dolor que se producirá y atajarlo.

 En general, el paciente que es sometido a una intervención quirúrgica tiene su analgesia
pautada al salir del quirófano. El único problema es que se han reducido las estancias
hospitalarias, con lo que la analgesia queda muchas veces en manos de los padres que
pueden ser reticentes a administrarla. Además ha habido un aumento en el uso de técnicas
regionales, como la anestesia epidural que permite una reducción en el uso de opiáceos
generales.

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6. Diagnóstico del dolor

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dolor]

¿Cómo deberían practicarse los procedimientos diagnósticos?

En muchos estudios se ha demostrado que los procedimientos médicos, asociados con el
diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad, son considerados por los niños como la
peor parte de esta enfermedad. Por lo tanto, si desde el inicio, se intenta controlar el dolor
producido por estos procedimientos, se mitigará el terror y ansiedad que el niño puede
sentir posteriormente ante cada nueva actuación médica. Para mitigar el dolor en estos
procedimientos, hay que emplear todos los medios a nuestro alcance, tanto farmacológicos
como no farmacológicos, incluida la anestesia general si la ansiedad del niño es importante.
Los detalles a tener en cuenta son que los procedimientos dolorosos deberían realizarse en
salas distintas a la habitación del niño (que debe ser su refugio), efectuarse por personal
experimentado (si el niño no está profundamente sedado) y monitorizarse cuidadosamente.

¿Cómo afrontaríamos el dolor en niños con enfermedades crónicas?

El dolor en las enfermedades crónicas puede estar producido por la enfermedad en sí, por
los procedimientos realizados para su evaluación o por el tratamiento administrado (por
ejemplo, radioterapia o quimioterapia). En general, es un dolor menos predecible que en
otros casos y a veces se requiere que el niño efectúe listas de dolor o un “diario del dolor”
para poder tratarlo adecuadamente. Suelen utilizarse analgésicos de vida larga de una forma
pautada, asociados a analgésicos de vida corta en caso de necesidad. La prioridad es que el
niño realice una vida lo más normal posible, incluyendo la escolarización y el ejercicio
físico, y para ello no debe escatimarse la analgesia en ningún momento. La posible adicción
a los opiáceos que tanto había preocupado en años anteriores, no se tiene en cuenta en la
actualidad frente a las numerosas ventajas que la desaparición del dolor supone al
individuo. También son muy útiles en este tipo de pacientes las medidas no farmacológicas
(relajación, auto-hipnosis y técnicas de relajación) y el tener en cuenta el frecuente
acompañamiento de depresiones para poder tratarlas correctamente.

¿Qué hacemos cuando hay dolor sin una causa evidente que lo produzca?

Hay muchas entidades que producen dolor sin que haya una alteración fisiológica o
anatómica evidente. Ejemplos de este tipo serían: el dolor abdominal recurrente, las
cefaleas, los “dolores de crecimiento”, la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica. En
general su enfoque debe ser idéntico al empleado en enfermedades crónicas y el objetivo, a
través de medidas farmacológicas y no farmacológicas, la normalización de la vida del
individuo.

Bibliografía:Acute pain Management Guideline Panel: Acute Pain Management:

Operative or Medical Procedures and Trauma Clinical Practice Guideline. AHCPR
publication nº 92-0032. Rockville, MD, Agency for Health Care Policy and Research, U.S.
Department of Health and Human Services, 1992. American pain Society: Principles of
Analgesic Use in the Treatment of Acute pain and Chronic Cancer Pain. Skokie, IL,
American Pain Society, 1989. Chess S, Thomas A: Temperament: Theory and Practice.
New York, Brunner/Mazel, 1996. Eland JM: The esperience of pain in children. In: Jacox
A (ed): Pain: A Source Book for Nurses and Other Health Professionals. Boston, Little,
Brown, 1977. Finley GA, McGrath PJ (eds): Measurement of Pain in Infants and Children.
Progress in Pain Research and Management, vol.10, Seattle, WA IASP Press, 1998.
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