Proceso: SIG

INSTRUCTIVO PARA EL ANÁLISIS DE Código: INS-SIG-

CAUSAS 03
Versión: 01

1. OBJETIVO

Proporcionar una guía para la implementación de metodologías de análisis de

causa que ayuden a la correcta identificación de las causas raíces que originan
un problema.

2. ALCANCE

Aplica para la identificación de las causas raíces de hallazgos de No Conformidad,

Acción Preventiva u otros problemas detectados.

3. DEFINICIONES

CAUSA RAÍZ: es el origen de una falla en su estado inicial o punto de partida.

CINCO POR QUÉ: método basado en realizar preguntas para explorar las
relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA: es una representación gráfica en la que puede
verse de manera relacional un efecto (problema) y todas las posibles causas que
lo ocasionan, relacionadas con método, mano de obra, mantenimiento, medio
ambiente, medición.

HALLAZGO: concepto emitido que es considerado fortaleza, riesgo de

incumplimiento o no conformidad respecto a un criterio preestablecido.

SECUENCIA DOMINÓ: explica la secuencia de situaciones que desencadenan en un

incidente o accidente.
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

PRO – SIG – 04 Procedimiento gestión del cambio

5. RESPONSABLES

Coordinador de procesos y mejora continua/ SIG: Son los encargados de hacer las
modificaciones o actualizaciones a este documento según sea la necesidad.

Supervisores, Líderes de proceso, Miembros del Comité Paritario de Seguridad y

salud en el trabajo y colaboradores: Son los encargados de utilizar este
instructivo para el análisis de causas de los hallazgos detectados.

Una vez impreso este documento se considera COPIA NO

CONTROLADA
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6. ACLARACIONES

El equipo debe estar interesado en eliminar el problema potencial o real y no

en el personal involucrado.

Ninguna opinión debería ser descartada.

El análisis de causa puede arrojar más de una causa raíz.

7. DESARROLLO

Para hacer el análisis de causas por el método de los 5 ¿por qué? o por el
diagrama de Ishikawa de la forma más eficaz, se reúne un equipo
interdisciplinario de colaboradores que cumplan funciones diferentes y que
conozcan el problema desde diferentes ópticas. Funciona mejor cuando el
equipo maneja información acerca del problema, como antecedentes,
condiciones e información sobre casos similares.

Se nombra un moderador quien previo al análisis de causas hace un

recuento del problema, el moderador hará las preguntas y el equipo da las
respuestas más probables en cada pregunta.

No se limita al uso de solo estas metodologías para realizar los análisis de

causas.

7.1 Análisis de causas por la técnica de los 5 ¿Por Qué?

 Esquema 1. Ejemplo de un esquema de análisis por la técnica de los 5 ¿por qué?

a. El equipo define el primer ¿Por qué?, que corresponde a un planteamiento

sencillo del problema en forma de pregunta.

b. El moderador emite la primera pregunta al equipo, preguntando por qué

consideran que ocurrió o podría ocurrir el problema. Todos los participantes
responden a la pregunta, para la cual se esperan diferentes respuestas,
puede darse el caso que los participantes coincidan en una misma respuesta.
Las respuestas dadas son ubicadas en la segunda línea de “¿por qué?”.

c. Se analiza cada respuesta anotada en la segunda línea y por cada respuesta

se vuelve a preguntar “¿por qué?” ocurrió o podría ocurrir el problema.
Cada “¿por qué?” puede tener más de una respuesta, en este caso se anotan
las respuestas dadas (las respuestas deben ser enunciados de las causas) y se
continua indagando el “¿por qué?” ocurre determinada situación. Como lo
muestra el esquema a continuación.

Esquema 2. Ejemplo de un esquema de análisis por la técnica de los 5 ¿por qué?

d. Se debe preguntar “¿por qué?” todas las veces necesarias hasta que se
considere que no hay más respuestas que las ya obtenidas, las causas
podrían ser independientes o estar relacionadas.

e. Cuando el esquema está finalizado, el equipo lo analiza y si se requiere le

realiza modificaciones.
 Nota: Utilizando la técnica de los 5 ¿por qué?, es posible que el equipo solo
encuentre una línea de preguntas y respuestas, esto depende de la
complejidad del problema.

7.2 Análisis de causas por el método de Diagrama de Ishikawa

Esquema 3. Ejemplo de un esquema de análisis por la técnica de Ishikawa

a. Identificar el problema
Defina con exactitud el problema o el riesgo potencial de incumplimiento que
quiere analizar, plantéelo de manera específica y correcta en el recuadro
identificado como efecto.
Ejemplo: Error en el montaje del evento, error en la facturación, daño en la planta
eléctrica, incumplimiento en pago a proveedores.

b. Categorías dentro de las cuales pueden clasificarse las causas del

problema
Las categorías establecidas en la empresa para este análisis son: Método, Mano de
Obra, Medio Ambiente, Medición, Mantenimiento y Material / Maquinaria.

c. Identificar las causas

Mediante una lluvia de ideas identifique las causas del problema. El moderador
motiva una lluvia de ideas alrededor de las posibles causas que originaron el
problema o que podrían originarlo.

Las posibles causas pueden estar relacionadas con:

  Método: procedimientos documentados (instructivos, políticas,
procedimientos, guías) o no documentado (forma en cómo se realiza la
actividad actualmente), etc.
 Mano de Obra: manejo dado por el colaborador frente la situación,
horarios de trabajo, salario, capacitación en el tema, etc.
 Medio Ambiente: lugar de trabajo, factores ambientales, factores
externos (proveedores de servicios público), etc.
 Medición: Contabilidad, indicadores, medidas relacionadas con el problema,
incumplimiento de rutinas, etc.
 Mantenimiento: falta de mantenimiento, errores en el mantenimiento, etc.
 Material / Maquinaria: materia prima, equipos en mal estado,
proveedores de bienes, etc.

d. Identificar las sub-causas y sub-sub-causas

Cuando el equipo ha definido las causas de cada categoría, debe preguntarse

¿por qué? sucede esta causa, de esta manera se encuentra la sub-causa, al
preguntarse nuevamente ¿por qué?, encontraremos la sub-sub-causa.

Es posible que nos encontramos con una sub-causa o sub-sub-causa que se repite
en las diferentes categorías, cuando esto sucede estamos frente a una causa raíz.

e. Analizar y discutir el diagrama

Cuando el diagrama esté finalizado, el equipo debe analizarlo y si se requiere le

realiza modificaciones.

7.3 Análisis de causas por la secuencia del dominó

Esquema 4. Ejemplo de un esquema de secuencia de dominó

Esta situación queda graficada en la ficha 5 de la secuencia del dominó.

a. Perdida
El primer paso está orientado a determina la extensión del daño o la pérdida.
Las pérdidas más comunes son las lesiones en las personas y el daño a la
propiedad y los procesos. Defina cuál fue la pérdida real tras manifestado el
suceso

b. Incidente / accidente
Se redacta el suceso teniendo en cuenta el qué, el dónde, el por qué y el cómo de
los hechos, además de describir el paso a paso de este y las consecuencias que
genero a la persona y/o propiedad.

c. Actos y condiciones subestándar

Se identifica con apoyo del asistente SIG las causas que se pueden conocer,
determinar, eliminar o controlar. Los actos de los colaboradores y las
condiciones del entorno que pueden ser peligrosas, inseguras o subestándares.

d. Causas básicas
Se analiza Las causas básicas designadas como factores personales, explican
porque los trabajadores no actúan como deben actuar.

Las causas básicas designadas como factores del trabajo, explican porque
existen o se crean condiciones subestándares.

Cuando se pone énfasis en corregir los actos y condiciones subestándares que

provocan los accidentes, estamos corrigiendo los “síntomas” y no los problemas
reales que han dado origen a estos actos y condiciones.

7.4 Causas Raíz

Identificada la causa raíz o las causas raíces del problema o del riesgo potencial
de incumplimiento, el siguiente paso es elaborar el plan de acción del formato
de acción correctiva, preventiva o de mejora, en el que se indican las actividades
a desarrollar para corregir la causa raíz o las causas raíces y evitar que suceda
nuevamente, los responsables y las fechas de cumplimiento de las mismas.

8. CÁLCULOS Y REGISTROS

CÁLCULOS: N/A

REGISTROS:
Diagrama de Ishikawa diligenciado.
Esquema de los 5 ¿por qué? diligenciado.
9. CONTROL DE CAMBIOS

FECHA DE
VERSIÓ DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
MODIFICACIÓN
N

01 15/03/2018 Emisión del documento

10. ELABORACION Y REVISION

REALIZADO REVISADO APROBADO

POR POR POR

Jennifer Mendoza Rosa Contreras John Ospina

Coordinador SGI Coordinador de Gerente

procesos y
mejora
15/03/2018 19-05-2018 22-05-2018