https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdkhjo0yPZV-2ZeQL5mV8QMNiVZRH6afyd1nElWNaynUhQi8Q/viewform?

usp=sf_link Código de ficha:

TE CUIDO PERÚ
Ficha de recojo de información sobre poblaciones vulnerable al COVID-19

INDICACIONES:
El siguiente formulario tiene por finalidad identificar a la población vulnerable de las áreas priorizadas del distrito frente a la enfermedad COVID-19.
Los datos consignados tienen calidad de declaración jurada y deben dar fe de la información verdadera. Esta información será tratada de manera absolutamente confidencial tanto
por la Municipalidad Distrital, como por el Ministerio de Defensa, instituciones que realizan el recojo en conjunto.

I. VULNERABILIDAD [FILTRO]: ES MUY IMPORTANTE LLENAR LOS DNI DE LAS PERSONAS VULNERABLES, PARA REALIZAR EL SEGUIMIENETO CORRESPONDIENTE. EN CASO NO SE
CUENTE CON ESTA INFORMACIÓN, DEBE LLENARSE AL MENOS UN DNI DE PERSONA VULNERABLE.
1. En tu familia u hogar hay personas mayores de 60 años 2. En tu familia u hogar hay personas menores de 60 años que presentan al menos una
de estas condiciones: diabetes, hipertensión o problemas cardiacos, problemas
respiratorios, cáncer, obesidad, enfermedad renal

Sí ¿Cuántas? No Sí ¿Cuántas? No

DNI: DNI:
DNI: DNI:
DNI: DNI:
DNI: DNI:
DNI: DNI:
3. Alguna de las personas mayores de 60 presentan al menos una de estas condiciones:
diabetes, hipertensión o problemas cardiacos, problemas respiratorios, cáncer, Sí ¿Cuántas? No
obesidad, enfermedad renal

II. INFORMACIÓN GENERAL:

Fecha: / /2020 Región

Distrito

Zona

nombre apellido

Jefe del hogar o representante: DNI:

Teléfono de contacto: Firma:

Cantidad de dormitorios que ocupan los Cantidad total de personas que integran
miembros del hogar: el hogar:

III. VIVIENDA:
Dirección:

Nombre de la Calle/Jiron/Avenida:

Número:

Departamento/Interior:

Referencia (Opcional)