Constipación crónica

INTRODUCCIÓN
El estreñimiento es una queja común que puede deberse a una variedad de causas.
El manejo adecuado requiere una evaluación de las etiologías secundarias, como los trastornos sistémicos y las
drogas.
Una vez que se han eliminado las causas secundarias, el estreñimiento idiopático puede asociarse con tránsito
colónico normal o lento, disfunción defecatoria (disfunción del piso pélvico) o ambas.

ENFOQUE GENERAL
El enfoque para un paciente con estreñimiento crónico dependerá de si los estudios indican un tránsito colónico
normal o lento y si existe una disfunción defecatoria. La elección específica de los agentes y el orden de su
introducción varía con la etiología de la afección.

● El manejo del estreñimiento crónico incluye educación del paciente, modificación del comportamiento, cambios
en la dieta y terapia laxante. El estreñimiento severo, intratable y de tránsito lento es raro y puede tratarse con
cirugía, pero con extrema precaución; los pacientes deben ser remitidos a centros especializados para una
evaluación completa antes de la cirugía. El tratamiento para el estreñimiento de tránsito normal o lento se muestra
en un algoritmo.

● El manejo de la disfunción defecatoria implica supositorios o biorretroalimentación.

Los pacientes con tránsito lento y disfunción defecatoria deben ser reevaluados después del tratamiento de la
disfunción defecatoria.

MANEJO INICIAL
El manejo inicial del estreñimiento crónico idiopático incluye educación del paciente, cambios en la dieta, laxantes
formadores de masa y / o el uso de laxantes o enemas no formadores de masa. La eficacia, la seguridad, la
conveniencia, los costos y la respuesta clínica influyen en la elección del tratamiento inicial seleccionado.

La educación del paciente - La educación del paciente implica esfuerzos para reducir la dependencia de los laxantes,
haciendo hincapié en que los movimientos intestinales diarios no son la norma o normas de salud, y para aumentar
la ingesta de líquidos y fibra se debe recomendar a los pacientes que usan en exceso los laxantes que intenten
reducir su uso, ya que introducen nuevas medidas para mejorar la función intestinal. Se debe aconsejar a los
pacientes que intenten defecar después de las comidas, aprovechando así los aumentos posprandiales normales de
la motilidad colónica. Esto es particularmente importante en la mañana cuando la actividad motora del colon es más
alta.
Cambios en la dieta y laxantes formadores de masa: la fibra dietética y los laxantes formadores de masa como el
psyllium o la metilcelulosa son el enfoque más fisiológico y efectivo para la terapia. Tomado junto con los líquidos
adecuados, esto puede mejorar los hábitos intestinales en muchos pacientes con estreñimiento. Las ciruelas pasas
también demostraron ser efectivas en un ensayo. El ensayo cruzado incluyó a 40 pacientes con estreñimiento
crónico que fueron asignados para recibir ciruelas pasas o psyllium diariamente durante tres semanas seguidas de un
período de lavado de una semana antes de cambiar al otro tratamiento. Los pacientes informaron movimientos
intestinales espontáneos más completos mientras recibían ciruelas pasas en comparación con el psyllium (media de
3.5 frente a 2.8 por semana). Además, los pacientes informaron una mejor consistencia de las heces con ciruelas
pasas. No hubo diferencias en el esfuerzo y los síntomas de estreñimiento global. Ambos tratamientos fueron bien
tolerados.

Fibra : la suplementación con fibra puede mejorar los síntomas en pacientes con estreñimiento. La fibra está
disponible en una gran variedad de suplementos y alimentos naturales ( tabla 2 ). Debido a que los suplementos de
fibra son de bajo costo, fáciles de usar y seguros, con frecuencia se usan primero en el tratamiento del
estreñimiento. Las fibras de cereales generalmente poseen paredes celulares que resisten la digestión y retienen el
agua dentro de sus estructuras celulares. La fibra que se encuentra en los cítricos y las legumbres estimula el
crecimiento de la flora del colon, aumentando así la masa fecal. El salvado de trigo es uno de los laxantes de fibra
más efectivos, pero puede agravar la hinchazón y el dolor abdominal en el síndrome del intestino irritable.

Hay una respuesta a la dosis entre la ingesta de fibra, la ingesta de agua y la producción fecal. El tamaño de partícula
más grande de la fuente de fibra, como el tamaño de partícula grande de los productos de cereales, mejora los
efectos de aumento de volumen fecal. Además de la fibra, también son beneficiosos los componentes del azúcar
(sorbitol y fructosa) de alimentos como manzanas, duraznos, peras, cerezas, pasas, uvas y nueces.

La cantidad recomendada de fibra dietética es de 20 a 35 g / día. Además de consumir alimentos con alto contenido
de fibra, los pacientes pueden agregar salvado crudo (dos a seis cucharadas con cada comida) seguido de un vaso de
agua u otra bebida para lograr el objetivo de ingesta de fibra.

Para algunos pacientes (y especialmente para casi todos aquellos con estreñimiento de tránsito lento), la fibra
aumenta la hinchazón y la distensión, lo que lleva a un cumplimiento deficiente (se estima que sea tan bajo como 50
por ciento) [ 9 ]. Se debe advertir a los pacientes que el consumo de grandes cantidades de fibra puede causar
distensión abdominal o flatulencia; Esto se puede modular comenzando con pequeñas cantidades y aumentando
lentamente la ingesta de fibra de acuerdo con la tolerancia y la eficacia.

Laxantes formadores de masa : los laxantes formadores de masa incluyen semillas de psyllium (p. Ej., Metamucil),
metilcelulosa (p. Ej., Citrucel), policarbofilo de calcio (p. Ej., FiberCon) y dextrina de trigo (p. Ej., Benefiber) ( tabla 3 ).
Son polisacáridos naturales o sintéticos o derivados de celulosa que ejercen principalmente su efecto laxante al
absorber agua y aumentar la masa fecal. Estos laxantes son efectivos para aumentar la frecuencia y suavizar la
consistencia de las heces con un mínimo de efectos adversos. Se pueden usar solos o en combinación con un
aumento de la fibra dietética.

A pesar de la considerable experiencia clínica anecdótica que indica un beneficio para los laxantes formadores de
masa, la evidencia objetiva con respecto a su efectividad es inconsistente. Una revisión sistemática encontró
evidencia de que el psyllium aumenta la frecuencia de las heces en pacientes con estreñimiento crónico, pero
encontró evidencia insuficiente para otras formas de fibra, incluyendo policarbofilo de calcio , metilcelulosa y
salvado [ 10,11 ].

Otros laxantes : los pacientes que responden mal a la fibra, o que no la toleran, pueden requerir laxantes que no
sean agentes formadores de masa ( tabla 3 ). Existen pocos datos que comparen varias opciones de laxantes no
formadores de masa [ 12 ]. El riesgo de efectos secundarios de estos agentes es mínimo [ 4,10,11 ]. Por lo tanto, la
elección entre ellos se basa en los costos, la facilidad de uso, la preferencia del paciente y los resultados de la
respuesta al tratamiento empírico.

Tensioactivos : existe poca evidencia para apoyar el uso de agentes tensoactivos en el estreñimiento crónico. Los
ablandadores de heces como el docusato de sodio (p. Ej., Colace) están destinados a reducir la tensión superficial de
las heces, permitiendo así que el agua ingrese más fácilmente a las heces. Aunque estos agentes tienen pocos
efectos secundarios, son menos efectivos que otros laxantes [ 10 ]. Una revisión sistemática concluyó que los
ablandadores de heces pueden ser inferiores al psyllium para mejorar la frecuencia de las heces [ 10 ].

Agentes osmóticos : el polietilenglicol (PEG), los azúcares poco absorbidos o no absorbibles y los laxantes salinos
causan la secreción intestinal de agua y, por lo tanto, aumentan la frecuencia de las heces. El uso excesivo de estos
agentes puede provocar una sobrecarga de electrolitos y volumen en pacientes con disfunción renal y cardíaca [ 9 ].
●PEG: las soluciones de electrolitos de PEG (p. Ej., GoLYTELY) y las preparaciones en polvo (p. Ej., MiraLAX) que no
contienen electrolitos están disponibles para el tratamiento del estreñimiento crónico. Una revisión sistemática
encontró evidencia de que el polietilenglicol es efectivo para mejorar la frecuencia y consistencia de las heces. Un
enfoque razonable es comenzar con 17 g de polvo disuelto en 8 onzas de agua una vez al día y valorar hacia arriba o
hacia abajo (hasta un máximo de 34 g al día) para lograrlo. No es necesario usar PEG más de una vez al día. Si los
pacientes no responden, se puede disminuir el PEG a 8.5 de 17 g al día y agregar un laxante estimulante entre sí a
cada tercer día, según sea necesario.

●Disacáridos sintéticos: la lactulosa (p. Ej., Enulosa) es un disacárido sintético. No es metabolizado por enzimas
intestinales; así, el agua y los electrolitos permanecen dentro de la luz intestinal debido al efecto osmótico del azúcar
no digerido. La lactulosa requiere algo de tiempo (24 a 48 horas) para lograr su efecto. El sorbitol es una alternativa
igualmente efectiva y menos costosa. Una revisión sistemática encontró evidencia de que la lactulosa es efectiva
para mejorar la frecuencia y consistencia de las heces. Tanto lactulosa como sorbitol pueden causar hinchazón
abdominal y flatulencia. PEG, sin embargo, es superior a la lactulosa.

●Solución salina: los laxantes salinos como la leche de magnesia, el citrato de magnesio o el agua que contiene
grandes cantidades de sulfato de magnesio se absorben poco y actúan como soluciones hiperosmolares. La
hipermagnesemia, que se observa principalmente en pacientes con insuficiencia renal, es la principal complicación.

Los laxantes estimulantes - laxantes estimulantes tales como bisacodilo (por ejemplo, algunas formas de Dulcolax),
senna (por ejemplo, Senokot), y picosulfato de sodio (por ejemplo, Dulcolax gotas) ejercen principalmente sus
efectos a través de la alteración del transporte de electrolito por la mucosa intestinal. También aumentan la
actividad motora intestinal. Un ensayo aleatorio de cuatro semanas de picosulfato de sodio (10 mg al día) en 45
pacientes con estreñimiento crónico demostró una mejor función intestinal para aquellos que recibieron
medicamentos en comparación con placebo [ 17 ].

Un segundo ensayo aleatorio analizó el uso de bisacodyl [ 18 ]. En este ensayo, 368 pacientes fueron asignados para
recibir bisacodilo (10 mg diarios) o placebo durante cuatro semanas. Al inicio del estudio, los pacientes en ambos
grupos informaron que tenían una media de 1.1 evacuaciones intestinales espontáneas completas por semana. Al
final del tratamiento, los pacientes en el grupo de bisacodilo tuvieron deposiciones espontáneas significativamente
más completas por semana en comparación con el grupo de placebo (5.2 versus 1.9). Bisacodyl también fue superior
al placebo en cuanto a las puntuaciones de calidad de vida. En general, bisacodyl fue bien tolerado, aunque la
diarrea y el dolor abdominal fueron más comunes en el grupo de bisacodyl en comparación con el grupo de placebo
(53 versus 2 por ciento y 25 versus 3 por ciento, respectivamente).
La ingestión diaria continua de estos agentes puede estar asociada con hipocalemia, enteropatía perdedora de
proteínas y agotamiento de la sal. Por lo tanto, estos medicamentos deben usarse con precaución si se toman de
forma crónica [ 19 ].
No hay evidencia convincente de que el uso crónico de laxantes estimulantes cause un deterioro estructural o
funcional del colon, ni aumenta el riesgo de cáncer colorrectal u otros tumores [ 20,21 ].

MANEJO DE LA CONSTIPACIÓN GRAVE

Los pacientes con estreñimiento severo generalmente han fallado las medidas anteriores y requieren un enfoque
diferente de la terapia.

Supositorios : para el tratamiento de la disfunción defecatoria, estamos a favor de una prueba inicial de
supositorios ( glicerina o bisacodilo ) ya que los supositorios pueden ser efectivos para licuar las heces y, por lo tanto,
superar la defecación obstructiva.
Desimpactación : los pacientes con impactación fecal (una gran cantidad de heces inmóviles sólidas en el recto)
deben desimpactarse inicialmente comenzando con la fragmentación manual si es necesario. Después de lograr
esto, un enema con aceite mineral ayudará a ablandar las heces y a proporcionar lubricación.

Si la desimpacción no tiene éxito o solo es parcialmente exitosa, pedimos un enema de contraste soluble en agua
(Gastrografin o Hypaque) administrado bajo fluoroscopia para asegurar la ausencia de cualquier obstrucción y
eliminar más impactaciones proximales. Ocasionalmente, el fraccionamiento de las heces impactadas más allá del
alcance del dedo debe lograrse mediante sigmoidoscopia flexible o rígida con instrumentación. El colon debe ser
evacuado a fondo. Esto se puede lograr con enemas diarios de agua tibia por hasta tres días, o bebiendo una
solución electrolítica equilibrada que contenga polietilenglicol (PEG) hasta que se complete la limpieza. Preferimos
enemas de agua tibia (tres a seis onzas) en adultos mayores debido a los peligros potenciales de los enemas de
fosfato de sodio en este grupo de edad. Esto se demostró en una serie retrospectiva en la que el uso de enemas de
fosfato de sodio en adultos mayores (edad media 80 años, todos menos uno de 70 años o más) se asoció con
complicaciones que incluyen hipotensión y disminución del volumen, hiperfosfatemia, hipo o hipercalemia , acidosis
metabólica, hipocalcemia grave, insuficiencia renal y cambios en el electrocardiograma (intervalo QT prolongado).
Sugerimos que se eviten los enemas de fosfato de sodio en adultos mayores.

Se puede administrar sorbitol , lactulosa o una solución que contenga PEG sin electrolitos después de la limpieza
intestinal para producir una deposición al menos cada dos días. Se le indica al paciente que use el baño después de
las comidas para aprovechar los aumentos de la motilidad del colon estimulados por las comidas. El supositorio de
bisacodilo o glicerina se administra si no hay defecación después de dos días para prevenir la recurrencia de la
impactación fecal. Alternativamente, se pueden administrar enemas. Estos enfoques han logrado tasas de éxito de
hasta el 78 por ciento de los pacientes con estreñimiento idiopático, aunque las recaídas no son infrecuentes [ 24 ].
Los fracasos del tratamiento se han atribuido al incumplimiento del paciente y la familia; Las alteraciones
subyacentes de la función intestinal también pueden tener un papel.

Se puede usar un programa modificado en pacientes dementes o encamados con impactación fecal. Después de la
desimpactación y la limpieza intestinal con enemas o soluciones que contienen PEG, una dieta restringida en fibra
junto con enemas de limpieza una o dos veces por semana ayudará al control de enfermería al disminuir la
acumulación de heces y la recurrencia de la impactación fecal.

Enfoques conductuales : el entrenamiento de hábitos se ha utilizado con éxito en niños con estreñimiento severo.
Un programa modificado también puede ser útil en adultos con estreñimiento neurogénico, demencia o aquellos
con impedimentos físicos.

Biorretroalimentación : la biorretroalimentación es un enfoque conductual que se puede usar para corregir la

contracción inapropiada de los músculos del piso pélvico y el esfínter anal externo durante la defecación en
pacientes con disfunción defecatoria, como la defecación disinérgica [ 25,26 ].

Se han utilizado diversos instrumentos, incluidos tapones anales y manómetros anorrectales, para controlar las
presiones externas del esfínter anal durante el intento de expulsión del aparato. El paciente observa los registros de
la actividad de la electromiografía (EMG) o las respuestas de presión del esfínter y se le pide que modifique las
respuestas inapropiadas mediante prueba y error.

Se ha informado una mejoría clínica en adultos que recibieron biorretroalimentación EMG por disfunción
defecatoria. Dos ensayos controlados en tales pacientes encontraron que la biorretroalimentación era más efectiva
que los laxantes. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con defecación disinérgica tienen estreñimiento de
tránsito lento coexistente. En este grupo de pacientes, la biorretroalimentación mejora la función intestinal, la
disinergia y el tránsito colónico al mejorar la disfunción de salida. Sin embargo, la biorretroalimentación no parece
beneficiar a los pacientes con estreñimiento de tránsito lento sin defecación disinérgica.
La biorretroalimentación no está ampliamente disponible, no ha sido bien estandarizada y los resultados pueden
variar en diferentes centros. Sin embargo, donde esté disponible, es una alternativa atractiva para pacientes con
disfunción del piso pélvico y estreñimiento severo, ya que proporciona el potencial para el tratamiento sin laxantes.

Terapia farmacológica

Agonistas del receptor de guanilato ciclasa-C

Linaclotida : la linaclotida es un agonista peptídico de absorción mínima del receptor de guanilato ciclasa-C que
estimula la secreción y el tránsito del fluido intestinal. La linaclotida ha sido aprobada por la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico en una dosis de
145 microgramos diarios . También se puede usar una dosis de 72 microgramos diarios en función de la presentación
del paciente y la tolerabilidad de la dosis más alta. Sin embargo, el papel de la linaclotida en el tratamiento del
estreñimiento crónico y los riesgos y beneficios a largo plazo aún no se han determinado. En dos grandes ensayos de
fase 3 de pacientes con estreñimiento crónico, los grupos tratados con linaclotida (145 microgramos y 290
microgramos) tuvieron tasas significativamente más altas de tres o más deposiciones espontáneas completas (CSBM)
por semana y un aumento en uno o más CSBM de línea de base durante al menos 9 de las 12 semanas en
comparación con placebo (145 microgramos: 21 y 16 por ciento; 290 microgramos: 19 y 21 por ciento; versus
placebo: 3 y 6 por ciento). El evento adverso más común y relacionado con la dosis fue la diarrea que condujo a la
interrupción del tratamiento en el 4 por ciento de los pacientes en ambos grupos tratados con linaclotida.

Plecanatida : Plecanatida ha sido aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para
el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico a una dosis de 3 mg al día. La seguridad y la eficacia de la
plecanatida se evaluaron en dos ensayos controlados con placebo de 12 semanas. Un total de 2683 pacientes con
estreñimiento crónico fueron asignados aleatoriamente para recibir un placebo o plecanatida (3 mg o 6 mg una vez
al día) Los pacientes tratados con plecanatida en ambas dosis fueron más propensos a experimentar una mejoría en
la frecuencia de deposiciones espontáneas completas en comparación con placebo (20 por ciento versus 13 por
ciento). El efecto adverso más común fue la diarrea que condujo a la interrupción del tratamiento en
aproximadamente el 1 por ciento de los pacientes tratados con plecanatida.

Lubiprostone - Lubiprostone es un activador de canal de cloruro de acción local que mejora la secreción de fluido
intestinal rico en cloruro. Su aprobación se basó en dos ensayos controlados con placebo que incluyeron un total de
479 pacientes con estreñimiento idiopático crónico que fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento activo (ya
sea 24 o 48 mcg diarios) o placebo durante cuatro semanas. Significativamente, más pacientes que recibieron
tratamiento activo lograron el punto final primario (un aumento de las deposiciones espontáneas a al menos tres por
semana) durante cada semana de observación. Se observó una mejoría correspondiente para distensión abdominal,
molestias, frecuencia de heces y esfuerzo.
Tres ensayos abiertos posteriores con un total de 871 pacientes mostraron una mejoría persistente en comparación
con la línea de base en distensión abdominal, molestias y estreñimiento durante 6 a 12 meses. El efecto secundario
más común fueron las náuseas, que ocurrieron en aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes (en
comparación con el 5 por ciento en placebo). La incidencia de náuseas fue dependiente de la dosis y fue menor con
la dosis de 24 mcg (17 por ciento). Además, se informó diarrea en el 13 por ciento de los pacientes (en comparación
con el 1 por ciento para el placebo). La dosis aprobada es de 24 mcg tomados dos veces al día con alimentos, lo que
se cree que disminuye la frecuencia de las náuseas.

El papel de lubiprostone en el tratamiento del estreñimiento crónico queda por determinar. No ha habido
comparaciones con otras opciones para el tratamiento del estreñimiento severo, y su seguridad a largo plazo aún no
se ha establecido. Hasta que haya más datos disponibles (y debido a que es costoso en comparación con otras
opciones e induce náuseas), es mejor reservarlo para pacientes con estreñimiento severo en los cuales otros
enfoques no han tenido éxito.

Misoprostol : el misoprostol es un análogo de la prostaglandina que se ha utilizado con éxito para tratar a algunos
pacientes con estreñimiento severo. La experiencia anecdótica sugiere que el misoprostol (200 mcg diarios o cada
dos días y aumentado en 200 mcg diarios a días alternos a intervalos semanales según lo tolere la eficacia) puede ser
efectivo cuando se usa con PEG (sin electrolitos) en dosis que varían de 17 a 34 g diario. El misoprostol no debe
usarse en mujeres que puedan quedar embarazadas, ya que induce el parto y puede provocar la pérdida del feto.
También puede aumentar el sangrado menstrual.

Colchicina : la colchicina puede ser efectiva para el tratamiento del estreñimiento crónico. Un ensayo aleatorizado
encontró que los pacientes tratados con un miligramo diario, en comparación con los tratados con placebo, habían
mejorado las puntuaciones de los síntomas de estreñimiento al final del ensayo de dos meses. Otros han reportado
efectividad para dosis de 0.6 mg tres veces al día. La colchicina no debe usarse en pacientes con insuficiencia renal.
El medicamento puede inducir una miopatía.

Prucaloprida : se ha demostrado que este agente procinético 5HT4 en una dosis de 1 a 4 mg una vez al día es
superior al placebo en ensayos de 4 a 12 semanas, y es seguro y bien tolerado en pacientes de 65 años o más. Los
pacientes de tres de los ensayos fueron seguidos en estudios abiertos hasta por 24 meses. La mejora en las
puntuaciones de calidad de vida observadas al final de los ensayos de 12 semanas se mantuvo hasta por 18 meses.
Un estudio de comparación de no inferioridad encontró que la solución de PEG 3350-electrolye no era inferior a la
prucaloprida y puede tener algunas ventajas, incluyendo costos más bajos.

Colectomía : la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal puede mejorar drásticamente el estreñimiento
incapacitante en pacientes cuidadosamente seleccionados. Se deben cumplir al menos cinco criterios antes de
considerar la cirugía:
●El paciente tiene síntomas crónicos, graves e incapacitantes del estreñimiento que no responden a la terapia
médica.
●El paciente tiene un tránsito colónico lento del patrón de inercia.
●El paciente no tiene pseudoobstrucción intestinal, como lo demuestran los estudios radiológicos o manométricos.
●El paciente no tiene disfunción del piso pélvico basada en manometría anorrectal, prueba de expulsión con balón o
defecografía.
●El paciente no tiene dolor abdominal como síntoma prominente.

El resultado del tratamiento quirúrgico se ilustró en un estudio que incluyó a 74 pacientes con estreñimiento grave,
resistente al tránsito lento que se sometieron a colectomía e ileorectostomía. Las complicaciones postoperatorias
incluyeron obstrucción del intestino delgado (9 por ciento) e íleo prolongado (12 por ciento). La mayoría de los
pacientes estaban satisfechos con los resultados de la cirugía (97 por ciento) e informaron una calidad de vida buena
o mejorada (90 por ciento) durante un período de seguimiento medio de 56 meses. Otros han encontrado tasas de
complicaciones similares . Una revisión de 13 estudios de 362 pacientes que se sometieron a una colectomía y que
fueron seguidos durante una media de 106 meses informó un alto grado de satisfacción del paciente (88 por ciento) .

Otros enfoques

●Cirugía : los pacientes que se quejan de estreñimiento pueden presentar rectoceles e intususcepciones rectales. Sin
embargo, la reparación quirúrgica de estos problemas puede no aliviar los síntomas de la defecación difícil. Por lo
tanto, se debe tener precaución al atribuir dificultades defecatorias a estas entidades. Se debe demostrar una
evacuación rectal mejorada cuando se ejerce presión sobre la pared posterior de la vagina durante la defecación
antes de considerar la reparación del rectocele. Además, se deben realizar pruebas para excluir la disfunción del piso
pélvico antes de la cirugía.
La cirugía es el tratamiento de elección para la enfermedad de Hirschsprung
●Acupuntura : los datos de al menos un ensayo aleatorizado respaldan el uso de la acupuntura. Sin embargo, el
seguimiento a largo plazo no se evaluó en este ensayo y los pacientes no fueron cegados. Se necesitan estudios
adicionales antes de recomendar la acupuntura para el tratamiento del estreñimiento idiopático crónico.