Metabolismo Oseo y Mineral

Metabolismo Oseo y
Mineral
Dr Esteban Soto Herrera
Asistente de Endocrinología
Curso de Fisiopatología
Universidad Latina
Hospital San Rafael de Alajuela
Papel de los iones minerales
Ca, P principales constituyentes del
hueso. Juntos representan 65% de su
peso. Papel crucial en los procesos
fisiológicos normales.
Calcio
Papel fundamental en
eventos intra y extracel.
Niveles extracel: estrecho
rango fisiológico, para
funcionamiento
apropiado muchos
tejidos: excitación-
contracción, transmisión
sináptica, agregación PK,
coagulación, secreción
de hormonas.
Glándulas Paratiroides
Anatomía y embriología
4 glándulas, 40 mg
c/u. 12-15% 5ta.
3 y 4 bolsas
branquiales.
Compuestas por
células epiteliales y
estroma graso. Cel
principales y
oxifílicas.
Hormona Paratiroidea
Péptido que controla el nivel minuto a
minuto del Ca ionizado en sangre y LEC.
Se une a R en hueso y riñón,
desencadenando respuestas que
aumentan Ca sérico.
Biología de la Glándula
Paratiroides
Las cel principales tienen 3 propiedades
fundamentales de su función homeostática:
1. Segregan la hormona almacenada
rápidamente en respuesta a cambios del Ca
sanguíneo.
2. Sintetizan, procesan y almacena grandes
cantidades de PTH
3. Se replican cuando reciben estímulos
crónicos.
Biosentesis de la PTH
Secrecion de la PTH
Aunque catecolaminas, magnesio y otros
estímulos puede afectar, el mayor
regulador es el Ca iónico; Vit D también
juega un papel.
l
Secrecion de la PTH
Como sensa la [Ca++]?
R transmembrana asociado a prot G.
R no es único para paratiroides, también
en cerebro, piel, placa de crecimiento e
intestino.
Regula la R/ al Ca en cel C del tiroides
secretando Calcitonina en hipercalcemia y
en la nefrona distal donde regula la
excreción de Ca.
Receptor de PTH
Secreción de la PTH
2 pruebas convincentes de la identidad del

R paratiroideo sensible al Ca son
mutaciones en el gen causando
enfermedades especificas.
Hipercalcemia hipocalciurica, mutación
inactivadora, defecto en R sensible al Ca.
Hipoparatiroidismo Familiar con
hipercalciuria, mutaciones activadoras
Secreción de la PTH
El Ca plasmático debe elevarse a niveles superiores para inhibir la secreción.

Como resultado: niveles de PTH normales pero Ca elevado.
U
Acciones de la
PTH
Vitamina D
Vitamina D
No es una vitamina verdadera al no
requerirse suplemento nutricional,
obteniendose por la exposicion solar.
Una fuente alternativa es la dieta, de
origen vegetal como Vit D2 y animal D3
con actividades biologicas equivalentes.
Vitamina D
Calcitonina
Peptido de 32 aa formado por las cel
claras (células C) de la tiroides. Derivadas
de la cresta neural de la 5 bolsa branquial.
Se almacena en vesículas secretoras
siendo liberadas al aumentar Ca
extracelular por encima del normal.
Calcitonina
Inhibe los osteoclastos, pero no parece ser
fisiológicamente importante en humanos
Su rol preciso en la homeostasis de Ca ha sido difícil de
definir, el osteoclasto parece ser el principal blanco,
inhibiendo su actividad resortiva y retrasando el
remodelamiento oseo; además disminuye la osteolisis
osteocítica, todo esto explica su efecto hipocalcemico
posterior a su administración aguda farmacológica.
A nivel renal causa leve fosfaturia al inhibir el transporte
TCP, además de leve natriuresis y calciuresis, sin
embargo, corta duración y no parecen tener relación con
el manejo en general del Ca.
Hipercalcemia
Hipercalcemia - Sx
Depende nivel, velocidad de instauracion
y estado de hidratacion
Mayoria desarrolla Sx a > 12mg/dL,
virtualmente todos sintomaticos > 14
Hipercalcemia
MECANISMOS:
A pesar de que muchos trastornos se asocian con
hipercalcemia, estos pueden producirla a traves
solamente de un limitado numero de mecanismos.
1. Aumento en la resorcion osea,
2. Aumento en la absorcion GI y
3. Disminucion en la excresion renal.
Mientras cualquiera puede estar presente en un pte
dado, la caracteristica comun de todos los trastornos
hipercalcemicos es resorcion osea acelerada;
excepcion: sindrome leche alkalino.
Hipercalcemia
Dx dif:
A manera practica, hiperparatiroidismo y todo lo
demas.
Primer paso, determinar PTH
- si esta alta asociado o inapropiadamente normal
alta para la hipercalcemia, no mas estudios
requeridos.
- PTH suprimida, buscar otras entidades.
Table 26-2 -- Causes of Hypercalcemia
Parathyroid-Dependent Hypercalcemia
Primary hyperparathyroidism
Tertiary hyperparathyroidism
Familial hypocalciuric hypercalcemia
Lithium-associated hypercalcemia
Parathyroid-Independent Hypercalcemia
Neoplasms
Parathyroid hormone–related protein–dependent
Other humoral syndromes
Osteolytic metastases and multiple myeloma
Excess vitamin D/1,25(OH)2D
Vitamin D ingestion
1,25-Dihydroxyvitamin D intoxication
Topical vitamin D analogues
Granulomatous disease
Williams' syndrome
Thyrotoxicosis Adrenal insufficiency
Renal failure Acute renal failure Chronic renal failure with aplastic bone disease
Immobilization
Jansen's disease
Drugs
Vitamin A intoxication
Milk-alkali syndrome
Thiazide diuretics
Theophylline
Trastornos que causan hipercalcemia
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Incidencia 42 por 100000, prevalencia 4
por 1000 mujeres mayores de 60 a.
2x mas frecuente en mujeres.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Etiologia y patogenesis
80%, unico adenoma
15%, hiperplasia.
1-2%, carcinoma
Hiperparatiroidismo
Caracteristicas clinicas
La presentacion clinica tipica ha variado
considerablemente en las ultimas 2
decadas, siendo detectada por pruebas de
tamizaje con marcada reduccion en la
frecuencia de Sx clasicos de patologia
renal y enfermedad osea. Actualmente
85% de los ptes no presentan ninguna de
estas manifestaciones.
Enf osea hiperparatiroidea
Osteitis fibrosa quistica, menos del 10% de
los ptes.
Dolor oseo y algunas veces fracturas
patologicas.
FA elevada.
Histologicamente: aumento en osteoclastos,
fibrosis, lesiones quisticas.
Enf osea hiperparatiroidea
Hallazgo radiologico mas sensible es
resorcion subperiostica del hueso cortical,
mejor vista en filmes de alta resolucion en
falanges. Un proceso similar en el craneo da
la apariencia en sal y pimienta.
Osteoporosis, perdida de hueso cortical a
diferencia de otros trastornos, tanto la masa
como la fuerza hueso trabecular se mantiene
relativamente bien.
Enf renal hiperparatiroidea
Calculos renales ocurren en menos del
15% de los casos. Usualmente oxalato de
calcio.
Indicacion de paratiroidectomia.
Nefrocalcinosis clinicamente evidente
raramente ocurre, pero la perdida gradual
de la funcion renal es comun.
Hiperparatiroidismo –
signos/sintomas
GI
distres abdominal
Ulcera gastroduodenal
Pancreatitis
Constipation
Calcificacion pancreatica
Vomitos, anorexia, perdida peso
Hyperparatiroidismo –
signos/sintomas
Mental/psiquiatrico
Fatiga
Apatia
Ansiedad
Depresion
Psicosis
Coma/ cambios difusos en EEG
signos/sintomas
Neuromuscular
Debilidad muscular, hipotonia
Cardiovascular
HTA
Intervalo QT corto
Articular/periarticular
Artralgias/gota/pseudogot/calcificaciones
signs/sintomas
Ocular
keratopatia en banda
Conjuntivitis
Calcificaciones Conjuntivales
Variantes de Hiperpara Primario
Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar Benigna
AD
Hipercalcemia leve (10.5-12mg/dl), comunmente acompañada de
leve hipofosfatemia e hipermagnesemia.
PTH normal o leve aumento.
Paratiroides normales en tamaño o leve aumento.
Ca urinario 50 mg/24 h.
Dado que es un rasgo asintomatico, el papel mas importante del dx
es distinguir de hiperpara primario y evtiar paratiroidectomia
innecesaria.
Penetrancia 100%.
Mayoria causados por mutacion con perdida de la funcion en el R
de Ca de la paratiroides, cambia en el set point de inhibicion a la
derecha.
Niños de 2 padres con la mutacion, hipercalcemia neonatal severa.
Sindromes de NEM
Penetrancia mas del 90% en NEM 1 y
cerca de 30% para NEM 2A.
Tx: paratiroidectomia subtotal con
recurrencia que puede llegar hasta 50%
Tx con litio
Exposicion al litio cambia el set point de
inhibicion para secrecion de PTH hacia la
derecha.
Resulta clinicamente en hipercalcemia y
niveles detectables o elevados de PTH.
Ademas produce hipocalciuria y por tanto
una fenocopia virtual de HHFB
Hipercalcemia Asociada a Malignidad
2da causa más común de hipercalcemia.

Incidencia de 15 casos por 100000,
prevalencia mucho menor por limitada
sobrevida.
Sin embargo, causa mas comun en pte
hospitalizados.
Sarcoidosis y otros trastornos
granulomatosos
Hipercalcemia se ve en 10% de los sujetos con sarcoidosis. Un % mayor
tienen hipercalciuria.
Se debe a niveles inapropiadamente altos de 1,25 (OH)2D3. tejido linfoide y
macrofagos pulmonares contienen actividad 25(OH)D 1-hydroxilasa, y esta
actividad no se ve inhibida por los niveles de Ca o Vit D.
Esto hace estos sujetos vulnerables a hipercalcemia o hipercalciuria
durante periodos de produccion aumentada de vit D.
Otros enf granulomatosas se asocia a metabolismo anormal de la vit D
resultando en hipercalcemia e hipercalciuria. TB, coccidiodomicosis,
histoplasmosis, lepra, granulomatosis pulmonar eosinofilica.
Ademas un # substancial de sujetos con linfomas Hodgkin o no Hodgkin
desarrollan hipercalcemia asociada con niveles inapropiadamente elevados
de 1,25(OH)2D3
Endocrinopatias
Tirotoxicosis
Leve hipercalcemia en 10% de los ptes.
PTH se suprime y el fosforo serica en limite superior
normal.
FA e hidroxiprolina urinaria elevadas.
Hipercalcemia significativa se ve solo en tirotoxicosis
severa asociado a inmobilizacion.
TH propiedades resortivas directas causando estado
alto turnover que eventualmente progresa a
osteoporosis leve.
Insuficiencia Adrenal
Responde rapidamente a esteroides. Se sugiere
hemoconcentracion como factor critico.
Tumores endocrinos
Hipercalcemia en pte con feocromocitoma, mas
comun como manifestacion de NEM 2A, pero
ocasionalmente en feo no complicado, donde
parece resultar de secresion de PTHrP por el
tumor.
40% de tumores que secretan VIP se asocian a
hipercalcemia. En niveles elevados puede
activar R de PTH/PTHrP.
Diureticos Tiazidicos
Leve y usualmente transitoria, dias a
semanas, pero ocasionalmente puede
persistir.
Su administracion puede exacerbar
hiperpara subyacente.
Vitamina D y A
Hipervitaminosis D
Sx iniciales: debilidad, letargia, cefalea, nausea
y poliuria; atribuidos a hipercalcemia e
hipercalciuria.
Calcificacion ectopica puede darse,
nefrocalcinosis o nefrolitiasis.
Dx niveles 25(OH)D muy elevados con
1,25(OH)D3 normales pero no suprimidos; sus
niveles libres pueden estar aumentados por
desplazamiento.
Vitamina D y A
Hipervitaminosis D
Niveles elevados de 1,25(OH)D3 libre mas efectos
biologicos intrinsecos de 25(OH)D aumentan absorcion
de Ca intestinal y la resorcion osea.
Dosis requerida para inducir toxicidad varia entre ptes,
reflejando diferencias en absorcion, deposito y
metabolismo subsecuente.
Tx: ss de vit D, hidratacion, reducir ingesta Ca y
administrar glucocorticoides que antagonizan la
habilidad de 1,25 para estimular absorcion intestinal Ca
Vitamina D y A
Hipervitaminosis A
Consumo excesivo lleva a sind de piel seca,
prurito, cefalea, dolor oseo, hipercalcemia.
10 veces la DDR (5000UI/dia)
Un sind identico puede aparecer con el
consumo de derivados de vit A.
Retinoides estimulan directamente la resorcion
osea.
Tx: hidratacion, de ser necesario
glucocorticoides.
Sindrome leche alcalino
Triada hipercalcemia, alcalosis metabolica e IR puede
ser la consecuencia de consumo masivo de Ca y alcalis
absorbibles. Descrito cuando se uso leche y HCO3
manejo ulcera.
Ultimos anos, uso de carbonato de Ca para dispepsia y
osteoporosis ha conducido a su reaparicion.
Etiopatogenia no se conoce por completo, se postula
ciclo vicioso en el cual alcalosis disminuye aclaramiento
renal de Ca y la hiperCa ayuda a mantener la alcalosis.
Condiciones miscelaneas
Inmovilizacion: ocurre en jovenes o ptes con
tasa elevada de recambio oseo, como en enf de
Paget o fracturas extensas.
Niveles de PTH y 1,25 (OH)D3 estan
suprimidos.
Biopsias oseas muestran resorcion aumentada
y formacion disminuida de hueso.
Abordaje
Hipercalcemia Grave
Causas de hipercalcemia grave
Se define como calcio mayor a 14 mg/dl,
es infrecuente; ya que mayoria de
hipercalcemia> hiperpara 1, en que
generalement cronica y leve.
En la mayoria de los casos, la
hipercalcemia aguda y grave aparece en
ptes con neo subyacente.
Hipercalcemia Grave
Caracteristicas clinicas de hipercalcemia grave
Las indicaciones para terapia urgente se
relacionan mas a la presencia de Sx clinicos
que a niveles absolutos de Ca, aunque pocos
medicos vacilarian en tratar si excede 14 mg/dl.
Sx mas frecuentes se deben a alteraciones del
SNC y la funcion GI, tambien con frecuencia
poliuria, nicturia y polidipsia.
Puede aparecer arritmias, particularmente
bradiarritmias y bloqueo cardiaco.
Hiperparatiroidismo
Secundario
Resulta de una R/ fisiologica o fisiopatologica
a la hipocalcemia.
Puede resultar de deficiencia de Vit D o
disminucion en ingesta de Ca (dieta o
malabsorbcion)
Mayoria de los casos debido a IRC,
produccion dismiuida de Vit D activada
Hiperparatiroidismo
Terciario
Debio a hipocalcemia prolongada
(usualmente debido a ICR)
Esto resulta en hiperplasia de la glandula
Puede ser necesaria paratiroidectomia
Hiperparatiroidismo
Secundario y Terciario
Meta es normalizar niveles de Ca
Suplementar Ca y Vit D
Ptes con IRT-T necesitan ligadores de
fosfato
Hiperpara terciario y enf metabolica
severa pueden necesitar paratiroidectomia
Hipocalcemia
Clasificacion
Tanto la PTH como la 1,25 (OH)D D3 funcionan para
mantener Ca serico rango normal y por tanto son la
defensa central contra hipocalcemia.
Trastornos hipocalcemicos se entienden mejor como
fallas en respuesta adaptativa.
Hipocalcemia cronica; fallo en secrecion PTH, respuesta
a la misma, deficiencia de Vit D o fallo en responder.
Hipocalmia aguda, mas comun en eventos que
sobrepasan respuesta adaptativa.
Caracteristicas Clinicas
Mayoria de signos y Sx se deben a
exitabilidad neuromuscular aumentada o
debido a depositos de calcio en tejidos
blandos.
Manifestaciones Neuromusculares
Clinicamente, la marca de hipocalcemia severa
es la tetania, estado de contraccion muscular
tonica espontanea.
Comunmente precedida de parestesias en los
dedos y perioral, pero el componente muscular
clasico es el espasmo carpopedal.
Aduccion del pulgar, seguido de flexion de las
articulaciones metacarpofalangicas y extension
de interfalangicas con flexion de las munecas,
main d’accoucheur.
Estas contracciones involuntarias son dolorosas,
a pesar que tipicamente involucra manos puede
afectar otros grupos musculares como
espasmos de musculos laringeos que
comprometen la vida.
Tetania no es especifica de hipocalcemia,
tambien hipomagnesemia y alcalosis metabolica
siendo su causa mas comun la alcalosis
respiratoria por hiperventilacion.
Grados menores de excitabilidad producen
tetania latente que puede ser estimulada por
signos de Trousseau y Chvostek.
A 51-year-old woman with mild hypertension for which she was taking a beta-adrenergic
antagonist and a thiazide diuretic was sent to the emergency department because of the
discovery of hypocalcemia (serum calcium concentration, 5.4 mg per deciliter [1.3 mmol per
liter]) in an outpatient clinic earlier in the day
Meininger M and Kendler J. N Engl J Med 2000;343:1855

Hipocalcemia predispone a convulsiones

focales o generalizadas. Otros efectos en
SNC incluyen pseudotumor cerebral,
papiledema, confusion, lasitud y sindrome
organico cerebral.
20% de los ninos con hipocalcemia
cronica desarrollan retardo mental. Puede
haber calcificacion de ganglios basales en
hipopara o pseudohipopara.
Table 1. Clinical Features
Associated With Hypocalcemia
Neuromuscular inability
Chvostek's sign
Trousseau's sign
Paresthesias
Tetany
Seizures (focal, petit mal, grand mal)
Fatigue
Anxiety
Muscle cramps
Polymyositis
Laryngeal spasms
Bronchial spasms
Neurological signs and symptoms
Extrapyramidal signs due to calcification of basal ganglia
Calcification of cerebral cortex or cerebellum
Personality disturbances
Irritability
Impaired intellectual ability
Nonspecific EEG changes
Increased intracranial pressure
Parkinsonism
Choreoathetosis
Dystonic spasms
Mental status
Confusion
Disorientation
Psychosis
Psychoneurosis
Ectodermal changes
Dry skin
Coarse hair
Brittle nails
Alopecia
Enamel hypoplasia
Shortened premolar roots
Thickened lamina dura
Delayed tooth eruption
Increased dental caries
Atopic eczema
Exfoliative dermatitis
Psoriasis
Impetigo herpetiformis
Smooth muscle involvement
Dysphagia
Abdominal pain
Biliary colic
Dyspnea
Wheezing
Ophthalmologic manifestations
Subcapsular cataracts
Papilledema
Cardiac
Prolonged QT interval in EKG
Congestive heart failure
Cardiomyopathy
Adapted from Fitzpatrick, L.A.: The hypocalcemic states. Disorders of Bone and
Mineral Metabolism. M. Favus (ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA,
pp. 568-588, 2002.
Causas de hipocalcemia
Hipoparatiroidismo
Puede ser quirurgico, familiar, autoinmune
o ideopatico.
Signos y sintomas son de hipocalcemia
cronica.
bioquimicamente: hipoCa, hiperP y niveles
indetectables o inapropiadamente bajos
de PTH.
Hipoparatiroidismo quirurgico
Causa mas comun de hipopara.
Cx mas comunmente asociadas: Ca,
tiroidectomia total y paratiroidectomia pero
experiencia y habilidad predictores mas
importantes.
Tetania ocurre 1 o 2 dias POP, cerca de la
mitad se recupera, tejido paratiroideo
desvitalizado recupera aporte sanguineo.
Hipoparatiroidismo quirurgico
Hipocalcemia puede no ser evidente hasta 1
ano despues del procedimiento.
Ptes con enfermedad hiperparatiroidea severa
preoperatoria, sindrome de hipocalcemia POP
puede ocurrir. Sindrome hueso hambriento.
Usualmente niveles de FA previo Cx. Se
distingue de hipopara postquirurgico por fosforo
bajo y por PTH serica (apropiadamente elevada
en SHH)
Hipoparatiroidismo Ideopatico
Adquirido, algunas veces se ve en
endocrinopatias poliglandulares. Mas
comunmente se asocia con insuf adrenal
primaria y candidiasis mucocutanea en sind
poliglandular autoinmune tipo 1. Edad de inicio:
5-9a.
Una forma similar aislada, idiopatico 2-10a,
preponderancia mujeres.
Anticuerpos circulantes son comunes en ambos
Table 3. Features of Polyglandular Autoimmune Disease Type IClassic Triad
Hypoparathyroidism
Candidiasis
Adrenal deficiency (Addison's disease)
Associated with 2 or 3 of the following
Insulin-dependent diabetes mellitus
Primary hypogonadism
Autoimmune thyroid disease
Chronic active hepatitis
Alopecia (totalis or aerata)
Vitiligo
Fitzpatrick, L.A.: The hypocalcemic states. Disorders of Bone and Mineral
Metabolism. M. Favus (ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, pp. 568-
588, 2002.
Hipoparatiroidismo Familiar
Rara presentacion, AD o AR.
Se han reportado dos familias con
mutaciones que interfieren con el
procesamiento normal de PTH.
Varias familias con mutaciones puntuales
en gen de R sensible al Ca, suprime
secrecion de PTH con Ca normales o
subnormales. Set point a la izquierda.
Imagen en espejo de HHFB.
Otras Causas
Neonatal puede ser parte de Sind de DiGeorge debido a delecion
22q 11.2.
El sindrome HDR (hipopara, sordera neurosensorial y
anormalidades renales) perdida de copia de factor de transcripcion
GATA3.
Individuos transfusion-dependientes con talasemias o aplasia cel
rojas que sobreviven a 3ra decada son susceptibles a hipopara por
deposito de hierro en glandulas.
Enf de wilson
Ptes en dialisis por deposito de aluminio.
Infiltracion por Ca metastasico.
La deplecion severa de magnesio temporalmente paraliza las
paratiroides, preveniendo secresion de PTH. Tambien deprime las
acciones de PTH para contraactuar a hipocalcemia; visto en
perdidas de Mg intestinales y renales y alcoholismo. La secrecion
de PTH requiere Mg para estimulo secretor.
Table 2. Differential Diagnosis of Hypoparathyroidism
Iatrogenic
Neck irradiation
Surgically induced
Infiltrative Diseases
Hemachromatosis
Sarcoidosis
Thalassemia
Wilson's disease
Amyloidosis
Metastatic carcinoma
Neonatal
2º to maternal hyperparathyroidism
2º to FHH
AutoimmuneGenetic or developmental disorders
DiGeorge Syndrome
Calcium sensor mutation
HDR Syndrome
Adapted from Fitzpatrick, L.A.: The hypocalcemic states. Disorders of Bone and Mineral Metabolism. M. Favus
(ed), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, pp. 568-588, 2002.
Pseudohipoparatiroidismo
Trastorno hereditario de no respuesta a
PTH en organos blanco. Bioquimicamente
simula estados de deficiencia de hormona,
con hipocalcemia e hiperfosfatemia, pero
PTH elevada y sin respuesta a
administracion de la misma.
Caracteristicas clinicas:
Se conocen 2 formas distintas
1B: trastorno de resistencia aislada a PTH
que se presenta con hipoCa, hiperP e
hiperpara secundario.
1A: ademas de hallazgos bioquimicos tiene
un fenotipo caracteristico conocido como
osteodistrofia hereditaria de Albright.
Caracteristicas clinicas:
Consiste en baja talla, cara redondeada, cuello corto,
bradidactilia y osificaciones subcutaneas. Debido a
acortamiento de metacarpo mas comunmente 4 y 5, hay
un camananze en vez de nudillo. Se asocia a
hipotiroidismo primario y puede haber alteraciones en
funcion reproductora con oligomenorrea en mujeres e
infertilidad en hombres.
Algunos individuos en familias con pseudohipopara
heredan el fenotipo somatico sin trastoronos en
metabolismo del calcio, estado conocido como pseudo
pseudo hipoparatiroidismo.
Figure 26-33 Daughter
(left) and mother (right)
with
pseudohypoparathyroidi
sm and Albright's
hereditary
osteodystrophy.
Figure 82-60 Pseudohypoparathyroidism
in a 17-year-old boy. (A) Lateral radiograph
of skull shows marked calvarial thickening
and calcification within the falx. Basal ganglia
calcification is not well seen on this
radiograph, perhaps due to the marked
calvarial thickening. (B) CT at the level of the
basal ganglia shows calcification in these
structures including basal ganglia. Marked
calvarial thickening is apparent. Identical
findings can be seen in patients with
pseudopseudohypoparathyroidism. (C) CT at
higher level shows the prominent falx
calcification that can be seen in patients with
pseudohypoparathyroidism and
pseudopseudohypoparathyroidism.
Figure 26-34 Radiograph of hand
from a patient with
pseudohypoparathyroidism and
Albright's hereditary osteodystrophy.
Note the shortened fourth
metacarpal.
Figure 8-76 Short fourth
metacarpal. Although this
can be a normal variant, it
also has been associated
with Turner’s syndrome,
sickle cell disease,
infections, and some
metabolic bone diseases,
such as
pseudohypoparathyroidism.
Figure 86-6
Pseudohypoparathyroidism.
Typical features of brachydactyly
and soft-tissue calcification.
F
i
Deficiencia Vit D
Una o una combinacion de:
1. Exposicion solar inadecuada
2. Nutricion inadeacuada
3. Malabsorcion
La piel es capaz de producir suficiente Vit D si
se expone a la adecuada intensidad luz solar.
Miedo al cancer.
Pieles hiperpigmentadas, ancianos menos
produccion para una determinada exposicion.
Deficiencia Vit D
Suplementacion de productos lacteos ha
reducio incidencia en USA, no asi otros
paises. Incluso en USA en ninos de madres
vegetarianas que evitan estos productos y
ninos que no son ablactados con leche
suplementada con Vit D para los 2 anos.
Gastrectomia parcial, enf pancreaticas y del
tracto biliar tienen capacidad reducida para
absorber.
Deficiencia Vit D
Sospechar ptes con letargia, debilidad
proximal, dolor oseo con calcio y fosforo
sericos bajos o normal bajos con calciuria
baja. Un nivel bajo de 25(OH)D es diagnostico
en este escenario.
Niveles de 1,25(OH) estan normales o
elevados por aumento actividad 1 hidroxilasa,
respondiendo apropiadamente a niveles
elevados de PTH.
Raquitismo tipo 1 dependiente de
vitamina D
Tambien como Deficiencia
pseudovitamina D.
Rara, AR, donde hay niveles normales de
25(OH) y raquitismo.
Mutacion en el gen de la 1 hidroxilasa siendo esta no
funcional. Ambos alelos deben estar defectuosos.
No responde a dosis usadas efectivamente en def de vit
D pero si a dosis farmacologicas y fisiologicas de
calcitriol.
Raquitismo tipo 2 dependiente de
vitamina D
Raquitismo hereditario resistente a 1,25(OH)2D3.
Raro, AR, se presenta en infancia con raquitismo similar al
de def de vit D.
Muchos con alopesia no carateristico de deficit de vit D.
Bioquimicamente similar a sujetos con deficit expeto
niveles elevados de 1,25(OH)D3, generalmente altos.
Mutacion inactivadora en gen VDR.
Ptes tratados con grandes dosis calcitriol y Ca pueden
mostrar remision parcial o completa al crecer.
Otros trastornos hipocalcemicos
Hipoalbuminemia
Hipocalcemias agudas a pesar de
homeostasis intacta:
1. hiperfosfatemia aguda secundaria a
rabdomiolisis o lisis tumoral, comunmente con
insuficiencia renal asociada.
2. Transfusiones de hemoderivados con citrato
3. Pancreatitis
4. Sind de huesos hambrientos.
Osteoporosis
DEFINICIÓN:
Es la disminución de la masa ósea por
unidad de volumen en relación con la
normal para una determinada edad, sexo
y raza, manteniéndose inalterada la
estructura orgánica y el contenido mineral
DEFINICIÓN
La osteoporosis es una enfermedad

metabólica del hueso caracterizada por
baja masa ósea y deterioro de la
microarquitectura, cuya consecuencia
es una mayor fragilidad ósea y un
aumento del riesgo de fracturas.
HUESO NORMAL
CORTICAL: En diáfisis de huesos largos,
homogéneo y muy resistente. Tiene un
periostio y un endostio que es una
delgada lámina osteogénica formada por
osteoblastos
TRABECULAR: Es una malla de
pequeñas espículas, las sup. de las
trabéculas tienen endostio, es
responsable del remodelado
DEFINICIÓN: Según consenso
NIH
Es un desorden esquelético caracterizado
por el compromiso de la resistencia ósea y
la predisposición de la persona a
incrementar el riesgo de fractura
Osteoporosis. Importancia
Es un problema de salud pública a nivel
mundial
El centro de la problemática son las
FRACTURAS
Afecta más de 200 millones de personas
Se calcula que el 30 al 50% de las
mujeres posmenopáusicas desarrollarán
la enfermedad
Clasificación:
Primaria: Tipo I y II
Secundaria
Osteoporosis Primaria
Definicion:
Enf osea metab + frecuente.
Enf que se caracteriza por una masa osea disminuida
y deterioro de la microarquitectura del tejido oseo, lo
que conduce a un aumento en la fragilidad osea y por
consiguiente a un aumento en el riesgo de fracturas.
1 de c/2 mujeres posmenopausicas caucasicas y
asiaticas y por lo menos 1 de c/8 hombres y mujeres
ancianos de otras etnias presentan fx osteoporoticas
en algun momento de sus vidas.
Epidemiologia
Se considera como una enf de la mujeres
posmenopausicas descendientes del N de Europa,
tasas mas elevadas de Fx. Sin embargo frecuencia de
fx osteoporoticas tambien elevada en otras
poblaciones y es probable que sea mayor con el
aumento en esperanza de vida.
La incidencia varia entre poblaciones posiblemente
debido a variaciones en la arquitectura esqueletica,
remodelacion y masa osea.
Fisiopatologia
Continua siendo descriptivo,
disminucion de la masa osea y
aumento fragilidad aparecen debido a:
1. Fracaso en obtener pico optimo
2. Perdida osea por aumento en resorcion
3. Reemplazo inadecuado de la perdida
osea, resultado de formacion disminuida
Factoes Fisiopatologicos
Hormonas sistemicas
Estrogenos
Androgenos
Defectos en receptores
Globulina transportadora de hormonas sexuales
PTH
25(OH) D
Glucocorticoides
Asintomática
Fracturas:
Las vertebrales preferentemente se
localizan en D9 y hacia D12 y L1
Umbral de fractura: 2 DE debajo de la
mujer premenopáusica (90% de los ptes
con fractura de cadera)
Fracturas por aplastamiento
Por compresion de vertebras, espontaneas o traumas
minimos; manifestacion mas frecuente de
osteoporosis.
Osteoporosis tipo 1 o postmenopausia: fx vertebras
en edades tempranas
Tipo 2 o senil: cadera en ancianos.
No tienen utilidad clinica.
Fx mas frecuentes debajo de T6 y en lumbares.
Fracturas por aplastamiento
Usualmente dolor de espalda que conduce a valoracion
radiologica.
Perdida de altura, indicador sensible de compresion vertebral
pero puede darse sin fx por estrechamiento de los discos.
Muchos aSx, sobretodo aplastamiento anterior de vertebras
superiores (T5-T8).
Aplastamiento anterior tambien se desarrolla en adultos jovenes,
durante crec puberal; enf de Scheuermann. AD.
Osteoporosis con poca frecuencia comprime raices nerviosas o
medula, aunque osteoartrosis grave mayor probabilidad.
Fracturas de cadera
Femur proximal, causa principal de morbi y mortalidad
en ancianos. Mayoria en base del trocanter, asoc a
trauma, aunque puede ser pequeño.
Riesgo influenciado por factores que aumentan riesgo
de caidas y por tipo de caidas.
Complicaciones OP y POP se asocian con un 5-20%
mortalidad. Mayoria no alcanza niveles previos de
actividad.
Fracturas de Colles
Radio distal, hueso trabecular
principalmente, caida con mano
estirada.
Otras Fx
Fx en cualquier punto, excepto en
cara y craneo, se asocian con
osteoporosis
Osteoporosis Secundaria
Division entre primaria y secundaria es
arbitraria. Ej hipogonadismo vs mujeres
posmenopausicas.
Enfermedades que causan
disminución de la DMO
Trastornos de la conducta alimentaria
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo
Síndrome de Cushing
Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo
disminución de la densidad
ósea
Insuficiencia renal crónica
Litiasis renal, hipercalciuria
Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis
biliar primaria, hepatitis crónicas)
Síndrome de malabsorción
Enfermedad celíaca
Gastrectomía
disminución de la densidad
ósea
Artropatías inflamatorias crónicas
Mieloma múltiple
Enfermedades hematológicas crónicas
Neoplasias hematológicas
Diabetes tipo 1
Osteogénesis imperfecta
Alcoholismo
Inmovilización prolongada (más de 3 meses)
Drogas que causan disminución
de la densidad ósea
Corticoides a cualquier dosis
Hormona tiroidea a dosis supresivas de la
TSH
Análogos de la GnRH
Antiandrógenos
Inhibidores de la aromatasa
Anticonvulsivantes
Otras causa endocrinas
Hipertiroidismo, sin embargo aumento en formacion
osea en jovenees generalemente es adecuado, si se
trata precozmente cambios minimos. Aunque no hay
aumento general en riesgo de fx un exceso hormonal
prolongado conduce a perdida osea y riesgo de fx.
Se ha visto osteoporosis en deficit de GH, en la
acromegalia, y en prolactinomas.
Pacientes DM1 especialemente varones presentan
masa osea disminuida.
Neoplasias
MM y otras neo linfoproliferativas
producen cuadro similar a primaria.
Importante excluir MM en aplaztamiento
vertebral.
Las metastasis en columna vertebral
tambien causa compresion vertebral y
deben considerarse en dx dif.
DENSITÓMETRO
Terminología
Z Score: Es el número de DS sobre o
debajo el promedio de BMD para
personas de la misma edad
T Score: Es la comparación con el adulto
joven
Clasificación de los Valores de DMO
Normal hasta - 1
Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5
Osteoporosis: < - 2,5
Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de
fractura
En las mujeres premenopáusicas y en los niños se
toma en consideración el Z-score (en relación con
igual edad y sexo) para la evaluación
densitométrica; se considera normal hasta -1.

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