Datos sociodemográficos

Nombre completo: _________________________________________________________

Edad en meses días y años _________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________________
Programa al que aspira: ____________________________________________________

Información respecto al programa al que aspira

Por que quiere estudiar TCP/ DPA/TLA
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¿Qué opina su familia al respecto?

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Observaciones:
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Estructura familiar

Padre:___________________________________________________________
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Relacion:________________________________________________________
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Madre: :_________________________________________________________
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Relacion:________________________________________________________
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Hermanos(a):_____________________________________________________
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Relación:_________________________________________________________
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Con quien vive actualmente

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Trastornos en la Familia:
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Diagnósticos médicos en la familia:
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¿Tiene pareja? ¿Como es la dinámica? ¿Es una relación satisfactoria? (¿si no tiene
pareja, como se siente?)
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Como fue el proceso de convivencia en el colegio

Relación con pares
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Con docentes
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Rendimiento académico
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¿Ha tenido situaciones traumáticas o de trascendencia en su vida?

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Estado Emocional: ¿Reconoce qué cosas lo ponen alegre y qué cosas lo ponen triste?
-Nunca ___
-Algunas Veces ___
-Siempre ___

¿Sabe lo que es más importante en cada momento?

-Nunca ____
-Algunas Veces ____
-Siempre ___

¿Cuándo hace las cosas bien se felicita a mí mismo?

-Nunca ____
-Algunas Veces ____
-Siempre ___

¿Cuándo los demás lo provocan intencionadamente es capaz de no responder?

-Nunca ____
-Algunas Veces ____
-Siempre ___

¿Se fija en el lado positivo de las cosas, es optimista?

-Nunca ____
-Algunas Veces ____
-Siempre ____

¿Controla sus pensamientos, piensa lo que de verdad le interesa?

-Nunca ___
-Algunas Veces ___
-Siempre ____

¿Tiene muchas dificultades a la hora de tener que tomar decisiones?

Nunca __
-Algunas Veces ___
-Siempre ____

¿Disfruta con las actividades sociales?

-Nunca ____
-Algunas Veces ____
-Siempre ____

Estado Sentimental
¿Experimenta muchos cambios emocionales a lo largo del día?
- Siempre ____
-Con frecuencia ____
-A veces _____
-Rara vez ___
-Nunca ____
¿Por qué?
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¿Se avergüenza cuando comete un error?
- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Porqué?:_______________________________________________________________
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¿Demuestra sus auténticos sentimientos ante los demás?

- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Porqué?:_______________________________________________________________
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¿Suele tomarme con humor los fallos?
- Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______

¿Porqué?:_______________________________________________________________
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¿Duda de sus sentimientos?
-Siempre _______
-Con frecuencia _______
-A veces _______
-Rara vez _______
-Nunca _______
¿Por qué?:___________________________________________________________
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En general cree que confía en los demás, alguna experiencia le ha llevado a no hacerlo

Que significa para usted la afectividad, exterioriza sus sentimientos con facilidad, si no por
que
En general sientes que estas a la defensiva con los demás

Eres fría o cálida con los otros, como crees que te perciben.

Como te sientes cuando no cumples las cosas como esperas

Te estresas con facilidad.

Tienes dificultades para conciliar el sueño

Como es tu autoconcepto.

Te preocupas mucho por el futuro