ANEXO N° 02

PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS APROBADAS PARA REEMBOLSO

ASIGNACIÓN POR ALIMENTACIÓN EN CASAS DE ESPERA
Periodo: 2016
Mes: ENERO
UDR: HUANUCO
COMPONENTE: (SUBSIDIADO)

UNIDAD EJECUTORA BENEFICIARIA DIGITADO DE REEMBOLSO

AFILIACIÓN / EN EL FECHA DE FECHA DE Importe S/. DOCUMENTO DE SOLICITUD
EE.SS Nombre de
N° INSCRIPCIÓN EDAD N° FUA SIASIS / INGRESO SALIDA CIE-10 DIAGNOSTICO N° de Tarifa: S/. [(B)+1) ]*(C)*(A)+1] DE REEMBOLSO DEL OBSERVACIÓN
DNTP (Código) EE.SS ARFSIS (dd / mm / aa) (dd / mm / aa) N° dias (*)
NOMBRE (Código) (Apellidos y Nombres) Acompañantes 10.00 PRESTADOR
(Código) (SI o NO) (A)
(B) (C)
Supervision de Embarazo OFICIO N°011-2016-Y.S.S-CS-ACLAS-
1 RED DE DOS DE MAYO 808 C.S. RONDOS 140-2-45171215 MOYA CHAVEZ FLOR ESPERANZA 28 140-15,60177902 si 4/15/2016 4/10/2016 Z348 Normal
6 1 S/. 10.00 S/. 140.00 RONDOS
Supervision de Embarazo OFICIO N° 012-2016-YSS-CS-ACLAS
2 RED DE DOS DE MAYO 808 C.S. RONDOS 140-2-43667883 SABINO BONILLA BERTHILA 19 140-15-60247618 SI 4/23/2016 4/26/2016 Z348 Normal 4 S/. 10.00 S/. 50.00 RONDOS

Nota: Epedientes digitados en el ARFSIS según refiere la Red Huanuco ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
V°B°. Representante UDR V°B°. Personal Evaluador
Nota: Todos los campos deben ser debidamente llenados
(*) Se calcula (Fecha de salida - Fecha de ingreso) + 1
DNTP: Dirección Nacional de Tesoro Público
EE.SS : Establecimiento de Salud
 N° DE FIRMA O
N° NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE
DIAS HUELLA DIGITAL

5
OBSERVACION
COMPONENTE: (SUBSIDIADO)

BENEFICIA
UNIDAD EJECUTORA AFILIACIÓN RIA
/
EE.SS Nombre de
N° INSCRIPCI EDAD
DNTP (Código) EE.SS (Apellidos y
NOMBRE ÓN
(Código) (Código) Nombres)

SEBASTIAN
RED DE DOS C.S. 140-2-
1 808 CRISTOBAL 35
DE MAYO RONDOS 40633471 FLOR MARIA
 DE REEMBOLSO
DIGITADO FECHA DE FECHA DE
EN EL
INGRESO SALIDA DIAGNOSTI N° de
N° FUA SIASIS / CIE-10
ARFSIS (dd / mm / (dd / mm / CO N° dias (*) Acompaña
(SI o NO) aa) aa) (A) ntes
(B)

Supervision de
140-15-
SI 3/20/2016 3/23/2016 Z348 Embarazo 4
60178276 Normal
 DOCUMEN
REEMBOLSO TO DE
Importe S/. SOLICITUD
[(B)+1) ] DE OBSERVAC
Tarifa: S/. *(C)*(A)+1] REEMBOLS IÓN
10.00 O DEL
(C) PRESTADO
R
OFICIO N° 009-
2016-YSS-
S/. 10.00 S/. 50.00 GCS-ACLAS
RONDOS