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Pediatria Integral XV Suplemento 1 PDF
Pediatria Integral XV Suplemento 1 PDF
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Pediatría Integral Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria VOL. XV • SUPLEMENTO 1 • 2011
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• El Rincón del residente: Casos e imágenes clínicas SVP: 188-R-CM
Depósito Legal M-13628-1995
Editorial
niciamos el último trimestre del curso 2011 de Pediatría de la SEPEAP no se limitan a la realización de cursos, sino que
Podría decirse que el año 2008 fue el año de inicio del Creemos que, en el año 2011, se debe mantener la acti-
proyecto, el año 2009, el de su consolidación y 2010 ha sido vidad formativa y continuar los proyectos iniciados. Por otro
el de su internacionalización e institucionalización. En la lado, analizaremos de forma sistemática los escenarios simu-
actualidad, las actividades del grupo de simulación avanzada lados en cursos realizados, para detectar las potenciales áre-
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EDITORIAL
as de mejora de los profesionales que desarrollamos nuestra ción con nuestros socios y mantenernos en vanguardia, espe-
labor asistencial en el entorno prehospitalario y, en conse- ramos poder poner a su disposición toda la documenta-
cuencia, actualizar y mejorar los escenarios a simular en futu- ción de los cursos en formato electrónico de manera que
ros cursos. En el primer semestre de 2011 ya han salido publi- se pueda descargar y utilizar en cualquiera de los dispositi-
cados dos trabajos en Pediatric Emergency Care, elaborados a par- vos que, hoy por hoy, ocupan las batas de los pediatras en
tir del trabajo con los simuladores por el grupo de la SEPE- formación (agendas electrónicas, smartphones, tabletas electró-
AP, no sólo en el campo de la Atencion Primaria, sino como nicas, etc.).
herramienta de test de nuevo hardware sanitario, o como eva-
luación del impacto de las normas de resucitación de 2005. El reto final, sin ningún genero de dudas, es incremen-
Los próximos meses supondrán un goteo continuo de publi- tar la capacitación de nuestros profesionales, mejorando los
caciones en este sentido, dando mayor relevancia al trabajo conocimientos pero, sobre todo, el concepto Know how (saber
del grupo. cómo hacer) anglosajón; o, lo que es lo mismo, saber cómo
aplicar los conocimientos teóricos a la práctica clínica. Esto,
Los residentes de Pediatría, profesionales con formación unido al trabajo en grupo, a la asimilación de diferentes roles
esencialmente hospitalaria, deberían también beneficiarse de dentro del equipo y a una mayor decisión ante las situacio-
esta herramienta de capacitación y, por eso, la SEPEAP facili- nes adversas, traerán consigo un incremento en la seguri-
tará que puedan participar en nuestros cursos. En este senti- dad del paciente que, junto con la mejor asistencia técnica,
do, en el año 2011 la SEPEAP ha programado 4 ediciones diri- constituye el eje de nuestra labor asistencial.
gidas específicamente a residentes.
Como coordinador y responsable ante nuestros socios de
Por último y haciéndonos eco de las necesidades forma- este proyecto, mi mayor orgullo es poder contar con un equi-
tivas expresadas por los pediatras de Atención Primaria, este po de casi 20 colaboradores, todos ellos con una gran capa-
año se pondrán en marcha nuevos formatos en los que los cidad de trabajo y grandes cualidades humanas que, sin duda,
escenarios simulados se complementarán con talleres cen- mejoran y dinamizan de forma constante el proyecto con su
trados en el aprendizaje de técnicas específicas (manejo de entusiasmo y buen hacer. A ellos y a todos nuestros socios,
la vía aérea, vía intraósea, etc.).Y, para mejorar la comunica- gracias por todo.
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Resumen Abstract
La valoración pediátrica sistemática permite obtener A systematic pediatric assessment allows to obtain a
una recogida de datos completa y aplicar las complete data withdrawal and to apply interventions in
intervenciones de forma adecuada. De esta manera, an adapt form. In this way, we will be able to identify
saber valorar los signos clínicos de alarma de the warning signs of respiratory and/or circulatory
insuficiencia respiratoria, circulatoria o de ambas, y ser insufficiency, or both, as early as possible, preferably in
capaces de hacerlo cuanto antes, preferiblemente en la the compensation phase, starting the therapeutic
fase de compensación, instaurando las medidas measures that can reverse this process, when there are
terapéuticas que puedan revertir el proceso, maximiza more possibilities. Later classification of patient
las posibilidades de evitar su progresión. Una severity will allow us subsequent performance, that
clasificación posterior de la gravedad del paciente nos which other factors as the recourse availability,
permitirá priorizar las actuaciones ulteriores lo que, accessibility to transport and the destination selection
junto a otros factores, como: la disponibilidad de will determinate transport options.
recursos, la rapidez de acceso a un medio de transporte
y la elección de destino, determinará las opciones de
transporte.
Palabras clave: Valoración pediátrica; Signos de alerta de insuficiencia; Medidas terapéuticas; Opciones de
transporte.
Key words: Pediatric assessment; Warning signs of insufficiency; Therapeutic measures; Transport options.
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Primera impresión
Valoración inicial
(tratar según se evalúa)
Figura 1. Vía Aérea
“B”entilación
Circulación
ños, se considerará que la situación es Cuidados ulteriores/prioridad del transporte (CIPE)
urgente. Para la correcta interpretación
del tono y la postura corporal es nece-
sario conocer, en líneas generales, los
hitos del desarrollo psicomotor, y saber Valoración posterior
que la variabilidad individual y otros Signos vitales
hechos, como las conductas regresivas, Historia focalizada (SAMPLE)
hacen fundamental considerar e interre- Exploración física
lacionarse con la familia. Reevaluación
Respecto a la respiración, registra-
remos datos de frecuencia, inicialmen-
te de tipo cualitativo (normal, demasia- Figura 2.
do rápida, demasiado lenta o nula) y sig-
nos de aumento de esfuerzo o posturas A. Vía aérea mantener de forma espontánea la vía
que faciliten la respiración, así como La valoración de la vía aérea impli- aérea abierta y no hay contraindicacio-
la presencia de sonidos audibles sin ca determinar su permeabilidad presen- nes, se procederá inicialmente a su aper-
fonendo. te y la futura. De la urgencia ya deter- tura mediante la maniobra de tracción
EL concepto de circulación como minada, se deducirán la rapidez y téc- mandibular o la maniobra frente-men-
elemento de la impresión inicial se deri- nica de aproximación al niño. Los pasos tón y, posteriormente, se considerará la
va de la coloración de la piel. El color a seguir son: indicación de los medios instrumenta-
rosado se considerará normal frente a la 1. Oír y observar el movimiento del les auxiliares para ello (desde la coloca-
coloración pálida, cianótica o moteada. aire y las excursiones torácicas y ción de una cánula orofaríngea hasta
La primera impresión permite deci- abdominales. la intubación endotraqueal).
dir la urgencia de la situación y, por 2. Sentir el movimiento del aire al
ende, la premura de las ulteriores valo- aproximarse a la boca del niño. B. Ventilación
raciones e intervenciones y su relación 3. Escuchar los sonidos anormales de Se evalúa el grado de adecuación de la
con el traslado. la vía aérea. ventilación teniendo en cuenta la fre-
Entre estos sonidos, los más frecuen- cuencia, profundidad y esfuerzo respi-
Valoración inicial tes son: el borboteo, que puede indicar ratorios, la auscultación, el color cen-
la presencia de secreciones o sangre que tral, la pulsioximetría y la exclusión de
Una vez formada la primera impresión,
deben ser inmediatamente aspiradas en traumatismos torácicos. Los pasos a
se procede a la valoración inicial, cuyo
objetivo es identificar los problemas que
la vía aérea; el ronquido, que suele ser seguir son los siguientes:
puedan suponer una amenaza vital e ins-
signo de oclusión parcial de la misma La frecuencia respiratoria se puede
taurar los tratamientos que sean precisos
por la lengua; y el estridor, que es un determinar contando durante 30 segun-
de forma inmediata.
sonido grave o agudo que se produce dos el número de veces que se eleva o
durante la inspiración, que indica una desciende el tórax y duplicando la cifra
La valoración inicial es más detalla- oclusión parcial de la vía aérea por ede- obtenida. De forma general, se asumirá
da aunque, sin computar las interven- ma, secreciones o un cuerpo extraño. que, tanto las frecuencias muy rápidas
ciones que se precisen, debería ideal- La ausencia de movimiento aéreo como las muy lentas para la edad del
mente realizarse en menos de un minu- eficaz puede deberse a la posición ina- niño indican un compromiso de la oxi-
to. Se basa en el acrónimo ABCD: A de decuada o a una obstrucción de la vía genación y/o ventilación (eliminación
vía Aérea, B de Ventilación, C de Circu- aérea, por lo que debe procederse de de carbónico). La primera respuesta a
lación y D de Déficit neurológico (esta- inmediato a garantizar la permeabilidad una disfunción respiratoria en el niño
do mental)(3,4) (Fig. 2). de la vía aérea. Si el paciente no puede suele ser el aumento de la frecuencia de
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las respiraciones, por lo que la taquip- tamente por debajo de ellas (subcos-
nea se considera el primer signo de difi- tal). El tiraje se presenta más fácil-
cultad respiratoria en los niños. Por otra mente en los lactantes y en los niños
parte, cuando en un niño que padece pequeños en los que su pared torá-
una enfermedad respiratoria que com- cica es más elástica; por eso, cuan-
pensaba parcialmente con una taquip- do aparece en niños mayores de 5
nea, se presenta de forma brusca un des- años indica que el compromiso res-
censo de la frecuencia respiratoria o la piratorio es importante.
respiración se hace irregular, lejos de • Aleteo nasal o dilatación del vestí-
significar una evolución favorable, es un bulo nasal por acción de los múscu-
signo claro de fatiga y de parada respi- los elevadores del ala nasal.Trata de Figura 3.
ratoria inminente (Tabla I). ampliar los orificios de la nariz y
Mediante la evaluación clínica, es favorecer la entrada del aire.
difícil estimar el volumen corriente • Cabeceo o elevación e inclinación
(volumen de aire que se intercambia en de la cabeza hacia atrás durante la minimizar los efectos de la hiper-reso-
cada respiración). De todos modos, la inspiración para caer posteriormen- nancia de su caja torácica. Los ruidos
observación de la magnitud de los movi- te hacia delante durante la espira- respiratorios más frecuentemente audi-
mientos torácicos y la profundidad de ción, que indica que los esternoclei- bles son:
la inspiración pueden darnos una idea domastoideos están siendo utiliza- • Quejido: sonido gutural que se pro-
de este volumen. dos como músculos accesorios de la duce cada vez que el niño espira. Es
respiración. un signo de dificultad respiratoria
Búsqueda de signos de aumento del • Respiración paradójica: que se moderada o grave que puede indi-
esfuerzo respiratorio caracteriza por la presencia, duran- car un empeoramiento o progresión
Su valoración tiene como objetivo te la inspiración, de retracciones a insuficiencia respiratoria. Se pone
descubrir aquellos síntomas que intercostales al mismo tiempo que de manifiesto por el cierre parcial
demuestran un incremento en el traba- el abdomen se expande. Esto indi- de la glotis durante la espiración para
jo respiratorio. La respiración normal es ca que la entrada del aire depende, intentar generar una presión positi-
tranquila, el tórax se expande suavemen- exclusivamente, del esfuerzo inspi- va al final de la misma y así conser-
te durante la inspiración, es silenciosa y ratorio del diafragma y que, al movi- var o aumentar el volumen residual
el aspecto del niño es apacible; cuando lizar unos volúmenes muy escasos, pulmonar y evitar el colapso alveo-
llora, su llanto es enérgico y vigoroso. en poco tiempo terminará por fati- lar.
Por el contrario, cuando padece una garse y claudicar. • Sibilancias: es un ruido agudo, simi-
insuficiencia respiratoria moderada o • Espiración alargada: que, acompa- lar a un silbido, que predomina neta-
grave aparecen una serie de signos entre ñada de sibilancias, es un signo típi- mente en la espiración y que se pro-
los que destacan los siguientes (Fig. 3): co de obstrucción del flujo aéreo duce por estenosis de un bronquio
• Empeoramiento del estado gene- espiratorio a nivel de los bronquios de pequeño calibre.
ral: de forma que ahora el niño está o bronquiolos por procesos como el • Estridor: es característico del estre-
intranquilo, parece asustado, con la asma, la bronquiolitis y los cuerpos chamiento de la vía aérea superior
mirada perdida o desconectado del extraños en las vías aéreas. (extratorácica); es un sonido agudo
medio. o grave que se escucha cuando el
• Retracciones o movimiento de los Auscultación niño inspira y que es un signo de
músculos hacia adentro como resul- Se debe comenzar escuchando los obstrucción de las vías respiratorias
tado de la reducción de la presión sonidos audibles sin fonendo, indicati- altas.
en la cavidad torácica; de manera vos de importante trabajo respiratorio. • Roncus: son ruidos graves y conti-
que, durante la inspiración, traccio- Colocar posteriormente el fonendosco- nuos que predominan en la espira-
nan de la piel por encima del ester- pio en la línea medio axilar debajo de ción. Se producen por obstrucción
nón (supraesternal), por encima de cada axila debido a las reducidas dimen- (estenosis) parcial de un bronquio
las costillas (intercostal) o inmedia- siones del tórax y con el objetivo de de grueso calibre. Si hay secreción,
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se modifica con la tos (bronquitis, hemoglobina y la frecuencia de pulso, culares sistémicas. Esto se consigue
asma). y analizar sus fluctuaciones según sea la explorando los pulsos central y perifé-
• Crepitantes: son de origen alveolar evolución del proceso respiratorio del rico (presencia y calidad), y la perfu-
y se producen por despegamiento niño. Se consideran normales las cifras sión y función de órganos tan accesibles
de sus paredes, cubiertas por líqui- de saturación de oxígeno comprendidas como la piel, el cerebro y los riñones.
do. Se auscultan en inspiración (ede- entre el 95 y el 100%. Las lecturas del
ma agudo de pulmón, neumonía 91 al 95% reflejan una hipoxia leve. Palpación del pulso central
lobar). Saturaciones de oxígeno por debajo del En el niño menor de 1 año, se rea-
• Borboteo: es de origen bronquial 91% implican una hipoxia grave. lizará, preferiblemente, en la arteria bra-
debido a un conflicto aire-líquido. quial a nivel de la cara interna de la
Se ausculta en ambos tiempos respi- Circulación región proximal del brazo o, en su
ratorios y se modifica con la tos La valoración de la circulación resul- defecto, en la arteria femoral a nivel de
(bronquitis, bronquiectasias, enfi- ta de explorar los pulsos centrales y peri- la ingle y, en el niño mayor, en la arte-
sema). El borboteo puede indicar féricos, examinar el color y la tempera- ria carótida. Se iniciarán compresiones
secreciones que deben aspirarse. tura de la piel, ponderar el tiempo de torácicas en ausencia de pulso o con fre-
relleno capilar y buscar signos de hemo- cuencias menores de 60 lpm y signos
Coloración central rragias externas o internas importantes. de hipoperfusión(6-8).
Se valora comprobando el color de La irrigación sanguínea de los órga-
los labios y de la lengua. La coloración nos está subordinada al mantenimien- Palpación simultánea del pulso
sonrosada es la normal. Una coloración to de una adecuada presión de perfu- periférico
pálida o cianótica de los labios y/o de sión. Dicha presión de perfusión viene Se localiza el pulso radial o pedio y se
la lengua puede indicar una disminu- determinada, fundamentalmente, por la compara con el pulso central. Aunque
ción de la concentración de oxígeno en presión arterial. La presión arterial media menos fuerte, su frecuencia y potencia
los tejidos. En condiciones normales y (PAM) depende, a su vez, del gasto car- deben ser similares. Un pulso periféri-
cuando el paciente es explorado en un díaco (GC) y las resistencias vasculares co débil o irregular es indicativo de mala
ambiente con temperatura templada, el sistémicas (RVS). (PAM = GC x RVS). perfusión periférica y obliga a buscar
color de la piel del tronco y las extremi- El GC se obtiene de multiplicar la posibles causas de shock o hemorragias.
dades es similar. Las mucosas de los frecuencia cardíaca (FC) por el volumen Para estimar la frecuencia cardíaca,
labios, los lechos ungueales, las palmas latido (VL). (GC = FC x VL). Es decir, la se contabiliza la frecuencia de pulso
de las manos y las plantas de los pies perfusión tisular depende de la presión durante 30 segundos y se duplica la cifra
están, normalmente, sonrosadas. arterial que, a su vez, está determinada obtenida para determinar los latidos por
La cianosis es un signo clínico que por la FC, el volumen latido y las resis- minuto. La frecuencia normal del pulso
indica riesgo de hipoxemia tisular. Su apa- tencias vasculares sistémicas. La taqui- oscila entre 60 y 160 lpm. Aunque la
rición a nivel distal puede ser debida a cardia puede ayudar a mantener el gas- taquicardia sinusal es una respuesta
hipotermia, vasoconstricción y otros fac- to cardíaco cuando disminuye el volu- común a múltiples situaciones de estrés
tores relacionados con insuficiencia cir- men latido; mientras que, la vasocons- (ansiedad, fiebre o dolor), también pue-
culatoria; por lo que, debemos valorar la tricción puede colaborar al manteni- de reflejar las situaciones de hipoxia,
presencia de cianosis central (en los labios miento de la presión arterial cuando baja hipercapnia e hipovolemia. A diferencia
y la lengua). En algunos casos, sin embar- el gasto cardíaco. de los adultos, en los niños, el gasto car-
go, la cianosis central puede ser un sig- Estos dos mecanismos compensato- díaco depende, sobre todo, del incre-
no tardío y grave de hipoxemia; ya que, rios explican los signos que aparecen de mento de la frecuencia cardíaca y menos
es preciso que haya, al menos, 5 g/dl de forma más precoz en el shock compen- del volumen latido.
hemoglobina reducida para que se mani- sado: la taquicardia y la mala perfusión Sin embargo, en los neonatos, cuya
fieste. Por otro lado, también hay que de la piel. La perfusión de los órganos reserva cardíaca es muy pequeña, el pri-
tener en cuenta que la hipoxia, al produ- depende, tanto del gasto cardíaco como mer signo de hipoxia puede ser la bra-
cir vasoconstricción y palidez cutánea, de la presión arterial y, tanto la frecuen- dicardia, sin pasar por la fase previa de
puede enmascarar la cianosis. cia cardíaca como la presión arterial, taquicardia que presentan los niños de
pueden medirse de forma objetiva. Sin otras edades9. De todos modos, en cual-
Interés de la monitorización de la embargo, la taquicardia, aun teniendo quier niño, si con el tiempo se agotan
oxigenación(5) un gran valor diagnóstico, no es exclu- las catecolaminas miocárdicas, también
Actualmente, dada la disponibilidad siva de la disfunción cardio-circulatoria desaparece la respuesta taquicárdica y se
de sistemas de pulsioximetría en diver- y la hipotensión es un fenómeno que presenta una bradicardia progresiva que,
sos ámbitos de la asistencia, se conside- aparece de forma tardía en dicha disfun- si no se consigue revertir rápidamente,
ra esencial su utilización como método ción. Por ello, es indispensable buscar termina en la parada del corazón en asis-
de monitorización de la oxigenación. La otros signos que, aunque indirectos, tolia. La frecuencia cardíaca basal varía
pulsioximetría es un excelente método puedan reflejar, de forma fiable y pre- de forma fisiológica con la edad y, en
no invasivo para evaluar, de forma con- coz, las alteraciones del flujo sanguíneo condiciones normales, se relaciona con
tinua, la saturación sanguínea de la de los órganos y de las resistencias vas- la frecuencia respiratoria (Tabla II).
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Perfusión renal
La diuresis está directamente rela-
cionada con el flujo sanguíneo renal y
2. Liberar para calcular el tiempo 2. Liberar para calcular el tiempo resulta un excelente indicador de la per-
de relleno capilar de relleno capilar
fusión renal, a pesar de tener el incon-
Figura 4. veniente de depender del sondaje vesi-
cal y precisar, al menos, una hora para
ser estimada. En cualquier caso, en los
Estimación del tiempo de relleno sentido centrípeto, a medida que se agra- enfermos en estado crítico, la coloca-
capilar va el proceso. El tiempo de relleno capi- ción de una sonda vesical es de gran uti-
Es una exploración sencilla y rápi- lar será tanto más alargado (> 2 segun- lidad, ya que, no sólo sirve para valorar
da, que puede repetirse las veces que sea dos) cuanto más avanzado sea el estado si la diuresis es adecuada, sino que tam-
necesario. Se valora presionando con de shock. La piel fría, pálida, cianótica bién permite evaluar la respuesta a la
fuerza la piel de la frente, el tórax, el o moteada y con mal relleno capilar, terapéutica empleada a lo largo del tiem-
abdomen o la palma de la mano, libe- indica que está mal perfundida. Estos po.
rando después la presión. Se debe recu- signos cutáneos son muy valiosos, ya
perar el color en menos de 2 segundos. que aparecen en las fases más tempra- Presión arterial
La prolongación de este tiempo indica nas del shock, indicando que la respues- Si bien la presencia de un pulso cen-
un grado progresivo de insuficiencia cir- ta vasoconstrictora periférica ya se ha tral fuerte puede indicarnos que la pre-
culatoria que debe ser tratada de for- puesto en marcha como consecuencia sión arterial es suficiente para la per-
ma rápida(10) (Fig. 4). de la liberación de catecolaminas endó- fusión de los órganos, en los niños la
genas. Asimismo, son muy útiles para palpación de los pulsos no es un medio
Perfusión de la piel observar la evolución, ya que, cuando adecuado para estimar la tensión arte-
Cuando la piel está bien perfundi- se desplazan en sentido centrípeto, indi- rial real. La presión arterial puede man-
da, permanece turgente, sonrosada y can empeoramiento, y mejoría cuando tenerse en valores teóricamente norma-
caliente desde la cabeza hasta el extre- lo hacen en sentido inverso. les aunque el gasto cardíaco esté dismi-
mo de los dedos. Por el contrario, en las nuido, siempre que la respuesta com-
situaciones de shock, los dedos de los Perfusión cerebral pensadora endógena consiga aumen-
pies y de las manos palidecen y se enfrí- Los signos de hipoperfusión depen- tar las resistencias vasculares periféricas,
an, avanzando el gradiente térmico en den de la intensidad y del tiempo de ins- situación relativamente frecuente en el
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Insuficiencia cardiorrespiratoria
1. Taquipnea > 60 resp/min o bradipnea
2. Hipoventilación
3. Taquicardia > 160-180 lat/min o bradicardia
4. Pulsos centrales disminuidos o ausentes
5. Coma o convulsiones
PCR
Figura 5.
trar oxígeno, conseguir un acce- tratar al niño con el máximo cuidado Tras efectuar las valoraciones inicia-
so venoso para infundir líquidos para no aumentar su estrés y sus nece- les, se procederá al traslado inmediato.
y, si es necesario, fármacos vaso- sidades de oxígeno, pero sin pérdida de
activos. La única excepción a esta tiempo. Es obligado administrarle oxí- Potencialmente inestable
regla es el shock cardiogénico geno por el medio que le sea más con- Se realizará la valoración inicial y las
secundario a una arritmia gra- fortable (gafas o mascarilla), monitori- intervenciones precisas antes del trasla-
ve cuyo tratamiento sea la car- zándole de forma no invasiva (electro- do.
dioversión, sobre todo si el cardiograma, respiración y saturación
paciente está inestable e incons- de Hb transcutánea). Estable
ciente. Se debe conseguir un acceso veno- Pueden realizarse la anamnesis y la
• Insuficiencia cardiorrespiratoria: lo so por donde obtener muestras sanguí- exploración física completa e interven-
primero es garantizar que la venti- neas para analítica e infundir los líqui- ciones necesarias antes del transporte
lación y la oxigenación sean adecua- dos y/o los fármacos que sean necesa- (Fig. 5).
das y si, a pesar de ello, la perfusión rios.
no mejora, se tratará la insuficiencia Si la dificultad respiratoria es secun- Anamnesis dirigida
circulatoria con líquidos y fármacos daria a un proceso obstructivo de la vía La anamnesis es el caso del niño gra-
vasoactivos, adaptando el tratamien- aérea, debe permitirse al niño que adop- ve no debe interferir con las actuaciones
to a las condiciones clínicas del te la postura que él mismo elija, ya que encaminadas a salvar la vida.
paciente, los datos de la monitori- es la que mantiene la máxima permea-
zación y la respuesta obtenida. bilidad, dejando que los padres, si la Para la anamnesis dirigida puede ser-
• PCR. situación es estable, permanezcan a su virnos, como regla nemotécnica, la his-
lado y colaboren en la administración toria SAMPLE, cuyas iniciales nos recuer-
Inestable de oxígeno y/o de aerosoles. Si existe dan distintos puntos clave de la misma:
Insuficiencia respiratoria o circula- hipertermia, debe ser tratada con medios • S de Signos y síntomas: valoración
toria compensada. Se debe explorar y farmacológicos y/o físicos. de los hallazgos y de la anamnesis.
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Emergency Cardiovascular Care. Circula- 13.*** Zaritsky A, Nadkarni V, Hazinski MF, Fol- Los autores revisan los conceptos de la PCR y la
tion. 2010; 122: S862-75. tin G, Quan L,Wright J, et al. Recommen- prevención de la misma en niños sanos.
8.*** Kleinman ME, Chameides L, Schexnay- ded guidelines for uniform reporting of
pediatric advanced life support: the pedia- – Hunt EA,Walker AR, Shaffner DH, Miller
der SM, et al. Pediatric Advanced Life
tric Utstein Style A statement for health- MR, Pronovost PJ. Simulation of in-hos-
Support: 2010 American Heart Associa-
care professionals from a task force of the pital pediatric medical emergencies and
tion Guidelines for Cardiopulmonary
American Academy of Pediatrics, the cardiopulmonary arrests: highlighting
Resuscitation and Emergency Cardiovas-
American Heart Association, and the the importance of the first 5 minutes.
cular Care. Circulation. 2010; 122: S876-
European Resuscitation Council.Writing Pediatrics. 2008; 121(1): e34-43.
908.
Group. Circulation. 1995; 92: 2006-20. Según los autores, la simulación de casos pediá-
9.** Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. tricos puede ayudar a identificar debilidades don-
Neonatal Resuscitation: 2010 American de centrar las intervenciones educativas para mejo-
Heart Association Guidelines for Cardio- Bibliografía recomendada rar la reanimación cardiopulmonar pediátrica y
pulmonary Resuscitation and Emergency – Carrillo Álvarez A, Martínez Gutiérrez A, sus resultados.
Cardiovascular Care. Circulation. 2010; Salvat Germán F. Reconocimiento del niño
122: S909-19. con riesgo de parada cardiorrespiratoria. – Tress EE, Kochanek PM, Saladino RA,
10.** Tress EE, Kochanek PM, Saladino RA, An Pediatr (Barc). 2004; 61: 170-6. Manole MD. Cardiac arrest in children.
Manole MD. Cardiac arrest in children. Los autores refieren que la parada cardiorrespi- J Emerg Trauma Shock. 2010; 3(3): 267-
J Emerg Trauma Shock. 2010; 3(3): 267- ratoria de los niños no suele presentarse de una 72.
72. forma brusca o inesperada sino que, con frecuen- Los autores hacen una revisión de artículos rela-
cia, es el resultado de un deterioro progresivo de cionados con la parada cardíaca pediátrica de la
11.** Edwards ED, Powell CV, Mason BW, Oli-
la función respiratoria y/o circulatoria. Los sani- última década.
ver A. Prospective cohort study to test the
predictability of the Cardiff and Vale pae- tarios deben saber valorar los signos clínicos de
alarma de insuficiencia respiratoria, circulatoria – Edwards ED, Powell CV, Mason BW, Oli-
diatric early warning system. Arch Dis ver A. Prospective cohort study to test the
Child. 2009; 94(8): 602-6. o de ambas, cuanto antes, preferiblemente en la
fase de compensación. predictability of the Cardiff and Vale pae-
12.*** Egdell P, Finlay L, Pedley DK. The PAWS diatric early warning system. Arch Dis
score: validation of an early warning sco- – Carrillo Álvarez A, López-Herce Cid J. Child. 2009; 94(8): 602-6.
ring system for the initial assessment of Conceptos y prevención de la parada car- Los autores pretenden desarrollar y validar un
children in the emergency department. diorrespiratoria en niños. An Pediatr método para detectar, precozmente, pacientes
Emerg Med J. 2008; 25(11): 745-9. (Barc). 2006; 65(2): 140-6. pediátricos de riesgo.
Caso clínico
Se recibe una llamada para atender en domicilio a un tramos a un preescolar alarmantemente pálido sobre el pecho
niño de 2 años de edad con dificultad respiratoria. de su madre. No se oyen ruidos respiratorios anormales. Cuan-
Cuando entramos en el dormitorio del niño, nos encon- do nos ve acercarnos a él no reacciona.
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A. Rodríguez Núñez
Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Área de Pediatría. Hospital Clínico Universitario
de Santiago de Compostela. Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal
Resumen Abstract
Las recomendaciones de soporte vital pediátrico, The recommendations of pediatric life support, updated
actualizadas en 2010, intentan facilitar y hacer más 2010, attempt to facilitate and make more effective
efectiva la actuación ante una parada cardio- the action to be taken when faced with
respiratoria (PCR). Según la situación, conocimientos, cardiorespiratory arrest (CRA). According to the
experiencia y material disponible, los profesionales de situation, knowledge, experience and material
Atención Primaria pueden realizar reanimación available, Primary Care professionals can perform
cardiopulmonar (RCP) básica, instrumentalizada o basic, instrumentalized or advanced cardiopulmonary
avanzada. La RCP básica y la actuación ante una resuscitation (CPR). Basic CPR and action taken when
obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño there is obstruction of the airway by a foreign body
incluyen acciones sencillas, que todo ciudadano debe includes simple actions, which all individuals should
conocer. La desfibrilación semi-automática es una know. Semiautomatic defibrillation is an effective
medida eficaz en los niños que tienen una PCR con un measure in children who have CPR with desfibrilable
ritmo cardíaco desfibrilable. La RCP instrumentalizada cardiac rhythm. Instrumentalized and advanced CPR
y la avanzada se inician con el mantenimiento de la vía are initiated with the maintenance of the airway using
aérea mediante una cánula orofaríngea, aspiración de oropharyngeal cannula, secretion aspiration, face mask,
secreciones, mascarilla facial, intubación traqueal o tracheal intubation laryngeal mask are essential to
mascarilla laríngea. La oxigenación y ventilación son maintain the viability of the brain and revert the CPR.
esenciales para mantener la viabilidad del cerebro y In any type of CPR, continuous chest compressions
revertir la PCR. En cualquier tipo de RCP, se realizarán with quality should be performed. Advanced CPR
compresiones torácicas continuas y de calidad. La RCP includes the administration of drugs, fundamentally
avanzada incluye la administración de fármacos, adrenaline and liquids, principally physiological saline
fundamentalmente adrenalina y líquidos, solution, which is essential in order to achieve vascular
principalmente, suero salino fisiológico, por lo que es access. There are no reliable guidelines to know when
esencial conseguir un acceso vascular. No existen guías CPR can be stopped. Facilitating the presence of family
fiables para saber cuándo hay que detener la RCP. Se members during the CPR is recommendable.
recomienda facilitar que los familiares estén presentes
durante la RCP.
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Introducción dos cursos con sus respectivos manua- cerebro y otros órganos vitales de los
Las recomendaciones internacionales
les, uno de ellos dirigido a profesiona- efectos de la hipoxia-isquemia que pro-
de soporte vital pediátrico pretenden que
les que no atienden habitualmente a voca una PCR.
los profesionales atiendan a los niños que
niños (Curso Europeo de Soporte Vital Los profesionales sanitarios tienen
han sufrido una parada cardio-respiratoria
Inmediato Pediátrico, EPILS)(5) y otro el deber de atender a los pacientes gra-
de la forma más efectiva. dirigido a pediatras, personal de enfer- vemente enfermos y deberían estar capa-
mería pediátrica y médicos de emergen- citados para realizar una RCP más eficaz
a parada cardio-respiratoria (PCR) cias y transporte (Curso Europeo de que la básica, con ayuda de dispositivos
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debe comprobar si el niño tiene cir- En recién nacidos y lactantes, las Relación del masaje y la ventilación:
culación espontánea ya que, en caso compresiones torácicas pueden a la población general se le recomien-
contrario, precisará compresiones hacerse de dos maneras: da la relación universal de 30 masa-
torácicas (masaje cardíaco externo). a) Abarcando el tórax con las dos jes por cada 2 ventilaciones.Tras rea-
Para ello, se buscará la presencia de manos: se colocarán los pulga- lizar 30 compresiones torácicas, se
signos vitales (respiraciones, tos o res sobre el tercio inferior del abrirá la vía aérea, se realizarán 2
movimientos). La palpación de un esternón mientras se abarca el insuflaciones y, a continuación, se
pulso arterial central también es útil tórax con el resto de los dedos y volverán a dar 30 compresiones torá-
pero, dada la dificultad para valorar- se comprimirá el esternón con cicas. Aunque la ventilación de res-
lo con fiabilidad en menos de 10 los dos pulgares, deprimiendo cate sigue siendo esencial en los
segundos, sólo se recomienda que aproximadamente un tercio de niños, dado que es una opción reco-
la realicen los profesionales con la profundidad del tórax, libe- mendada para los adultos, también
experiencia suficiente(9). rando después la presión por se considera aceptable que la pobla-
Los pulsos arteriales centrales pue- completo. Esta técnica es más ción general haga compresiones torá-
den palparse a nivel braquial o efectiva y está indicada cuando cicas continuas (sin ventilaciones)(11).
femoral en los lactantes y, a nivel hay dos reanimadores y el rea- El personal sanitario utilizará una
carotídeo, en los demás niños(2,7). nimador puede abarcar el tórax relación masaje/ventilación “pediá-
Si hay signos de circulación, se debe entre sus manos. trica”, que consiste en 15 compre-
continuar ventilando a una frecuen- b) Con dos dedos: se colocarán los siones torácicas/2 ventilaciones. Sin
cia de 12 a 20 veces/minuto (de dedos medio y anular en el ter- embargo, cuando sólo haya un rea-
mayor a menor frecuencia desde el cio inferior del esternón. Con la nimador, éste puede optar por la
lactante a la pubertad), hasta que el punta de los dedos se deprimi- relación 30/2, ya que así hay menos
niño respire por sí mismo con efi- rá el esternón aproximadamen- interrupción de las compresiones
cacia. te un tercio de la profundidad y se pierde menos tiempo en las
Si no hay signos de vida, no se pal- del tórax, permitiendo, después, transiciones entre masaje y ventila-
pa pulso o su frecuencia es inferior la descompresión. Esta técnica es ción(2,7).
a 60 latidos por minuto (lpm) a cual- preferible cuando hay un solo Coordinación masaje-ventilación:
quier edad y se acompaña de mala reanimador. cuando la reanimación se realiza con
perfusión periférica, se debe iniciar En los demás niños (a partir del año 2 reanimadores, la actuación debe
sin demora el masaje cardíaco. de edad), el masaje cardíaco se pue- ser conjunta y coordinada.
• Masaje cardíaco (compresiones torácicas): de realizar con el talón de una mano • Activar el Sistema de Emergencias:si sola-
se trata de realizar compresiones del o, si el niño es muy grande o el rea- mente hay un reanimador, éste efec-
tórax de forma rítmica, continuada nimador no tiene suficiente fuerza tuará RCP durante 1 minuto antes
y potente, permitiendo la descom- física, con las dos manos entrelaza- de abandonar momentáneamente al
presión del tórax, para conseguir una das. Se debe colocar el/los brazo/s, paciente para solicitar ayuda. La úni-
perfusión, aunque sea mínima, de en posición vertical sobre el tórax ca excepción es el caso de colapso súbito pre-
los órganos vitales. Para conseguir del niño para presionar con más faci- senciado con sospecha de enfermedad cardía-
este objetivo, es muy importante lidad y deprimir aproximadamente ca. En este caso, hay más posibilidades de que
colocar al niño sobre un plano duro un tercio de la profundidad del exista un ritmo desfibrilable,por lo que se lla-
y que las compresiones sean de cali- tórax. Levantar la punta de los dedos mará inmediatamente para conseguir cuanto
dad. Dado que la fatiga del reanima- para asegurar que la presión no se antes un desfibrilador manual o semi-auto-
dor ocurre en pocos minutos, si exis- aplica sobre las costillas. La compre- mático. Si hay más de un reanimador,
te más de un reanimador, se reco- sión debe ser rítmica y debe durar uno de ellos efectuará inmediata-
mienda que se intercambien fre- el 50% del ciclo, dejando que el mente la reanimación, mientras que
cuentemente en esa tarea (p. ej.: cada tórax vuelva a su posición normal el otro pide ayuda(2).
2 minutos)(10). en la fase de descompresión, aun- • Comprobación de la eficacia de la reanima-
La zona de compresión será en el ter- que sin retirar la mano del lugar de ción: aproximadamente cada 2 minu-
cio inferior del esternón por enci- compresión. tos deben suspenderse durante unos
ma del apéndice xifoides, tanto en El masaje debe realizarse de forma segundos las maniobras de reanima-
el lactante como en el niño, evitán- continua, sin interrupciones e inten- ción para comprobar si el niño ha
dose de esta forma comprimir sobre tando una frecuencia objetivo entre recuperado algún signo de vida.
el apéndice xifoides o el abdomen. 100 y 120 veces por minuto(2,7). • Duración de la reanimación: continuar
La técnica del masaje cardíaco varía Profundidad del masaje: es esen- con las maniobras de RCP hasta que:
según se trate de un lactante o un cial que la compresión sea “poten- – El niño recupere la circulación y
niño y según sean el tamaño y la te” y que consiga deprimir el tórax respiración espontáneas.
complexión física del reanimador. Es 1/3 de su diámetro ántero-poste- – Llegue un equipo cualificado y
importante recordar que el objeti- rior, sea cual sea la edad de la vícti- éste continúe con la reanima-
vo es conseguir maniobras efectivas. ma. ción.
20 PEDIATRÍA INTEGRAL
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– El reanimador esté agotado o una descarga eléctrica (fibrilación ven- Asegurar la permeabilidad de la vía
exista peligro para su integridad tricular o taquicardia ventricular sin pul- aérea, la oxigenación y la ventilación son
física. so), el aparato se “carga” de energía y fundamentales durante la RCP, especial-
recomienda al operador administrar una mente en los niños, en los que la prin-
Obstrucción de la vía aérea descarga. El DESA es semi-automático, cipal causa de PCR son los problemas
por un cuerpo extraño es decir, que precisa que el reanimador respiratorios(4,6).
Ante una sospecha de obstrucción de
presione el botón de descarga para que Además de la apertura manual de la
ésta se realice. Con este modo de fun- vía aérea, ya comentada, existen dis-
la vía aérea, toda persona debe actuar de
cionamiento, se pretende que su opera- positivos y maniobras que facilitan esa
inmediato para intentar la desobstrucción
ción no sólo sea efectiva sino, también, tarea:
y evitar la progresión hacia la PCR.
segura(12). • Introducción de una cánula orofa-
Cuando un objeto pasa a la vía aérea, Los DESA pueden ser utilizados, no ríngea: estas cánulas evitan el pro-
el organismo reacciona de forma auto- sólo por profesionales sanitarios, sino lapso de la lengua en la faringe. Es
mática e intenta expulsarlo con la tos. Si también por otras personas debidamen- muy importante escoger una cánu-
la obstrucción de la vía aérea por cuer- te entrenadas; de ahí que, su uso se la del tamaño adecuado, ya que, tan-
po extraño (OVACE) es completa y no se incluya dentro de la RCP básica instru- to si es demasiado grande como
resuelve con rapidez, el niño desarrolla- mentalizada. demasiado pequeña, puede contri-
rá una hipoxemia severa y acabará Estos aparatos están diseñados para buir a la obstrucción de la vía aérea.
sufriendo una PCR. Por ello, ante la sos- dar una descarga de 150-200 julios de Para calcular el tamaño adecuado, se
pecha de OVACE, se deben tomar las energía con onda bifásica, dosis que es debe colocar la cánula sobre la meji-
medidas para desobstruirla de inmedia- adecuada para los adultos y los niños a lla y elegir aquella cuya longitud sea
to. En el año 2005, se realizó una actua- partir de los 8 años. En los niños meno- igual a la distancia entre los incisi-
lización de dichas maniobras, basando res de 8 años, debería utilizarse algún vos superiores y el ángulo de la man-
las recomendaciones, tanto en las evi- tipo de atenuador de dosis, que rebaja díbula. La cánula orofaríngea nunca
dencias disponibles, como en la nece- la energía liberada 50-75 julios. Si dicho se debe utilizar en pacientes cons-
sidad de la simplificación de las guías dispositivo no estuviera disponible, se cientes o agitados. En el niño, la téc-
para evitar errores y conseguir que los podría utilizar un DESA de adultos. nica de colocación es igual que en
reanimadores las lleven a cabo en la prác- el adulto. La cánula se introduce con
tica. Dichas recomendaciones se mantie- Secuencia de utilización de un DESA la concavidad hacia arriba, deslizán-
nen sin cambios en las guías de 2010(2,3). en niños dola hasta que la punta alcance el
En el niño consciente y con tos y res- • Comprobar la seguridad de la vícti- paladar blando; a continuación se
piración efectivas, se le debe animar a ma y de los reanimadores. rota 180° y se desliza detrás de la
toser. • Iniciar la RCP básica. lengua. En los lactantes, para evitar
En el niño con tos no efectiva se • En cuanto esté disponible, colocar dañar el paladar blando, se introdu-
deben iniciar las maniobras de desobs- los electrodos del DESA, encender el ce directamente con la convexidad
trucción de la vía aérea según el tama- aparato y seguir sus instrucciones. hacia arriba, utilizando un depresor
ño del paciente (secuencia de golpes • Comprobar que nadie toca a la víc- o la pala del laringoscopio para
interescapulares y torácicos en el lactan- tima mientras el DESA efectúa el aná- deprimir la lengua y evitar el des-
te y secuencia de golpes interescapula- lisis del ritmo. plazamiento de ésta hacia atrás.
res y compresiones abdominales • Si el aparato aconseja dar una des- • La aspiración de secreciones de la
–maniobra de Heimlich– en el niño). carga, comprobar de nuevo que boca, nariz, orofaringe y, si es posi-
Y si el niño está inconsciente, se ini- nadie toca a la víctima y presionar ble, de la tráquea, es esencial para el
ciará la secuencia de RCP básica. el botón de descarga. mantenimiento de la permeabilidad
• Continuar la RCP hasta que se recu- de la vía aérea, especialmente en los
Desfibrilación externa pere algún signo de vida o se palpe lactantes. Para ello, se puede utilizar
automatizada (o semi- un pulso central. un aspirador manual o bien un apa-
automática) en los niños(12) • Si el aparato no indica dar una des- rato eléctrico de un sistema de vacío
La desfibrilación semi-automática es carga, reanudar de inmediato la RCP (de pared). Se emplearán sondas
una medida también eficaz en los niños básica. adecuadas para la edad de cada niño,
que tienen una PCR con un ritmo cardía- intentando utilizar la de mayor cali-
co desfibrilable.
Apertura instrumental de la bre posible y considerando las son-
vía aérea das rígidas para aspirar contenido
Un desfibrilador semi-automático alimenticio y secreciones espesas de
La RCP instrumentalizada (y la avan-
(DESA) es un dispositivo capaz de ana- la boca. En niños pequeños, la pre-
zada) se inician con el mantenimiento de
lizar, de forma rápida y automática, el sión del sistema de aspiración no
la vía aérea mediante cánula orofaríngea,
ritmo cardíaco de una víctima de cual- debe superar los 80-120 mmHg.
aspiración de secreciones, mascarilla facial,
quier edad. Cuando el DESA identifica • La mascarilla facial es un elemen-
tubo endotraqueal o mascarilla laríngea.
un ritmo susceptible de tratamiento con to que, sin contribuir directamente
PEDIATRÍA INTEGRAL 21
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a la apertura de la vía aérea, facilita porte del paciente, por lo que actual- tómicas, o cuando el reanimador no
la administración de oxígeno y la mente se recomienda su uso en cual- tiene experiencia en la intubación
ventilación (que puede hacerse boca quier edad durante la RCP(1,2,6,8). El endotraqueal.Aunque en adultos tie-
a mascarilla o mediante una bolsa balón se inflará con el mínimo volu- nen la ventaja de ser fáciles de colo-
autoinflable). Para que sea eficaz, es men necesario para que no haya fuga car, se ha comprobado que en niños
importante que la mascarilla sea del aérea, evitando siempre que la pre- no es así, por lo que sólo se reco-
tamaño correcto y se consiga un sión de inflado sobrepase los 20 mienda su uso por profesionales
buen sellado entre la mascarilla y la cmH2O. El tamaño ideal de los tubos entrenados. Sus desventajas son que
cara. El sellado depende tanto del con balón es inferior a los tubos sim- la ventilación puede ser deficiente
tamaño, forma y material de la mas- ples. Como guía se indican los cuando se requieren presiones ele-
carilla, como de la habilidad del rea- siguientes diámetros internos: vadas en la vía aérea y que no pro-
nimador para mantenerla en posi- – Lactantes menores de 1 año: 3,0- porciona un aislamiento completo
ción. En menores de un año, pue- 3,5. de la vía aérea, con riesgo de aspi-
den utilizarse, indistintamente, mas- – Niños entre 1 y 2 años: 3,5-4,0. ración pulmonar si se produce un
carillas redondas o triangulares; – Niños mayores de 2 años: vómito(13).
mientras que, en los mayores de esa edad/4 + 3,5. • Cricotiroidotomía: es un procedi-
edad, deben ser triangulares. Las La intubación es una técnica que miento excepcional que estaría indi-
mascarillas deben ser transparentes, debe ser realizada por personal con cado únicamente en los casos en que
con el fin de poder observar el color experiencia y, dado que la PCR es un sea imposible intubar o ventilar al
de los labios y si se produce regur- evento raro en Atención Primaria, paciente con bolsa y mascarilla (ede-
gitación de contenido gástrico. los profesionales deberían entrenar ma o cuerpos extraños en la glotis,
• Intubación endotraqueal: esta téc- de forma periódica en modelos de traumatismo con edema facial gra-
nica constituye el método definiti- enseñanza (muñecos). La secuencia ve, etc.). La cricotiroidotomía sólo
vo para asegurar la permeabilidad y de intubación debe incluir la pre- debe realizarse como último recur-
el aislamiento de la vía aérea. Ade- ventilación y pre-oxigenación con so; ya que, si el operador no tiene
más, facilita la ventilación, el apor- bolsa, mascarilla y oxígeno al 100%. experiencia, tiene alto riesgo de
te de oxígeno, previene la distensión Si es posible, debe realizarse con el complicaciones, como la hemorra-
gástrica y la aspiración pulmonar, paciente monitorizado (ECG y pul- gia, la colocación incorrecta y la per-
permite la aspiración de secreciones sioximetría). Una vez intubado, se foración traqueal.
de la vía aérea y hace innecesaria la recomienda utilizar un capnógrafo
sincronización entre la ventilación como monitor de intubación endo- Oxigenación y ventilación
y el masaje cardíaco. La intubación traqueal, de flujo pulmonar e indi- La oxigenación y la ventilación son
durante la RCP se efectuará por vía cador de éxito de la RCP(1,2,7). esenciales para mantener la viabilidad del
orotraqueal, ya que es más rápida En el paciente en PCR, el masaje car- cerebro y para revertir la PCR.
y presenta menos complicaciones díaco y la ventilación no deben inte-
que la vía nasotraqueal. Aunque sus rrumpirse durante más de 30 segun- Una vez controlada, total o parcial-
ventajas son indudables, la intuba- dos para intubar. Si la intubación no mente, la vía aérea, es preciso oxige-
ción endotraqueal durante la RCP se consigue en ese tiempo, se debe nar y ventilar al paciente. Para ello se
puede ser difícil, en especial para los suspender la maniobra, colocar de administrará oxígeno, inicialmente a la
profesionales poco entrados en la nuevo la cánula orofaríngea y ven- mayor concentración posible y, en cuan-
técnica, motivo por el que no se tilar con bolsa y mascarilla facial para to el paciente mejore, a la mínima con-
recomienda de forma rutinaria. oxigenar adecuadamente al pacien- centración que consiga una saturación
En razón de la anatomía de la vía te antes de realizar un nuevo inten- de oxígeno entre el 94 y 98%, para limi-
aérea del niño y del lactante, se reco- to de intubación. En el paciente que tar el riesgo de hipoxemia(2). La deci-
mienda la utilización del laringos- no esté en asistolia, si durante la sión de ventilar a un paciente con pre-
copio con pala recta en los menores intubación presenta bradicardia sión positiva puede tomarse cuando el
de un año y el laringoscopio de pala menor de 60 lpm o disminución paciente no tiene ventilación espontá-
curva en los demás niños. Si bien, rápida e importante de la saturación, nea (parada respiratoria), o cuando su
en anteriores recomendaciones se se debe interrumpir la intubación y ventilación espontánea es inefectiva. La
aconsejaba el uso de tubos simples ventilar con oxígeno al 100% antes ventilación durante la RCP se hará
en los niños menores de 8 años(3,4), de intentarlo de nuevo. mediante una bolsa autoinflable, conec-
se ha demostrado que los tubos con • Mascarilla laríngea: aunque no dis- tada a la mascarilla facial, a la mascari-
balón son seguros, tanto en niños ponible habitualmente en Atención lla laríngea o al tubo endotraqueal, según
como en lactantes, siendo más efi- Primaria, podría ser una alternativa los casos.
caces en situaciones de aumento de aceptable en los casos de intubación La bolsa de reanimación autoinfla-
las resistencias en las vías aéreas, dis- difícil como consecuencia de trau- ble o resucitador manual consta, de for-
minución de la distensibilidad pul- matismos cervicales o faciales, que- ma simplificada, de una bolsa autoin-
monar o cuando se plantea el trans- maduras en la cara o anomalías ana- flable y de una válvula que impide la
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reinspiración del aire espirado. Existen cido dada su gran utilidad, tanto como siguientes) es de 0,01 mg/kg (0,1
3 tamaños diferentes: modelo neonatal- “patrón oro” para verificar la posición ml/kg de la dilución al 1/10.000). La
prematuro, con una capacidad de 150- correcta del tubo endotraqueal y moni- misma dosis se repetirá cada 3 a 5 minu-
250 ml; modelo infantil, con una capa- torizar la ventilación, como para esti- tos si persiste la PCR. A pesar de no estar
cidad de más de 450-500 ml; y mode- mar la calidad y eficacia del masaje car- ya recomendado(16), en caso de utilizar-
lo de adulto, con una capacidad de díaco. Así, la presencia de una onda de la por vía endotraqueal, se multiplica-
1.500-2.000 ml. En RCP pediátrica, se capnografía cuyo tamaño va en aumen- ría la dosis por 10, es decir, 0,1 mg/kg.
utilizarán, únicamente, los modelos to indica que existe flujo pulmonar y es La amiodarona está incluida en el
infantil y adulto, empleándose uno u signo de buen pronóstico; en caso con- algoritmo de ritmos desfibrilables y está
otro según la edad del paciente. Los resu- trario (siempre que el paciente esté bien indicada en el tratamiento de la FV/TV
citadores empleados en RCP no deben intubado), las posibilidades de obtener sin pulso refractarias a 3 choques eléc-
tener válvula de sobrepresión o, si la tie- la recuperación de la circulación espon- tricos. En situación de RCP, la dosis es
nen, debe existir la posibilidad de que tánea son mínimas(1). de 5 mg/kg i.v./i.o. en bolo que se pue-
sea anulada, ya que la presión requeri- de repetir cada 5 min, hasta una dosis
da durante la RCP puede exceder la pre- Acceso vascular total acumulativa de 15 mg/kg(2,8).
sión limitada por la válvula y propor- La RCP avanzada precisa de la admi-
cionar volúmenes insuficientes, espe- nistración de fármacos y líquidos, por lo Líquidos
cialmente durante la ventilación con que conseguir pronto un acceso vascular La parada cardíaca secundaria a shock
mascarilla. Los resucitadores manuales efectivo es esencial. hipovolémico es más frecuente en los
deben disponer de una bolsa o tubo niños que en los adultos. Durante la RCP,
reservorio en la parte posterior para que, Durante la RCP, es fundamental dis- las indicaciones de expansión con volu-
al conectarse a un caudalímetro con un poner de un buen acceso vascular que men son: la actividad eléctrica sin pul-
flujo de oxígeno de 15 L/min, puedan permita la administración de fármacos so y la sospecha de PCR producida o
aportar una concentración de oxígeno y líquidos. En cualquier niño grave- acompañada por hipovolemia. En esta
superior al 90%. mente enfermo, especialmente en los situación, está indicado administrar, lo
El objetivo durante la RCP debe ser lactantes, puede ser muy difícil conse- más rápidamente posible, 20 ml/kg de
la normo-ventilación; ya que, tanto la guir un acceso venoso periférico; por un cristaloide isotónico (suero salino
hiper como la hipoventilación, tienen lo tanto, si no se canaliza una vena peri- fisiológico o lactato de Ringer), re-eva-
efectos perjudiciales(1,2,8). Para conseguir férica de forma rápida (en menos de luando después la situación clínica del
este objetivo, se recomienda una fre- un minuto), se canalizará una vía intra- paciente para decidir si son necesarios
cuencia respiratoria relativamente baja ósea sin mayor pérdida de tiem- bolos adicionales(2,8).
(entre 20 resp/min en el lactante y 12 po(1,2,8,14). Se recomienda que todos los
en el niño mayor), realizando insufla- centros que atiendan a niños dispon- Algoritmos de tratamiento
ciones suaves (no bruscas). Aunque es gan de agujas intraóseas y que los pro- En la figura 2, se muestra el algorit-
difícil ajustar la ventilación cuando no fesionales aprendan a canalizar una vía mo de asistolia/actividad eléctrica sin
se dispone de monitorización median- intraósea en modelos de enseñanza ade- pulso/bradicardia severa, que son los
te capnografía, es esencial comprobar cuados(15). ritmos más frecuentes en los niños con
que, con cada insuflación, se obtiene Si no es posible obtener una vía PCR(2,6).
una ligera elevación del tórax del niño. intraósea y el paciente está intubado, En la figura 3, se muestra el algorit-
puede utilizarse de forma secundaria la mo de fibrilación ventricular/taquicar-
Masaje cardíaco durante la vía intratraqueal para administrar adre- dia ventricular sin pulso, ritmos menos
RCP avanzada nalina o atropina, pero no líquidos. frecuentes en los niños, pero que pue-
Durante la RCP avanzada es preciso
Las vías venosas centrales sólo están den responder a la RCP que incluya des-
mantener las compresiones torácicas, esfor-
indicadas durante la RCP cuando ésta se cargas eléctricas (desfibrilación)(2,6).
zándose en que sean de la mayor calidad
realiza a nivel hospitalario.
posible.
Desfibrilación(12,17)
Fármacos y líquidos La descarga eléctrica inmediata es
Durante la RCP avanzada, las com- Durante la RCP, la adrenalina es el fár-
el tratamiento de elección en la fibrila-
presiones torácicas se realizarán del mis- maco esencial y el suero salino fisiológi-
ción ventricular y en la taquicardia ven-
mo modo que en la RCP básica, insis- co, el líquido recomendado. tricular sin pulso. La energía recomen-
tiéndose en su calidad en cuanto a: con- dada es de 4 J/kg. La descarga eléctrica
tinuidad, frecuencia, profundidad y des- La adrenalina es el fármaco recomen- produce una despolarización simultánea
compresión. Si el paciente está intuba- dado en la RCP y está incluido, tanto en de todas las fibras miocárdicas, permi-
do, no es necesaria la sincronización el algoritmo de asistolia/actividad eléc- tiendo que los focos altos retomen el
entre el masaje y la ventilación. trica sin pulso, como en el algoritmo de mando del ritmo cardíaco. Los desfibri-
El capnógrafo, si bien no está dispo- ritmos desfibrilables(1,2,8). La dosis de ladores de onda bifásica son, al menos,
nible por el momento en Atención Pri- adrenalina por vía intravenosa e intraó- tan eficaces como los de onda monofá-
maria, es un recurso que debe ser cono- sea (tanto la primera como todas las sica, entregando menos energía y pro-
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24 PEDIATRÍA INTEGRAL
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for Resuscitation 2010. Section 9. Prin- for Resuscitation. Section 6. Paediatric life pediátricos.
Caso clínico
Se presenta en la consulta una madre con su hija de mica, con retraso psicomotor, disfunción deglutoria, reflujo
20 meses en brazos. La madre está muy nerviosa y nos dice gastro-esofágico y desnutrición. La niña es cuidada por su
que acaba de encontrar a su hija en el suelo, sin signos de madre (que está separada) y su abuela. Ambas viven cerca
vida y con los labios amoratados. La paciente es conocida en de la consulta y el tiempo estimado desde que la encontra-
la consulta, ya que presenta una encefalopatía hipóxico-isqué- ron hasta que llegan a la consulta es de unos 8 minutos.
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Resumen Abstract
El compromiso de la vía aérea (A) y de la ventilación Affectation of the airway (A) and ventilation (B) is one
(B), es una de las causas más frecuentes de patología of the most frequent causes of serious emergency
urgente grave en pediatría. Dentro de los procesos conditions in pediatrics. Within the causal processes,
causales, hay varias entidades que merecen una there are several entities that merit special attention
mención especial por su frecuencia y trascendencia en due to their frequency and importance in the pediatric
la edad pediátrica: la obstrucción aguda de la vía aérea age: acute obstruction of the airway by foreign body,
por un cuerpo extraño, que es abordada en otro which is approached in another chapter of this journal,
capítulo de esta revista, la laringitis, la bronquiolitis y laryngitis, bronchiolitis and asthma attack. The
la crisis asmática. El diagnóstico de todas ellas es, diagnosis of all of them is fundamentally clinical. It is
fundamentalmente, clínico, y es tan importante su just as important to recognize them as to make the
reconocimiento como la valoración adecuada de su adequate evaluation of their severity in order to initiate
gravedad, para instaurar el tratamiento adecuado. adequate treatment.
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Crup
Figura 1.
piratoria muy importante y un requieren medidas terapéuticas. Es dos en 2 ml de suero a flujos máximos
aspecto tóxico, con fiebre alta, dis- importante asegurar una correcta hidra- de 6 lpm.
fagia, babeo, voz apagada y de gran tación y administrar antipiréticos si el Los niños con síntomas graves deben
gravedad respecto al crup deben paciente tiene fiebre.También, es impor- ser tratados con adrenalina nebuliza-
alertarnos sobre este grave proce- tante informar a las familias sobre el cur- da(15,16) (0,5 cc/kg de adrenalina
so(5). so, en general, favorable, de la enferme- 1:1.000 hasta un máximo de 5 cc dilui-
• Traqueítis bacteriana: el estridor se dad para disminuir la angustia que pue- dos hasta completar 5 cc con suero sali-
acompaña de fiebre alta, aspecto tóxi- da ocasionarles. La preocupación fami- no, o 3 cc de adrenalina 1:1.000 dilui-
co, dificultad respiratoria intensa sin liar y, a veces, la distancia del domicilio dos en 2 cc de suero salino fisiológico)
buena respuesta al tratamiento(10). al centro médico, son puntos importan- a flujos de 4-6 lpm. Este tratamiento, en
• Cuerpo extraño y edema angioneu- tes a tener en cuenta a la hora del mane- un paciente ambulatorio, requiere la
rótico: pueden causar obstrucción jo terapéutico del paciente. observación al cabo de dos horas, ya que
de la vía aérea superior. Aparecen de El tratamiento estándar de los niños puede volver a repetir los síntomas obs-
forma brusca y sin fiebre u otros sín- con crup leve-moderado es la dosis úni- tructivos debido al cese del efecto(1,17).
tomas de infección. ca de corticoides. Una pauta aceptada uni- Por lo general, dosis de hasta 5 cc de
• Laringotraqueobronquitis: puede ser versalmente es la dosis única de dexame- adrenalina 1:1.000 son bien toleradas,
distinguido del crup espasmódico y tasona (PO o IM) a 0,15-0,6 mg/kg(11,12) con escasos efectos adversos (taquicar-
de la laringotraqueítis por la eviden- según la gravedad de la crisis. Si ésta fue- dia, lo más frecuente)(17).
cia de la afectación de la vía aérea ra grave, la dosis podría repetirse cada Las dosis repetidas de adrenalina
inferior (estertores, obstrucción al 12-24 horas. La dexametasona por vía nebulizada pueden ser precisas en los
flujo aéreo, sibilantes…). La difte- oral se absorbe rápidamente, con igual casos graves pero, en muchos casos, esto
ria debe ser considerada en pacien- efectividad que la vía intramuscular, por evitará tener que aislar, de forma defi-
tes sin inmunizar, contactos con lo que se considera la vía de elección(12). nitiva, la vía aérea. Debe ser considera-
paciente infectado y en el niño inmi- No se recomiendan dosis adicionales, da previo al ingreso hospitalario del
grante. dada la ausencia de datos que demues- paciente.
Los estudios del laboratorio son, tren la eficacia de dosis repetidas. Existen En los casos de crup severo, con difi-
raramente, útiles en la evaluación del trabajos que difieren sobre el uso de pred- cultad respiratoria grave, hipoventila-
crup rutinario. nisolona oral, ampliamente extendido(13). ción o alteración del nivel de concien-
Asimismo, la utilidad de la budesonida cia, es necesario hacer una monitoriza-
Tratamiento inhalada también es cuestionable; ya que, ción estrecha y traslado medicalizado al
aunque en el crup moderado-severo tam- hospital. Si existe hipoxemia, se admi-
El tratamiento es sintomático en la
mayoría de los casos de crup, buscando,
bién aporta una mejoría clínica signifi- nistrará oxígeno en la forma que sea
sobre todo, la tranquilidad y el confort del
cativa y disminuye la tasa de hospitaliza- mejor tolerada por el niño (mascarilla
niño. ción de los pacientes, su efecto es menor o gafas nasales). La intubación se basa
que usando la dexametasona(14).Además, en los hallazgos clínicos: dificultad res-
La laringitis y el crup espasmódico hay que añadir la incomodidad del pro- piratoria grave en aumento, disminu-
suelen ser procesos benignos y autoli- pio niño al ser nebulizado. En caso de ción del nivel de conciencia o agota-
mitados que, en muchas ocasiones, no administrarse, la dosis es de 2 mg dilui- miento.
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Clínica
Tabla III. Factores de riesgo para el desarrollo de bronquiolitis y de desarrollo de
cuadro grave por VRS Un lactante menor de 2 años con un
primer episodio de sibilancias, en el con-
Factores de riesgo para el desarrollo Grupos que tienen mayor riesgo de texto de catarro nasal en los días previos
de bronquiolitis desarrollar un cuadro grave de y el ambiente epidémico adecuado nos pro-
bronquiolitis por VRS porcionan un diagnóstico clínico fiable.
• El hacinamiento • Los menores de tres meses entre
• El ingreso hospitalario octubre y noviembre El cuadro comienza como un cata-
• Tener hermanos mayores (sobre • Los prematuros (≤ 32 semanas rro de vías altas, con estornudo, tos,
todo si comparten habitación) y 32-35 semanas con 2 o más rinorrea y, en ocasiones, fiebre; y, en el
• La asistencia a guardería factores de riesgo) transcurso de 2 ó 3 días, se intensifica
• El medio urbano • Peso al nacer < 2.500 g la tos, aparecen los síntomas de obstruc-
• Vivienda desfavorable • Enfermedad pulmonar crónica ción de la vía respiratoria inferior con
• Antecedentes de enfermedad • Displasia pulmonar aumento del trabajo respiratorio, taquip-
respiratoria neonatal – Malformación pulmonar nea e irritabilidad. Podemos encontrar
• La exposición al humo del tabaco – Fibrosis quística taquipnea, retracciones costales (tiraje
• Cardiopatías congénitas subcostal e intercostal), aleteo nasal…
• Malformaciones y síndromes La auscultación pulmonar, en la mayo-
polimalformativos ría de los casos, presenta espiración alar-
• Enfermedades neurológicas y gada, roncus, sibilantes espiratorios y
metabólicas crepitantes bilaterales.
• Inmunodeprimidos En los casos más graves, la dificultad
respiratoria es marcada y presenta recha-
zo de las tomas de alimento y postra-
Dificultad respiratoria baja: Etiología ción. La apnea puede ser el cuadro de
bronquiolitis y asma El virus respiratorio sincitial es el agen-
presentación, sobre todo en prematu-
ros. En ambiente epidémico, ante un lac-
te que con mayor frecuencia se aísla en
Bronquiolitis tante que consulta por catarro de vías
los niños afectos de bronquiolitis, así como
en los pacientes que precisan ingreso hos-
altas, es conveniente alertar a los padres
Introducción
pitalario.
y advertirlos de que, ante la presencia
La bronquiolitis es un proceso infec-
de dificultad respiratoria, agitación, mal
cioso viral caracterizado por la inflamación
La mayoría son de origen viral; el color, vómitos o rechazo de la alimen-
de la vía aérea de pequeño calibre. El virus
que con más frecuencia la produce es tación vuelvan a consultar.
respiratorio sincitial es el agente etiológi- el virus respiratorio sincitial (VRS)
co más frecuente y la causa más frecuen- (entre el 50 y el 75% de los casos), Diagnóstico y exploraciones
te de hospitalización por este proceso en sobre todo las formas epidémicas. complementarias
niños menores de 2 años en los países Otros agentes etiológicos capaces de
El diagnóstico es clínico y, en la mayo-
desarrollados. producir bronquiolitis, de forma espo- ría de las ocasiones, no es neesario reali-
rádica, son: los virus influenza, parain- zar ninguna prueba complementaria.
La bronquiolitis se define como un fluenza (1, 2 y 3), rinovirus, corona-
primer episodio agudo de sibilancias, en virus (HCoV-NH) (22), adenovirus, El diagnóstico de la bronquiolitis se
el contexto de un cuadro respiratorio de metapneumovirus y bocavirus. Tam- basa principalmente, en la clínica, que
origen viral, que afecta a lactantes meno- bién, se ha descrito relacionada con se presenta en un lactante menor de 2
res de 24 meses(18). Otra definición más otros agentes, como el Mycoplasma pneu- años en el contexto epidémico antes
reciente la describe como el primer epi- moniae. mencionado.
sodio, en un niño menor de 2 años, de La bronquiolitis tiene un carácter Para el diagnóstico etiológico de la
disnea espiratoria, polipnea, tiraje sub- claramente epidémico entre los meses enfermedad, se pueden utilizar la detec-
costal, intercostal o supraesternal y difi- de noviembre a marzo, con un pico en ción de antígenos virales en las secre-
cultad respiratoria y/o sibilancias y/o febrero. Afecta, por definición, a lactan- ciones nasofaríngeas por métodos
crepitantes de predominio espiratorio, tes, con una incidencia máxima entre 3 como la inmunofluorescencia o el
coincidiendo en el contexto epidémico y 6 meses. inmuno-ensayo. El cultivo viral es caro
de infección por virus respiratorio sin- Los factores de riesgo se exponen en y de resultado tardío. Es importante
citial, con presencia de cuadro de rino- la tabla III. tener en cuenta que el diagnóstico etio-
faringitis en las 24-48 horas previas(19,20). La lactancia materna prolongada (> lógico no modifica el tratamiento a
Las definiciones son múltiples, y no hay 4 meses) puede actuar como un factor seguir; sin embargo, puede ser útil para
un consenso general acerca de los crite- protector y podría disminuir el riesgo la distribución de los pacientes ingre-
rios para establecer el diagnóstico de la de que sea grave en caso de presentar- sados y tomar medidas de acción pre-
entidad y para el manejo terapéutico(21). la. ventiva y de apoyo diagnóstico a los
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profesionales para reducir el uso de • Bronquiolitis grave: cuando hay sig- ß2-agonistas
antibióticos. nos de obstrucción bronquial, En la bronquiolitis, la obstrucción
La radiografía de tórax no se reco- aumento del trabajo respiratorio y, de la vía respiratoria se debe a la infla-
mienda de manera sistemática, y no hay además, alteraciones hemodinámi- mación, el edema y las secreciones; por
una clara relación entre los hallazgos y cas (taquicardia, cianosis, etc.) (más ello y, a pesar de que existen receptores
la gravedad clínica. de 8 puntos). ß-adrenérgicos en el árbol bronquial
Para el diagnóstico de la hipoxemia desde el nacimiento, su uso en la bron-
utilizamos la pulsioximetría transcutá- Criterios de derivación desde Atención quiolitis es muy discutido.
nea con sonda pediátrica. Nos permite Primaria y Extrahospitalaria a los El uso de broncodilatadores ß2-ago-
identificar los casos que precisan aporte centros hospitalarios y de ingreso(4) nistas, como el salbutamol, de forma
de oxígeno. Se trata de una técnica no • Edad inferior a 4-6 semanas. sistemática en el tratamiento de un pri-
cruenta, sencilla y rápida, y que es un • Rechazo del alimento. mer episodio de bronquiolitis aguda en
buen predictor individual de ingreso hos- • Deshidratación. un lactante previamente sano, no está
pitalario(3). Esto hace que se recomien- • Letargia. justificado. Sin embargo, podría tener
de su uso en todos los servicios de urgen- • Historia de apnea. utilidad en aquellos pacientes con ries-
cia extrahospitalaria. En los casos de • Taquipnea para su edad. go de desarrollar asma; con el inconve-
hipoxemia, a pesar de la administración • Dificultad respiratoria moderada- niente de la dificultad para identificar
de oxígeno, estarían indicadas pruebas grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o a ese grupo de pacientes. Por tanto,
complementarias (gasometría arterial). cianosis). podría ensayarse su uso en aquellos lac-
• SatO2 <92-94% en aire ambiente (< tantes mayores de 6 meses de edad y
Clasificación en función de la gravedad 92% para ingreso). mantenerlo si existe una mejoría clíni-
Para facilitar dicha evaluación, se han • Enfermedad grave según la escala ca.
elaborado escalas de puntuación que que se utilice.
agrupan estos parámetros. La más utili- • Diagnóstico dudoso. Adrenalina nebulizada
zada es la elaborada por Wood-Downes, • Presencia de comorbilidades: car- La adrenalina nebulizada es el agen-
modificada más tarde por Ferrés (Tabla diopatía significativa, hipertensión te broncodilatador que ha mostrado más
IV). Sin embargo, ninguna escala está pulmonar, enfermedad neuromus- utilidad en el tratamiento de la bron-
validada para la bronquiolitis aguda. Se cular, neuropatía dependiente de oxí- quiolitis aguda, si bien las evidencias de
recomienda la desobstrucción de la vía geno, inmunodeficiencia. su eficacia son controvertidas.
aérea previa a la valoración de la gra- • Inicio precoz de sintomatología La administración de adrenalina
vedad(21). Siempre se recomienda infor- (<24-48 horas). nebulizada requiere monitorización con-
mar a los padres sobre el manejo de la • Nivel socioeconómico o imposibi- tinua de saturación de oxígeno, frecuen-
bronquiolitis aguda y los motivos para lidad de la familia para cuidar al lac- cia respiratoria y electrocardiograma.
reconsultar. tante, así como factores geográficos • Suero salino hipertónico: el suero
• Bronquiolitis leve: cuando existen y de transporte. salino hipertónico al 3% se reco-
signos compatibles con obstrucción mienda para el tratamiento de la
de la vía aérea (tos, roncus, sibilan- Tratamiento bronquiolitis aguda, solo o junto con
tes) pero sin aumento del trabajo broncodilatadores, pero sólo en el
En la mayoría de los casos leves, el tra-
respiratorio (1-3 puntos). contexto de ingreso hospitalario.
tamiento es sintomático, aplicando medi-
• Bronquiolitis moderada: cuando • Glucocorticoides: no se recomien-
das de soporte (Tabla V). En los casos
existen signos compatibles con obs- da en ninguna de las formas de
moderados se podría intentar una prueba
trucción de la vía aérea y, además, de respuesta a broncodilatadores. Los casos
administración(21).
aumento del trabajo respiratorio graves deben ser trasladados a un centro
• Bromuro de ipratropio: su uso debe
(taquipnea, retracciones, aleteo de referencia para valorar su hospitaliza-
considerarse como inapropiado.
nasal), sin alteraciones hemodiná- ción y tratamiento a seguir.
• Antibióticos: sólo están indicados
micas (4-7 puntos). cuando exista un foco bacteriano,
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Tabla V.
nificativo en el grupo de 6-7 años en el
mismo periodo (del 6,3 al 10,9% des-
Medidas de soporte Medidas desaconsejadas de 1993 al 2002 para niños con diag-
nóstico de asma)(23).
• Mantener una adecuada hidratación • Humidificar el ambiente
La mayoría de los asmáticos inician
por vía oral, con ingesta de líquidos • Medidas posturales tales como
la enfermedad durante la infancia y es
en tomas pequeñas y frecuentes. elevación de la cabecera de la
la enfermedad crónica más prevalente
• Corregir la hipoxia administrando cuna
en la infancia.
oxígeno suplementario a los pacientes • Fisioterapia respiratoria
con una saturación inferior al 95%. • Uso de mucolíticos, antitusígenos,
Factores de riesgo
En tal caso debe administrarse descongestionantes o de
Los factores de riesgo para el desa-
caliente y humidificado vasoconstrictores nasales
rrollo de asma se pueden observar en la
• Lavados nasales con suero fisiológico
tabla VI.
y aspirar secreciones con suavidad,
para aliviar la obstrucción nasal
Índice predictivo del asma. Criterios y
• Antitérmicos si hay fiebre.
características
• Posición semiincorporada en
Es un índice que nos puede ser útil
decúbito supino o lateral
en niños menores de 3 años para pre-
• Evitar irritantes bronquiales, como
decir la probabilidad de padecer asma.
el humo del tabaco
Si el lactante presenta 3 episodios de
• Ambiente tranquilo
sibilancias al año durante los 3 prime-
ros años de vida y cumple un criterio
mayor o dos menores (Tabla VII), ten-
otitis media aguda, sinusitis o neu- venosos correspondientes a las drá una alta probabilidad de padecer-
monía… necesidades basales más las pérdi- la.
das calculadas por fiebre, trabajo
Actitud terapéutica respiratorio o sudoración. Fisiopatología
a. Bronquiolitis leve. El tratamiento La enfermedad aparece cuando, sobre
ambulatorio: Asma una predisposición personal, actúan los
– Medidas de soporte. factores desencadenantes. La inflamación
– Normas de evolución y control Concepto de la vía aérea contribuye a la hiperreac-
en domicilio: El asma es una enfermedad inflama- tividad bronquial, responsable de la sin-
- Vigilar posibles signos de toria crónica que se caracteriza por la tomatología respiratoria y de la cronici-
empeoramiento, como: difi- obstrucción difusa de la vía aérea, de dad de la enfermedad. En el lactante, ade-
cultad para respirar, agitación, manera recurrente, y que revierte espon- más, el menor calibre de la vía aérea influ-
mal color, rechazo del alimen- táneamente o con tratamiento bronco- ye en la patogénesis. Este proceso, fre-
to o vómitos. dilatador. La inflamación persistente de cuentemente, está mediado por IgE.
– Revaluar en 24-48 horas. la vía aérea favorece una respuesta ina-
b. Bronquiolitis moderada. La mayo- decuada a ciertos estímulos, lo que cau- Diagnóstico
ría de los casos que son atendidos sa episodios de sibilancias, disnea, sen- El diagnóstico debe basarse en la exis-
en un servicio de urgencias presen- sación de opresión torácica, falta de aire tencia de síntomas y signos característicos.
tan una bronquiolitis moderada. al respirar y tos de predominio noctur-
– En nuestro caso, deberemos dilu- no o matutino. Se podría definir como La presencia de disnea, tos, sibilan-
cidar cuáles pueden permanecer un síndrome con etiologías diferentes cias o dolor torácico, deben hacer sos-
en su domicilio y cuáles serán pero una forma de manifestación simi- pechar el diagnóstico. Además, se deben
derivados al hospital de referen- lar(23). buscar antecedentes familiares y perso-
cia. nales de atopia (rinitis, conjuntivitis…),
– Para ello, puede ser útil adminis- Epidemiología así como en la exploración física (ecce-
trar una dosis de salbutamol Las tasas medias de prevalencia son ma…).
inhalado; si responde, continua- variables, del 6 al 15%, y está en aumen- En el niño mayor de 6 años, el diag-
remos con dicho tratamiento en to desde hace 30 años.Aproximadamen- nóstico de asma se basa en la historia
domicilio; y si no responde, se te, el 35% de los niños menores de 3 clínica y las pruebas funcionales si el
derivará al hospital de referen- años tienen algún episodio de sibilan- niño colabora. La mayoría de los niños
cia. cias. La prevalencia de síntomas asmáti- con asma, aun en las formas modera-
c. Bronquiolitis grave. Todas requie- cos se ha mantenido más o menos cons- das-graves, tienen un FEV1 dentro de los
ren ingreso hospitalario. Durante el tante en los últimos 10 años en el gru- valores de referencia.
traslado, se administrará oxígeno con po de edad de 13-14 años (± 10%); sin Decimos que un niño tiene asma
mascarilla al 100% y líquidos intra- embargo, ha habido un incremento sig- cuando:
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PEDIATRÍA INTEGRAL 33
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Se utilizan en este caso a dosis de 1- where we need to be? Pediatr Infect Dis
Tabla X. Fármacos empleados en J. 2005; 24(Suppl): 198-202.
tratamiento de fondo del asma 2 mg/kg/día de prednisona o equiva-
lente, con un máximo de 60 mg/día Interesante trabajo sobre la revisión de la litera-
ture y la experiencia personal del autor donde
• Agonistas ß-2 adrenérgicos de repartidos en 1-3 dosis diarias. Son igual concluye la seguridad del empleo de los corticoi-
acción prolongada de eficaces por vía oral o parenteral; por des en el tratamiento del crup; si bien, se debe
• Corticoides inhalados lo que, sólo estaría justificado su uso hacer hincapié en un diagnóstico diferencial
inyectable si hay una vía venosa o impo- correcto del proceso.
• Cromonas: cromoglicato
disódico y nedocromil sódico sibilidad de utilizar la vía oral (vómitos). 4.** Stroud RH, Friedman NR. An update on
• Antileucotrienos Las pautas cortas de 3-7 días se pue- inflammatory disorders of the pediatric
den retirar de forma brusca, ya que no airway: Epiglotitis, croup and tracheitis.
afectan al eje hipotálamo-hipófiso-supra- Am J Otolaryngol. 2001; 22: 268-75.
Metilxantinas rrenal. En este artículo, se hace hincapié en la importan-
cia del diagnóstico clínico de las entidades y que
La teofilina y la aminofilina son fár- No tienen efecto completo hasta 12- sólo en casos dudosos es necesario recurrir a las
macos que no se deben utilizar como 24 horas de su administración, pero dis- pruebas complementarias. Recorre la etiología
primera línea en el tratamiento del asma minuyen las tasas de hospitalización y y la patogénesis, hasta el tratamiento, donde seña-
en niños a nivel extrahospitalario. las recaídas. la que, a veces, el colapso inminente de la vía aérea
En situación de crisis, los ß2 agonis- En la tabla X, enumeramos alguno hace necesario el recurrir a la intubación para una
mejor protección de la misma.
tas de acción rápida tienen una acción de los tratamientos empleados en el tra-
broncodilatadora mucho más potente tamiento de fondo del asma y que no 5.*** McVernon J, Slack MP, Ramsay ME. Chan-
con muchos menos efectos secundarios deben ser empleados en las crisis. ges in the epidemiology of epiglotitis follo-
y, en el tratamiento de fondo del asma, wing introduction of Haemophilus infuenzae
type b (Hib) conjugate vaccines in
los corticoides inhalados son los antiin- Criterios de derivación tras el England: a comparison of two data sour-
flamatorios de elección. tratamiento inicial ces. Epidemiol Infect. 2006; 134: 570-2.
1. Persistencia de signos y síntomas de Remarca la importante reducción de los casos de
Anticolinérgicos dificultad respiratoria tras el trata- epiglotitis en Inglaterra desde la introducción de
Los anticolinérgicos, antimuscaríni- miento correcto. la vacuna frente a Haemophilus influenzae b.
cos o parasimpaticolíticos, son antago- 2. Saturación de O2 < del 91% a la lle- 6.** Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, et al. Chan-
nistas competitivos de la acetilcolina. En gada del niño o < del 92% tras tra- ging epidemiology of lifethreatening
el momento actual, no son fármacos de tamiento inicial. upper airway infections: the reemergen-
primera línea en el asma infantil. 3. PEFM <50% tras el tratamiento ini- ce of bacterial tracheitis. Pediatrics. 2006;
118: 1418-21.
Son broncodilatadores menos poten- cial. Estudio retrospectivo de los casos de crup viral,
tes que los ß2 agonistas de acción rápi- 4. Crisis asmática en las 24 horas pre- epiglotitis y traqueítis bacteriana durante un perí-
da y de un inicio de acción más lento, vias. odo de 9 años en el Vermont Children´s Hospi-
entre 30 y 60 minutos. Sólo estarían indi- 5. Enfermedad de base (cardiópata, tal. Concluyen que el uso de la vacuna frente a H.
cados en niños, asociados a ß2 agonis- broncópata, neuropatía…). influenzae b y el empleo de corticoides para el crup
viral han cambiado la epidemiología de las infec-
tas de acción rápida, en crisis asmáticas 6. Neumomediastino, enfisema subcu- ciones respiratorias de la vía aérea superior gra-
graves. En ese caso, parecen actuar de for- táneo o neumotórax. ves en favor de la traqueítis bacteriana.
ma sinérgica, potenciando su acción sin 7. No hay confianza en que se va a
7.** Britto J, Habibi P, Walters S, Levin M,
aumentar los efectos secundarios(24). cumplir el tratamiento domiciliario, Nadel S. Systemic complications associa-
El más utilizado es el bromuro de accesibilidad de los padres al siste- ted with bacterial tracheitis. Arch Dis
ipratropio. ma sanitario, historia previa de cri- Child. 1996; 74: 249-50.
sis asmáticas graves o ingresos hos- Descripción de 4 casos de traqueítis bacteriana
Corticoides sistémicos pitalarios. que desembocaron en la aparición de síndrome
Todos los corticoides sistémicos deri- de shock tóxico.
van de la molécula de la cortisona. Blo- Bibliografía 8.** De Boeck K. Croup:A review. Eur J Pediatr.
quean la mayor parte de los escalones Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui- 1995; 154: 432-6.
cio del autor. Revisión del crup.
de la cascada inflamatoria aunque, debi-
do a su farmacocinética, tienen un 1.*** Cherry JD. Croup. N Engl J Med. 2008; 9.** Marcos Alonso S, Molini Menchón N,
comienzo de acción lento, al igual que 358: 384-91. Rodríguez Núñez A, Martinón Torres F,
Excelente trabajo de revisión del crup, donde se Martinón Sánchez JM. Traqueítis bacte-
es lenta la desaparición de sus efectos. hace un repaso desde un caso clínico de la etio-
Son capaces de reducir la hiperreac- riana: una causa infecciosa de obstruc-
logía hasta el tratamiento de esta patología. ción de la vía aérea que hay que consi-
tividad bronquial y mejorar la función derar en la infancia. An Pediatr (Barc).
2.*** Malhotra A, Krilov LR.Viral croup. Pediatr
pulmonar. En nuestro ámbito de urgen- Rev. 2001; 22: 83-90. 2005; 63: 164-8.
cias extrahospitalarias, podemos utili- Artículo de interés donde se intenta clarificar la Estudio retrospectivo epidemiológico de las traque-
zarlo en pautas cortas (menos de 8 días) definición de crup, describiendo la etiología, pato- ítis ingresadas en una Unidad de Cuidados Inten-
para el tratamiento de crisis moderadas génesis y clínica del mismo. sivos Pediátricos durante un período de 12 años.
o graves que no responden a broncodi- 3.** Cherry JD. State of the evidence for stan- 10.*** Russell K,Wiebe N, Saenz A, et al. Gluco-
latadores de acción rápida. dard-of-care treatments for croup: are we corticoids for croup. En: The Cochrane
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Library, Issue 2, 2008. Chichester, UK: manejo del crup. Se concluye que el mayor bene- Revisión de la bronquiolitis, de interés y cómo-
John Wiley & Sons Ltd. Search date; 2003. ficio se obtiene con la dexametasona, pero que da lectura, que abarca aspectos epidemiológicos,
Revisión interesante donde se concluye que el ambos reducen el número de hospitalizaciones. clínicos, diagnósticos y terapéuticos.
empleo de dexametasona y de budesonida redu-
cen la sintomatología en las primeras 6 horas tras 15.** Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. 21.*** González de Dios J, Ochoa Sangrador C
el tratamiento, siendo la dexametasona más efec- Inhalation of racemic adrenaline in the y Grupo de revisión y panel de exper-
tiva en aquellos pacientes que presentaban crup treatment of mild and moderately seve- tos de la Conferencia de Consenso del
moderado. Además, reducen el número de visi- re croup. Clinical symptom score and Proyecto aBREVIADo. Conferencia de con-
tas posteriores y la necesidad de empleo de adre- oxygen saturation measurements for eva- senso sobre bronquiolitis aguda (I):
nalina nebulizada. luation of treatment effects. Acta Paediatr. metodología y recomendaciones. An
1994; 83: 1156-60. Pediatr (Barc). 2010; 72(3): 221.e1-
11.* Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J. A Estudio controlado, doble ciego, que demuestra 221.e3.
randomized trial of a single dose of oral el beneficio de la adrenalina nebulizada frente a Guía clínica elaborada por un grupo de trabajo
dexamethasone for mild croup. N Engl J placebo en los scores clínicos empleados. compuesto por expertos en la bronquiolitis que
Med. 2004; 351:1306-13. pretende elaborar una serie de recomendaciones
12.** Sparrow A, Geelhoed G. Prednisolone ver- 16.** Remington S, Meakin G. Nebulised Adre- basadas en la evidencia científica actual.
sus dexamethasone in croup: a randomi- naline 1:1000 in the treatment of croup.
sed equivalence trial. Arch Dis Child. Anaesthesia. 1986; 41: 923-6. 22.*** Esper F,Weibel C, Ferguson D, Landry ML,
2006; 91: 580-3. Artículo donde se discute el empleo y la utilidad Kahn JS. Evidence of a novel human coro-
En este artículo, se comparó la dosis única de de la adrenalina en el crup. navirus that is associated with respiratory
dexametasona 0,15 mg/kg frente a la dosis úni- tract disease in infants and young chil-
17.*** Zhang L, Sanguebsche LS. The safety of
ca oral de prednisolona en cuanto a la reducción dren. J Infect Dis. 2005; 191(4): 492-8.
nebulization with 3 to 5 ml of adrenaline
de nuevas consultas en Urgencias Pediátricas de Estudio en niños menores de 5 años con infec-
(1:1000) in children: an evidence based
un hospital de tercer nivel en pacientes con crup ción respiratoria de la presencia de infección por
review. J Pediatr (Rio J). 2005; 81: 193-6.
leve-moderado. Coronavirus mediante técnica de PCR.
Artículo en donde se revisa la seguridad del
13.** Fifoot AA,Ting JY. Comparison between empleo de adrenalina nebulizada (3 a 5 ml de 23.*** SEPAR, SEAIC, SEORL, semFYC, SEMER-
single-dose oral prednisolone and oral adrenalina 1:1.000) en el crup desde junio de GEN, SEMG, GRAP, SEICAP y SENP. GEMA
dexamethasone in the treatment of 1949 hasta julio del 2004 usando la Medlina data- 2009. Guía española para el manejo del
croup: a randomized, double-blinded base. Los efectos adversos más frecuentemente asma. En: http://www.gemasma.com/
clinical trial. Emerg Med Australas. 2007; encontrados son la taquicardia, la hipertensión y descargas/GEMA%202009.pdf.
19: 51-8. el temblor. Importante guía clínica elaborada por expertos
En este artículo, se compara la efectividad del en asma que pretende unificar las actitudes diag-
18.** McConnochie KM. Bronchiolitis.What´s
empleo de dosis única de dexametasona a 0,6 nósticas y terapéuticas de aquellos profesionales
in the name? Am J Dis Child. 1983; 173:
mg/kg, frente al uso de una dosis única de dexa- que tratan con estos pacientes en el día a día.
11-3.
metasona 0,15 mg/kg y dosis única oral de pred- Uno de los trabajos pioneros en el campo de la 24.*** Rodrigo GJ, Castro Rodríguez JA. Anti-
nisolona, 1 mg/kg, en el crup leve-moderado, bronquiolitis, donde se establece la definición cholinergics in the treatment of children
concluyendo que no hay diferencias significati- más extendida. and adults with acute asthma: a systema-
vas en la eficacia.
19.*** Smyth RL, Openshaw PJ. Bronchiolitis. tic review with meta-analysis. Thorax.
14.*** Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Had- Lancet. 2006; 368: 312-22. 2005; 60: 740-6.
field P, Mundy ME, Schuh S. A compari- Importante trabajo de revisión sobre el tema, don- Importante revisión de ensayos controlados antes
son of nebulized budesonide, intramus- de se comentan nuevas posibilidades terapéuti- de abril de 2005 mediante metaanálisis, don-
cular dexamethasone, and placebo for cas para su futuro desarrollo. de se concluye la aparente efectividad del uso
moderately severe croup. N Engl J Med. de bromuro de ipratropio en aquellos pacientes
1998; 339: 498-503. 20.*** Sardón O, Korta J, Pérez-Yarza EG. Bron- que presenten una crisis de asma moderada-gra-
Ensayo randomizado a doble ciego donde se com- quiolitis. An Pediatr Contin. 2007; 5(6): ve en combinación con ß-2-agonistas de acción
para el empleo de budesonida inhalada en el 332-42. corta.
Caso clínico
Lactante de 2 años y 3 meses que acude a la consulta física, se detecta estridor leve inspiratorio, con polipnea super-
de su Centro de Salud por presentar disfonía y tos. ficial a 33 rpm, tiraje sub e intercostal moderado. La auscul-
Sin antecedentes de interés, está escolarizado en guar- tación pulmonar es normal, con buena entrada de aire bila-
dería y presentaba, desde los días previos, catarro nasal. teral simétrica, la saturación de O2 mediante pulsioximetría
La madre refiere que la tos “le llamaba la atención porque es del 97%. Destaca también intensa hiperemia faríngea con
era muy profunda”. Se encuentra afebril y, en la exploración moco en cavum.
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Shock circulatorio
I. Oulego Erroz
Médico Adjunto de Pediatría. Unidad de Cardiología Infantil. Servicio de Pediatría.
Complejo Asistencial Universitario de León
Resumen Abstract
El shock circulatorio es una situación definida como Circulatory shock is defined as an inadequate oxygen
una insuficiente entrega de oxígeno a los tejidos por delivery to tissues due to hypoperfusion. It is caused by
hipoperfusión tisular. Se debe al fallo de uno o más de failure of one or more of the cardiovascular physiology
los determinantes de la fisiología cardiovascular determinants (intravascular volume, cardiac output and
(volemia, gasto cardiaco y regulación de la resistencia peripheral vascular resistance). Most common causes in
vascular periférica). Las causas más frecuentes en pediatric patients include hypovolemic shock and
pediatría son: el shock hipovolémico y la sepsis. El sepsis. Treatment is targeted to improve clinical signs
tratamiento se dirige a restablecer los signos clínicos of perfusion (heart rate, mental status, urinary output
de perfusión (frecuencia cardiaca, nivel de alerta, and capillary refill) and global indicators of flow
diuresis y relleno capilar) y los indicadores globales de adequacy (lactate and central venous saturation) while
flujo sanguíneo a los tejidos (ácido láctico y saturación maintaining tissue perfusion pressure by means of
venosa central), manteniendo siempre la presión de preserving a sufficient mean arterial pressure. The role
perfusión tisular mediante una tensión arterial media of the primary care paediatrician is essential, who may
suficiente. El papel del pediatra de Atención Primaria be in a privileged place to detect early clinical signs of
es fundamental. Puede estar en una posición shock and begin therapy (aggressive fluid resuscitation,
privilegiada para detectar precozmente los signos antibiotics and sometime inotropic drugs) precociously
clínicos de shock e iniciar el tratamiento de forma contributing to improve survival.
precoz (fluidos intravenosos de forma agresiva,
antibióticos y, a veces, drogas inotropas), mejorando
la supervivencia.
Introducción la entrega de oxígeno y nutrientes a los los órganos y a la muerte del paciente.
l reconocimiento y tratamiento pre- tejidos es insuficiente debido a una dis- Un tratamiento agresivo en las prime-
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SHOCK CIRCULATORIO
bución del volumen circulante, como clasificar el shock circulatorio en tres nando un estado de hipoperfusión tisu-
en una reacción anafiláctica (shock dis- grupos principales. lar(1). Asimismo, la vasodilatación arte-
tributivo), o como consecuencia de un rial y la venosa periférica ocasionan un
mal funcionamiento de la bomba car- Shock hipovolémico aumento de la capacitancia del sistema
diaca, como en el caso de una miocar- El shock hipovolémico constituye el vascular, produciendo una hipovolemia
ditis fulminante (shock cardiogénico). mecanismo de shock circulatorio más fre- relativa con disminución de la precarga
Independientemente de la causa del cuente en niños(3). cardiaca y la consecuente reducción del
shock, el sistema cardiovascular del niño gasto cardiaco. Habitualmente, aunque
puede compensar la disfunción circu- La pérdida de volumen puede pro- no siempre, el shock distributivo se
latoria de una forma eficaz (aumento ducirse a expensas del espacio extravas- acompaña de una contractilidad cardia-
de la frecuencia cardiaca, tono vascular cular (diarrea, diuresis osmótica) o intra- ca normal o aumentada (shock calien-
arterial y venoso) durante cierto tiem- vascular (hemorragia o fuga capilar). En te o hiperdinámico), que intenta com-
po, manteniendo una presión arterial neonatos y lactantes pequeños, también pensar la caída de la RVP para mantener,
normal (shock compensado). En esta se puede producir un shock hipovolé- inicialmente, la tensión arterial y la per-
fase precoz del shock, los pacientes sue- mico como consecuencia de una esca- fusión periférica(2).
len responder más fácilmente al trata- sa ingesta de líquidos, dado que el volu- • Shock séptico: la sepsis es la causa
miento. El desarrollo de hipotensión men intravascular es relativamente más frecuente de shock distributivo
arterial nos indica un shock descom- pequeño en comparación con los niños en pediatría. Sin embargo, en la sep-
pensado y es un hallazgo ominoso. En mayores.Además, la falta de maduración sis coexisten otros mecanismos que
esta situación, el paciente puede aún renal y las elevadas pérdidas insensibles contribuyen al shock además de la
responder al tratamiento. Sin embargo, suponen pérdidas obligatorias de líqui- caída de la RVP. Así, muchos pacien-
si éste no se instaura o resulta ineficaz, dos muy superiores a las de otras eda- tes con sepsis muestran depresión
se progresa a una situación de shock des. Todo ello conlleva una tendencia a de la función contráctil del cora-
irreversible y el paciente fallece inde- la rápida deshidratación y shock hipo- zón(2,5). Además, la respuesta vaso-
pendientemente de los esfuerzos tera- volémico. Independientemente del motora, la permeabilidad capilar, la
péuticos. mecanismo, la disminución de volumen función endotelial y la función mito-
El desafío para el pediatra es reco- produce disminución de la precarga car- condrial están alteradas como con-
nocer al niño en una fase inicial del diaca y del gasto cardiaco. La respuesta secuencia de la liberación de sustan-
shock, cuando los signos clínicos de compensadora es la vasoconstricción cias proinflamatorias y procoagulan-
hipoperfusión tisular pueden ser suti- periférica, con redistribución del flujo tes.Todo ello contribuye a disminuir
les, e iniciar, lo antes posible, el trata- sanguíneo a órganos nobles, lo que ori- la capacidad de los tejidos para uti-
miento, aun cuando la causa del shock gina los signos clásicos del shock frío o lizar el oxígeno y los nutrientes, con-
no sea conocida, poniendo los medios hipodinámico (palidez y frialdad cutá- tribuyendo a la progresión del shock
a su alcance para maximizar las posi- nea, mal relleno capilar, oliguria, etc.). y el daño celular.
bilidades de supervivencia del niño El shock hemorrágico constituye Conviene mencionar que el shock
cuando llega al hospital. Medidas sen- un tipo particular de shock hipovolé- séptico puede presentarse con cual-
cillas, pero precoces, aplicadas por el mico, ya que produce una alteración de quier patrón hemodinámico, de for-
pediatra extrahospitalario, pueden tener la oxigenación tisular mucho más gra- ma dinámica y cambiante a lo largo
mayor impacto en la recuperación del ve que la hipovolemia no hemorrágica de las horas(6).
paciente que las adoptadas más tarde en para una misma cantidad de pérdida de • Shock anafiláctico: la anafilaxia
las más modernas unidades de cuidados volumen. Ello es debido a que, a los efec- supone una respuesta de hipersen-
intensivos pediátricos(3,4). tos hemodinámicos de la disminución sibiliad inmediata a un alérgeno que
de la precarga, se suma la pérdida de conlleva, a nivel circulatorio, una
Epidemiología, mecanismos y capacidad de transporte de oxígeno a los vasodilatación extrema con caída de
causas del shock circulatorio tejidos asociada a un menor número de la presión de perfusión de los órga-
Las diferentes categorías de shock cir-
moléculas de hemoglobina. Los pacien- nos y colapso circulatorio(7).
culatorio no son mutuamente excluyentes.
tes con hemorragia que no responden • Shock neurogénico: es una situación
En un mismo paciente, pueden coexistir
a líquidos IV (40 cc/kg) deben recibir, rara y, habitualmente, transitoria, que
más de un mecanismo de shock circulato-
precozmente, una transfusión de con- sucede debido a la pérdida de tono
rio, bien simultáneamente o de forma centrado de hematíes(2). simpático como consecuencia de un
secuencial. daño del sistema nervioso central,
Shock distributivo habitualmente un trauma sobre la
La función cardiovascular depende El shock distributivo o shock vaso- médula espinal (shock medular).
de tres elementos: el volumen sanguí- dilatador se debe a una disminución de Debe sospecharse ante la presencia
neo, el tono vascular y la función mio- las resistencias vasculares periféricas de hipotensión y bradicardia (res-
cárdica(1). La alteración de uno o más de (RVP), que ocasiona una distribución puesta no esperada en un paciente
estos factores puede ocasionar hipoper- inadecuada del flujo sanguíneo en los con shock) en el contexto de un
fusión tisular y shock y nos sirve para pequeños vasos del organismo, ocasio- daño neurológico traumático(7).
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SHOCK CIRCULATORIO
Shock cardiogénico disminución del tiempo de diástole benefician de prostaglandinas. Las cau-
El shock cardiogénico se produce en y asincronía auriculoventricular, oca- sas más frecuentes de obstrucción extra-
aquellas situaciones en las que hay un sionando acortamiento del llenado cardiaca en niños incluyen el neumotó-
fallo de la bomba cardiaca. Los meca- con caída significativa del volumen rax a tensión (trauma, enfermedades res-
nismos del fallo de bomba pueden divi- latido. piratorias o barotrauma durante la ven-
dirse en tres grupos principales: mio- 2) Arritmias supraventriculares: la tilación mecánica) y la crisis de hiper-
cardiopatía (enfermedad del miocar- taquicardia supraventricular por tensión pulmonar en niños en postope-
dio, disfunción miocárdica, depresión reentrada es la arritmia más impor- ratorio de cirugía cardiaca.
miocárdica o fallo cardiaco, se refieren tante en pediatría. Se produce por
todos a lo mismo), arritmias y cardio- un mecanismo de reentrada, bien Fisiopatología del shock
patías obstructivas. exclusivamente nodal (taquicardia circulatorio
por reentrada nodal, más frecuente
Restablecer una oxigenación tisular
Miocardiopatía en niños mayores y adolescentes) o acorde a las demandas metabólicas de los
La causa más frecuente de fallo mio-
bien por reentrada auriculoventri- órganos es el objetivo final del tratamien-
cárdico en niños es la hipoxia, en el con-
cular por vía accesoria (taquicardia to del shock.
texto de una insuficiencia respiratoria o de
por reentrada AV, más frecuente en
compromiso de la vía aérea.
lactantes, donde se incluye el sín- Como hemos comentado, la función
drome de Wolf-Parkinson-White). crítica del sistema circulatorio es asegu-
El término miocardiopatía se refie- Las taquicardias supraventriculares rar una adecuada entrega de oxígeno a
re al fallo primario o secundario a otra mantenidas pueden dar lugar a los tejidos(2). Para ello, es necesario cono-
patología de la función contráctil del shock cardiogénico, una situación cer los determinantes fisiológicos que
miocardio. Es la causa más frecuente de que es especialmente frecuente en condicionan el equilibrio entre la ofer-
shock en adultos, debido a la cardiopa- lactantes debido a que la taquicardia ta (DO2) y demanda de oxígeno a los
tía isquémica, y mucho más raro en puede pasar inadvertida durante lar- tejidos, para así comprender cómo pode-
niños. Las causas más frecuentes de fallo go tiempo(1). Estas arritimias suelen mos influir sobre ellos.
cardiaco primario en niños son: la mio- responder a adenosina intravenosa
carditis infecciosa, la disfunción mio- y a maniobras vagales. Los niños Oferta y consumo de oxígeno: DO2
cárdica que acompaña a algunas cardio- mayores suelen referir palpitaciones y VO2
patías congénitas no reparadas y el pos- o rachas de taquicardia. El síncope En un niño sano, el sistema circulato-
toperatorio (incluyendo los efectos de cardiogénico y la muerte súbita son rio contiene y transporta una cantidad de
la circulación extracorpórea) tras ciru- raros, pero pueden presentarse has- oxígeno mucho mayor que las necesidades
gía cardiaca(1,7). Causas más raras inclu- ta en un 1% de los pacientes con tisulares, con lo cual existe una reserva
yen: miocardiopatías metabólicas, endo- WPW. funcional amplia. A medida que se desa-
carditis, miocardiopatías infiltrativas o 3) Bradicardia: la bradicardia extrema rrolla la hipoperfusión y los mecanismos
tumores cardiacos. El fallo miocárdico y el bloqueo AV completo producen compensadores se agotan, la demanda tisu-
secundario es mucho más frecuente y una disminución significativa del lar de oxígeno se agota y el metabolismo
se observa en pacientes con insuficien- gasto cardiaco que pueden ocasio- aerobio no puede mantenerse.
cia respiratoria severa con isquemia mio- nar shock circulatorio.
cárdica hipóxica o en los estadios avan- El concepto de “oferta” o “entrega”
zados del shock séptico como hemos Cardiopatías obstructivas (DO2, del inglés delivery of oxygen) de oxí-
comentado anteriormente(1,2,5). Un neonato con una cianosis marca- geno a los tejidos se refiere a la capaci-
da (SatO2 < 75%) que no responde a oxí- dad del sistema circulatorio de “conte-
Arritmia geno o en shock de causa dudosa entre los ner” y “transportar” el oxígeno a los teji-
3-10 días de vida puede tener una cardio- dos. Por otro lado, la demanda de oxí-
La taquicardia supraventricular por
patía ductus dependiente y debe recibir, geno de los tejidos no se puede cono-
reentrada es la arritmia más frecuente a
todas las edades. Puede debutar como fallo urgentemente, prostaglandinas (PGE1)(2). cer directamente. No obstante, sí pode-
cardiaco con insuficiencia cardiaca con-
mos estimar la captación o consumo de
gestiva en lactantes y neonatos. En niños
La obstrucción intracardiaca o extra- oxígeno por los tejidos (VO2) lo cual
mayores, la manifestación más frecuente
cardiaca del flujo de entrada o salida en es un dato indirecto de la demanda de
son las palpitaciones. el corazón puede ocasionar un shock car- oxígeno. La relación entre la oferta
diogénico obstructivo. Entre las causas (DO2) y la captación (VO2) viene resu-
1) Arritmias ventriculares: la fibrilación de obstrucción intracardiaca, se encuen- mida en la siguiente fórmula(1,2).
ventricular ocasiona una disminu- tran cardiopatías congénitas, como las
ción total de la eyección cardiaca con estenosis valvulares (estenosis aórtica o VO2 = DO2 x O2ER
colapso circulatorio súbito. La taqui- pulmonar) o las cardiopatías ductus
cardia ventricular ocasiona una caí- dependientes, como la coartación de aor- VO2: consumo o captación de oxígeno.
da del gasto cardiaco debido a una ta crítica. Estas cardiopatías se manifies- DO2: oferta o entrega de oxígeno a los tejidos.
elevada frecuencia ventricular, con tan como cianosis severa o shock y se O2ER: ratio de extracción de oxígeno (%).
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Postcarga: se refiere a la fuerza que y la demanda tisular de oxígeno, debe- a lo largo del tiempo, más que los valo-
tiene que vencer el miocardio para mos buscar indicadores del disbalance res absolutos concretos de lactato, la que
eyectar la sangre hacia delante. de estos dos factores para poder evaluar va a marcar el estado evolutivo de la per-
Equivale a la tensión de la pared la progresión del shock. Este concepto fusión tisular(12).
ventricular. supone el paradigma actual en el trata-
Está determinada por la resistencia vas- miento del shock, que ha girado desde Saturación venosa central/mixta
cular periférica (RVP), en la circulación el tratamiento dirigido al mantenimien- En la práctica clínica, la saturación
sistémica, y por la resistencia vascular to de ciertos valores de las variables venosa mixta (en arteria pulmonar) o
pulmonar en la circulación pulmonar. hemodinámicas (tensión arterial, pre- central (en aurícula derecha) es un indi-
A mayor postcarga, mayor dificultad sión venosa central, diuresis…) hacia el cador útil de la relación entre la oferta
para eyectar la sangre y mayor ten- tratamiento guiado a normalizar los y la demanda de oxígeno. Si la oferta
sión de la pared ventricular es nece- marcadores tisulares globales y regio- disminuye o la demanda aumenta, el
saria para generar un gradiente de nales del estado de la perfusión, lo que porcentaje de extracción de oxígeno
presión suficiente para sacar la san- se conoce como early goal-directed therapy debe aumentar para mantener la fun-
gre de los ventrículos. Por tanto, la (véase epígrafe del manejo del shock cir- ción celular, por lo que la sangre veno-
disminución de la tensión de la culatorio)(2,10,11). sa que abandona los capilares lo hace
pared ventricular mediante vasodi- “menos saturada” de lo normal. Nor-
latadores o administración de ven- Ácido láctico malmente, si la SaO2 arterial es del 95%,
tilación con presión positiva es una El ácido láctico se produce cuando la la SaO2v debe ser alrededor del 70-75%
estrategia para mejorar la oferta de oxigenación tisular es insuficiente para (O2ER del 20-25%). Por tanto, la SaO2v
oxígeno, especialmente indicada en mantener un metabolismo celular aero- puede disminuir por diminución de la
los casos de shock cardiogéni- bio. Por tanto, es un excelente indicador oferta (Hb baja, SaO2 baja o gasto car-
co(1,2,8,9). de hipoxia tisular. El ácido láctico se diaco bajo) o por aumento de la deman-
• Frecuencia cardiaca: número de lati- metaboliza, fundamentalmente, en el da. Si asumimos que, para un determi-
dos por minuto. La frecuencia car- hígado; por lo que, con una adecuada nado paciente, la demanda de oxígeno
diaca es un determinante especial- función hepatocelular, la vida media del se mantiene más o menos constante, los
mente importante del gasto cardia- lactato es de alrededor de 20-30 minu- cambios de la SatO2v se producen en res-
co en niños pequeños, donde la tos. Es decir, los cambios en la concen- puesta a variaciones o bien en el CaO2
insuficiente masa ventricular deter- tración de lactato nos indican cambios (Hb y SatO2) o en el gasto cardiaco. En
mina la necesidad de frecuencias car- en la perfusión tisular con un decalaje presencia de un funcionamiento cardio-
diacas más altas para mantener un de 30 minutos. Se ha demostrado que, vascular óptimo, la anemia o la insufi-
volumen minuto adecuado. Por tan- en diversas situaciones de shock circu- ciencia respiratoria no producen caída
to, una frecuencia cardiaca inade- latorio, una vez que el lactato se ha ele- de la SatO2v, porque el gasto cardiaco
cuadamente baja puede contribuir a vado significativamente (>4 mmol/L), aumenta de forma compensatoria. Por
la presencia de hipoperfusión en los la respuesta de estos niveles a las medi- tanto, en el paciente hemodinámicamen-
niños y, en ese caso, los fármacos con das terapéuticas es un marcador precoz te comprometido, las variaciones de la
efecto cronotrópico positivo (como muy fiable del pronóstico del paciente. SatO2v son proporcionales a los cambios
la dobutamina) pueden ser de utili- Si nuestro tratamiento consigue dismi- en el gasto cardiaco, siempre que man-
dad. En otras circunstancias, como nuir en las primeras horas los niveles de tengamos una oxigenación arterial míni-
el bloqueo AV completo, la bradicar- lactato, el pronóstico del paciente mejo- ma aceptable (p. ej.: SatO2 > 90%) y el
dia es el elemento principal del ra sensiblemente. Por ello, la normaliza- paciente no se anemice significativa-
shock y la implantación de un mar- ción de lactato es uno de los objetivos mente. La DO2 crítica se corresponde
capasos es la medida terapéutica defi- terapéuticos del shock circulatorio(2,10,11). con un valor de SatO2v del 40% (ERO2
nitiva(2). No obstante, la medición del lacta- del 60%). Sin embargo, valores por
to tiene sus limitaciones. Como hemos debajo del 60% justifican una actitud
Indicadores globales de disbalance comentado, los niveles de lactato san- terapéutica agresiva. De forma ilustrati-
entre la oferta y la demanda de guíneos dependen, no sólo de su pro- va, los protocolos de tratamiento del
oxígeno: ácido láctico y saturación ducción (metabolismo anaerobio), sino shock séptico que tienen como objeti-
venosa mixta/central de su tasa de eliminación del torrente vo terapéutico específico el manteni-
La normalización de los indicadores
circulatorio, que es una función de la miento de una SatO2v > 70% han
globales del flujo sanguíneo y oxigenación célula hepática que, en estados de hipo- demostrado mejorar significativamente
tisular (ácido láctico y SatO2v) es la guía perfusión esplácnica como el shock, la mortalidad respecto a los protocolos
más fiable para un tratamiento correcto puede ser deficiente. Por ello, el lacta- que no persiguen este objetivo especí-
del shock circulatorio. to puede alcanzar concentraciones más ficamente. De forma muy interesante, la
altas y duraderas en la sangre cuando el diferencia de tratamiento fundamental
Parece lógico pensar que, si la fun- hígado está dañado, aun cuando la oxi- para lograr ese objetivo fue una mayor
ción crítica del sistema circulatorio es genación tisular esté mejorando. Por ello, y más agresiva infusión de líquidos i.v.
mantener el equilibrio entre la oferta es la tendencia a aumentar o disminuir en las primeras fases del shock(10,11).
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Tensión arterial y regulación de la encima de ese nivel crítico. Como el tamiento de elección será la adicción de
circulación periférica riñón es, tras el cerebro, el 2º órgano un inotropo +/- un vasoconstrictor en
que más flujo sanguíneo recibe, la diu- función de la tensión arterial. Si la TA
A diferencia de los adultos, la hipoten-
resis supone un indicador fiable de la aún fuera normal, nos estaría indican-
sión arterial no es necesaria para hablar de
shock circulatorio en pediatría. Sin embar-
presión de perfusión. Esto supone la base do que las RVP son altas, por lo que
go, una tensión arterial media mínima es
racional para aquel viejo consejo de podríamos mejorar el flujo sanguíneo
necesaria para mantener la perfusión.
nuestros maestros cuando preguntába- administrando un fármaco con propie-
mos cuál era la tensión arterial media dades inodilatadoras, como la milrino-
Puede resultar extraño que, tras aceptable y nos respondían: “la míni- na o levosimendan(2).
varias páginas hablando del shock cir- ma con la que el paciente orine”. En resumen, cuando nos enfrenta-
culatorio, apenas hayamos mencionado Por tanto, mantener la presión arte- mos a un paciente en shock circulato-
la tensión arterial. Como ha quedado rial no es el objetivo fundamental del rio, nuestro objetivo fisiopatológico será
claro, es la hipoperfusión tisular la que tratamiento del shock, pero una presión restablecer el equilibrio entre la oferta
define el shock circulatorio. ¿Significa arterial mínima es necesaria para mante- y la demanda tisular de oxígeno, bien
esto que la tensión arterial ya no es una ner el flujo sanguíneo anterógrado hacia mejorando la primera o, si ello no es
variable importante para el manejo del a los órganos vitales. Por ello, la hipo- posible, disminuyendo la segunda uti-
paciente en shock? Evidentemente, no. tensión arterial debe tratarse de forma lizando como guía el acido láctico y
Lo importante en el shock es con- agresiva, aun cuando el mecanismo del SaO2 venosa o mixta y siempre mante-
servar o restablecer el flujo sanguíneo a shock no esté aclarado, dado que el dete- niendo un mínimo de TAM que perfun-
los órganos vitales. El flujo sanguíneo rioro orgánico a partir de ese punto es da el riñón (diuresis) y el cerebro (nivel
global equivale al total del gasto cardia- muy rápido y difícil de frenar. de conciencia).
co, cuyos determinantes (precarga, con- La tensión arterial, como la esperan-
tractilidad, postcarga y frecuencia car- za, es lo último que se pierde. La hipo- Disfunción orgánica en el shock circulatorio
diaca) han sido ya comentados. El flujo tensión arterial severa hay que tratarla La insuficiencia celular aguda por
(Q) a un órgano determinado varía pro- urgentemente con vasoconstrictores hipoxia, que tiene lugar a medida que
porcionalmente a la presión de perfu- independientemente del tratamiento avanza el shock, da lugar a una serie de
sión (dP) e, inversamente, a la resisten- etiológico del shock. cambios metabólicos que dañan el fun-
cia vascular (R). Los niños tienen una gran capacidad cionamiento de los diversos sistemas.
de vasoconstricción, por lo que son Estos cambios son complejos e inclu-
Q = dP/R = TAM-PV/RVP capaces de mantener una presión arte- yen: daño citotóxico directo, disfunción
rial normal aun en presencia de caídas mitocondrial, acidosis intracelular, daño
La presión de perfusión es el gradiente significativas del gasto cardiaco(2). Por por reperfusión, estrés oxidativo… Cual-
de presión que impulsa a la sangre a tra- ello, la tensión arterial, en sí misma, es quier sistema orgánico puede verse afec-
vés de un tejido y resulta de la diferen- un mal indicador del deterioro hemo- tado y el número de sistemas afectados
cia entre la tensión arterial media (TAM) dinámico del paciente y su presencia guarda una estrecha relación con la gra-
de la arteria que nutre dicho órgano indica un shock avanzado. Esto es cier- vedad y el pronóstico vital(1,2).
menos la presión media de las venas to especialmente en casos de shock car- • Disfunción cardiovascular: presen-
(PV) que abandonan el tejido (presión diogénico e hipovolémico (resistencias cia de hipotensión arterial o la nece-
venosa central si hablamos del organis- altas, gasto cardiaco bajo). En el shock sidad de administrar drogas vasoac-
mo en global o la presión de la vena distributivo, dado que el fenómeno pri- tivas para mantener la tensión arte-
renal si hablamos, por ejemplo, del mario es la vasodilatación, la hipoten- rial o más de dos de los siguientes:
riñón). La distribución del flujo sanguí- sión arterial suele ser más precoz (espe- acidosis metabólica, hiperlactacide-
neo entre los diversos tejidos es inho- cialmente,TA diastólica baja con tensión mia, relleno capilar prolongado u
mogénea; de forma que, existen tejidos arterial sistólica normal: aumento de la oliguria.
con capacidad de autorregulación (como presión arterial diferencial). • Disfunción respiratoria: pO2/FiO2
el cerebro o el riñón) que mantienen el Cuando existe hipotensión arterial < 300 o pCO2 > 65 mmHg o nece-
flujo en estados de baja presión de per- por vasodilatación, la adicción de fár- sidad de > 50% de FiO2 para man-
fusión mediante la vasodilatación local macos vasoconstrictores, como la nora- tener SaO2 > 92% o la necesidad de
y otros complejos mecanismos (humo- drenalina, puede restablecer la presión ventilación mecánica no electiva.
rales, celulares, biogénicos…). Sin de perfusión y mejorar el flujo sanguí- • Neurológico: GCS < 11 o un cam-
embargo, incluso en esos tejidos con alta neo a los órganos. Si la causa de la hipo- bio agudo en el estado mental.
capacidad de regulación del flujo san- tensión arterial es un fallo cardiaco, la • Hematológico: plaquetopenia <
guíneo, existe una dP crítica (TAM míni- adicción de vasoconstrictores puede 80.000/mm3, anemia, coagulopatía
ma) por debajo de la cual el órgano no transitoriamente mejorar la presión de con o sin criterios de CID.
es capaz de mantener el flujo sanguíneo perfusión pero, a la larga, supondrá un • Renal: elevación de la creatinina >
pese a una vasodilatación máxima y se aumento de la postcarga y puede empe- 2 veces el límite normal o un incre-
desarrolla hipoperfusión(2). El tratamien- orar la función miocárdica y disminuir mento mayor al doble respecto a
to del shock debe mantener la TAM por la supervivencia(2,12). En ese caso, el tra- valores basales.
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SHOCK CIRCULATORIO
• Hepático: bilirrubina total >4 indiferencia ante el explorador, llan- ña con hipotensión sistólica, típica
mg/dl (excluyendo el periodo neo- to débil, irritabilidad y estupor.Todos de la hemorragia o la disfunción
natal). estos datos sugieren hipoperfusión miocárdica (shock frío). Hay que
cerebral. destacar que la prolongación del
Evaluación inicial del shock b. Patrón respiratorio: el paciente en shock relleno capilar no tiene mucho sig-
circulatorio habitualmente tiene una respiración nificado en ausencia de otros signos
rápida y superficial. Si existe dismi- clínicos de shock y es frecuente en
El reconocimiento precoz de los sig-
nución del nivel de conciencia, el lactantes explorados desnudos y en
nos clínicos de hipoperfusión es un paso
esencial para mejorar el pronóstico del
paciente puede ser incapaz de man- ambiente “frío” o que están en fase
shock circulatorio y es la misión funda-
tener los reflejos protectores de la de ascenso térmico en un proceso
mental del primer médico (habitualmen-
vía aérea. La presencia de aumento febril. La diuresis es un indicador
te, el pediatra extrahospitalario) que atien-
del trabajo respiratorio sugiere pato- fiable de la perfusión renal, pero
de al paciente en shock. logía respiratoria asociada al shock muchas veces este dato no está dis-
(neumotórax, neumonía, edema de ponible en un primer momento. La
pulmón…). oligoanuria se asocia con una TAM
Evaluación clínica c. Circulación: la piel suele ser moteada o insuficiente para perfundir el riñón
La evaluación inicial del shock cir- pálida. La presencia de cianosis cen- y es una clara indicación para admi-
culatorio se basa en tres pilares funda- tral (debemos fijarnos en los labios, nistrar fluidos intravenosos de for-
mentales: no en la zona perioral, como a veces ma agresiva si no existe contrain-
1. Reconocimiento de situaciones de se refiere) sugiere enfermedad res- dicación (fundamentalmente, la con-
riesgo vital inminente. piratoria grave o cardiopatía cianó- traindicación sería edema agudo de
2. Reconocimiento precoz de los sig- gena. La taquicardia es un dato casi pulmón cardiogénico sospechado
nos clínicos de compromiso circu- constante. Sin embargo, puede exis- por crepitantes y disnea en niños
latorio. tir bradicardia en el paciente hipo- mayores y hepatomegalia con “dis-
3. Clasificación de la causa y mecanis- térmico, en algunas intoxicaciones trés” respiratorio en lactantes).
mo del shock circulatorio. (betabloqueantes, calcioantagonis-
La evaluación clínica sistemática de ta), en el bloqueo AV completo, en El riñón es el “termómetro” de la per-
fusión del organismo. La TAM debe ser
un paciente inestable debe permitirnos el shock medular o en el paciente en
suficiente para mantener la diuresis. La
detectar situaciones, como un neumo- situación de parada cardiaca inmi-
estrategia que usemos para conseguir esta
tórax a tensión o una hemorragia masi- nente. La calidad de los pulsos cen-
tensión dependerá de la causa sospecha-
va, cuyo tratamiento debe anteponerse trales y periféricos debe ser evalua-
da del shock (ejemplo: líquidos y vasocons-
a otro tipo de consideraciones. La eva- da siempre. La ausencia de pulsos
trictor para el shock vasodilatador o ino-
luación de estas circunstancias se esca- periféricos o un pulso filiforme
tropos y diuréticos para el shock cardiogé-
pa al propósito de este capítulo. Remi- sugiere un shock descompensado. nico). Una importante excepción es la ceto-
timos al lector a otros capítulos de la La temperatura de la piel y, más acidosis diabética donde la diuresis es
monografía. específicamente, el gradiente entre osmótica y no relacionada con la perfusión
la temperatura central y la tempera- renal.
Reconocimiento precoz de los signos tura periférica es un indicador sen-
clínicos de compromiso circulatorio sible de hipoperfusión y vasocons-
Aunque las respuestas compensato- tricción periférica refleja. La presen- Causa del shock
rias del organismo ante una situación cia de un gradiente central-periféri- Habitualmente, la historia clínica y
de hipoperfusión varían en función de co >3° C se considera significati- la exploración física sugieren rápida-
la causa y mecanismo del shock, muchos vo. Un tratamiento eficaz del shock mente la causa del shock. Algunos datos
signos clínicos son comunes a la mayo- debe disminuir este gradiente. El de la anamnesis y la exploración pue-
ría de estados de shock circulatorio. Estos relleno capilar puede darnos infor- den ser especialmente importantes y se
signos nos permiten reconocer el com- mación sobre la fisiopatología del resumen en la tabla I(1,2,7,13-17).
promiso circulatorio e iniciar, de forma shock. Un relleno capilar rápido, casi Una resucitación agresiva con líquidos
empírica, el tratamiento, aun antes de instantáneo, en una piel caliente es (60 cc/kg en la primera hora) y la adminis-
que la causa concreta del shock no esté típico del shock distributivo (hiper- tración de una dosis de antibiótico bac-
aclarada. dinámico o caliente) asociado a sep- tericida (intravenoso o intramuscular) en
La evaluación rápida del paciente sis o anafilaxia. Habitualmente, se el medio extrahospitalario puede ser la
inestable se basa en lo que se denomi- acompaña de hipotensión arterial medida crucial y con mayor impacto pro-
na triángulo de evaluación pediátrica e inclu- diastólica y una amplia presión de nóstico a realizar en la sospecha de sep-
ye la valoración del estado de alerta, el pulso (pulsos saltones). Por el con- sis meningocócica(13-15). Si sólo pudiéra-
patrón respiratorio y la circulación de trario, un relleno capilar prolonga- mos hacer una cosa, sería ésa. La relación
la piel. do (>3 segundos) nos habla de riesgo/beneficio de esta actitud ha sido
a. Estado de alerta: puede aparecer hipo- vasoconstricción periférica y se aso- ampliamente demostrada. Debe esperarse
tonía, poca interacción con el medio, cia a una presión diferencial peque-
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Tabla I.
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Tabla I. Continuación
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Edema pulmonar
1. Shunt intrapulmonar: Oxígeno
Neumonía
enfermedad pulmonar VPP
SDRA (sepsis)
SatO2
Obstr. flujo pulmonar:
2. Shunt intracardiaco: PGE1
Fallot
cardiopatía cianógena Cirugía
Circulación paralela: TGA
Transporte
DVAT
GC Anafilaxia, Vasoconstrictores +
shock medular corticoides
1. “Demasiado baja”
Poscarga
2. “Demasiado alta”
Fallo cardiaco, sepsis Inodilatadores
Cardiopatía obstructiva Cirugía, PGE1
CaO2: contenido arterial de oxígeno; DO2: oferta de oxígeno a los tejidos; Hb: concentración de hemoglobina; SatO2: % de satura-
ción de oxígeno de la Hb; FC: frecuencia cardiaca; GC: gasto cardiaco; VS: volumen sistólico; VPP: ventilación con presión positiva;
SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Figura 2.
latido estimado puede no corresponder shock, pero son los parámetros de equi- Líquidos (Tabla II)
al real, por lo que se prefiere usar el flu- librio tisular de oxígeno los que deben La polémica entre coloides vs. cris-
jo en la vena cava inferior en vez del guiar el tratamiento (láctico y satura- taloides para la expansión del paciente
índice cardiaco como objetivo terapéu- ción venosa). con compromiso circulatorio no está
tico. resuelta y no es nuestro objetivo resol-
La estrategia que usemos para con- Estrategias de tratamiento en el shock verla. No existe una única opción para
seguir estos objetivos será diferente en circulatorio todas las situaciones clínicas. Debemos
función de la etiología sospechada del Se resumen en la figura 2. conocer la ventajas e inconvenientes de
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SHOCK CIRCULATORIO
Tabla II.
sión intratorácica se vuelve negativa
durante la inspiración, aumentando el
Elección Preferible gradiente entre las venas abdominales y
Coloides (5-20 cc/kg) de la cabeza respecto al tórax; por lo que,
Albúmina 5% – Sepsis aumenta el retorno venoso y el gasto del
Sintéticos (gelatinas, almidones) – corazón derecho a expensas de la dis-
Plasma Coagulopatía y sangrado minución del izquierdo. Esto sucede por
Sangre Hb <10 g/dl y SaO2v <70% abombamiento del tabique interventri-
Cristaloides (20 cc/kg) cular hacia la izquierda y disminución
SSF 0,9% Quemados – de la precarga izquierda (interdepen-
Ringer Quemados – dencia ventricular). Durante la espi-
SSH 3% – Trauma craneal ración, sucede lo contrario. En ventila-
ción mecánica (ventilación con presión
cada uno de ellos, para hacer una elec- vasoactivas, además de continuar con positiva o VPP), el juego de presiones
ción juiciosa del tipo y cantidad de líqui- los líquidos. Muchos pacientes con está invertido, de forma que la inspira-
do a infundir para cada paciente(1,2). Los shock séptico pueden necesitar hasta ción (aumento de la presión intratorá-
cristaloides (suero salino 0,9% y Rin- 200 cc/kg en las primeras horas. cica), por un lado, limita el retorno
ger Lactato) son baratos, rápidamente ¿Cuándo no dar líquidos a un pacien-
venoso y, por otro, aumenta la presión
disponibles y sin riesgo de reacción alér- te con shock? CASI NUNCA.
en las arterias pulmonares y, con ello, la
gica. Sin embargo, consiguen una expan- postcarga del VD, por lo que el gasto car-
Y, ¿cuándo debemos parar de dar líqui-
sión limitada (no más del 30% de la diaco derecho disminuye. Por el contra-
dos? Debemos seguir dando líquidos mien-
volemia) y poco duradera.Además, pue- rio, en el lado izquierdo, como la post-
tras objetivemos un beneficio en base a
den incrementar el edema intersticial. carga equivale a la tensión de la pared
parámetros clínicos (disminución de la fre-
Los coloides, por el contrario (natura- ventricular (diferencia entra la presión
cuencia cardiaca, aumento de diuresis,
les: albúmina 5% o sintéticos: almido- fuera de la aorta y dentro de la aorta),
mejoría del estado de alerta) y debemos
nes y gelatinas), consiguen mayor interrumpirlos o no iniciarlos si aparecen
el aumento de la presión intrapleural
expansión de la volemia y más durade- crepitantes, hepatomegalia o aumento de
(presión fuera de la aorta) se asocia a
ra para un mismo volumen (p. ej.: 4 la dificultad respiratoria que sugieran ede-
una disminución de la tensión de la
veces la del salino para la albúmina 5%) ma pulmonar por disfunción miocárdica.
pared ventricular, con disminución de
y pueden reducir el edema intersticial la postcarga, aumento de la perfusión
al aumentar el poder oncótico del plas- Si al dar líquidos aumenta la presión coronaria, mejoría de la eyección ven-
ma. Sin embargo, son caros, pueden venosa central pero la TAM no varía, es tricular y disminución del edema pul-
inducir anafilaxis y, en situaciones con una indicación de que estamos dando monar. Por ello, la presión positiva tie-
disrupción de la barrera capilar, como demasiados líquidos y que el corazón ne efectos hemodinámicos muy positi-
en quemados, pueden abandonar rápi- no es capaz de manejarlo. Además, en vos en pacientes con depresión miocár-
damente el espacio intravascular y pro- ese caso la presión de perfusión irá dis- dica izquierda, los cuales mejoran
ducir mayor edema de los tejidos. La minuyendo (TAM-PVC), por lo que el mucho tras ser intubados o puestos en
cuestión más importante no es qué láctico se mantendrá elevado(2). VPP no invasiva (CPAP), aun cuando no
líquido dar, sino cuánto, y lo que a veces hayan desarrollado edema pulmonar
es más importante, en cuánto tiempo. Ventilación mecánica: consumo de O2 franco (Rx con infiltrados en alas de
La expansión rápida (<5 minutos) en e interacciones cardiorrespiratorias mariposa)(2).
determinadas situaciones puede, no sólo La ventilación mecánica o, en caso
restablecer la volemia, sino frenar la cas- de carecer de respirador, con mascarilla Drogas con efectos cardiovasculares
cada de cambios inflamatorios tisulares facial-bolsa-reservorio, es una medida (Tabla III)
producidos por la hipoperfusión, mejo- común en el paciente con shock. Por un
Los pacientes con shock circulatorio
rando el pronóstico independientemen- lado, disminuye el consumo de oxíge- que no responden a 2 ó 3 expansiones de
te del grado de hipovolemia(2,10,11). no asociado al trabajo de respirar, mejo- 20 cc/kg suelen recibir drogas vasoactivas.
Para administrar líquidos de forma ra la distensibilidad y la oxigenación en El momento de iniciar el tratamiento con
rápida, muchas veces es necesario recu- caso de enfermedad respiratoria, dismi- vasoactivos y cuál utilizar primero es con-
rrir a la administración a través de una nuyendo la postcarga del VD (capacidad trovertido y depende del tipo de shock y la
jeringa (“a jeringazos”) o apretando la residual mantenida)(2). Sin embargo, los fase en la que se encuentre el paciente(2,6).
bolsa de suero con un manguito de la efectos de la respiración sobre la hemo-
tensión arterial si usamos un gotero por dinámica van algo más allá. El aparato En general, en el shock hipovolémi-
gravedad convencional. Este detalle pue- respiratorio y el cardiovascular interac- co el tratamiento empezará con líqui-
de salvar la vida. La falta de respuesta cionan estrechamente mediante las varia- dos (cristaloides, coloides o sangre) y
hemodinámica tras 60 cc/kg de líqui- ciones de presión intratorácica que se si, tras 60 ml/kg el paciente no acaba
dos es una indicación para establecer un producen durante el ciclo respirato- de mejorar, se inician vasoactivos a dosis
acceso venoso central e iniciar drogas rio(1,2). En respiración espontánea, la pre- inotropas (dopamina o dobutamina)
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SHOCK CIRCULATORIO
Tabla III.
que, debemos añadir calcio al suero de
mantenimiento en neonatos con shock.
Efecto Droga Dosis Deben mantenerse niveles de calcio ióni-
Inotropo Dopamina 3-10 mcg/kg/min co por encima de 1 mmol/L en niños y
Dobutamina 2,5-15 mcg/kg/min 1,2 mmol/L en neonatos con shock.
Adrenalina 0,05-0,3 mcg/kg/min Los corticoides están indicados en el
Calcio 0,5-1 mEq/kg shock refractario a catecolaminas, espe-
cialmente en la púrpura fulminans
Vasodilatador Nitroprusiato 0,5-8 mcg/kg/min meningocócica y en niños que reciben
Nitroglicerina 0,5-10 mcg/kg/min
tratamiento corticoideo crónico o tienen
Inodilatador Milrinona 0,2-1 mcg/kg/h enfermedades que afectan al eje hipotá-
Levosimendan 0,05-0,2 mcg/kg/min lamo-hipofisoadrenal. Las dosis habitua-
les son 50 mg/kg/día cada 6 horas o en
Vasopresores Dopamina 10-20 mcg/kg/h
infusión continua de hidrocortisona
Adrenalina 0,4-3 mcg/kg/min
(bolo de 50 mg + 0,1 mg/kg/h). Pue-
Noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/h
de ser de utilidad administrarlos antes
Vasopresina 0,5-10 mU/kg/h
Terlipresina 20 mcg/kg/6 h o 5-20 mcg/kg/h
que los antibióticos en el tratamiento de
la meningococemia, para prevenir el
deterioro hemodinámico asociado a la
mientras se mantiene la infusión de En el shock séptico, el agente de elec- lisis bacteriana (se puede usar metilpred-
líquidos. Es conveniente, por tanto, dis- ción en niños es la dopamina, aunque nisolona o dexametasona si no dispone-
poner de dos vías periféricas. La dobu- cada vez son más los que abogan por mos de hidrocortisona) o de la sepsis
tamina incrementa, significativamen- iniciar el tratamiento con dosis bajas de con meningitis (dexametasona)(2).
te, la frecuencia cardiaca (efecto crono- noradrenalina si el shock es vasodilata- Las prostaglandinas (PGE1) se uti-
trópico positivo) y se puede utilizar dor y con adrenalina si el shock es frío. lizan en pacientes con sospecha de car-
cuando se desea aumentar el gasto car- La adrenalina es una muy buena opción, diopatía ductus dependiente para man-
diaco mediante el incremento de la fre- ya que podemos conseguir diferentes tener el ductus abierto y permitir el flu-
cuencia cardiaca (neonatos). efectos en función de la dosis; sirve tan- jo sanguíneo sistémico o pulmonar
En el shock cardiogénico, se utiliza- to para el shock cardiogénico como para dependiendo del tipo de cardiopatía con-
rán precozmente drogas inotropas, vaso- el shock séptico (habitualmente se com- génita. Están indicadas en el tratamien-
dilatadores o inodilatadoras en función porta como un shock frío en niños) y to inicial del shock de causa desconoci-
de la tensión arterial. Pueden precisar está ampliamente disponible. En los últi- da en neonatos. Deben estar disponibles
pequeños bolos de líquido (5 cc/kg) mos años, se ha observado que el patrón en las ambulancias que realizan el trasla-
para controlar la hipotensión causada hemodinámico puede estar relacionado do, tanto primario como secundario, de
por los agentes con efecto vasodilatador. con la etiología del shock séptico. Así, un neonato gravemente enfermo. Aun-
Téngase en cuenta que un neonato/lac- la sepsis adquirida en la comunidad se que lo deseable es una vía central, se pue-
tante con cardiopatía probablemente presenta, frecuentemente, como shock den administrar por una vía periférica(1).
necesite una expansión de líquidos (10 frío y se beneficia de dopamina, adre-
cc/kg) inicialmente (suelen estar deple- nalina e inodilatadores (si la tensión arte- Tratamiento en la primera hora “early
cionados por la presencia de vómitos, rial lo permite); mientras que, el shock goal directed therapy”
aumento del trabajo respiratorio y falta por catéter central hospitalaria suele cur- Se presenta el algoritmo de trata-
de ingesta). sar con vasodilatación y responde mejor miento del shock séptico propuesto
En el shock anafiláctico, el tratamien- a noradrenalina. Este dato clínico pue- recientemente por el American College of
to de elección es la adrenalina i.m. de ser muy relevante cuando la moni- Critical Care, que resume los principios
seguida de perfusión i.v. de adrenalina torización invasiva hemodinámica no expuestos hasta ahora(1).
(0,1-1 µg/kg/min) si persiste la hipo- está disponible y es necesario iniciar el Uno de los cambios más relevantes
tensión. La administración de adrenali- tratamiento de forma urgente(18). para la atención extrahospitalaria es que
na i.v. directa en situación pre-hospi- La vasopresina y la terlipresina son se aconseja iniciar inotropos por una vía
talaria es muy controvertida; ya que, no agentes vasoconstrictores muy potentes periférica (dopamina o dobutamina a <10
está definida ni la dosis, ni el modo de que han demostrado utilidad en el shock mc/kg/min) si el paciente no mejora con
administrarla en ausencia de una bom- refractario a catecolaminas de tipo vaso- líquidos (60 cc/kg) sin esperar a la cana-
ba de infusión continua. Estos pacien- dilatador, tanto en niños como en adul- lización de una vía central.
tes necesitan, habitualmente, grandes tos(2,12).
cantidades de líquidos, administrados El calcio es esencial para la contrac-
de forma que se produzca una rápida tilidad cardiaca, especialmente en neo- Agradecimientos
repleción del compartimento vascular. natos cuya capacidad para tolerar la Al Dr. Luis Sánchez Santos, por ser
La vía intraósea en este contexto es de sobrecarga hídrica o el aumento de la tan buen maestro como amigo y com-
gran utilidad. postcarga cardiaca es limitada; por lo pañero.
PEDIATRÍA INTEGRAL 47
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SHOCK CIRCULATORIO
Bibliografía oxygen saturation. Intensive Care Med. correcta monitorización del paciente puede hacer-
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui- 2008; 34: 1065-75. nos cambiar nuestra estrategia de soporte vaso-
cio del autor. 12. Rodríguez-Núñez A, Oulego-Erroz I, Gil- activo inicial hasta en la mitad de los pacientes.
Antón J, et al. Continuous terlipressin Un buen punto de partida para quien quiera aden-
1. Epstein D,Wetzel RR. Cardiovascular phy- infusion as rescue treatment in a case trarse en las complejidades del shock séptico.Todo
siology and shock. En: Nichols. Critical series of children with refractory septic un “landmark”.
heart disease in infants and children. 2nd shock.Ann Pharmacother. 2010; 44(10):
ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. – de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald
1545-53. AF, et al. ACCM/PALS haemodynamic
2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, et al. 13.*** Thompson MJ, Ninis N, Perera R, Mayon- support guidelines for paediatric septic
Clinical practice parameters for hemody- White, et al. Clinical recognition of shock: An outcomes comparison with
namic support of pediatric and neonatal meningococcal disease in children and and without monitoring central venous
septic shock: 2007 update from the Ame- adolescents. Lancet. 2006; 367(9508): oxygen saturation. Intensive Care Med.
rican College of Critical Care Medicine. 397-403. 2008; 34: 1065-75.
Crit Care Med. 2009; 37(2): 666-88. Uno de los artículos más influyentes de la última
14. Nathan N, Borel T, Djibo A, Evans D, et al.
3. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble Ceftriaxone as effective as long-acting década en el campo de los cuidados intensivos
WT, et al.The epidemiology of severe sep- chloramphenicol in short-course treat- pediátricos. Partiendo de la aplicación de los pro-
sis in the United States. Am J Respir Crit ment of meningococcal meningitis tocolos más recientes del tratamiento del shock
Care Med. 2003; 167: 695-701. during epidemics: a randomised non- séptico (ACCM/PALS), los autores demuestran
4. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al. inferiority study. Lancet. 2005; 366 que la utilización de la saturación venosa central
Early reversal of pediatric-neonatal sep- (9482): 308-13. como guía principal del tratamiento implica la
tic shock by community physicians is utilización de una cantidad mucho mayor de líqui-
15. Inwald DP, Tasker RC, Peters MJ, et al. dos, más transfusiones y más inotropos en las pri-
associated with improved outcome. Pedia- Emergency management of children with
trics. 2003; 112: 793-9. meras 6 horas y se asocia a un aumento de la
severe sepsis in the United Kingdom: the supervivencia de más del 300% (38,2% en el gru-
5. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, results of the Paediatric Intensive Care po control comparado con un 11,8% en el gru-
et al. Profound but reversible myocardial Society sepsis audit.Arch Dis Child. 2009; po de estudio). Con mucho, el mayor salto tera-
depression in patients with septic shock. 94: 348-53. péutico dado en el tratamiento de la sepsis desde
Ann Intern Med. 1984; 100: 483-90. 16. Byer RL, Bachur RG. Clinical deterioration la introducción de los antibióticos. Es un estudio
6.* Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. among patients with fever and erythroder- realizado en Brasil con una mortalidad en el gru-
Hemodynamic support in fluid refrac- ma. Pediatrics. 2006; 118(6): 2450-60. po control en el rango alto de la observada en un
tory pediatric septic shock. Pediatrics. 17. Rodríguez-Nuñez A, Dosil-Gallardo S, hospital de Occidente (10-50% según los traba-
1998; 102: e19. Jordan I; the ad hoc Streptococcal Toxic jos para shock séptico refractario a líquidos).
7. Pomeranzt WJ, Roback MG. Physiology Shock Syndrome collaborative group of – Thompson MJ, Ninis N, Perera R, Mayon-
and classification of shock in children. the Spanish Society of Pediatric Intensi- White, et al. Clinical recognition of menin-
Uptodate. 21th august. 2007. ve Care. Clinical characteristics of chil- gococcal disease in children and adoles-
8. Lucking SE, Williams TM, Chaten FC. dren with group A streptococcal toxic cents. Lancet. 2006; 367(9508): 397-403.
Dependence of oxygen consumption on shock syndrome admitted to pediatric Un impresionante análisis sobre los síntomas ini-
oxygen delivery in children with intensive care units. Eur J Pediatr. 2010
ciales de la sepsis meningocócica en más de 450
hyperdynamic septic shock and low oxy- Oct 28. [Epub ahead of print].
niños realizado mediante encuestas a los padres
gen extraction. Crit Care Med. 1990; 18: 18. Brierley J, Peters MJ. Distinct Hemodyna- y médicos de Atención Primaria. Los autores
1316-9. mic Patterns of Septic Shock at Presenta- muestran que la mayoría de los síntomas son ines-
9. Mink RB, Pollack MM. Effect of blood tion to Pediatric Intensive Care. Pedia- pecíficos en las primeras 4-6 horas. Sólo la mitad
transfusion on oxygen consumption in trics. 2008; 122: 752-9. de los niños fueron derivados al hospital en la
pediatric septic shock. Crit Care Med. primera visita. El rash típico aparece alrededor de
1990; 18: 1087-91. Bibliografía recomendada las 12 horas y los niños alcanzan un estado críti-
10. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early – Ceneviva G, Paschall JA, Maffei F, et al. co en las primeras 24 horas. La mayor enseñan-
goal-directed therapy in the treatment of Hemodynamic support in fluid refrac- za de este trabajo está en que el tiempo medio
severe sepsis and septic shock. N Engl J tory pediatric septic shock. Pediatrics. hasta el ingreso en UCI fue de 19 horas; sin
Med. 2001; 346: 1368-77. 1998; 102: e19. embargo, 3/4 partes de los niños presentaron
11.** de Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald Un artículo publicado en Pediatrics en 1998, que síntomas de sepsis precoz (dolor de piernas, frial-
AF, et al. ACCM/PALS haemodynamic supone un antes y un después en la comprensión dad de manos y pies, sed) en las primeras 8 horas.
support guidelines for paediatric septic de la hemodinámica de la sepsis en pediatría. Los Ésta es la ventana terapéutica más importante y
shock: An outcomes comparison with autores demuestran cómo los patrones hemodi- donde el papel del pediatra de Atención Prima-
and without monitoring central venous námicos de la sepsis son cambiantes y que la ria resulta fundamental.
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SHOCK CIRCULATORIO
Caso clínico
Niño de 4 años que acude de forma urgente a la con- Tras la administración de la ceftriaxona, el paciente se
sulta de su pediatra de Atención Primaria por fiebre (38,8° deteriora con hipotensión arterial (TA 75/45 mmHg) y FC
C) de 4 horas de evolución, vómitos y decaimiento. No tie- 178 lpm. El exantema no ha progresado desde que inició
ne antecedentes de interés. Está vacunado según el calen- la atención del paciente.
dario oficial y, además, tiene puesta la pauta completa de Al llegar a la UCIP, el paciente tiene FC: 165 lpm, relle-
vacunación antineumocócica. Su madre refiere que, previa- no capilar: 3 segundos, FR: 42 lpm. La ACP sigue siendo
mente, había estado bien, salvo un leve dolor faríngeo y moles- clara y no tiene hepatomegalia. La saturación con reservorio
tias en las piernas en las horas previas al inicio de la fiebre. es del 94%. Inician antibioterapia empírica con cefotaxima
En la inspección general, usted advierte que el niño está y vancomicina. Se canaliza CVC femoral y se monitoriza la
letárgico, indiferente, tiene una respiración superficial y la PVC, que es de 8 mmHg. La gasometría venosa muestra un
piel muestra un exantema maculopapular tenue en piernas, ácido láctico de 5,6 mmol/L, una Hb de 8,4 g/dl y una satu-
ingles y abdomen, con algún elemento petequial. ración venosa central del 58%. La TA es de 90/50 mmHg.
En la exploración física: ACP: latido rítmico sin soplos, La Rx de tórax muestra infiltrados bilaterales tenues. Analí-
taquicárdico. Pulsos periféricos débiles. Relleno capilar de 4 tica de sangre: leucocitos 5.600 (55% neutrófilos, 34% lin-
segundos. Frialdad de manos y pies. No signos meníngeos. focitos); plaquetas 132.000. Coagulación: prolongación del
Abdomen: blando, depresible. ORL: orofaringe congestiva. TP con TTPA normal y fibrinógeno normal. Dímeros D eleva-
Constantes vitales: frecuencia cardiaca: 156 lpm, FR: dos.
47 rpm, SatO2: 95% (aire ambiente), Tª: 38° C, TA: 105/65 Se realiza ecocardiografía, que muestra una fracción de
mmHg. eyección del VI del 68% (normal/alta), un índice cardiaco
Durante el periodo en que el paciente está en la con- estimado por flujo aórtico de 5,6 l/m2.
sulta, su estado mental se deteriora. La frecuencia cardia- Deciden transfundir concentrado de hematíes a 15 cc/kg.
ca es de 170 lpm, la frecuencia respiratoria de 52 rpm y nota 30 minutos después, la saturación venosa ha aumentado al
las piernas frías hasta el tercio medio. 71% y el ácido láctico está en 4,2 mmol/L. La tensión arte-
Tras expandirlo con 20 cc/kg de SSF, el paciente conti- rial está en 95/45 mmHg y la diuresis en 0,8 cc/kg/hora des-
núa con una respuesta débil a los estímulos, FC de 165 lpm, de el ingreso.
relleno capilar de 4 segundos y taquipnea de 50 rpm. El tiem- Tras 2 horas en la unidad, advierten aumento del traba-
po para la llegada del servicio de emergencias es 20 minu- jo respiratorio marcado, con hipoventilación y algún crepi-
tos. tante. Saturación con O2 al 100% del 93%. No tiene hepa-
Sigue con expansión de suero salino hasta 40 cc/kg. El tomegalia, ni distensión venosa yugular. La PVC es de 7
paciente está más reactivo con FC de 152 lpm, relleno capi- mmHg. En la Rx de tórax, se muestra aumento de los infil-
lar de 3 segundos, FR de 43 rpm, SatO2 94%. trados bilaterales. No se observa cardiomegalia.
Realiza la transferencia a la ambulancia. El traslado has- El exantema no progresa, no se observan equimosis. En
ta el centro pediátrico con UCIP es de 30 minutos. Se le pone la 2ª ecocardiografía, se observa una FEVI del 62% (normal),
una mascarilla con reservorio al 100% de FiO2. Canaliza una una AI no dilatada, una presión pulmonar normal y un índi-
segunda vía periférica y continúa con la expansión de líqui- ce cardiaco estimado de 4,5 l/m2. Deciden intubación endo-
dos hasta 60 cc/kg. Aunque el paciente ha mejorado, persis- traqueal ante la sospecha de SDRA secundario a sepsis. El
ten los signos clínicos de hipoperfusión. paciente precisa ventilación mecánica durante tres días. El
Decide iniciar dobutamina a 5 mcg/kg/min y administra hemocultivo es positivo a Neisseria meningitidis B. El pacien-
una dosis de ceftriaxona i.m. Continúa con la expansión. te se recupera de forma completa sin secuelas.
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SHOCK CIRCULATORIO
Algoritmo 1
1) FC N
1) Bolos de 20 cc/kg hasta 60 cc/kg de cristaloide o coloide
2) GCS 15
2) Antibióticos 15 min
3) Relleno capilar
3) Corregir la hipoglucemia y/o hipocalcemia
4) Pulsos
1) CVC
2) Dopamina. Considerar dobutamina/sangre (Hb < 10 g/dl)
3) Catéter arterial (TAM-PVC normal)
Iniciar hidrocortisona
Si púrpura, enfermedad SNC
o corticoides crónicos
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Alteración aguda de
la conciencia
Resumen Abstract
La alteración aguda de la conciencia puede suponer un Acute consciousness disturbance is a life threatening
compromiso vital para el niño; su reconocimiento es, event to a child and its recognition is made on a
esencialmente, clínico, y las medidas iniciales para clinical basis. The initial approach should be made in
estabilizar al paciente se pueden realizar en atención an outpatient setting and the community pediatrician
prehospitalaria; por tanto, poseer estas habilidades es must have the clinical skills to perform this evaluation.
esencial. Las causas y los mecanismos fisiopatológicos Although there are many etiologies and different
de la disminución del nivel de conciencia son diversos mechanisms for a decreased level of consciousness, the
pero, independientemente de ello, una rápida initial approach should include a quick and sequenced
evaluación secuencial (ABCD) y su adecuado manejo, assessment (ABCD) as well as its appropriate
son las medidas iniciales en los niños gravemente management. In most cases these actions will be
enfermos con alteración de la conciencia. En la gran enough to recover the child. Only after this initial
mayoría de los casos, estas actuaciones serán approach should we investigate and treat the
suficientes para recuperarlo y, solamente después de underlying neurological disorder.
éstas, nos podremos dedicar de forma más detallada al This article presents a review of the most frequent
manejo de las alteraciones neurológicas específicas. etiologies of acute consciousness disturbance, such as
En este artículo, se hace una revisión de las etiologías intracranial hypertension, traumatic brain injury or
más frecuentemente implicadas y se destacan las poisoning. A highlight of some specific treatments will
patologías que, por su importancia y prevalencia, also be done.
necesitan enfoques terapéuticos especiales como la
hipertensión intracraneal, el traumatismo
craneoencefálico o las intoxicaciones.
Introducción bility). El estado mental es uno de los paciente su vía aérea y, de forma indi-
La valoración del estado mental es
indicadores más sensibles del nivel de recta, cuando la causa que ha produci-
imprescindible para el correcto manejo del
oxigenación y perfusión, tanto cerebral do el descenso del nivel de conciencia
paciente y tratamiento de la causa que ori-
como del resto del organismo. La alte- compromete directamente la vida. Reco-
gina su alteración. ración aguda de la conciencia (AAC) nocer un nivel de conciencia alterado es
puede comprometer la vida de forma una parte esencial de la evaluación del
l siguiente paso en la evaluación directa, cuando el compromiso vital es niño gravemente enfermo que, además,
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Movimientos oculares
Los movimientos oculares son rea-
lizados por los pares craneales III, IV y
Figura 3. Reflejos oculoencefálicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) en pacientes sin VI. Suelen afectarse en los comas con
movimientos oculares espontáneos lesión estructural, por la vecindad de sus
núcleos y vías de asociación con el SRA
Tabla IV. Signos de herniación cerebral inminente
del tronco encefálico, y ser respetados
en los comas de origen metabólico. En
1. Midriasis unilateral fija con o sin hemiparesia contralateral el coma es frecuente la mirada conjuga-
2. Midriasis bilateral fija da dirigida al frente o con leve diver-
3. Postura de descerebración o decorticación gencia. Si existe desviación de la mira-
4. Deterioro neurológico progresivo (disminución > 2 puntos ECG, en pacientes da con un componente clónico, hay que
con ECG inicial < 9) descartar una crisis convulsiva. Si la des-
5. Tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia, respiración irregular) viación es fija, indica un coma estruc-
tural (hacia la lesión en lesiones hemis-
féricas, o al lado contrario en las de tron-
nas patologías, y orienta sobre el trata- más, el apartado motor permite detec- co).
miento más o menos intenso, pero no tar la focalidad si se aplica a las cuatro Los reflejos oculoencefálicos (ROC)
substituye a una exploración neuroló- extremidades. En caso de encontrar asi- y oculovestibulares (ROV) se estudian
gica completa. Es básica para valorar la metrías, se considera el lado de mejor en pacientes que no presentan movi-
evolución en cuanto a variación tempo- respuesta para asignar la puntuación. mientos oculares espontáneos (Fig. 3).
ral, ya que el cambio en su valor nos Están abolidos en lesiones del tronco
indicará la evolución del paciente. La Pupilas cerebral. Los ROC se exploran por la
rapidez de cálculo y la estandarización Se debe precisar el tamaño, la reac- rotación pasiva de la cabeza de un lado
de sus componentes la hacen un pará- tividad pupilar frente a una luz potente al otro. Una respuesta normal consiste
metro muy valido para comparar la evo- (directa y consensuada) y su simetría. en el movimiento conjugado de los ojos
lución neurológica de un paciente. Se La valoración del tamaño y reactividad en dirección opuesta al movimiento de
deben especificar siempre la puntuación pupilar se realizarán precozmente para la cabeza. Los movimientos verticales
total y la correspondiente a cada uno de detectar signos de herniación cerebral provocan contracción de los músculos
los apartados (respuesta motora, ocular (Tabla IV). Posteriormente, se monito- rectos inferiores y superiores, respecti-
y verbal). Cuando el paciente está intu- rizarán de forma periódica. Los reflejos vamente. La respuesta negativa consiste
bado por causa neurológica, el aparta- de tronco más fáciles de explorar son las en inmovilidad ocular (ojos de muñe-
do verbal es 1 y se denomina Vt. Se debe respuestas pupilares a la luz. Por ello, el ca) al mover a la cabeza. Los ROV se
medir, mediante la interacción con el reflejo fotomotor constituye el signo exploran si están abolidos o contraindi-
paciente (hablándole o con estímulos más importante y precoz para distinguir cados (inmovilización del cuello), los
táctiles) o, en el paciente inconsciente, un coma metabólico (sin alteración del ROC, comprobando que el conducto
mediante la aplicación de estímulos reflejo fotomotor), de otro estructural. auditivo externo (CAE) no está obstrui-
dolorosos en la región supraorbitaria, do ni el tímpano perforado y se realiza
lecho ungueal, esternón o articulación Postura elevando la cabeza 30°. Se instilan 20 ml
temporomandibular (Fig. 2). Esta esca- Posturas o movimientos estereotipa- de agua fría en cada CAE con al menos
la valora el nivel de conciencia y, ade- dos (decorticación y descerebración) 5 minutos de diferencia entre cada ins-
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en la HIC es limitado en el tiempo, una Traumatismo craneoencefálico mente más corta que la del tóxico inge-
vez que el efecto vasoconstrictor en las La actuación en el TCE es básicamen- rido, por lo pueden requerir dosis múl-
arteriolas cerebrales tiene una duración te la misma que en la HIC, con eleva- tiples o infusión continua(12).
de solamente 11-20 horas, debido a la ción de cabeza a 30° (excepto si hipo- En la intoxicación por benzodiacepi-
regulación del pH del LCR que se equi- tensión), analgesia y sedación, terapia nas, el flumazenil revierte el coma, pero
libra con el nuevo nivel de PaCO2 y las hiperosmolar (SSH al 3% o manitol) e no debe ser empleado de forma rutina-
arteriolas se vuelven a dilatar, posible- hiperventilación moderada. Hay, sin ria ya que, si han ingerido múltiples
mente, a un calibre mayor que el de la embargo, algunas particularidades: agentes, puede precipitar una crisis con-
línea basal(9) (efecto rebote). Por ello, la • Es necesario sospechar siempre de vulsiva, sobre todo si uno de ellos es
hiperventilación no debe ser excesiva la presencia de lesión cervical y colo- proconvulsivante (antidepresivos tricí-
para evitar la isquemia cerebral. car collarín e inmovilizadores late- clicos).
El mantenimiento de una situación rales.
hemodinámica estable, con el niño nor- • La terapia hiperosmolar tiene prio- Convulsiones
movolémico y una PAM adecuada, es ridad sobre la hiperventilación. En Las convulsiones pueden ser sutiles,
muy importante. Se mantendrá al cuanto a la terapia hiperosmolar, aparecer ocasionalmente y ser difícil-
paciente con la cabeza en posición neu- algunos estudios han mostrado datos mente detectables. Se deben sospechar
tra y el cabecero elevado unos 30°. La contradictorios. En un estudio pre- cuando existe desviación tónica de los
sedación y la analgesia son también hospitalario, se administraron bolos ojos o nistagmo. Se administrará benzo-
medidas a tener en cuenta para el con- de SSH a pacientes hipotensos sin diacepina (diazepam rectal) y fenitoína
trol de la HIC. Para la analgesia se reco- mejorías en el pronóstico neuroló- (IV) si las crisis persisten.
mienda fentanilo o cloruro mórfico y, gico(10); en otro estudio, se eviden-
para la sedación, midazolam. ció nivel de evidencia II en la admi- Sospecha de meningitis o
Si la PIC no desciende, se deberá ini- nistración de SSH al 3% en niños con encefalitis(13)
ciar la terapia hiperosmolar. El objeti- TCE(11). Si existe fiebre y no existe contrain-
vo es alcanzar una osmolaridad sérica • El tratamiento convulsivo profilác- dicación, se realizará una punción lum-
entre 320 y 360 mOsm/kg. Para ello tico con fenitoína (dosis de choque bar. Ante la posibilidad de meningitis es
tenemos dos opciones: 20 mg/kg en 30-60 minutos y man- necesario iniciar el tratamiento antibió-
a) Manitol (dosis de 0,25 g/kg en 10 tenimiento 5 mg/kg cada/12 h) tico y, si hay sospecha de encefalitis, se
minutos): agente osmótico que pro- puede utilizarse para prevenir las debe añadir aciclovir (15 mg/kg cada 8
duce deshidratación del tejido cere- convulsiones postraumáticas preco- horas).
bral, vasoconstricción refleja y dis- ces (primeros 7 días)(9).
minución del LCR. Necesita de repo- Trastornos electrolíticos
sición de la volemia por la pérdida Hipoglucemia El equilibrio hidroelectrolítico debe
en la diuresis. Si el niño está estable y con ligero ser investigado periódicamente debido
b) Suero salino hipertónico (SSH) al trastorno de conciencia, se puede apor- a que sus alteraciones son frecuentes y
3% (dosis de 6 ml/kg): su mecanis- tar glucosa por vía oral, 20-30 g de azú- tienen importantes consecuencias. La
mo de acción es la producción de car en un vaso de agua por vía. Si está hiponatremia debe ser corregida de for-
una rápida expansión del volumen inconsciente, se debe administrar glu- ma inmediata, ya que favorece el ede-
extravascular, disminución de la cosa 0,25-0,5 g/kg por vía intraveno- ma cerebral y, por sí misma, puede pro-
resistencia vascular periférica y la sa, en forma de suero glucosado al 10% ducir disminución del nivel de concien-
mejoría de la contractilidad miocár- (2,5-5 ml/kg). Si el paciente mejora y cia.
dica. Disminuye el edema cerebral se confirma la hipoglucemia, se conti-
al producir un gradiente osmótico nuará con una infusión continua de glu- Bibliografía
y su acción es de corta duración. cosa intravenosa. Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui-
Parece ser preferible al manitol ya cio del autor.
que aumenta el volumen intravascu- Intoxicación 1.* Zeman A. Consciousness. Brain. 2001;
lar y no produce respuesta diuréti- Se debe utilizar, cuando existan, los 124: 1263.
ca, siendo más seguro en pacientes antídotos específicos. 2.*** Posner J, Saper C, Schiff N, Plum F. Plum
hipovolémicos y con hipotensión. En la intoxicación por mórficos, la and Posner’s Diagnosis of Stupor and
Las últimas recomendaciones pare- administración de naloxona (0,01-0,1 Coma. New York: Oxford University Press;
cen inclinarse cada vez más a favor de mg/kg) está indicada e, incluso, puede 2007.
empezar con el SSH(5-9). Sin embargo, el ser administrada a todo niño con depre- 3.** Cambra F, Pastor X. Comas en la infan-
cia. En: Cruz M, Crespo M, Brines J, Jimé-
manitol sigue siendo aún la pauta más sión importante de la conciencia sin cau- nez R. Molina J, eds. Manual de Pediatría.
utilizada. Actualmente, existen pocos sa aparente, sobre todo si existe hipo- Madrid: Ergon. 2ª edición. 2008. p. 981-
estudios que hayan comparado la efica- ventilación. La miosis es un hallazgo 1086.
cia relativa de los dos agentes hiperos- sugestivo pero puede faltar si la into- 4.*** García R, Azagra A. Disminución aguda
móticos, siendo necesarios más traba- xicación es por mezcla de tóxicos. La del nivel de conciencia. Enfoque del niño
jos sobre el tema. vida media de la naloxona es habitual- en coma. En: Flores J, Serrano A, eds.
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Urgencia y tratamiento del niño grave. your central nervous system? Emerg Med niños con edad inferior a 5 años. Una importan-
Madrid: Ergon; 2007. p. 461-8. Clin North Am. 2010; 28(3): 535-70. te y práctica guía clínica elaborada por neurólo-
5.** Pérez M, Navero J. Coma. En: Cid J, Rey 14.* Abbruzzi G, Stork C. Pediatric toxicolo- gos que está aún actualizada. Recomiendo su lec-
C,Agüero A, Galán C, Núñez A,Acosta M, gic concerns. Emerg Med Clin North Am. tura.
eds. Manual de Cuidados Intensivos Pediá- 2002; 20:223. – Michelson D, Thompson L, Williams E.
tricos. Madrid: Publimed. 3ª edición. Evaluation of stupor and coma in chil-
2009. p. 161-71. Bibliografía recomendada dren. Uptodate. Review version 18.2.
6.*** Kirkham J. Non-traumatic coma in chil- – Posner J, Saper C, Schiff N, Plum F. Plum 2010.
dren. Arch Dis Child. 2001; 85: 303-12. and Posner’s Diagnosis of Stupor and Importante revisión de los ensayos controlados
Coma. New York: Oxford University Press; sobre el tema, donde se comentan las diferentes
7.* Simpson D, Reilly P. Pediatric Coma Sca- 2007.
le (letter). Lancet. 1982; 2: 450. hipótesis diagnósticas y consecuente evaluación.
Importante publicación de semiología neuroló- El tratamiento etiológico es evaluado profunda-
8.*** Michelson D,Thompson L,Williams E. Eva- gica que repasa de forma profunda todos los damente. Recomiendo su lectura.
luation of stupor and coma in children. aspectos fundamentales de los trastornos de con-
Uptodate. Review version 18.2. 2010. ciencia. – Singhi S,Tiwari L. Management of intra-
9.*** Singhi S,Tiwari L. Management of intra- cranial hypertension. Indian J Pediatr.
– García R, Azagra A. Disminución aguda 2009; 76(5): 519-29.
cranial hypertension. Indian J Pediatr. del nivel de conciencia. Enfoque del niño
2009; 76(5): 519-29. Los autores hacen una revisión de artículos rela-
en coma. En: Flores J, Serrano A, eds. cionados con la hipertensión intracraneal, con
10.* Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT, et Urgencia y tratamiento del niño grave. especial enfoque en el diagnóstico y evaluación
al. Prehospital hypertonic saline resusci- Madrid: Ergon; 2007. p. 461-8. neurológica, con un algoritmo de evaluación neu-
tation of patients with hypotension and Texto fundamental que incluye la asistencia inme- rológica muy sencillo. Las medidas terapéuticas
severe traumatic brain injury: a rando- diata al niño con alteración aguda de la concien- son abordadas de forma sistematizada.
mized controlled trial. JAMA. 2004; 291: cia y las causas reversibles más frecuentes.
1350-7. – Khanna S, Davis D, Peterson B, et al. Use
– Pérez M, Navero J. Coma. En: Cid J, Rey
11.** Khanna S, Davis D, Peterson B, et al. Use of hypertonic saline in the treatment of
C,Agüero A, Galán C, Núñez A,Acosta M,
of hypertonic saline in the treatment of severe refractory posttraumatic intracra-
eds. Manual de Cuidados Intensivos Pediá-
severe refractory posttraumatic intracra- nial hypertension in pediatric traumatic
tricos. Madrid: Publimed. 3ª edición.
nial hypertension in pediatric traumatic brain injury. Crit Care Med. 2000; 28:
2009. p. 161-71.
brain injury. Crit Care Med. 2000; 28: 1144-51.
El algoritmo de actuación presentado es muy sen-
1144-51. Artículo de interés donde se demuestra que el tra-
cillo y ha sido una base importante para el inclui-
tamiento con suero salino hipertónico al 3% ha
12.* Galán C, Cuervo,Torre A. Manejo inicial do en el artículo.
disminuido la presión intracraneal y mejorado la
del politraumatismo pediátrico (II).Trau- – Kirkham J. Non-traumatic coma in chil- presión de perfusión cerebral en 10 niños con
matismo craneoencefálico. Bol Pediatr. dren. Arch Dis Child. 2001; 85: 303-12. hipertensión intracraneal refractaria al tratamien-
2008; 48: 153-9. Uno de los artículos más influyentes de la últi- to con las medidas convencionales (elevación de
13.* Mace SE. Central nervous system infec- ma década en el campo del coma de origen no la cabecera de la cama a 30°, sedación y relaja-
tions as a cause of an altered mental sta- traumático, en el que se presentó la escala de ción muscular, terapia con manitol y diuréticos
tus? What is the pathogen growing in coma de Glasgow modificada por James para de asa).
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Caso clínico
Acude a nuestra consulta un niño varón de 3 años sin ante- AC: rítmica, sin soplos. AP: roncus escasos en ambos pul-
cedentes personales o familiares de interés. Está correctamen- mones.
te vacunado según el calendario oficial (4 dosis de antineu- Taquipnea, sin otros signos de dificultad respiratoria.
mocócica). Acude a la guardería desde los 12 meses de vida. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación.
Desde hace 7 días, presenta un cuadro clínico de tos y dolor No se palpan masas ni hepatoesplenomegalia.
de garganta. Tres días antes acudió a su pediatra por persisten- ORL: tímpanos normales. Orofaringe hiperémica sin exu-
cia del cuadro. Éste le diagnostica una amigdalitis y le pauta dado, lengua saburral. No exantemas petequiales.
tratamiento con antibioterapia, antihistamínico e ibuprofeno. Neurológico: somnoliento y difícil de despertar. ECG =
Una hora antes de solicitar nuestra valoración, la madre 11: O3, V3, M5 (mejor respuesta en el lado derecho). Rigi-
lo encontró en su habitación, donde estaba jugando, lloran- dez de nuca y signos de irritación meníngea (Kernig y Brud-
do y quejándose de dolor de cabeza y cuello. Está en el sue- zinsky positivos). Midriasis unilateral fija derecha.
lo y no quiere ponerse en pie ni caminar. Durante el viaje al
servicio de urgencias, el niño tiene un vómito, está somno- Hipótesis de diagnóstico
liento y el llanto es apagado. 1. Lesión intracraneal (hemorragia intracraneal secunda-
ria a traumatismo craneoencefálico).
Exploración física 2. Meningitis/encefalitis.
Buen estado general. Normohidratado. Quejido intermi-
tente. Tratamiento
Relleno capilar menor de 2 segundos. Pulsos periféricos Medidas de tratamiento de HIC: elevación de la cabeza
presentes y simétricos. 30° con cuello en posición neutra, suero salino hipertónico
TA: 118/73 mmHg (>P95); FC: 54 lpm. Afebril (ibupro- al 3%, manitol.
feno 3 horas antes). Traslado al hospital para evaluación por Neurocirugía.
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Evaluación ABC + D
Oxígeno
Estabilización cardiorrespiratoria
+
¿Focalidad neurológica?
¿Disfunción tallo cerebral?
¿Traumatismo craneoencefálico?
No Sí
Anormales Normales
Intoxicación TC cerebral
Trastornos metabólicos
Trastornos sistémicos
E. hipóxico-isquémica
Epilepsia
PEDIATRÍA INTEGRAL 61
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E. Civantos Fuentes
Pediatra Centro de Salud de Barranco Grande. Santa Cruz de Tenerife
Resumen Abstract
El manejo del niño que ha sufrido un traumatismo A diagnostic and therapeutic approach method is needed
requiere el conocimiento de maniobras diagnósticas y in the management of the child who has suffered
terapéuticas de cuya adecuada realización depende, no injuries. With this initial approach management, we
sólo evitar la muerte que ocurre en ese primer momento prevent the first peak of death at the offices of
en atención extrahospitalaria, sino también evitar pediatric primary care providers and the injuries due to
agregar lesiones por omisión o comisión. La asistencia oversight or perpetration. The initial management of
inicial al trauma pediátrico (AITP) es una herramienta pediatric trauma patients (pediatric trauma life
fundamental para aunar estas exigencias. support) is an important tool to solve these needs.
Partiendo de conocer los mecanismos de lesión más Our starting point should be to Know the ordinary lesion
frecuentes y la respuesta fisiopatológica del paciente mechanisms and the phisiophatologic considerations in
pediátrico ante un trauma (por ejemplo, la hipotensión the pediatric patient (I.E. the hypotension is the last
es un signo tardío de shock), desarrollaremos el método sign of shock). We will develop the primary survey
AITP con los apartados de reconocimiento primario (ABCDE), triage and transfer. The secondary survey will
(ABCDE), clasificación y transporte y, si el tiempo antes be checked (before the emergency transportation to a
de trasladar al paciente lo permite, el 2º examen físico. regional referral center) if we have time enough. The
La reevaluación constante del paciente es una norma, constant reevaluation is key in these patients and the
junto con la exigencia de actuación, basándonos en management has also a procedure: life-function-
vida-función-estética. aesthetics.
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somos una entrada al sistema sanitario nes internas mayores de 30 cm o tiem- Una mayor superficie corporal rela-
y debemos ser entrenados en el mane- po de extricación del vehículo superior tiva, junto con la inmadurez del sistema
jo de situaciones que comprometen la a 20 minutos deberían ser conocidos termorregulador, hace al niño más sen-
vida del paciente, así como en el cono- como mecanismos de lesión de alto ries- sible a las bajas temperaturas y a pade-
cimiento y utilización del material nece- go(8). La Dirección General de Tráfico(9), cer las consecuencias de la hipotermia.
sario. Es decir, debemos estar prepara- en su informe provisional de siniestra- Ésta puede complicar una situación ya
dos para una correcta asistencia prehos- lidad hasta el 24 de agosto de 2010, crítica, empeorar la acidosis metabólica
pitalaria y conocer la activación de los publica 23 víctimas mortales de 0-14 y ejercer un efecto inotrópico negati-
sistemas de emergencia y transporte del años. La mayoría eran ocupantes de vehí- vo sobre el corazón.
medio en que desempeñamos nuestra culos y más de la mitad seguían sin usar Los niños pueden mantener su ten-
función(4,5). dispositivos de seguridad. sión arterial normal a pesar de pérdi-
La asistencia inicial al trauma pediá- das del 30-45% del volumen total san-
trico (AITP) es una herramienta funda- Formas de respuesta sistémica guíneo a expensas de mecanismos com-
mental para alcanzar estos objetivos, es en el niño pensadores, como el aumento de las
una metódica de actuación ante el niño La hipotensión es un signo tardío del
resistencias vasculares sistémicas en terri-
que sufre un traumatismo, precisando, shock. torios no preferentes de la economía.
para su aplicación, organización, lide- Pero, cuando estos mecanismos se ago-
razgo y una actuación competente, Las características físicas del niño(10) tan, la tensión arterial cae y la descom-
estructurada, rigurosa e, igualmente, hacen que las lesiones multiorgánicas pensación es inmediata. En la práctica,
oportuna(1). sean la norma y no la excepción, como esto se traduce en la necesidad de anti-
sucede en los adultos. Las peculiarida- ciparse y mantener un estado de alerta
Epidemiología y mecanismos des anatómicas de los niños, incluyen- constante buscando signos sutiles de
de lesión do su macrocefalia relativa, occipucio shock, como la taquicardia, la taquipnea
prominente y cuello corto, contribuyen y la confusión, en este tipo de pacientes.
En los accidentes de circulación, las
a que tengan mayor facilidad para pre-
lesiones siguen una localización específi-
ca, ocupando el primer lugar la cabeza y
sentar problemas de obstrucción de la Atención inicial al trauma
cuello.
vía aérea con la lengua. Además, esta extrahospitalario
macrocefalia justifica que un mayor por- La asistencia inicial al traumatismo se
La patología traumática es la princi- centaje de niños sufran lesión cerebral basa en un reconocimiento primario, cla-
pal causa de morbimortalidad infantil traumática (60% de los accidentes). Los sificación y transporte al centro de refe-
en los países desarrollados(6). La muer- niños pequeños tienen el cráneo con las rencia adecuado y evaluación secundaria.
te por accidentes en la infancia se corre- suturas abiertas y poseen un mayor espa-
laciona, en orden de importancia, con: cio subaracnoideo; por ello, tienden a
accidentes de tráfico: 40%, ahogamien- tolerar mejor un hematoma expansivo Conceptos generales
tos: 15%, lesiones intencionales: 14%, intracraneal que los niños mayores o Los primeros modelos de atención al trau-
quemaduras: 7% y caídas: 4%. Los acci- adultos. Por el contrario, el cerebro está ma(6) surgen en EE.UU. en los sistemas
dentes de tráfico que acontecen en Espa- menos mielinizado y el cráneo es más auspiciados por la Academia Americana
ña, se producen con igual proporción delgado; por lo que, fuerzas moderadas de Cirugía y se apoyan en tres pilares:
entre sexos, en medio urbano o interur- pueden dar lugar a un significativo daño a. La atención prehospitalaria especia-
bano y con un pico de incidencia hora- parenquimatoso. En relación con la lizada.
ria en torno a las 20 horas(7). Las lesio- médula espinal, debemos hacer hinca- b. Los equipos hospitalarios multidisci-
nes siguen una localización específica: pié en que, en la edad pediátrica, exis- plinarios coordinados por un jefe de
• Cabeza y cuello: 81,1%. te también un riesgo aumentado de equipo (modelo español actual, lide-
• Extremidades: 14,8%. daño medular sin lesiones radiográficas rado por un intensivista pediátrico).
• Abdomen: 5,7%. patológicas: SCIWORA (spinal cord injury c. La acreditación de hospitales recep-
• Tórax: 2,7%. without radiographic abnormality). tores de este tipo de pacientes.
El vehículo particular es el medio de La mayor flexibilidad del esquele- La eficacia de este método desde su
transporte más utilizado (52%) para el to infantil hace que sea menos suscep- implantación está fuera de duda, regis-
traslado del sitio del accidente hasta el tible de sufrir fracturas óseas; sin trándose una disminución considerable
hospital o centro médico de asistencia embargo, las lesiones viscerales en tórax de la mortalidad infantil cuando se tras-
de referencia, con las connotaciones y abdomen, aun en ausencia de lesio- ladó dicho modelo inicial del adulto a
negativas que implica un medio de nes musculoesqueléticas, no son raras. la edad pediátrica. No obstante, se pre-
transporte inadecuado en este tipo de En relación con el tórax, debemos des- cisa mejorar, aún hoy, en elementos tales
pacientes. Por otro lado, la eyección del tacar como hecho remarcable que las como la estabilización cervical, preven-
ocupante del vehículo, muerte de otro estructuras mediastínicas son más ción de la hipotermia y cálculo correc-
pasajero, accidente de circulación a más móviles; por lo que, se desarrollará con to del peso del paciente(11).
de 64 km/h, deformidades externas del más facilidad neumotórax que en los La primera respuesta ante el trauma-
vehículo superiores a 50 cm, intrusio- adultos. tismo(1) en nuestro medio extrahospi-
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talario, que vamos a desarrollar a partir • Control cervical: un miembro del • Asegurar la permeabilidad de la vía
de ahora, tiene los siguientes compo- equipo deberá encargarse exclusiva- aérea: valorar y asegurar la perme-
nentes (PAS): mente de la inmovilización cervical abilidad presente y futura de la vía
a. P de proteger: valoración del esce- bimanual (Fig. 1) hasta la colocación aérea es esencial en todos los trau-
nario y establecimiento de medidas del collarín y los inmovilizadores matismos pediátricos. La mayoría de
de seguridad. bilaterales en el 2º examen físico. En los niños que fallecen por trauma-
b. A de alarmar: activar el sistema de las situaciones en que no se dispon- tismos lo hacen debido a la obstruc-
emergencia. ga de personal suficiente para poder ción de la vía aérea.
c. S de socorrer: atención inicial al realizar con garantías el resto de las Las amenazas potenciales para la vía
traumatismo: técnicas implícitas en el método aérea incluyen la pérdida de tono mus-
– Reconocimiento primario: A, B, AITP, estará indicada la colocación cular (que produce una obstrucción por
C, D, E. del collarín en esta Fase A (Fig. 2), la lengua), un traumatismo de la lengua
– Reconocimiento secundario. quedando así una persona libre para o cervical, o la inhalación de humos
Debemos recordar que en esta metó- los otros procedimientos. tóxicos o gases calientes. El trauma pue-
dica hay un orden claro de prioridades:
vida -función-estética y que tenemos
que tener presente una serie de proble-
mas que se suelen presentar en estos
pacientes (Tabla I).
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Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui-
cio del autor.
1.*** Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Bal-
cells J, Martínez V.Asistencia inicial al trau-
matismo pediátrico y reanimación car-
diopulmonar. An Pediatr (Barc). 2006;
65: 586-606.
2.*** Navascués JA, Soleto R, Romero MA, et
Figura 3. Movilización en bloque (tomado de LK Lee. Referencia bibliográfica 9) al. Impacto de los programas de forma-
ción en la asistencia al niño traumatiza-
do. Cir Pediatr. 2004; 17: 28-32.
deformidad e inestabilidad de la colum- 1. A la hora de establecer una atención, 3.** Ruiz B, Soriano M, Cabrera A. Prevención
na, pero sin manipularla. se deben establecer las siguientes de la accidentalidad infantil en Andalu-
prioridades: vida - función - esté- cía: aprender a crecer con seguridad. An
Pediatr (Barc). 2010; 73: 249-56.
Hipotermia, analgesia y sedación tica.
En este 2º examen físico, debemos 2. Todo niño que ha sufrido un trau- 4.*** Committee on Pediatric Emergency Medi-
cine. Preparation for emergencies in the
seguir realizando una prevención de la matismo por encima de las clavícu- offices of pediatricians and pediatric pri-
hipotermia secundaria; por lo que, sólo las será manejado como un trauma- mary care providers. Pediatrics. 2007;
se destapará la parte del cuerpo del niño tismo medular. Tendrán especial 120: 200-12.
que precisemos para la exploración, importancia además pacientes con 5.*** Hegenbarth MA. Committee on Drugs.
tapándola inmediatamente antes de con- determinados síndromes (Down, Preparación para las emergencias pediá-
tinuar con la siguiente zona. Klippel Feil, Marfan, Larsen) o con tricas: fármacos que deben tenerse en
Es en este apartado cuando se acon- lesiones cervicales previas a cirugía cuenta. Pediatrics (Ed esp). 2008; 65: 92-
101.
seja sedar al niño tanto de forma verbal sobre ese área.
6.*** Carreras E, Rey C, Concha A, Cañadas S,
(permitiendo la presencia de sus padres, 3. Todo paciente debe recibir oxigeno- Serrano A, Cambra FJ.Asistencia al pacien-
si es posible, o que la persona que esté terapia hasta que se compruebe la te politraumatizado. Realidad actual des-
a cargo del cuello lo tranquilice) y, far- oxigenación mediante pulsioxime- de la perspectiva de las unidades de cui-
macológicamente, así como el uso de tría. dados intensivos pediátricos. An Pediatr
analgesia. En la fase ABCDE, se puede 4. Los niños con escala de Glasgow (Barc). 2007; 67: 169-76.
haber hecho uso de fármacos para pro- menor o igual a 8 tienen un grave 7.*** Panzino F, Pizá A, Pociello N, et al. Estu-
cedimientos puntuales (intubación compromiso de la vía aérea, por lo dio multicéntrico sobre factores de ries-
go de lesiones en accidentes de automó-
reglada, drenajes…), pero es en el 2º que precisan intubación traqueal vil. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 25-30.
examen físico cuando, dentro del méto- inmediata.
8.*** Lee LK, Fleisher GR.Trauma management:
do AITP, tiene su lugar. Tanto la Acade- 5. El niño con traumatismo precisa un Approach to the unstable child. UpToDa-
mia Americana de Pediatría(5) como los estricto control de la situación te Mayo 2010.
protocolos de Urgencias de la AEP(16) hemodinámica y una prevención 9.** Informe provisional de siniestralidad.
disponen de una revisión completa de y/o tratamiento del posible shock Observatorio Nacional de Seguridad.
este apartado que recomendamos leer. hipovolémico, por lo que resulta Dirección General de Tráfico. Disponible
fundamental la canalización de una en: www.dgt.es
Consideraciones finales para el vía venosa y la reposición precoz de 10.*** Lee LK, Fleisher GR.Trauma management:
pediatra de Atención fluidos. La vía intraósea constituye Unique pediatric considerations. UpTo-
Date Mayo 2010.
Extrahospitalaria una herramienta fundamental que
Para finalizar el texto, haremos unas el pediatra de extrahospitalaria debe- 11.** Hunt EA, Hohenhaus SM, Luo X, Frush
KS. Simulation of pediatric trauma stabi-
consideraciones finales en la atención ría disponer. lization in 35 North Carolina Emergency
inicial al trauma extrahospitalario y a la 6. Se aconseja que a aquel paciente con Departaments: Identificatión of targets
función que debe desempeñar el pedia- un Índice de Trauma Pediátrico for performance improvements. Pedia-
tra. menor o igual a 8 se le aplique una trics. 2006; 117: 641-8.
68 PEDIATRÍA INTEGRAL
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12.*** Concha A, Medina A. Primera valoración y matismo pediátrico y reanimación car- – Panzino F, Pizá A, Pociello N, et al. Estu-
tratamiento inicial del niño politraumati- diopulmonar. An Pediatr (Barc). 2006; dio multicéntrico sobre factores de ries-
zado. Bol Pediatr. 2006; 46(Supl. 1): 2-9. 65: 586-606. go de lesiones en accidentes de auto-
13.** Hampers L. Stabilization and transfer of Texto fundamental que aúna la asistencia al poli- móvil. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 25-
the pediatric trauma pacient. UptoDate trauma y la parada cardiorrespiratoria. Texto de 30.
Mayo 2010. obligada lectura para entender en toda su exten- Información rigurosa de los accidentes de auto-
sión el método AITP. móvil en España en la edad pediátrica y cómo
14.** McPherson ML, Graf JM. Speed isn´t continúa siendo importante realizar la preven-
everything in Pediatric medical transport. – Navascués JA, Soleto R, Romero MA, et ción primaria.
Pediatrics. 2009; 124: 382-4. al. Impacto de los programas de forma-
15.** Orr RA, Felmet KA, Han Y, McCloskey KA, ción en la asistencia al niño traumatiza- – Lee LK, Fleisher GR.Trauma management:
Dragotta MA, Bills DM, et al. Pediatric do. Cir Pediatr. 2004; 17: 28-32. Approach to the unstable child. UpToDa-
specialized transport teams are asoccia- Texto de uno de los fundadores del sistema AITP te Mayo 2010.
ted with improved outcomes. Pediatrics. en España y del esfuerzo en los primeros años de Revisión del manejo del politrauma; proporcio-
2009; 124: 30-9. esta década para empezar a implantarlo. na algoritmos explicativos del control cervical y
de la actuación minutada frente al paciente ines-
16.*** Traceria J, Gili T, Rivera J.Tratamiento del – Hegenbarth MA. Committee on Drugs. table. Recomiendo su lectura.
dolor agudo en el niño: analgesia y seda- Preparación para las emergencias pediá-
ción. Protocolos diagnóstico-terapeúti- tricas: fármacos que deben tenerse en – Concha A, Medina A. Primera valoración
cos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. cuenta. Pediatrics (Ed esp). 2008; 65: 92- y tratamiento inicial del niño politrau-
Disponible en: www.aeped.es. 101. matizado. Bol Pediatr. 2006; 46(Supl. 1):
Artículo en el que se documentan todos los fár- 2-9.
Bibliografía recomendada macos para las emergencias pediátricas. En la con- Al igual que el texto del Dr. Domínguez, es un
– Domínguez P, Cañadas S, de Lucas N, Bal- sulta de Atención Primaria sería necesaria una texto fundamental en que se basa parte de este
cells J, Martínez V.Asistencia inicial al trau- selección limitada, que se facilita. artículo.
Caso clínico
Paciente varón de 7 años de edad, que es llevado al Cen- tro. En dicho hospital, se canaliza la vía, se realiza analítica
tro de Salud por caída casual desde un árbol, refiriendo el junto con TAC cerebral y se traslada en una ambulancia de
paciente dolor abdominal. El accidente se ha producido a soporte vital básico (en aquel momento no disponía de pul-
las 20 horas y se relata, en relación con las características de sioxímetro) a un hospital de 3er nivel. Su llegada se produce
la caída que, al menos, ha sido desde 2 metros (no se sabe a la 1 hora, sin que el hospital receptor haya sido informado.
precisar más). Su familia lo recogió inmediatamente y lo tras- El paciente continúa con vía canalizada en flexura derecha y
ladó en su vehículo. Del Centro de Salud es enviado, en el mis- continúa quejándose de dolor abdominal. Tras la aplicación
mo vehículo (tras la realización de cura de heridas a nivel del método AITP y la realización de Eco y TAC abdominal, se
facial), a un hospital de 1er nivel situado a 15 minutos del Cen- concluye diagnóstico de posible contusión duodenal.
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Monitorización, oxigenoterapia,
accesos vasculares y fármacos en
pediatría extrahospitalaria
M. Fernández Sanmartín
Servicio de Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
Resumen Abstract
Las emergencias pediátricas en Atención Primaria son Pediatric emergencies in Primary Care are uncommon,
poco frecuentes, lo que conlleva una limitada which means that there is limited experience in their
experiencia en su manejo por parte de los profesionales management by the healthcare professionals. In this
sanitarios. En el artículo, se revisan los elementos de article, the most important monitoring and accessible
monitorización más importantes y accesibles en elements in community pediatrics for their treatment
pediatría extrahospitalaria para el tratamiento de las are reviewed. Pulsioxymetry, noninvasive measurement
mismas. Se incluye la pulsioximetría, la medición no of blood pressure and the bases of the
invasiva de la presión arterial y las bases del estudio electrocardiographic study are included, all of them
electrocardiográfico, todos ellos desde una perspectiva from a practical point of view. The methods of oxygen
práctica. Se resumen también los métodos de supplementation, their advantages-disadvantages and
suplementación de oxígeno, sus ventajas-inconvenientes the practical recommendations of their use are also
y las recomendaciones prácticas de uso. En un tercer summarized. In a third section, the different drug
apartado, se analizan las distintas vías de administración administration routes are analyzed, stressing the
de fármacos, haciendo hincapié en la vía parenteral, parenteral pathway, fundamentally intravascular.
fundamentalmente, intravascular. Por último y sin Finally, and without attempting to go profoundly into it,
intención de exhaustividad, se recopilan las indicaciones, the indications, pathways and administration guidelines
dosis, vías y normas de administración de aquellos of those drugs which, most frequently, may be
fármacos que, con más frecuencia, pueden ser necesarios necessary in the out-of-hospital care of severely ill
en la asistencia extrahospitalaria a niños graves. children, are collected.
70 PEDIATRÍA INTEGRAL
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100% >200
98,5% 100
95% 80
90% 60
Figura 1. A) Sensor desechable-adhesivo; B) sensor no desechable de pinza 80% 48
70% 42
Pulsioximetría Interpretación/limitaciones 60% 30
Es la determinación por medio de • No valora la ventilación, por lo tan- 50% 26
la monitorización continua y no inva- to puede pasar desapercibida una 40% 23
siva del grado de saturación de oxíge- situación de hipercapnia, con ade-
no de la hemoglobina contenida en el cuada oxigenación.
interior de los vasos sanguíneos. Per- • La SatO2 no se va a afectar de for- Tabla II. Tamaño recomendado del
manguito
mite valorar la saturación arterial de oxí- ma considerable hasta que la PaO2
geno (SatO2), la onda del pulso y la fre- (presión arterial de oxígeno) no cae Neonato 4 x 8 cm
cuencia cardíaca(1). Consta, básicamen- por debajo de 60-70 mmHg, es Lactante 6 x 12 cm
te, de un fotoemisor y un receptor para decir, saturaciones por encima del Niño 9 x 18 cm
analizar el porcentaje de hemoglobina 90-92% pueden traducir cifras de
oxigenada con las ondas de pulso. Pre- PaO2 muy variables (Tabla I). Duran-
cisa, por tanto, que en el lugar donde te la administración de O2 en ran- díaca, pulsos periféricos y centrales…),
se sitúe la sonda, esté presente el pul- gos altos de SatO2 (>99%) no eva- completa la valoración hemodinámica
so. lúa la hiperoxigenación(3). básica de un paciente grave.
• Es pulso dependiente, por lo que es
Método necesario comprobar que la onda de Método
Existen disponibles varios tipos de pulso es adecuada para interpretar Para medir la tensión arterial, pode-
pulsioxímetro. Es preferible utilizar aque- los resultados como reales. mos utilizar métodos manuales –esfin-
llos que, además de informar de la cifra • La luz ambiental demasiado intensa gomanómetro de mercurio o aneroide
de saturación de oxígeno y de la fre- puede, en ocasiones, dar lecturas fal- y fonendoscopio– o tensímetros auto-
cuencia cardíaca, dispongan de un visor samente bajas de SatO2. máticos. Los primeros son los ideales
que muestre el trazado de la onda de • La medición se altera con el movi- por su fiabilidad, pero requieren un
pulso, importante a la hora de interpre- miento. Una inadecuada fijación entrenamiento y en niños pequeños
tar correctamente la lectura(1,2). Al poner también puede provocar el movi- puede ser difícil la auscultación del pul-
en marcha el pulsioxímetro, éste hace miento del sensor. Es necesario com- so (ruidos de Korotkoff).
una calibración automática en 10-20 probar que emisor y el receptor Una correcta medición requiere un
segundos, antes de iniciar la medición. están enfrentados para que la lectu- manguito de tamaño adecuado, según
El monitor se conecta al paciente con ra sea adecuada. la longitud y ancho del brazo(4). El ancho
un cable terminado en un sensor o son- • La presencia de metahemoblobine- del manguito debe ser del 40% de la
da. Se escoge la sonda apropiada para la mia o carboxihemoglobina pueden longitud del brazo y debe colocarse en
edad y la movilidad del niño (pinza o dar lecturas falsamente altas de satu- el punto medio. La región inflable abar-
tira adhesiva) (Fig. 1). Habitualmente, ración. cará el 80-100% de la circunferencia,
se ajustará a un dedo de la mano o del por lo que es necesario tener distintos
pie pero, en niños pequeños (neonatos- Medición no invasiva de la presión arterial tamaños según la edad y complexión
lactantes pequeños) se puede abrazar, La irrigación sanguínea de los órga- del paciente (Tabla II); si se usa un man-
con la sonda, la palma de la mano o la nos depende del mantenimiento de una guito demasiado pequeño, las medidas
región metatarsiana. El objetivo es que adecuada presión de perfusión. Dicha pueden ser sobreestimadas y subestima-
emisor y receptor lumínico estén enfren- presión de perfusión viene determina- das si éste es demasiado grande. Se colo-
tados. da, fundamentalmente, por la presión cará, preferentemente, en el brazo que
arterial. La presión arterial media (PAM) no tenga canalizada la vía periférica.
Indicaciones depende, a su vez, del gasto cardíaco La pierna, sobre todo en lactantes, tam-
Cualquier situación clínica en la que (GC) y de las resistencias vasculares peri- bién puede ser utilizada, siguiendo las
pueda aparecer hipoxemia (patología féricas (RVP) (PAM = GC x RVP). mismas recomendaciones.
respiratoria, cardiológica, sedación, La valoración de la tensión arterial,
monitorización durante el traslado…). unida a otros parámetros clínicos y Indicaciones
Es una técnica asequible, sencilla y con- exploratorios (perfusión periférica, diu- Cualquier paciente grave o con
tinua. resis, estado del sensorio, frecuencia car- potencial gravedad en el que pueda
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2 segmentos; el segmento PQ y el seg- A la hora de interpretar el ECG, debe- suplementario no va a ser suficiente para
mento ST(8). mos valorar y descartar la presencia de mantener un adecuada oxigenación san-
El análisis de estas ondas e interva- artefactos; la desconexión de un electro- guínea, bien por la severidad del pro-
los, así como el ritmo y frecuencia car- do puede simular una asistolia. El movi- blema respiratorio o bien por la ausen-
díaca, serán importantes para una ade- miento del paciente, la mala conducti- cia o disminución del esfuerzo respira-
cuada interpretación del electrocardio- vidad de los electrodos o la mala adhe- torio, siendo en estos casos necesaria
grama. Sin intención de hacer un diag- rencia de los mismos puede remedar la la ventilación mecánica(11), tanto invasi-
nóstico electrocardiográfico complejo, presencia de extrasístoles y ritmos ven- va a través del tubo endotraqueal, como
analizaremos los siguientes parame- triculares, entre otros, por lo que es fun- no invasiva (sistemas de CPAP-BiPAP).
tros(7,8): damental comprobar la técnica en todos
• Frecuencia: debe valorarse depen- sus pasos. Métodos de administración
diendo de la edad del niño, ya que Para administrar oxígeno a un
los valores normales van disminu- Oxigenoterapia paciente necesitaremos:
yendo al aumentar la edad, desde Revisamos las indicaciones, formas de
• Fuente de suministro de oxígeno:
150-140 lpm en el neonato a 60-70 administración y limitaciones de la oxi-
generalmente en los centros de Aten-
lpm en el adolescente. Por tanto, una genoterapia extrahospitalaria. ción Primaria se dispondrá de bom-
frecuencia de 70 lpm es bradicardia bonas presurizadas.
en un lactante de 1 mes y una fre- La administración de oxígeno es uno • Manómetro que indica la presión y,
cuencia normal en un niño de 10 de los tratamientos más comunes e consecuentemente, el contenido de
años. importantes en urgencias pediátricas. la misma.
• Ritmo: regular (la distancia entre los Permite mejorar o prevenir la hipoxia, • Caudalímetro que regula el flujo
complejos QRS es siempre la mis- disminuir el trabajo respiratorio y redu- de oxígeno administrado (máxi-
ma), o irregular (la distancia entre cir la sobrecarga miocárdica(10). mo: 15 lpm).
los complejos QRS es variable). Dis- • Humidificador: generalmente dis-
tinguiremos así trazados electrocar- Indicaciones pondremos de un sistema que hace
diográficos rítmicos o arrítmicos. La indicación más habitual es el niño que el oxígeno burbujee a través del
• Ondas P: presencia (ritmo auricu- hipoxémico o con riesgo de hipoxemia, agua contenida en un vaso lavador.
lar) o ausencia (ritmo no auricular). secundario a patología de las vías respi- No humidifica de forma demasiado
Acoplamiento de las ondas P y los ratorias. El oxígeno también debe ser eficiente pero su difusión es amplia.
complejos QRS. Analizaremos, ade- utilizado, como tratamiento inicial, en • Sistemas de administración al pacien-
más, la distancia entre la onda P y el situaciones clínicas graves, como sepsis, te(10). Pueden dividirse en sistemas
inicio del complejo QRS (segmen- politraumatismos, crisis comiciales pro- de alto flujo o de bajo flujo en fun-
to PR). longadas y procesos que cursen con alte- ción de la capacidad o no de sumi-
• Complejos QRS: ausencia o presen- ración del nivel de conciencia. nistrar la suficiente cantidad de gas
cia de complejos QRS. Característi- Para valorar la necesidad de oxige- para satisfacer todo el volumen ins-
cas de los complejos QRS; un com- noterapia y evaluar su eficacia, es pre- piratorio del paciente. Los sistemas
plejo QRS ancho corresponde a un ciso monitorizar su aplicación con la de bajo flujo pueden dar concentra-
ritmo de origen ventricular, aunque exploración clínica: color de mucosas, ciones más o menos altas de oxíge-
hay situaciones en las que ritmos frecuencia y trabajo respiratorio, además no, pero la FiO2 suministrada será
rápidos supraventriculares, que tie- de la utilización de la pulsioximetría. variable y difícilmente controlable,
nen conducción aberrante, pueden ya que dependerá de factores como
dar complejos anchos. Un comple- Limitaciones/contraindicaciones la utilización o no de reservorio, la
jo QRS estrecho corresponde a un Básicamente, no existe ninguna con- mecánica respiratoria del paciente y
ritmo supraventricular (sinusal, auri- traindicación absoluta para el uso suple- el flujo de O2. Incluirán las cánulas
cular o nodal). mentario de oxígeno, siempre que se nasales, las mascarillas simples y las
• Latidos prematuros o extrasístoles: realice con una técnica adecuada y con mascarillas con reservorio. En los sis-
si existen complejos electrocardio- la monitorización correcta; si bien, hay temas de alto flujo, todo el gas es
gráficos anormales, se debe analizar: que tener en cuenta que, en pacientes suministrado por el sistema, y la
origen (ventricular, supraventricu- con enfermedad pulmonar crónica e FiO2 será constante. Entre éstos están
lar); si todos las extrasístoles tienen hipercapnia mantenida, la hipoxemia las mascarillas tipo Venturi, las car-
igual morfología (unifocales) o actúa como estímulo del centro respi- pas y los resucitadores manuales,
diversa morfología (multifocales) y ratorio y que la corrección de la hipo- entre otros.
si son frecuentes o poco frecuentes. xia con oxigenoterapia intensiva no
Con este primer análisis, se valora- implica que la situación respiratoria se Cánulas nasales - “gafas nasales”
rá si el niño tiene un ritmo ventricular haya normalizado e, incluso, podría • Tubuladura de silicona con dos pro-
o supraventricular, si la frecuencia es empeorar(10). longaciones que se adaptan a las
normal o está en taquicardia o bradicar- Podremos encontrarnos situaciones narinas del paciente. Hay diferentes
dia, y si el ritmo es regular o irregular. en las que la administración de oxígeno tamaños dependiendo de la edad.
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• Alcanza FiO2 de entre el 24 y 90%, En este caso, los niños deben estar
pero requerirá monitorización de la alerta, ser cooperadores y capaces de
FiO2 real con un oxímetro. deglutir, además de tener un reflejo
• Poco útil-disponible en Atención Pri- nauseoso conservado. El medio adecua-
maria. do puede ser seleccionado entre un
vaso, una cuchara medidora, una jerin-
Mascarilla facial tipo Venturi ga sin aguja, un cuentagotas o una teti-
• Mascarilla en la que el aire y el O2 na.
se diluyen en un tubo mezclador, En los niños con dificultades para
manteniendo estable la FiO2 sumi- deglutir formatos sólidos, como com-
nistrada. primidos, se aplastarán y se mezclarán
Figura 3. Mascarilla con reservorio • Flujo de 4 a 15 lpm. Alcanza FiO2 con agua o zumo, siempre que las espe-
del 24-50%. cificaciones técnicas lo permitan (pelí-
• Ventajas/limitaciones: FiO2 constan- culas gastroprotectoras…). En algunos
• Flujos de oxígeno entre 1-6 lpm, te. No posibilidad de FiO2 altas. casos, se pueden diluir las medicacio-
alcanzando una FiO2 de entre el 24 nes líquidas con una pequeña cantidad
y 50%. Flujos más altos no son tole- Fármacos: vías de de agua para reducir su viscosidad o
rables y no aumentan la FiO2. De administración mejorar su sabor.
modo orientativo, se puede afirmar Los fármacos pueden administrarse
Se deben suministrar los medica-
que cada litro de oxígeno aumenta por diversas vías; revisamos las caracterís-
mentos utilizando precauciones de segu-
la concentración de oxígeno en el ticas, limitaciones y especificidades de las
ridad para su identificación y adminis-
aire inspirado un 3%. más comúnmente empleadas.
tración.
• Ventajas/limitaciones: confortables. El vómito de la medicación antes de
No alcanzan FiO2 elevadas. Posibili- La vía de administración de un fár- 20-30 minutos desde su ingesta preci-
dad de obstrucción por secreciones maco debe ser la que proporcione la dis- sa, por norma general, de la repetición
respiratorias. Menos utilidad si hay ponibilidad más rápida del fármaco, con de la dosis, que no es necesaria si ha
respiración oral preferente. el mínimo dolor y ansiedad para el niño transcurrido más de ese tiempo.
y que sea de fácil acceso y utilización. La técnica de administración varia-
Mascarilla simple La decisión final de la vía de adminis- rá en función de la edad del paciente.
• Dispositivo plástico que abarca la tración a emplear dependerá, por un En lactantes pequeños se sostendrán en
boca y la nariz del paciente y se fija lado, de las circunstancias individuales posición semiincorporada, introducien-
con una goma elástica. Deben tener y, por otro lado, de las características do la medicación por un lateral de la
orificios espiratorios. específicas de la medicación(12). boca, lentamente, para evitar atraganta-
• Flujo de 6-10 lpm. Flujos más bajos En el recién nacido prematuro enfer- mientos o posibles aspiraciones. En
pueden provocar acumulación del mo, casi todos los fármacos se adminis- niños mayores suelen poder adminis-
CO2 espirado.Alcanza FiO2: 35-60%. tran por vía intravenosa, dado que la trarse los medicamentos de forma direc-
• Ventajas/limitaciones: alcanza con- inmadurez del tubo digestivo limita su ta.
centraciones de O2 superiores a las absorción y la escasez de masa muscu-
gafas nasales. Ocasionalmente, mal lar dificulta también el uso de la misma. Vía enteral
tolerada por niños pequeños. En los recién nacidos prematuros mayo- La vía enteral se utilizará en pacien-
res, los nacidos a término y los pacien- tes portadores de sondas de gastrosto-
Mascarilla con reservorio (Fig. 3) tes pediátricos de mayor edad, la vía pre- mía o sondas nasogástricas. Se podrán
• Mascarilla que adapta una bolsa dominante de administración será la utilizar los mismos medicamentos que
reservorio de vinilo de aproximada- oral. La vía transcutánea o transmuco- por vía oral, teniendo en cuenta una
mente 1 litro de capacidad. Algunas sa también tiene utilidad en determina- serie de consideraciones generales(13):
tienen válvula espiratoria que impi- das circunstancias y para algunos fárma- • En primer lugar, comprobar el esta-
de la reinhalación. cos. En los niños gravemente enfermos do de la sonda y, si se ha movido,
• Flujo de O2 entre 6-15 lmp. Si la bol- o en los que presentan alteración de la verificar su posición. Siempre que
sa se vacía hay que aumentar el flu- función gastrointestinal, se recomienda sea posible, utilizar preparaciones
jo. Alcanza FiO2: 60-100%. la vía parenteral. del fármaco en suspensión o solu-
• Ventaja: permite alcanzar FiO2 altas. ción.
Vía oral • Si se administran comprimidos,
Carpa Por vía oral se pueden administrar aplastarlos hasta conseguir un pol-
• Dispositivos plásticos que cubren la fármacos que tienen efectos sistémicos vo fino y disolver el fármaco en una
cabeza del paciente, en los que se o locales en el aparato digestivo. Es una pequeña cantidad de agua. Los com-
introduce O2 previamente humidi- vía accesible, indolora y no invasiva, útil primidos con recubrimiento enté-
ficado. Útil en neonatos o lactantes para una gran parte de los medicamen- rico o de liberación controlada no
pequeños. tos empleados en niños. deben manipularse.
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Administración endotraqueal
La intubación durante la reanima-
ción cardiopulmonar permite disponer
de este acceso con cierta facilidad.
Mediante la administración endotraque-
al, los fármacos se introducen directa-
mente a través del tubo endotraqueal,
alcanzando las zonas distales del árbol
respiratorio y permitiendo su absorción
alveolar. Los estudios sugieren que la
concentración del fármaco es mucho Figura 4. Posicionamiento de la aguja intraósea en la tibia. Aguja intraósea
menor que la conseguida con la misma
dosis por vía endovenosa y, tanto ésta
como la intraósea, son preferibles(9). Administración intravenosa periférica En menores de 8 años, se localizará
Se conecta directamente la jeringa al La vía intravenosa periférica es el el punto de inserción a 1-2 cm por
extremo proximal, sin adaptador, del acceso vascular más habitual en pedia- debajo del punto medio de la línea ima-
tubo endotraqueal o mediante un caté- tría. El pequeño calibre de las venas ginaria que une la tuberosidad tibial
ter conectado a la jeringa, que se intro- periféricas y la abundancia de panícu- anterior con el borde interno de la tibia
duce en el tubo endotraqueal hasta que lo adiposo dificultan su canalización (Fig. 4). En mayores de 8 años se pue-
se detenga en su extremo distal. Se debe con respecto a pacientes adultos. Cuan- de emplear el extremo distal de la tibia.
diluir la medicación en 5 ml de suero do la situación clínica del paciente es Otros puntos posibles de inserción de
salino fisiológico y, tras su administra- inestable y la perfusión periférica es la aguja de punción intraósea son el
ción, aplicar cinco o seis insuflaciones mala, la complejidad es mayor. Es útil esternón y el extremo proximal del
con bolsa autoinflable para facilitar la para reponer volumen de líquidos (cris- húmero.
difusión del fármaco. taloides, coloides, hemoderivados…) Las agujas deben tener un obturador
Se puede administrar adrenalina, y administración de fármacos sistémi- que evite que la piel o el hueso ocluyan
atropina y lidocaína. No se ha estable- cos. su luz. La longitud debe ser suficiente
cido la eficacia de la naloxona por vía Se utilizarán agujas o catéteres sobre para llegar a la médula y pueden tener
endotraqueal. aguja de distinto calibre (24-16 Gau- un cono que permita la mejor transfe-
ges). En lactantes, raramente se pueden rencia de la fuerza de la palma de la
Accesos intravasculares utilizar catéteres de mayor calibre de 22 mano y pestañas de protección que evi-
Se utilizarán estos accesos para la Gauges. ten la penetración excesiva.
mayoría de las medicaciones de urgen- Los puntos de inyección son las Cualquier líquido o fármaco que
cia, por su rapidez de acción y distribu- venas del cuero cabelludo y las venas pueda administrarse por vía intraveno-
ción sistémica. A la hora de preparar la superficiales de la mano, pie o brazo. sa suele también poderse aplicar por vía
medicación intravenosa, debemos: Para mantener la integridad del punto intraósea. El inicio de la acción y las con-
• Calcular la dosis fraccionada si es intravenoso se pueden utilizar férulas de centraciones tras la infusión son com-
necesario y extraer sólo la dosis sujeción. parables a las del acceso intravenoso. La
necesaria del vial. facilidad de canalización en situaciones
• Comprobar el correcto funciona- Administración intraósea de urgencia hace que sea la vía de elec-
miento de la vía. El acceso intraóseo permite la admi- ción en la parada cardiorrespiratoria si
• Diluir el fármaco en una cantidad nistración de fármacos, líquidos y hemo- no se consigue con facilidad un acceso
determinada de suero teniendo en derivados de forma directa al torrente periférico.
cuenta: sanguíneo. En el espacio medular, la san- Está contraindicada en caso de frac-
– Tamaño del niño. gre de los sinusoides venosos drena en tura o canalización reciente del hueso o
– Tamaño de la vía. un conducto venoso central que desem- en los casos menos frecuentes de oste-
– Tiempo de infusión. boca a la circulación central. Es una vía ogénesis imperfecta u osteopetrosis.
– Ritmo de perfusión. recomendada para niños de cualquier Las complicaciones posibles son:
– Grado de toxicidad teórica para edad que precisen un acceso vascular • La osteomielitis es infrecuente y no
los tejidos subcutáneos. urgente(16). suele producirse si la aguja se quita
• Purgar el equipo de medicación con El procedimiento es fácil de apren- en las primeras 24 horas.
SF para asegurarnos de que se ha der y con una tasa elevada de éxito y baja • El síndrome compartimental en el
administrado todo el medicamento. incidencia de complicaciones. La tibia caso de extravasación indetectada.
• Hay diferentes accesos intravascula- tiene una cavidad medular bien desarro- • Las fracturas óseas en el caso de rea-
res que se utilizarán en función de llada incluso en el neonato, es accesible lizarla en un punto erróneo.
la edad del paciente, su situación clí- con facilidad, está rodeada de menos • La embolia grasa es posible pero no
nica, las previsibles necesidades y la tejido y lejos de la zona de procedimien- se han descrito casos en empleo
pericia en la técnica del operador. tos para la reanimación. humano.
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sobre todo, en las venas yugular inter- edad y a las necesidades individuales. En
na, subclavia y femoral. caso contrario, el tratamiento puede ser
La vena femoral es la más utilizada, ineficaz o incluso tóxico.A continuación,
discurre a lo largo de la cara anterior del se exponen las dosis y vías de adminis-
muslo, pasando bajo el ligamento ingui- tración de los fármacos más utilizados
nal hacia la profundidad de la pelvis. Se en situaciones urgentes en niños(18-20),
localiza medialmente al latido de la arte- siguiendo un orden alfabético (IV: intra-
ria femoral, en el punto medio entre venosa; IO: intraósea; ET: endotraqueal;
la espina ilíaca anterosuperior y la sín- SC: subcutánea; NB: nebulizada).
fisis del pubis.
A la vena yugular interna se puede Principales fármacos de uso
acceder por vía anterior, medial o pos- común en urgencias pediátricas
terior. El acceso medial es el más utili- prehospitalarias
zado; para lo cual, se localiza el triángu-
lo anterior del cuello, limitado por las Adenosina
dos cabezas de inserción del músculo Indicación: taquicardia supraven-
esternocleidomastoideo. tricular.
La vena subclavia está situada ante- • Dosis inicial: 0,1 mg/kg IV (máxi-
rior a la arteria subclavia y directamen- mo, 6 mg en la primera dosis) tan
te debajo de la clavícula. La aguja se rápidamente como sea posible,
introduce bajo la unión del tercio medio seguida de un lavado rápido inme-
y del distal de la clavícula. diato del catéter IV con 5 a 10 ml de
La técnica de Seldinger es la más suero fisiológico. Se prefiere una téc-
empleada para todos los accesos veno- nica de 2 jeringas; en los niños
sos centrales. Se utiliza una aguja de mayores puede ser útil un lavado de
Figura 5. Catéter umbilical y esquema de pequeño calibre para puncionar la piel mayor volumen, hasta 20 ml. Se
circulación venosa neonatal y entrar en la vena, a través de la aguja debe utilizar el punto intravenoso
se pasa una guía y se retira la aguja. Pos- más proximal. La adenosina puede
teriormente, se pasa un dilatador por la administrarse por vía IO si no se ha
Acceso venoso umbilical guía y a través del punto de entrada cutá- conseguido un acceso IV.
La administración de fármacos a tra- neo. Puede requerirse una pequeña inci- • Dosis posteriores: si no se produce
vés de la vena umbilical puede emple- sión con el bisturí. Finalmente, se avan- el bloqueo AV y no hay respuesta a
arse, en teoría, en neonatos hasta una za el catéter hasta la profundidad dese- los 30 segundos, se duplica la dosis
semana de edad (Fig. 5). A partir de ada y se fija. inicial (0,2 mg/kg, hasta un máxi-
entonces, la canalización será posible en Las vías venosas centrales no son de mo de 12 mg en la segunda/poste-
muy pocos casos. elección en situaciones urgentes, excep- riores dosis) seguido, inmediata-
Se prepara el equipo para la cana- to que se tenga una amplia experien- mente, de un lavado rápido con sue-
lización de la vena umbilical. La técni- cia priorizando, en el resto de los casos, ro fisiológico.
ca debe realizarse de forma estéril. Se la punción intraósea. • Durante la administración se debe
prepara el cordón limpiando con alco- mantener una monitorización elec-
hol y se corta con bisturí a 1 cm de la Farmacología pediátrica trocardiográfica continua y tener la
inserción cutánea. Con una sutura se Síntesis de los fármacos, indicaciones,
disponibilidad inmediata de un des-
coloca una ligadura sin tensión en la dosis y vías de administración de los fár-
fibrilador.
base, para contener una posible hemo- macos más empleados en emergencias • Está contraindicada en los pacientes
rragía. Se conecta el catéter de vena extrahospitalarias pediátricas. con trasplante cardíaco.
umbilical a una llave de tres pasos y se
purga con suero salino. Se introducen La eficacia y seguridad del tratamien- Adrenalina
a través de la vena unos 2-5 cm, com- to farmacológico en los diferentes gru- Se debe seleccionar la concentración
probando que refluye sangre(17). Hay pos de edad requieren un conocimien- adecuada para la vía de administración
diferentes métodos de fijación del mis- to adecuado de los cambios relaciona- y la edad/situación del paciente. Para
mo. dos con el proceso de maduración que convertir la dosis en mg/kg a ml/kg:
influyen en la actividad, el metabolismo 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg de la solución
Acceso venoso central y la disponibilidad de un fármaco. Prác- 1:10.000 (diluir 1 ampolla de 1 mg has-
La canalización de una vena central ticamente, todos los parámetros farma- ta 10 cc con suero salino fisilógico) y
supone la colocación de un catéter en la cocinéticos cambian con la edad. Las pau- 0,1 mg/kg = 0,1 ml/kg de la solución
luz de una vena principal con un alto tas pediátricas de dosificación (en mg/kg 1:1.000.
flujo sanguíneo. La canalización per- o mg/m2) se deben ajustar a las carac- Indicación: reanimación cardio-
cutánea de las venas centrales se realiza, terísticas cinéticas de cada fármaco, a la pulmonar.
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• IV/IO: se hasta una dosis total de 15 mg/kg. • IV/IO: 0,01-0,02 mg/kg (dosis
– Neonatos: 0,01-0,03 mg/kg de Indicación:TV/TSV con pulso. mínima de 0,1 mg; dosis máxima,
solución 1:10.000. • IV/IO: 5 mg/kg (máximo, 300 mg) 1 mg) antes de la administración de
– Lactantes/niños: 0,01 mg/kg de durante 20-60 min. Ajustar la tasa sedantes/ anestésicos y de agentes
solución 1:10.000 (máximo, 1 de administración a la urgencia. Pue- paralizantes.
mg), repetidos cada 3-5 min. de seguirse de la infusión de 5
• ET: µg/kg/min, aumentando hasta un Dexametasona
– Neonatos: 0,05-0,1 mg/kg. No máximo de 10 µg/kg/ min. La con- Indicación: laringotraqueobron-
recomendada de elección. centración de la infusión continua quitis (crup). Edema vía aérea.
– Lactantes/niños: 0,1 mg/kg. No no debe superar los 2 mg/ml y se IV, IM o PO: 0,5-2 mg/kg/día cada
recomendada de elección por no debe diluir con suero glucosado al 6 horas. Dosis única máxima de 12 mg.
haber estudios de seguridad- 5%. La dosis y la vía de administración
efectividad(9). • Se recomienda la consulta con el car- posterior están determinadas por el cur-
Seguir la administración ET con lava- diólogo al considerar el tratamien- so clínico.
do o dilución en suero fisiológico (1-5 to con amiodarona fuera del mar- Indicación: edema cerebral tumo-
ml) según el tamaño del paciente. co de la parada cardíaca. ral. Compresión medular.
Ya no se recomienda una dosis ele- • Puede causar hipotensión, bradicar- IV o IO: dosis de carga 1-2 mg/kg
vada intravenosa o megadosis de adre- dia, bloqueo cardíaco, intervalo QT por vía IV o IO. Mantenimiento 0,6-1,5
nalina (0,1 mg/kg) por vía intraveno- prolongado y TV con Torsades de poin- mg/kg/día cada 4-6 horas.
sa, para su empleo rutinario en la rea- tes.
nimación. • No se debe utilizar combinada con Diazepam
Indicación: anafilaxia. procainamida u otros fármacos que Indicación: crisis epiléptica. Esta-
• IM: provocan la prolongación de QT sin do epiléptico.
– Es la vía de elección. la consulta con un experto. Posología:
– 0,01 mg/kg en la cara lateral del • Está contraindicada en la disfunción • IV: 0,1-0,3 mg/kg cada 5-10 min
muslo. intensa del nódulo sinusal, la bradi- (máximo, 10 mg/dosis). Adminis-
– Puede repetirse cada 5 minutos cardia sinusal moderada y el bloqueo trar durante unos 2 minutos.
2-3 veces. AV de segundo y tercer grado. • Rectal: 0,5 mg/kg hasta 20 mg (esta
– Preparados autoinyectables:Alte- vía puede ser útil cuando no se dis-
llus® 0,15 para menos de 30 kg Atropina pone de acceso IV, pero la absorción
y Altellus® 0,3 para más de 30 Indicación: bradicardia vagal o blo- puede ser errática).
kg. queo AV sintomático. Bradicardia sin- No se recomienda la vía IM por ries-
• SC: tomática que no responde a la oxige- go de necrosis tisular (otras benzodia-
– Menor eficacia. No de elección. nación, la ventilación y la adrenalina. zepinas, como lorazepam y midazolam,
• IV/IO: • IV/IO: 0,02 mg/kg. se pueden administrar por vía IM). La
– Peligrosa en bolo. Pocas indica- – Dosis aislada mínima: 0,1 mg. incidencia de apneas aumenta cuando
ciones. 0,1-0,2 ml (1:10.000). – Dosis aislada máxima: 0,5 mg diazepam u otra benzodiacepina se
– Perfusión continua 0,1 mcg/ para el niño, 1,0 mg para el ado- administra rápidamente por vía IV o
kg/min. lescente. cuando se utiliza en combinación con
Indicación: shock mantenido tras – Se puede repetir la dosis cada 5 otros agentes sedantes. Controlar la satu-
la reconstitución del volumen. min hasta una dosis total máxi- ración de oxígeno y el esfuerzo respira-
– Infusión IV: 0,1-1 µg/kg/min. ma de 1 mg en el niño y de 2 mg torio. Se debe estar preparado para apo-
Comenzar con la dosis mínima en el adolescente o el adulto. yar la ventilación.
y aumentarla hasta conseguir el • IM: 0,02-0,04 mg/kg. Se puede administrar flumazenilo
efecto clínico deseado. • ET: para revertir la depresión respiratoria
Indicación: laringotraqueobron- – Neonatos: 0,01-0,03 mg/kg. causada por diazepam u otras benzodia-
quitis (crup). Edema de las vías aére- – Niños y adolescentes: 0,03-0,06 zepinas; sin embargo, también contra-
as. mg/kg. rresta los efectos antiepilépticos y pue-
– NB: 0,5 ml/kg de solución La oxigenación y la ventilación son de precipitar las convulsiones.
1:1.000 (máximo, 5 ml = 5 mg) las primeras maniobras esenciales en el
administrados mediante nebuli- tratamiento de la bradicardia sintomáti- Dexclorfeniramina
zador. Diluir hasta 5-10 cc de ca. La adrenalina es el fármaco de elec- Indicación: reacción alérgica.
suero fisiológico. ción si el oxígeno y la adecuada ventila- IV o IM: 0,15 mg/kg/dosis cada 6-
ción no son eficaces en el tratamiento de 8 horas. Máx.: 5 mg/dosis.
Amiodarona la bradicardia inducida por hipoxia. No útil en la fase aguda de una reac-
Indicación:TV/FV sin pulso. Indicación: prevención de la bra- ción anafiláctica grave, por la lentitud
• IV/IO: 5 mg/kg en bolo rápido dicardia asociada con la secuencia rápi- en tener efecto, pero es útil para pre-
(máximo, 300 mg); puede repetir- da de intubación. venir recaídas.
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Morfina prolongada (cantidad total de líqui- Mismas alertas que otros relajantes
Indicaciones: dolor. Espasmo infun- do determinada por el tipo de nebu- musculares (véase rocuronio).
dibular (crisis hipercianótica en la lizador en concreto, habitualmente,
tetralogía de Fallot). 25-30 ml para 1 h de nebulización). Otros fármacos de uso poco frecuente
Posología IV (lenta), IM o SC: 0,05- • Posología inhalador de dosis medi- o infrecuente que conviene conocer
0,1 mg/kg. da: 1-2 pulsaciones (100 µg/pulsa-
Repetir la dosis según sea necesario ción) cada 15-20 min, 3 dosis. Repe- Bicarbonato sódico
hasta conseguir el efecto clínico. El dolor tir cada 4-6 h según sea necesario. Indicación: acidosis metabólica.
intenso suele necesitar dosis mayores Se debe utilizar una cámara espacia- Hiperpotasemia. Intoxicación por anti-
o más frecuentes. dora al administrar tratamientos con depresivos tricíclicos.
Pueden ser necesarias dosis mayo- inhalador de dosis medida. Posología IV/IO: 1-2 mEq/kg admi-
res si el paciente es tolerante. Es habi- • IV perfusión continua: 0,1-1 mcg/ nistrados lentamente. No se debe admi-
tual la liberación de histamina con enro- kg/min. nistrar por vía ET.
jecimiento, prurito y habones. La libe- La administración puede repetirse, En los neonatos sólo se debe utilizar
ración de histamina también puede cau- ajustando la dosis hasta conseguir el la concentración de 0,5 mEq/ml, por la
sar hipotensión, especialmente en los efecto clínico deseado a menos que el elevada osmolaridad. No se debe mez-
pacientes cardíacos o traumatológicos paciente desarrolle una taquicardia sin- clar el bicarbonato sódico con las ami-
inestables. En estas situaciones puede tomática. nas vasoactivas ni con el calcio.
preferirse el fentanilo. Ante la posibili- El oxígeno es el gas preferido para No se recomienda el empleo rutina-
dad de apnea, véanse las recomendacio- la nebulización. Puede ser necesario el rio inicial de bicarbonato sódico en la
nes dadas en fentanilo. oxígeno suplementario al utilizar nebu- parada cardíaca. Sin embargo, se puede
lizadores con aire comprimido o cuan- utilizar el bicarbonato sódico en casos
Naloxona do el flujo de oxígeno obligado por el de acidosis metabólica demostrada tras
Indicación: intoxicación por opiá- nebulizador no es adecuado para man- establecer una ventilación eficaz, masa-
ceos. tener una adecuada saturación de oxí- je cardíaco y administración de adrena-
Posología: IV o IM: 10 µg/kg cada geno. lina, sin que haya respuesta.
2-3 minutos hasta respuesta. Se puede
aumentar hasta 100 µg/kg. En neona- Succinilcolina Cloruro cálcico
tos, 100 µg/kg. Indicaciones: intubación de emer- Indicaciones: parada cardiorrespi-
Riesgo de síndrome de abstinencia gencia. Laringoespasmo. ratoria*. Hipocalcemia. Hiperpotase-
en consumidores crónicos de opiáceos. Posología: mia. Hipermagnesemia. Intoxicación
• IV: 1-2 mg/kg (2 mg/kg para lac- por bloqueantes del canal de calcio.
Prednisona/prednisolona tantes < 6 meses de edad). Posología IV/IO: 20 mg/kg (0,2
Indicación: crisis asmática. Bron- • IM: 4 mg/kg (5 mg/kg para lactan- ml/kg de CaCl2 10%).
coespasmo. tes < 6 meses de edad). • Administrar en bolo lento en la para-
Posología VO: dosis inicial 1-2 Este fármaco no ofrece sedación, da cardíaca; infundir durante 30-60
mg/kg (máximo, 60 mg); dosis poste- analgesia ni amnesia. min en las demás indicaciones.
rior 1-2 mg/kg/día fraccionados en 1- Las condiciones satisfactorias (rela- Monitorizar la frecuencia cardíaca;
2 dosis diarias durante 3-10 días (máxi- jación adecuada) para la intubación repetir la dosis según sea necesario
mo, 60 mg diarios). endotraqueal suelen aparecer 30-45 s para alcanzar el efecto clínico dese-
Las preparaciones IV o IM no mues- después de la administración IV y 3-5 ado. La administración sistemática
tran ventajas sobre la VO si no está alte- min tras la administración IM. La dura- de calcio no mejora el pronóstico de
rada la absorción gastrointestinal. ción de la acción es de aproximadamen- la parada cardiorrespiratoria*. Debe
te 5-10 min. administrarse sólo si se comprueba
Salbutamol Provoca un aumento del potasio séri- alguna de las alteraciones electrolí-
Indicación: crisis asmática, bron- co, que podría amenazar la vida a los ticas descritas o intoxicación por blo-
coespasmo. pacientes con antecedentes de hiperter- queantes del calcio.
Posología: mia maligna, lesiones graves por que- • La administración de cloruro cálci-
• Tratamiento intermitente con solu- maduras/aplastamiento medular, enfer- co resulta en un aumento más rápi-
ción nebulizada al 0,5% (5 mg/ml): medad neuromuscular o miopatía. do de la concentración de calcio
0,02-0,03 ml/kg/dosis. Diluir en Cuando existen estas contraindicacio- ionizado que la de gluconato de cal-
un mínimo de 2-5 ml de suero fisio- nes, se debe utilizar un relajante mus- cio, y se prefiere en el niño crítica-
lógico para una nebulización ade- cular no despolarizante. Si, inmediata- mente enfermo. Si no se dispone de
cuada. mente después de la administración de cloruro cálcico, se puede utilizar glu-
• Nebulización continua: 0,3-0,5 succinilcolina se produce una parada conato cálcico (dosis: 60 mg/kg).
mg/kg/h (máximo, 20 mg/h) dilui- cardíaca, se debe sospechar hiperpota- • Detener la inyección si aparece una
dos en una mayor cantidad de suero semia (especialmente en los niños bradicardia sintomática. Se prefiere
fisiológico mediante nebulización menores de 9 años de edad). la administración a través de un caté-
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ter venoso central; la extravasación tismo craneal, politraumatismo o hipo- La administración rápida de fenta-
de una vía IV periférica puede cau- tensión.Tiene un inicio de acción rápi- nilo se ha asociado con rigidez glótica
sar lesiones importantes de la piel y da y una duración aproximada de 10-15 y de la pared torácica, incluso a dosis
los tejidos blandos. min. Carece de propiedades analgésicas. tan pequeñas como 1 µg/kg. Por lo tan-
Puede causar una breve actividad to, el fentanilo debe ser administrado
Dopamina mioclónica (hipo, tos, fasciculaciones) lentamente durante varios minutos
Indicación: shock cardiogénico/ y exacerbar los trastornos convulsivos cuando se utiliza como tratamiento del
distributivo. focales. Provoca una depresión supra- dolor.
• Posología infusión IV: 2 a 20 rrenal transitoria que no es, clínicamen- Indicaciones: sedación procedi-
µg/kg/min, titulados hasta conse- te, significativa. mientos/ intubación endotraqueal.
guir el efecto clínico deseado. Posología IV: 1-5 µg/kg.
• Los efectos dependen de la dosis; las Fenitoína Como coadyuvante de benzodiace-
infusiones con dosis bajas (1-5 Indicación: estado epiléptico. pinas o propofol para realización de téc-
µg/kg/min) suelen estimular los Posología: nicas dolorosas. Es permisible una admi-
receptores dopaminérgicos y los ß • Dosis de carga IV: 20 mg/kg. nistración más rápida antes de la intu-
adrenérgicos; los efectos a adrenér- • Mantenimiento: 4-7 mg/kg/día bación, especialmente si se administra
gicos predominan a dosis mayores. cada 12 horas IV o VO. a la vez que un relajante muscular. Para
• Puede causar arritmias e hiperten- Dosis máxima inicial: 1.000 mg. El la intubación, se recomiendan a menu-
sión. Un ritmo de infusión > 20 tiempo de infusión recomendado es de do dosis mayores, hasta 5 µg/kg.
µg/kg/min puede causar vasocons- 15 a 20 min; el ritmo de administración Cuando se combina con otros agen-
tricción periférica, renal y esplácni- del fármaco no debe superar 1 mg/ tes sedantes, especialmente las benzo-
ca e isquemia. kg/min. diazepinas, aumenta la incidencia de
• La administración extravascular pue- Los neonatos tienen un mayor ries- apnea. Se debe estar preparado para
de resultar en una intensa lesión go de toxicidad por la disminución de administrar naloxona y ofrecer apoyo
cutánea. La inyección intradérmica la fijación proteica, por lo que se pre- respiratorio.
de fentolamina (0,1-0,2 mg/kg has- fiere el fenobarbital.
ta 10 mg diluidos en 10 ml de sue- Se debe diluir la fenitoína en suero Ketamina
ro fisiológico) puede ser útil para fisiológico para evitar la precipitación. Indicaciones: sedación/analgesia.
contrarrestar la vasoconstricción dér- Es incompatible con las soluciones que Secuencia de intubación rápida.
mica. Mismo efecto en otras aminas contienen glucosa. Posología:
vasoactivas; noradrenalina, adrena- Puede causar hipotensión y arrit- • IV: 1-2 mg/kg, titular las dosis repe-
lina, dobutamina. mias, especialmente con la infusión rápi- tidas al efecto deseado.
• Emplear, preferentemente, a través da. Se debe monitorizar la frecuencia • IM: 4-5 mg/kg (inicio de la acción
de vía central o de gran calibre (tám- cardíaca y disminuir el ritmo de infu- al cabo de 5 min); se puede repetir
bién IO). sión si disminuye en 10 latidos/min. la mitad de la dosis inicial si el
paciente no muestra una disociación
Dobutamina Fenobarbital completa.
Indicación: shock cardiogénico, Indicación: estado epiléptico. Las dosis anteriores se recomiendan
insuficiencia cardíaca congestiva. Posología: para conseguir una sedación/anestesia
• Posología infusión IV: 2-20 • Dosis de carga IV: 20 mg/kg (dosis disociativa. Se pueden utilizar dosis
µg/kg/min, titulado hasta conseguir máxima: 300 mg), infundidos sobre menores para conseguir analgesia sin
el efecto clínico deseado. 10 min. Repetir la dosis si es nece- una disociación completa. Se recomien-
• Efecto beta (cardiotropo-inotropo sario al cabo de 15 min (dosis total da asociar siempre a una benzodiacepi-
positivo) selectivo. Puede causar máxima: 40 mg/kg). na para prevenir sueños “desagrada-
taquiarritmias/extrasístoles, hipo- • Mantenimiento VO-IV: lactantes 5-8 bles”.
tensión e hipertensión. mg/kg/día. Niños 3-5 mg/kg/día. Puede producirse laringoespasmo,
• Mismas precauciones y recomenda- Cada 12 horas. muy a menudo asociado con la infusión
ciones que con dopamina. La incidencia de apnea aumenta rápida o una infección concomitante de
cuando se combina con otros agentes las vías respiratorias altas. Suele ser rever-
Etomidato sedantes. Se debe estar preparado para sible con la administración de oxígeno,
Indicación: sedación para la ofrecer apoyo respiratorio. la recolocación de la vía aérea y una ven-
secuencia de intubación rápida. tilación breve a presión positiva.Aumen-
Posología IV/IO: 0,2-0,4 mg/kg Fentanilo ta las secrecciones respiratorias, lo cual
(máximo: 20 mg). Indicaciones: dolor. se puede prevenir con la administración
Disminuye la presión intracraneal y Posología IV: 1-2 µg/kg. Repetir la previa de atropina.Tiene efecto bronco-
no suele descender la tensión arterial. dosis según sea necesario para alcan- dilatador, por lo que es ideal para la
Estas características le hacen un agente zar el efecto clínico deseado. Perfusión sedación de pacientes con broncoespas-
deseable para los pacientes con trauma- continua 1-5 µg/kg/hora. mo.
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Se debe estar preparado para ofrecer Puede causar taquicardia, bradicar- La infusión rápida puede causar
soporte respiratorio. Se debe controlar dia, arritmias e hipertensión. Puede pro- hipotensión y bradicardia. Se debe dis-
la saturación de oxígeno. No se debe uti- vocar isquemia periférica intensa, por poner de cloruro cálcico para revertir la
lizar en pacientes con aumento de la pre- lo que hay que monitorizar la perfusión toxicidad del magnesio, si fuera necesa-
sión intracraneal o de la presión intra- y el pulso distal. rio.
ocular. Provoca nistagmo, que cede
espontáneamente. Propofol Tiopental
Indicación: estado epiléptico.Anes- Indicación: sedación/anestesia para
Manitol tesia. Sedación para intubación. la secuencia rápida de intubación.
Indicación: aumento de la presión Posología: Posología IV: 2-6 mg/kg.
intracraneal. • Anestesia o estado epiléptico: 2-3 Puede ser necesario utilizar una dosis
Posología IV: 0,25-0,5 g/kg admi- mg/kg IV lento. menor si se han administrado otros
nistrado durante 20-30 min. • Sedación consciente: 0,5-1 mg/kg sedantes/hipnóticos. Lavar con suero
Pueden ser adecuadas dosis mayo- IV lento. fisiológico antes de la administración de
res (0,5 g/kg durante 15 min) en la cri- • Dosis de mantenimiento: 0,5-4 rocuronio o vecuronio para evitar la pre-
sis hipertensiva craneal aguda. Deben mg/kg/h. cipitación y la obstrucción de la línea
considerarse otras medidas para contro- Efectos adversos: síndrome de fallo IV.
lar la presión intracraneal junto con multiorgánico con acidosis láctica seve- Provoca vasodilatación y disminu-
manitol, como la hiperventilación pun- ra en lactantes a dosis elevadas y prolon- ción del gasto cardíaco; y, a dosis mayo-
tual, la sedación/analgesia, la elevación gadas. Depresión respiratoria, hipoten- res, se asocia con hipotensión y apnea.
de la cabecera, el drenaje de líquido cefa- sión, bradicardia, cefalea, exantema, pru- Si el paciente muestra una disfunción
lorraquídeo, los barbitúricos y la rela- rito, dolor en el punto de inyección, cardiovascular o depleción de volumen,
jación muscular. Se debe colocar una mialgias. considerar el etomidato como alterna-
sonda urinaria cuando se utiliza mani- tiva. Disminuye la presión intracrane-
tol y controlar la hiperosmolaridad e Rocuronio al.
infundir líquidos por una vía de alta Indicaciones: parálisis para facili-
capacidad. tar la ventilación mecánica. Intubación Vecuronio
de emergencia. Indicaciones: parálisis para facili-
Nitroprusiato Posología IV: 1 mg/kg. tar la ventilación mecánica. Intubación
Indicaciones: crisis de hipertensión. Este fármaco no provoca sedación, de emergencia.
Shock cardiogénico (asociado con unas ni analgesia ni amnesia. Posología IV: 0,1 mg/kg para la
resistencias vasculares sistémicas ele- Por lo general, se producirán unas parálisis rutinaria; 0,2 mg/kg para la
vadas). condiciones satisfactorias para la intu- intubación.
Posología IV: dosis de ataque 0,3- bación endotraqueal al cabo de 60-90 Este fármaco no ofrece sedación, ni
0,5 µg/kg/min. Dosis máxima 10 seg. analgesia ni amnesia.
µg/kg/min. Comenzar a la dosis míni- La duración de la acción es cercana Las condiciones satisfactorias (rela-
ma y titular respecto al efecto deseado. a los 30-45 min y depende de la dosis. jación adecuada) para la intubación
La jeringa de la bomba debe recu- Es necesario el soporte ventilatorio. endotraqueal no suelen aparecer hasta
brirse con una lámina de protección para Debe estar presente personal con expe- 2 min después de la administración. La
evitar la degradación por la luz. riencia en el manejo de la vía respirato- duración de la acción es de unos 45 a
Su administración puede producir ria, preparado para responder cuando 90 min (dependiendo de la dosis).
una profunda hipotensión. Se debe se administra este agente. Se debe tener Se prefiere rocuronio o succinilco-
monitorizar continuamente la tensión inmediatamente a mano instrumental lina para facilitar la intubación rápida
arterial con una vía arterial. Se debe de aspiración, oxigenación, intubación en las situaciones de emergencia. Mis-
extremar el cuidado para evitar el lava- y ventilación adecuada a la edad del mas alertas que otros relajantes muscu-
do accidental/inyección en bolo de la paciente. lares (véase rocuronio).
vía IV. Puede causar toxicidad por cia-
nuro/tiocianato y acidosis metabólica, Sulfato de magnesio Bibliografía
especialmente en los pacientes con insu- Indicaciones: hipomagnesemia. Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui-
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Paciente de 3 años que acude al centro de salud por una ral. Exantema máculo-papuloso eritematoso generalizado
reacción exantemática generalizada que se inicia a los 15 con elementos habonosos. Tiritona. Sibilantes dispersos
minutos de administrar una primera dosis de amoxicilina en ambos campos pulmonares. Glasgow 13-14 con dismi-
que se había prescrito por una otitis aguda. En otra ocasión nución del nivel de conciencia. La frecuencia cardíaca es
había recibido este fármaco sin incidencias. A la explora- de 180 lpm y la tensión arterial de 70/35 mmHg. No pre-
ción física, presenta moderada afectación del estado gene- senta fiebre.
PEDIATRÍA INTEGRAL 83
Ped Int Supl.1 Simulacion -88p 28/9/11 15:29 Página 84
A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas y respuestas de este número de Pediatría
Integral, que deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de 3,6 créditos por número de formación continuada deberá contestar correctamente al
85% de las preguntas. Se podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante
todo el curso, desde enero-febrero de 2011 hasta el 28 de febrero de 2012, fecha en la que finalizará el curso y empezará
el siguiente.
Valoración del niño y ximetría y la exclusión de trau- 7. El niño tiene taquipnea, y pulsos
reconocimiento del niño matismos torácicos. centrales presentes con pulsos peri-
gravemente enfermo c. La frecuencia, profundidad, la féricos débiles, el tiempo de llena-
1. ¿Cuál de las siguientes aseveracio- auscultación, el color central y do capilar es de 3 segundos. ¿Cuál
nes sobre la impresión inicial es fal- la pulsioximetría. debe ser la actitud a seguir?
sa? d. La frecuencia, profundidad, la a. Administrar O2.
a. Puede considerarse el equivalen- auscultación, la coloración peri- b. Iniciar compresiones torácicas.
te a la objetivización del llama- férica y la pulsioximetría. c. Ventilar con mascarilla-bolsa.
do “ojo clínico”. e. La frecuencia, profundidad y d. a y c.
b. Debe obtenerse en segundos. esfuerzo respiratorios, la auscul- e. Ninguna de las anteriores.
c. Nos permite clasificar al niño en tación, la coloración periférica, 8. El pulsioxímetro nos indica low sig-
crítico, inestable, potencialmen- la pulsioximetría y la exclusión nal y la tensión arterial es de 60/30
te inestable o estable. de traumatismos torácicos. mmHg. ¿Cuál debe ser nuestra acti-
d. Determina la urgencia de las 5. ¿Cuál es el orden adecuado de valo- tud?
actuaciones ulteriores. ración del paciente pediátrico? a. Iniciar compresiones torácicas.
e. No debe hacernos olvidar con- a. Primera Impresión, Estudio de b. Ventilar con mascarilla-bolsa.
siderar la seguridad de la esce- la Escena, Valoración Inicial, c. Canalizar una vía periférica y
na. Decisión de Traslado, Anamnesis administra SSF a 20 ml/kg.
2. Respecto a la valoración inicial, Dirigida y Exploración Física. d. b y c.
¿cuál de las siguientes afirmacio- b. Estudio de la Escena, Primera e. a y b.
nes es incorrecta? Impresión, Valoración Inicial,
a. Precede a las medidas terapéuti- Decisión de Traslado, Anamnesis Soporte vital básico y avanzado
cas. Dirigida y Exploración Física. en pediatría. Recomendaciones
b. Sigue el acrónimo A, B, C y D. c. Estudio de la Escena, Primera 2010
c. La B corresponde a la Ventilación. Impresión, Valoración Inicial, 9. La frecuencia del masaje cardíaco
d. La velocidad de la valoración ini- Decisión de Traslado, Explora- en niños menores de 4 años debe
cial está condicionada por la ción Física y Anamnesis Dirigi- ser:
impresión inicial. da. a. De 140/min.
e. Todas son correctas. d. Estudio de la Escena,Valoración b. De entre 120 y 140/min.
3. Respecto a la valoración de la A: Inicial, Primera Impresión, Deci- c. De entre 100 y 120/min.
a. Se basa en la tríada: sentir, oír y sión de Traslado,Anamnesis Diri- d. De 100/min.
ver. gida y Exploración Física. e. De entre 80 y 100/min.
b. Debe considerarse, además, la e. Estudio de la Escena, Primera 10. Uno de las siguientes no se inclu-
colocación de la cabeza. Impresión, Decisión de Traslado, ye entre los aspectos de calidad de
c. La introducción de un tubo de Valoración Inicial, Exploración las compresiones torácicas:
Guedel está contraindicada en el Física y Anamnesis Dirigida. a. Continuidad.
paciente consciente. b. Coordinación con la ventilación
d. Todas las anteriores son correc- Caso clínico con el paciente intubado.
tas. 6. En el caso que nos ocupa, debemos c. Profundidad de 1/3 del diáme-
e. Todas las anteriores son falsas. actuar con urgencia porque la pri- tro del tórax.
4. Respecto a la valoración de la ven- mera impresión nos revela: d. Frecuencia suficiente.
tilación, comprende: a. No está alerta y no reacciona e. Descompresión en la fase de
a. La frecuencia, profundidad y cuando nos acercamos. diástole.
esfuerzo respiratorios, la auscul- b. La ausencia de ruidos anorma- 11. ¿Cuál es la vía venosa más práctica
tación y el color central. les. durante la RCP de un lactante con
b. La frecuencia, profundidad y c. El color pálido de la piel. shock séptico?
esfuerzo respiratorios, la auscul- d. a y b son correctas. a. Venosa periférica en un brazo.
tación, el color central, la pulsio- e. a y c son correctas. b. Central femoral.
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c. Intraósea humeral. plejos anchos y el pulsioxímetro 19. En el paciente del caso anterior,
d. Intraósea tibial. no registra señal. ¿Qué tratamien- ¿qué criterio le haría derivarlo a un
e. Central subclavia. to realizaría? hospital de referencia?
12. ¿En cuál de los siguientes ritmos a. Masaje cardíaco hasta recupera- a. Tos intensa que no cede y no
está indicada la desfibrilación? ción de la frecuencia cardíaca. deja descansar al niño.
a. Taquicardia ventricular con pul- b. Masaje cardíaco + bolo de sue- b. Febrícula persistente.
so. ro salino. c. Mucosidad abundante.
b. Bloqueo AV completo. c. Masaje cardíaco continuo y de d. Rechazo de la alimentación.
c. Bradicardia severa sin pulso. calidad + adrenalina. e. Acude a guardería.
d. Fibrilación auricular. d. Adrenalina + bolo de suero sali- 20. ¿Qué fármaco usaría de primera
e. Fibrilación ventricular. no + hiperventilación. elección en una crisis leve de asma
13. ¿Cuál es la técnica de manejo de la e. Masaje cardíaco + hiperventi- en un niño de 10 años?
vía aérea y ventilación de elección lación + bolo de suero salino. a. Salmeterol nebulizado.
para los pediatras de Atención Pri- b. Formoterol inhalado.
maria? Patología aguda de la vía aérea c. Salmeterol y fluticasona nebu-
a. Bolsa autoinflable + mascarilla y de la ventilación lizados.
facial. 17. Con respecto a la bronquiolitis, d. Terbutalina inhalada mediante
b. Bolsa autoinflable + mascarilla señale la falsa: sistema Turbuhaler.
laríngea. a. Es un cuadro inflamatorio que e. Salbutamol inhalado mediante
c. Bolsa autoinflable + tubo endo- afecta, fundamentalmente, a la cámara espaciadora.
traqueal con balón. vía aérea de pequeño calibre. 21. En una crisis asmática grave, ¿qué
d. Ventilador neumático + tubo b. El agente que más frecuentemen- no indicaría como tratamiento ini-
endotraqueal con balón. te la produce es el VRS. cial?
e. Ventilador no invasivo + masca- c. Los lactantes menores de 3 meses a. Salbutamol nebulizado.
rilla facial. entre octubre y noviembre tie- b. Prednisolona oral.
nen mayor riesgo de padecerla. c. Bromuro de ipratropio.
Caso clínico d. Vivir en medio urbano también d. Budesonida inhalada.
14. ¿En qué se basaría para reconocer es un factor de riesgo. e. Oxígeno mediante bolsa y mas-
la situación de posible parada car- e. Todas son correctas. carilla.
diorrespiratoria? 18. ¿Cuál de los siguientes es más com-
a. En la historia clínica. patible con el diagnóstico de bron- Caso clínico
b. En la exploración somera y la quiolitis? 22. ¿Cuál es su diagnóstico de presun-
comprobación de ausencia de a. Lactante de 6 meses de edad que, ción?
signos de vida. mientras se encontraba jugando a. Bronquiolitis.
c. En la palpación del pulso bra- con su hermano, el cual se b. Aspiración de cuerpo extraño.
quial en menos de 15 segundos. encuentra acatarrado, comienza c. Faringitis.
d. En la auscultación. con cuadro de tos y dificultad d. Epiglotitis.
e. En la coloración de las mucosas. para respirar. e. Laringitis aguda o crup viral.
15. ¿Qué secuencia de actuaciones rea- b. Lactante de 10 meses que, tras 23. ¿Qué pruebas complementarias
lizaría? comer tortilla por primera vez, solicitaría para completar el diag-
a. Oxígeno – aspiración de secre- comienza con cuadro de tos y nóstico?
ciones – ventilación con bolsa y sibilancias. a. Ninguna, el diagnóstico, es pre-
mascarilla. c. Lactante de 2 meses y medio que, ferentemente, clínico.
b. Ventilación con bolsa y mascari- tras la toma de biberón, sufre un b. Hemograma.
lla – masaje cardíaco – intuba- episodio de cianosis y tos. c. Gasometría.
ción. d. Lactante de 1 año y 2 meses con d. Radiografía de tórax.
c. Apertura de la vía aérea – venti- cuadro catarral en días previos y e. Broncoscopia con tubo flexible.
lación con bolsa y mascarilla – que acude a guardería, del que 24. ¿Qué tratamiento iniciaría en el
masaje cardíaco. los padres refieren tos, dificul- paciente?
d. Apertura de la vía aérea – masa- tad para respirar progresiva así a. Líquidos abundantes.
je cardíaco – aspiración de secre- como rechazo parcial de la ali- b. Acetilcisteína oral para fluidifi-
ciones – ventilación con bolsa y mentación. car las secreciones.
mascarilla. e. Paciente de 4 años de edad con c. Budesonida inhalada, 2 inhalacio-
e. Oxígeno – apertura de la vía padres con rinitis, que padece nes cada 12 horas durante un mes.
aérea – aspiración de secreciones dermatitis atópica y que acude d. Dexametasona, 0,3 mg/kg en
– intubación – masaje cardíaco. por tercera vez en los últimos 6 dosis única.
16. Al monitorizar a la paciente, se meses por cuadro de tos y sibi- e. No iniciaría ningún tratamien-
observa una bradicardia con com- lancias. to, ya que la clínica es leve.
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b. Miosis bilateral fija. a. Muerte de uno de los ocupantes tranquiliza, realizamos historia
c. Postura de descerebración o del vehículo. clínica, averiguando las circuns-
decorticación. b. Caída de más de 2 metros. tancias de la caída.
d. Deterioro neurológico progresi- c. Tiempo de extricación de 10 c. Paso a camilla, nivel de alerta,
vo (disminución > 2 puntos minutos. control cervical, vía aérea perme-
ECG, en pacientes con ECG ini- d. Velocidad del automóvil supe- able y administramos oxígeno.
cial < 9). rior a 64 km/h. d. Realizamos, en primer lugar,
e. Tríada de Cushing (hipertensión, e. Eyección de algunas de las vícti- escala de Glasgow.
bradicardia, respiración irregu- mas. e. Resolvemos con analgesia oral el
lar). 43. Ante un accidente de circulación, dolor abdominal.
usted pensará por frecuencia de 47. Tras lo realizado anteriormente,
Caso clínico afectación en: colocamos pulsioxímetro, la venti-
38. En la exploración física del niño del a. Cabeza, tórax, abdomen y extre- lación es simétrica y el paciente se
caso clínico, ¿cuál es el dato favo- midades. queja de dolor abdominal y grita:
rable a una lesión intracraneal? b. Cabeza, abdomen, tórax y extre- a. Pasamos a la EF abdominal, cana-
a. Escala de coma de Glasgow con midades. lizamos vía y administramos
alteración moderada (ECG = 11). c. Cabeza, extremidades, tórax y analgesia.
b. Signos de irritación meníngea. abdomen. b. Canalizamos vía pensando en un
c. Hipertensión arterial y bradicar- d. Cabeza, extremidades, abdomen traslado.
dia. y tórax. c. Tomamos TA, canalizamos la vía
d. Asimetría en el examen neuro- e. Extremidades, cabeza, abdomen y controlamos el sangrado.
lógico. y tórax. d. Realizamos escala de Glasgow.
e. c y d son ambas verdaderas. 44. Un neumotórax a tensión se dre- e. Desvestimos al paciente para una
39. ¿Cuál es la causa más probable de la nará: mejor visualización de posibles
HIC en el niño del caso clínico? a. Cuando lo diagnostiquemos. heridas.
a. Intoxicación. b. Por el equipo de transporte, cuan- 48. Tras la toma de TA me informan de
b. Tumor. do llegue a recoger al paciente. la TAS. ¿Cuál es valor mínimo que
c. Complicación de meningitis. c. No se considera una lesión RIM, debo pensar para su edad?
d. Traumatismo craneoencefálico. por lo tanto no debemos preci- a. 70.
e. Hidrocefalia secundaria a mal- pitarnos. b. 75.
formación cerebral. d. En el 2º espacio intercostal en la c. 80.
40. ¿Cuál es la medida terapéutica línea media clavicular. d. 84.
menos adecuada en un niño con e. a y d son verdaderas. e. 104.
HIC secundaria a una hemorragia 45. Calcule 1º la escala de Glasgow en
intracraneal? un paciente de 5 años de edad que Monitorización,
a. Descompresión quirúrgica. localiza el dolor, abre los ojos ante oxigenoterapia, accesos
b. Suero salino hipertónico al 3%. una orden verbal y habla con pala- vasculares y fármacos en
c. Dexametasona. bras inadecuadas. ¿Precisa intuba- pediatría extrahospitalaria
d. Manitol. ción por dicha escala? 49. ¿Cuál de las siguientes afirmacio-
e. Elevación de la cabeza a 30°. a. 9. nes no es cierta con respecto a la
b. 11. pulsioximetría?
Atención inicial al trauma c. 8. a. Mide la saturación de O2 arterial.
extrahospitalario d. 7. b. La ausencia de pulso periférico
41. Si se le informa de que un pacien- e. 10. no invalida su medición.
te pesa 20 kg, presenta una vía aérea c. El movimiento y la mala perfu-
sostenible, presencia de pulso cen- Caso clínico sión periférica pueden interferir
tral pero no periférico, un estado 46. Si hubiera sucedido el hecho en su en su medida.
mental de obnubilación, junto con Centro de Salud, el paciente per- d. En la intoxicación por monóxi-
fractura cerrada de fémur usted le manece en brazos de su madre, lla- do de carbono puede dar valo-
calculará un ITP de: mando la atención: el dolor abdo- res falsamente elevados y no
a. 4. minal, las heridas faciales y el pan- identificar una situación de hipo-
b. 7. talón manchado de sangre y barro. xia.
c. 10. ¿Cuál hubiera sido nuestra prime- e. Es útil en cualquier edad, aun-
d. 12. ra actuación? que se deben utilizar sensores
e. 6. a. Paso a una camilla y control de específicos.
42. No se considera mecanismos de sangrado del pantalón. 50. ¿Cuál de los siguiente dispositivos
lesión de alto riesgo si se ha pro- b. El paciente permanece cómodo permite administrar una FiO2 más
ducido: en brazos de su madre, que lo alta?
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a. Cualquiera de alto flujo. 53. ¿Cuál de las siguientes afirmacio- permitirá administrar volumen
b. Gafas nasales a 6 lpm. nes es falsa? de forma rápida y a un ritmo
c. Mascarilla Venturi. a. La dosis de adenosina inicial en alto.
d. Mascarilla con reservorio. la taquicardia supraventricular es b. La vía subcutánea permitirá
e. Mascarilla simple con flujo de 0,1 mg/kg. administrar líquidos con una
O2 a 10 lpm. b. La amiodarona en la taquicardia rápida absorción por ser un niño
51. Con respecto a las vías de adminis- ventricular con pulso debe menor de 8 años.
tración de fármacos, ¿cuál es la admistrarse en bolo rápido. c. La vía intraósea está contrain-
correcta? c. Los corticoides son útiles en pre- dicada, aunque no se puedan
a. La vía endotraqueal es de elec- venir la recaída de una reacción canalizar vías venosas periféri-
ción para la administración de anafiláctica. cas, pues es una patología poco
adrenalina en una parada cardio- d. El salbutamol se puede adminis- grave y es una vía técnicamente
rrespiratoria. trar en nebulización continua. muy compleja.
b. Las vías periféricas son fáciles e. El bromuro de ipratropio puede d. Podemos utilizar angiocatéteres
de canalizar en lactantes peque- utilizarse como coadyuvante de tanto en extremidades superio-
ños. los beta agonistas en las crisis de res como inferiores.
c. La vía intraósea es una vía de alta broncoespasmo. e. Por vía intramuscular podemos
capacidad y de elección cuando, administrar grandes cantidades
en una situación urgente, no hay Caso clínico de líquidos.
posibilidad de vía periférica. 54. En esa situación, con sospecha de 56. Tras estabilización inicial, se deci-
d. La vía oral es la prioritaria en anafilaxia, ¿cuál de las siguientes de traslado a un centro hospitala-
emergencias, si la función diges- afirmaciones es falsa? rio. Durante el mismo, la tensión
tiva está conservada. a. El cuadro clínico que presenta arterial ha mejorado y el nivel de
e. La vía subcutánea tiene una probablemente esté relacionado conciencia es normal. Persisten, sin
absorción más rápida que la con la administración del anti- embargo, sibilantes difusos y pre-
intramuscular. biótico. senta una saturación de O2 del 89%.
52. Con respecto a la adrenalina, es fal- b. La adrenalina intramuscular es ¿Qué afirmación es falsa?
so que: prioritaria en su tratamiento. a. Puede suplementarse oxígeno
a. La vía intravenosa es la idónea en c. La administración de oxígeno mediante gafas nasales, mascari-
la parada cardiorrespiratoria. puede estar indicada. lla simple o mascarilla Venturi.
b. La adrenalina nebulizada es útil d. La dosis de adrenalina por vía b. La nebulización de salbutamol
en el manejo del crup y el ede- intramuscular no puede repetirse. puede ser útil.
ma de las vías respiratorias. e. Debemos utilizar un manguito c. El flujo de oxígeno para nebuli-
c. La dosis por vía intratraqueal es de tensión arterial adecuado al zar salbutamol no debe ser supe-
más alta que por vía intraveno- tamaño del niño. rior a 1 lpm.
sa. 55. Tras la administración de adrena- d. La pulsioximetría será importan-
d. No se recomiendan megadosis lina intramuscular, ¿cuál de las te en la monitorización duran-
de adrenalina intravenosa (0,1 siguientes afirmaciones es correc- te el traslado.
mg/kg) en la parada. ta en cuanto a las posibles vías de e. El manguito del tensímetro, si es
e. La vía de elección inicial en la administración de líquidos? demasiado pequeño, puede
anafilaxia, si está disponible, es a. Un vía venosa periférica cana- sobreestimar las cifras reales de
la intravenosa. lizada en el dorso de la mano nos tensión arterial.
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Pediatría Integral Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria VOL. XV • SUPLEMENTO 1 • 2011