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SST-FOR-014 Formato de Enfermedades Ocupacionales
SST-FOR-014 Formato de Enfermedades Ocupacionales
REGISTRO Versión: 01
ENFERMEDADES OCUPACIONALES Página: 1 de 2
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO PRODUCCIÓN
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR Y/O SERVICIOS
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
LÍNEAS DE
AÑO DE INICIO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO PRODUCCIÓN
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR Y/O SERVICIOS
MANIPULACIÓN HOSTIGAMIENTO
RUIDO F1 GASES Q1 VIRUS B1 INADECUADA DE D1 P1
PSICOLÓGICO
CARGA
DISEÑO DE PUESTO
VIBRACIÓN F2 VAPORES Q2 BACILOS B2 D2 ESTRÉS LABORAL P2
INADECUADO
POSTURAS
ILUMINACIÓN F3 NEBLINAS Q3 BACTERIAS B3 D3 TURNO ROTATIVO P3
INADECUADAS
FALTA DE
TRABAJOS
VENTILACIÓN F4 ROCÍO Q4 HONGOS B4 D4 COMUNICACIÓN P4
REPETITIVOS
Y ENTRENAMIENTO
TEMPERATURA
F6 HUMOS Q6 INSECTOS B6 OTROS, INDICAR P6
(CALOR O FRÍO)
RADIACIÓN EN
F8 OTROS, INDICAR Q8 OTROS, INDICAR B8
GENERAL
OTROS, INDICAR F9
SISTEMA DE GESTIÓN DE SST Código: SST-FOR-014
REGISTRO Versión: 01
ENFERMEDADES OCUPACIONALES Página: 2 de 2
DETALLES DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores
desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANIAS CANCERÍGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 016-2005-SA)
MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE EJECUCIÓN
FECHA DE EJECUCIÓN PROPUESTA, EL ESTADO DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LA MEDIDA
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE CORRECTIVA
DÍA MES AÑO (REALIZADA, PENDIENTE, EN
EJECUCIÓN)
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4.
5.
6.
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8.