FORMATO UNICO DE TRÁMITE

(R.M. N° 0195-2005-ED)

Sumilla:

SEÑOR DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO “ELEAZAR GUZMÁN BARRÓN
DE HUARAZ

Apellidos Nombres Nombres

Cargo Centro de trabajo o estudio

D.N.I. N° Código del Estudiante N°

Teléfono/celular E-mail:

Domicilio del usuario: Av./Jr./Calle/Psje/Urbaniz./Lugar N°

Distrito Provincia Región

Programa de Estudios Periodo Académico

Fundamentación del pedido:

Adjunto:

1
2
3
4

Huaraz, ……….. de ………………………del 20 …….

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Firma del Solicitante