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AUTOMÁTICAS

HISTORIA CLINICA AMBULATORIA

Orden de atención: 1 Compañía: CLINICA Número de Historia Clinica 1
DATOS GENERALES

Apellidos Nombres EDAD M F

SEXO

Lugar Nacimiento Domicilio/ Referencia Identificación (DNI)

G.5. r.h.
Grupo Sanguineo

Grado de instrucción Ocupación Estado Civil Telefono Fijo/Movil

FORMATO UNICO DE ATENCION AMBULATORIA

Fecha/hora 19/08/2020 20:44 Edad:
Motivo de consulta: Tiempo de Enfermedad:
Anamnesis:

Ex. Físico T°: PA: FC: FR: Peso: Talla:

DIAGNOSTICO: TRATAMIENTO:

Exámenes Auxiliares

Referencia Proxima Cita Si No / /

Generado por: Atendido por:
Registro general de las historias clínicas (Incluye cada dato registrado en el
formato de historia clínica)

Grupo Grupo
Lugar Grado de Telefono Motivo de Tiempo de
Apellidos Nombres EDAD Domicilio/ Referencia Identificación (DNI) Sanguineo Sanguineo M F Ocupación Estado Civil Fecha: Anamnesis: T°: PA: FC: FR: Peso: Talla: Diagnostico Tratamiento 0
Nacimiento instrucción Fijo/Movil consulta: Enfermedad:
G.5 (R.H.)

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RECIBO N° GM000 - 1
automáticas
Fecha de Emisión: 19/08/2020
Imprimir
Nombre :

DNI/RUC:

Calle Delfín E – 11, Urb. Buenos Aires, 1ra etapa –

Establecimiento
Distrito de Nuevo Chimbote
del emisor:
En la casilla descripción estará programada
Descripción: con la lista de servicios brindados de manera
que arroje de manera automática el precio
por el servicio brindado
Sub Total S/. 0.00

Anticipos S/. 0.00

Descuentos S/. 0.00

IGV S/. 0.00

Otros Cargos S/. 0.00

Otros Tributos S/. 0.00

Importe Total S/. 0.00

 Registro general de recibos emitidos
Monto total
emitido
RECIBO N° Fecha de Emisión: Nombre : DNI/RUC: Descripción: Importe Total 0

Total Emitido
S/. 0.00

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