O.P.

233803-08/12

- ARL - - CONTRATISTA -

FORMULARIO DE VINCULACION DEL TRABAJADOR

INDEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA
DE RIESGOS LABORALES

NIT 860.011.153-6
RADICADO

DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES USO ARL
www.positiva.gov.co
AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C.
SEÑOR CONTRATANTE Y CONTRATISTA
Recuerde que en caso de renovación una vez cumplida la fecha de terminación del contrato
debe realizar una nueva afiliación para continuar con la cobertura en riesgos laborales.
I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

*
No. DE DOCUMENTO
TIPO DOC.
C T E P
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

* FECHA A M D M
Ñ E I SEXO NACIONALIDAD
NACIMIENTO O S A F

EPS ACTUAL AFP ACTUAL

DIRECCION
RESIDENCIA

MUNICIPIO DEPARTAMENTO

TELEFONO CORREO
RESIDENCIA ELECTRONICO
AFILIACIONES A OTRAS ARL 14-4 COLPATRIA 14-8 AURORA 14-18 LIBERTY 14-28 SURA 14-30 MAPFRE
POR FAVOR
SI NO MARQUE CUAL? 14-7 BOLIVAR 14-17 ALFA 14-25 COLMENA 14-29 EQUIDAD

II. INFORMACION DEL CONTRATO

CONTRATO VERBAL TIPO DE ADMINISTRATIVO PUBLICO SUMINISTRO DE TRANSPORTE SI
CONTRATO ESCRITO COMERCIAL CIVIL PRIVADO POR PARTE DEL CONTRATANTE NO
CONTRATO

* M A M D
FECHA INICIO A D
FECHA DE TERMINACION Ñ
Ñ E I E I No. DE MESES DEL CONTRATO
DEL CONTRATO O S A * DEL CONTRATO O S A

DIAS Y HORARIO AM AM
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO HASTA
DE TRABAJO DE PM PM

*
VALOR TOTAL VALOR MENSUAL INGRESO BASE
DEL CONTRATO . . DEL CONTRATO . . DE COTIZACION . .
ACTIVIDAD
A EJECUTAR CODIGO USO ARL
CLASE DE RIESGO DIRECCION
CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO

MUNICIPIO DEPARTAMENTO

CORREO
TELEFONO FAX
ELECTRONICO

III. INFORMACION DEL CONTRATANTE

* ENTIDAD CONTRATANTE TIPO DOC. C N T E P

No. DE DOCUMENTO DV NOMBRE O
RAZON SOCIAL

DIRECCION
PRINCIPAL
Autorizado por la Superintendencia Bancaria para explorar

MUNICIPIO DEPARTAMENTO
Resolución No. 3187 del 28 de Diciembre de 1995.
el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante

CORREO
TELEFONO FAX
ELECTRONICO
ACTIVIDAD
ECONOMICA PRINCIPAL
CODIGO USO ARL
* DATOS REPRESENTANTE LEGAL
No. DE DOCUMENTO
TIPO
DOC.
C T E P
PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS ASPECTOS POR
LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 2800 DE 2003, LEY 1562 DE 2012 Y DEMAS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O SUSTITUYAN.
ES MI VOLUNTAD AFILIARME AL DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS PARA USO CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA CLASE DE RIESGO TARIFA
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS DATOS INCLUIDOS EN EL PRESENTE EXCLUSIVO
LABORALES. DOCUMENTO SON LOS QUE DE LA ARL
CORRESPONDEN A LA INFORMACION
QUE HA SIDO SUMINISTRADA. MARQUE SI LA AFILIACION
SI NO
FINANCIERA DE COLOMBIA

ES DE MADRE COMUNITARIA
SUPERINTENDENCIA

NOMBRE

CARGO
VIGILADO

FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE FIRMA DEL CONTRATANTE FIRMA FUNCIONARIO ARL

* LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO QUE PRESENTEN

TACHONES Y/O ENMENDADURAS GENERAN NULIDAD DEL
Rev. Agosto / 2012

- ENTIDAD CONTRATANTE -
FORMULARIO.
 O.P. 237206 10/12

FORMULARIO DE NOVEDADES DE INGRESO Escriba el valor del ingreso

DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE A LA
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES del Estatuto Tributario, o si no se estima procedente efectuar

Diligencie el formulario en letra mayúscula e imprenta legible y -

clara, sin borrones, ni tachones y en lo posible en tinta negra, sin
salirse de los recuadros. Los campos marcados con asterisco (*)
no admiten correcciones.

I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

las actividades (diligenciado por el contratante).

el primer apellido, segundo apellido y nombres, según el orden

establecido y conforme figura en el documento de identidad.

nacimiento, según el orden establecido en las casillas año, mes,

contratante.
femenino.

se encuentra afiliado.
III. INFORMACION DEL CONTRATANTE:

persona o entidad contratante.

en forma completa. -

reside.

reside. entidad agrupadora.

residencia. entidad contratante.

persona o entidad contratante.

contratante.

II. INFORMACION DEL CONTRATO: contratante.

es verbal o es por escrito. contratante.

Comercial o Civil.
contratante.
Empresa Pública o Privada.

transporte.

el número de meses.
representante legal.

el primer apellido, segundo apellido y nombres, según el orden

establecido del representante legal.

ARL.
contrato.
2397500

meses de vigencia del mismo.

- CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS.

POR FAVOR ANEXAR - AFILIACION Y/O ULTIMO PAGO DE E.P.S. Y A.F.P.
PARA SU RADICACION - LA RADICACION IMPLICA LA PREVIA VALIDACION DE
No.

DOCUMENTOS POR PARTE DE LA ARL.