1.

DATOS DE IDENTIFICACION

- Nombre
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Religión
- Escolaridad
- Documento de identidad
- Numero de la cama
- Ocupación o profesión
- Origen
- Procedencia y dirección
- Fecha de Ingreso al Hospital
- Fecha de examen y elaboración de la historia
- Nombre del Hospital
- EPS:
- Informante
- Confiabilidad
- Registrador
2. MOTIVO DE CONSULTA:

3. ENFERMEDAD ACTUAL narración cronológica y en forma clara, completa y concisa,

¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó?

¿Cómo ha evolucionado?

- ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionados con la enfermedad actual?

- ¿Cuál es el estado actual de los síntomas o signos narrados en la enfermedad actual?

1
dolor.
Localización:
Carácter Gravativo . Punzante . Pulsátil . Urente . Lancinante .
Terebrante . Fulgurante . Cólico . Opresivo o constrictivo . Sordo
Intensidad: leve , moderado , severo , intolerable . 1 a 10 cm
Propagación: Irradiado Referido
Forma de inicio: Insidioso , súbito .
Duración: Corto , prolongado .
Evolución: Continuo , intermitente
Horario: Variaciones en el transcurso del día .
Periodicidad.
Desencadenantes ,
agravantes ,
atenuantes
Concomitantes
4. ANTECEDENTES PERSONALES

4.1 PRENATALES Y NEONATALES: alteraciones con el embarazo y el parto, el número de

embarazos anteriores, la duración y complicaciones, las características del parto y su duración

4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA: lactancia materna y su duración, las edades en las que se
alcanzaron logros importantes en el desarrollo psicomotor. las inmunizaciones recibidas, la edad en la
que inició estudios y si hubo dificultades en el aprendizaje

4.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: enfermedades conocidas y diagnosticadas en las

diferentes etapas de la vida y sus complicaciones. Cuando se trate de enfermedades aún presentes
se debe especificar el tratamiento seguido

4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS:

2
Anotar el diagnóstico, nombre de la cirugía, complicaciones y fecha aproximada.

4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES fechas aproximadas y los diagnósticos diferentes a la

enfermedad actual. enfermedad crónica el diagnóstico y el número de hospitalizaciones.

4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS FEMENINOS

Edad de la menarca

Ciclos menstruales (duración y frecuencia)

Fecha de la última menstruación

Edad de inicio de las relaciones sexuales número de parejas ,

número de embarazos , partos , abortos , nacidos vivos , mortinatos ,

enfermedades de transmisión sexual , método de planificación ,

Fecha de la última citología

Último examen de mama resultado de mamografía

4.7 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS MASCULINOS:

Edad de inicio de las relaciones sexuales número de parejas sexuales

tendencias sexuales uso de medios de protección

enfermedades de transmisión sexual

Entre 15 y 30 años auto examen de testículo

en mayores de 40 años preguntar por el examen de próstata.

4.8 ANTECEDENTES TÓXICO – ALÉRGICOS Exposición a tóxicos ambientales, ocupacionales

o de otro tipo; alergias conocidas o historia de hipersensibilidad a medicamentos y otras
sustancias.

4.9 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Si ha requerido o no transfusiones sanguíneas y

reacciones a éstas

3
4.10 REVISIÓN POR SISTEMAS Incluye los síntomas o signos diferentes a los relatados en la
enfermedad actual.
4.9.1 Piel Y Anexos

Lesiones primarias secundarias ,

alteraciones en la transpiración ,
cambios de las uñas y del cabello.

4.9.2 Sangre Y Linfáticos

Palidez hemorragias edema

Adenomegalias y visceromegalias

4.9.3 Cabeza cefalea y sus características

traumas craneanos

4.9.4 Ojos Cambios en la visión

irritación conjuntival , secreciones , prurito , epifora y dolor .

4.9.5 Oídos Cambios en la audición

, tinitus , vértigo , secreciones , otalgia .

4.9.6 Nariz Epistaxis , obstrucción nasal , secreciones , cambios en la

olfacción , respiración oral o ronquido nocturno .

4.9.7 Boca Lesiones en los labios y mucosa oral

, alteraciones en el gusto , alteraciones en dientes y encías
.

4.9.8 Cuello Limitación y dolor al movimiento ,

cambios en la voz , masas en cuello , disfagia.

4.9.9 Sistema Osteoarticular Dolor en las articulaciones

limitación funcional , deformidades
alteraciones de la marcha y de la postura

4.9.10 Glándula Mamaria Masas secreciones , cambios en

la piel , dolor , asimetrías .

En las mujeres, historia de lactancia materna y sus características.

4.9.11 Respiratorio y Cardiovascular Tos expectoración , hemoptisis ,

4
dolor torácico ,
disnea y sus características ,
palpitaciones , claudicación intermitente , dilataciones vasculares ,
frialdad de extremidades.

4.9.12 Gastrointestinal Cambios en el apetito , náuseas , vómito ,

disfagia , pirosis , dolor abdominal , frecuencia y características de
las deposiciones ,
hematemesis , melenas , hematoquezia , defectos de la pared abdominal
.

4.9.13 Urinario Cambios en el aspecto de la orina ,

frecuencia de la micción , nicturia , hematuria , disuria , urgencia y tenesmo
vesical , incontinencia , cambios en el diámetro y presión del chorro de la
micción

4.9.14 Genital Masculino Función erectiva , dolor testicular

masas , dilataciones venosas , enfermedades de transmisión sexual

4.9.15 Genital Femenino Flujo vaginal , prurito , dolor pélvico

dispareunia , cambios en el patrón del ciclo menstrual

enfermedades de transmisión sexual .

 Neurológico: Alteraciones del estado mental: cambios en el comportamiento , el

afecto , la conciencia , la orientación .
- Olfatorio: Hiposmia , parosmia , alucinaciones olfatorias .
- Óptico: agudeza visual , campimetría ,
alucinaciones y escotomas .
- Oculomotores: diplopía , ptosis palpebral , desviaciones oculares
- Trigémino: Dolor facial , trastornos de la sensibilidad de la cara , dificultad para
masticar .
- Facial: Asimetría facial , trastornos del gusto .
- Vestíbulo coclear: vértigo , oscilopsia , acúfenos y
alucinaciones auditivas .
- Glosofaríngeo y vago : disfagia (líquidos)
, dolor para la deglución , disfonía , voz bitonal y afonía .
- Espinal: debilidad en el cuello hombro , tortícolis.
- Hipogloso: disartria dificultad para la primera fase de la deglución.

5
 Manifestaciones originadas en el sistema motor: parálisis , paresias , alteraciones
del equilibrio º y coordinación
 Alteraciones de la sensibilidad.

4.9.16 Cambios En El Peso Variaciones en el último año

5. HISTORIA SOCIAL
5.1 ALIMENTACIÓN:

Actividad física: Tipo, frecuencia y tiempo

5.1.1 . Tabaquismo: Edad de inicio, cantidad diaria, tiempo de consumo en años y si lo suspendió
hace cuanto y porque

5.1.2 Consumo de alcohol: Determinar la frecuencia, la cantidad y años de consumo

5.1.3 Farmacodependencia: Tipo de sustancia y tiempo de consumo

5.2 OCUPACIÓN: Profesión, trabajo actual, estabilidad en el trabajo, ocupaciones

5.3 VIVIENDA Ubicación, tipo de construcción, servicios públicos, procedencia del agua,
disposición final de excretas, hacinamiento y factores de riesgo para zoonosis.

6
 6. HISTORIA FAMILIAR:
6.1 ENFERMEDADES DE TENDENCIA FAMILIAR:

6.2 ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Se anotará la presencia de tosedores crónicos

y antecedentes de enfermedades recientes en las personas que conviven con el paciente.

7. EXAMEN FÍSICO
7.1 SIGNOS VITALES
Temperatura: cantidad , horario , Lugar de toma
Presión arterial: , lugar de toma , horario
prepandrial pospandrial
Frecuencia cardiaca . Reposo Lugar de toma
Frecuencia de pulso . Sincrónico con la frecuencia cardíaca
Rítmico arrítmico Amplitud: Magnus , parvus filiforme normal
Tensión o Dureza . Igualdad (misma amplitud) Simetría
Frecuencia respiratoria: Patrón Respiratorio Frecuencia . Amplitud: superficial
profunda Ritmo Relación Inspiración / Espiración
Signos De Dificultad Respiratoria

7.2 APARIENCIA GENERAL: Género

Biotipo Longilíneo brevilíneo normolíneo y displásico

Estado aparente de nutrición: normal , obesidad , desnutrición caquexia .

Estado aparente de hidratación: deshidratación leve moderada severa

Edad aparente en concordancia con la edad real.

Facies: compuesta descompuesta = Hipertiroidismo hipotiroidismo parálisis facial

, acromegalia , mongoloide , Síndrome de Cushing , renal .

Actitud: Mímica normal , bradicinesia .

Decúbito: Activo : Indiferente , obligado . Pasivo.

Postura: Anormalidades.

7
coloración de la piel: Palidez Rubicundez Ictericia Cianosis: Central, periférica,

Evidencia de tos . Evidencia de disnea .

Movimientos involuntarios Temblor Corea Atetosis Hemibalismo

Mioclonías Tics Fasciculaciones Convulsiones

Marcha: Velocidad , dirección , simetría

base de sustentación , dirección de los pies

Altura y longitud de los pasos

postura balanceo de los brazos movimientos de la pelvis

Marchas anormales: Antálgica , hemipléjica Parapléjica Cuadrapléjica

Tijera atáxica tabética parkinsoniana histérica

Olores anormales:

Estado de conciencia: alerta Obnubilación Estupor Coma .

Orientación: en tiempo , espacio y persona

Estado emocional: Depresión Ansiedad Exaltación Enfado Apatía

Actitud frente a la enfermedad:

Presencia de elementos externos:

Conclusión del estado aparente de salud: bueno, regular, malo.

7.3 EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA DEL ESTADO NUTRICIONAL:

Peso , talla , (IMC),

7.4 PIEL. Color , brillo, hidratación, grosor, lesiones

.

7.5 CABELLO: Implantación, cantidad, color ,Brillo, grosor, adherencia, estado del cuero
cabelludo, lesiones .

7.6 UÑAS: Forma, tamaño, grosor, trasparencia, lecho ungueal lesiones.

7.7 CABEZA: Forma , posición , movimientos

anormales , dolor a la palpación , y a la
percusión , deformidades localizadas .

7.8 OJOS: humedad, posición, brillo, lesiones, forma, tamaño, transparencia

8
- Parpados
- Conjuntivas
- Globos oculares: exoftalmos, enoftalmos
- Córnea
- Cámara anterior
- Iris: color
- Pupilas: posición , forma , tamaño ,
igualdad , bordes , hippus fisiológico .
- Esclerótica: color, integridad.
- Tensión ocular: a la palpación.
- Músculos extrínsecos: posición ocular en posición primaria de mirada
movimientos oculares unilaterales y conjugados , cover test
- Reflejos Pupilares: fotomotor directo, fotomotor consensual, acomodación convergencia.
- Agudeza visual: corregida y no corregida, agujero estenopeico .
- Campimetría: por confrontación .
- Fondo de ojo: Papila óptica, excavación fisiológica, arterias, venas, relación arteria vena,
hemorragias, exudados y otros.

7.9 NARIZ Y SENOS PARANASALES:

- Inspección: forma y tamaño de la nariz, lesiones de la piel, aleteo nasal, permeabilidad de las
fosas nasales.
- Palpación: pirámide nasal, senos paranasales y puntos de Valleix del trigémino

- Rinoscopia anterior: mucosa , tabique cornetes

secreciones , lesiones y cuerpos extraños

7.10 EXTREMIDADES:

- Inspección: ejes, longitudes, perímetro, piel, trayectos vasculares y articulares.

- Palpación: temperatura, trofismo muscular, puntos dolorosos y articulaciones.

- Función: Movimientos activos en cada una de las articulaciones, movimientos pasivos y

contra resistencia, movilidad anormal

9
- Maniobras para miembro superior: Estrecho superior de tórax
, Finkelstein , túnel carpiano , maniobra de la “O”,
Allen .
- Maniobras para miembro inferior: Patrick , Lasegue
, choque rotuliano , cajones anterior y posterior , bostezo
medial y lateral , signos meniscales .

7.11 SISTEMA LINFÁTICO Los ganglios linfáticos se examinan en cada región topográfica,

Adenopatías: localización regional generalizada

Forma , tamaño , número , bordes ,

superficie , consistencia ,
presencia de dolor , movilidad con relación a los planos profundos
, y superficial

piel que la recubre , presencia de latidos , frémitos soplos .

7.12 TÓRAX

- INSPECCIÓN: Tipo de tórax: corresponde con el tipo constitucional , deformidades

generalizadas
- Deformidades localizadas: asimetría en la forma y tamaño del tórax.
- características de la respiración: frecuencia , ritmo
amplitud patrón respiratorio
asimetría en la movilidad respiratoria
- Circulación colateral: distribución y dirección del flujo.
- Tiraje: Intercostales supra esternales supraclaviculares subcostal
- Glándula mamaria: forma deformidades
características del pezón ginecomastia
- Área precordial: Choque de punta otros latidos

- PALPACIÓN: Elementos de la pared: piel

tejido celular subcutáneo edema enfisema subcutáneo
músculos cadenas ganglionares
reja costal dolor
- características del ápex: localización
intensidad área número movilidad
- Elasticidad y expansibilidad torácicas
- Frémitos: vocal , brónquico pleural pericárdico valvulares

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- PERCUSIÓN: Sonidos normales:

- localización del claro pulmonar

- matidez hepática

- matidez cardiaca

- espacio semilunar de Traube.

- Excursión diafragmática

- Sonidos anormales

- AUSCULTACIÓN PULMONAR: Murmullo vesicular y respiración broncovesicular:

intensidad tono y timbre
continuidad relación inspiración espiración
- Ruidos agregados: Localización
tono timbre ubicación en las fases respiratorias
modificaciones con la tos
- Auscultación de la voz: transmisión normal aumentada (broncofonía
pectoriloquia pectoriloquia áfona ), disminuida ausente

7.12.1 AUSCULTACIÓN CARDÍACA

- Frecuencia ritmo sincronismo con el pulso.

- Características de S1 y S2: intensidad , tono
timbre unidad
- Presencia de S3 o S4: ruidos fisiológicos o ritmo de galope.
- Soplos valvulares:
- Frote pericárdico
- Modificaciones con maniobras o posiciones

7.13 VASCULAR PERIFÉRICO

- Inspección: piel y anexos

cambios tróficos
- Palpación: temperatura edema volumen muscular
pulsos periféricos

11
- Auscultación: soplos en grandes vasos
- Maniobras especiales: estrecho superior del tórax , Allen
llenado capilar palidez en elevación y rubor en declive
Perthes y Trendelemburg

7.14 ABDOMEN Y REGIÓN LUMBAR:

7.14.1 INSPECCIÓN: Tipo de abdomen: correspondencia con el tipo constitucional

deformidades generalizadas
- Movimientos visibles: latidos peristaltismo
movilidad respiratoria
- Circulación colateral: patrón de distribución y dirección del flujo.
- Ombligo: forma tamaño posición
piel vello

- Puntos herniarios:
7.14.2 PALPACIÓN: Elementos de la pared: Piel
tejido celular subcutáneo
tensión abdominal puntos dolorosos
signo de blumberg hernias y ganglios inguinales

- Palpación del contenido: vísceras palpables

pulsos masas

intraperitoneales retroperitoneales signos de ascitis

7.14.3 PERCUSIÓN: Sonoridad normal:

tamaño hepático
tamaño esplénico

7.14.4 AUSCULTACIÓN

- Peristaltismo: intensidad tono timbre

frecuencia cantidad
- Soplos: aórticos renales ilíacos placentarios
- Frotes: hepático esplénico
- Tamaño hepático: rascado hepático

7.14.5 REGIÓN LUMBAR Inspección: deformidades

escoliosis cambios de la piel

12
- Palpación: puntos dolorosos costovertebrales
costomusculares
- Percusión: dolor a la puño percusión renal
- Auscultación: soplos renales
7.15 EXAMEN ANO RECTAL

- Inspección: Región anal y perianal

- Palpación: Esfínter anal, ampolla rectal, próstata, cuello uterino, fondo de saco de Douglas
- Características de las heces:
7.16 GENITALES MASCULINOS

- Inspección genitales externos

- Palpación
- Transiluminación
7.17 GENITALES FEMENINOS:

- Genitales externos
- Especuloscopia
- Tacto vaginal
7.18 SISTEMA NERVIOSO

7.18.1 EXAMEN MENTAL

- Funciones globales: orientación

conocimientos generales atención razonamiento o raciocinio

(abstracción, juicio, introspección) percepción
- Funciones de localización bilateral: memoria inmediata, reciente y remota
Estado afectivo
- Funciones con localización hemisférica: afasia, agnosias y apraxias.

7.18.2 PARES CRANEANOS

 olfatorio: hiposmia discriminación de olores

 óptico: agudeza visual
campos visuales
fondo de ojo
 oculomotores:
- Movimientos oculares: seis posiciones.

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- Movimientos de mirada conjugada: cinco posiciones

- Reflejos pupilares: fotomotor directo fotomotor consensual

acomodación, convergencia
 Quinto par (trigémino):
- Sensibilidades: táctil burda
dolorosa
térmica
discriminativa de la cara
- Músculos masticadores: inspección
palpación
movimientos voluntarios
contra resistencia
- Reflejos maseterino corneano
- Puntos de Valleix
 Séptimo par (Facial):
- Inspección de las líneas de expresión facial
- Movilidad facial voluntaria
- Movimientos contra resistencia, signo del platisma de Babinski
- Auscultación del tremor palpebral
- Reflejos: orbicular de los ojos y de los labios
- Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
 Octavo par (Vestíbulo – coclear):
Rama vestibular:
- Nistagmus espontáneo posicional
- Clasificación dirección la velocidad amplitud grado
- Nistagmus provocado (calórico y optiquinético).
Rama coclear:
- Agudeza auditiva voz hablada normal cuchicheada
Roce de dedos reloj
- Pruebas con diapasón: Weber Rinne
Schwabach Bing
 Noveno y decimo pares (glosofaríngeo y vago):
- Inspección del istmo de las fauces

- Motilidad voluntaria

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- Reflejo nauseoso
 Undécimo par (espinal)
- Inspección y palpación del esternocleidomastoideo y trapecio

- Motilidad voluntaria
- contraresistencia
 Duodécimo par (hipogloso):
- Inspección palpación
- movimientos voluntarios de la lengua
7.18.3 SIGNOS RADICULARES

- Lasegue
- Naffzzinger
- focales de las raíces cervicales, lumbares y sacras

7.18.4 SISTEMA MOTOR

- Inspección: relieves musculares

- Movimientos involuntarios: temblores tics
coreas fasciculaciones y convulsiones
- Marcha: anormalidades de origen neurológico

- Movimientos voluntarios: energía velocidad

amplitud
- Movimientos contra resistencia:

- Pruebas para pérdidas leves de fuerza: Mingazzini

- Barré
- Movimientos pasivos: espasticidad
rigidez hipotonía hipertonía
- Reflejos profundos del miembro superior: bicipital tricipital
húmero-estilo-radial flexores de los dedos
- Reflejos profundos del miembro inferior: patelar aquiliano
- Reflejos superficiales: cutáneos abdominales (superior, medio e inferior)
cremasteriano, anal superficial, plantar.

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- Reflejos patológicos: Hoffman, Tromner, palmo-mentoniano, presión forzada, enganche y
búsqueda (miembro superior); signo de Babinski y sucedáneos (miembro inferior), clonus de pié,
rótula, mano y mandíbula (cuando hay hiperreflexia).
7.18.5 SISTEMA SENSITIVO

- Esquemas sensitivos cutáneos: radicular, troncular, medular, talámico o cortical.

- Sensibilidades superficiales: táctil
burda
dolorosa
térmica (calor y frío)
- Sensibilidades profundas o Batiestesia:
posiciones segmentarias (cinestesia)
vibratoria (palestesia)
discriminativa (compás de Weber)
dolor profundo (signos de Pitres y Abadie)
signo de Tinel.
7.18.6 COORDINACIÓN-EXAMEN DEL CEREBELO

 Coordinación equilibratoria:

- Estación de pies: con ojos abiertos

Cerrados
pies juntos con ojos abiertos
cerrados
un pie delante del otro con ojos abiertos
cerrados
- Características de la marcha: normal, sobre una línea, en tándem y alrededor de un punto
central.

- Pulsiones y discronometría.

 Coordinación no equilibratoria:

- Pruebas: índice-nariz-lobulo-rodilla
raya horizontal de Babinski
talón-rodilla
- Diadococinesia:
- Asinergia muscular: fenómeno de rebote de Gordon y Holmes.

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- Tono: Hipotonía y astenia muscular.
- Lenguaje: palabra explosiva macrografía
- Alteraciones oculares: dismetría ocular opsoclonus
- Reflejos pendulares.
- Desviación del índice de Barany

7.18.7 SIGNOS MENINGEOS

- Rigidez de nuca para la flexión

- Signos de Kernig y Brudzinski

7.18.8 EXAMEN DEL ENFERMO EN COMA.

- Únicamente signos que no requieran colaboración del paciente.

- Fenómenos de los ojos de muñeca.
- Escala de Glasgow.
8. DIAGNOSTICOS
Presuntivo

Diferenciales

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PLAN DE MANEJO
FARMACOLOGICO

NUTRICIONAL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HABITOS

MARQUE CON UNA X

CASI ALGUNAS CASI

FUNCION NUNCA SIEMPRE
NUNCA VECES SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo
de mi familia cuando tengo algún
problema y/o necesidad
me satisface la participación que
mi familia brinda y permite

Me satisface como mi familia

acepta y apoya mis deseos de
emprender nuevas actividades

Me satisface como mi familia

expresa afectos y responde a mis
emociones como rabia, tristeza,
amor

18
me satisface como compartimos
en familia: a) El tiempo para estar
juntos, b) Los espacios en la casa
c) El dinero

EXAMENES PRACTICADOS Y RESULTADOS

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