RELACIÓN MEDICO- PACIENTE, ENTREVISTA E HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIÁTRICA

A. relación medico- paciente. La relación médico-paciente (RMP) es una

relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas
de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud. La RMP
pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su
sentido práctico es aquella que establece tres formas distintas.

1. Relación activo-pasiva. se establece con enfermos en estado de coma, o

que se encuentran en una situación que no les permite establecer una
relación más participativa.
2. Relación de cooperación guiada. se establece con pacientes que están
en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre
en algunas enfermedades agudas y crónicas.
3. Relación de participación mutua. no sólo contempla el cumplimiento del
tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes
relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.

Aspectos relevantes de la relación médico paciente

El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con

el paciente debe estar caracterizada por:

 El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto

contenido social.
 La expectativa por parte de la población de que manifieste un
comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
 Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran
significación humana como es promover o restablecer la salud.
 Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin
aspiración de reciprocidad.
 Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus
acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.

B. Entrevista psiquiátrica

La entrevista psiquiátrica (anamnesis y exploración psicopatológica) es el

instrumento fundamental para poder llegar a un diagnóstico en psiquiatría. Se
debe adoptar una actitud neutral y objetiva, evitando la indiferencia o la frialdad.

- Conseguir la confianza del paciente es un principio básico para obtener la

información.
- Existen dos grandes tipos de entrevista en psiquiatría en función de su
estructuración. Las entrevistas abiertas o no estructuradas y las entrevistas
semiestructurada, estructuradas.

La exploración psicopatológica es la parte de la entrevista psiquiátrica en la que

se lleva a cabo un examen del estado mental, en el que se analizan los signos
y síntomas psíquicos patológicos.

las etapas en el curso de la entrevista médica

utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa. Estas etapas son

las siguientes:

 Recepción. Esta etapa, alcanza una extraordinaria significación, si se

tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a
este primer encuentro.
 Identificación. La toma de los datos de identidad conducido hábilmente
permiten conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del
paciente y características sociodemográficas.
 Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El
interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia
clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación.

Elementos de la entrevista psiquiátrica

Marco de la entrevista
El ambiente y el lugar donde se lleva a cabo la entrevista, Es
importante conocer cómo ha llegado el paciente al lugar donde va a ser
evaluado, Es esencial la privacidad de la entrevista, Un objetivo esencial es
conseguir que el paciente se sienta cómodo en la entrevista y sin
interrupciones.
Duración de la entrevista
En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45min y 1h para las
primeras visitas, y de media hora para las sucesivas. De todas formas, es
importante ser flexible y ajustar el tiempo al paciente y a su estado
psicopatológico.
En el servicio de urgencias el tiempo se circunscribe a la necesidad de realizar
un diagnóstico sindrómico y adoptar la opción terapéutica.
Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, la realización de la historia
clínica puede completarse en varias entrevistas.
Reacciones del paciente a la entrevista
Conseguir su confianza es un principio básico para obtener la información que
nos pueda ser útil para llegar a un diagnóstico y establecer una alianza
terapéutica adecuada.
las actitudes del paciente respecto a la entrevista pueden dividirse en
reacciones de confianza, oposición o indiferencia.
Las reacciones de confianza y cooperación son las que facilitan en mayor
medida el interrogatorio clínico. Las reacciones de indiferencia pueden verse en
pacientes que no entienden el sentido de la exploración (estados confusionales
o demenciales, retraso mental) o en cuadros clínicos acompañados de
síntomas de apatía.
Actitud del entrevistador
Es de suma importancia adoptar una actitud neutral y objetiva durante la
entrevista, evitando la indiferencia o frialdad.
Partes de la entrevista
- Al inicio de la entrevista es necesario animar al paciente a hablar de forma
espontánea sobre el motivo de la consulta.
- Hacia la mitad de la entrevista conviene investigar varias áreas de la vida del
paciente, como son: relaciones interpersonales, antecedentes familiares,
situación actual, empleo, aficiones, educación, valores religiosos y culturales,
historia militar, social, médica, toxicológica, sexual y legal. Una manera habitual
de aproximarse alentorno del paciente es solicitarle que describa un día
habitual de su vida cotidiana. Resulta útil aproximarse de forma secuencial a
los temas de mayor carga emocional, comenzando primero por asuntos de
valor positivo o agradables, pasando después a otros de valor neutro,
acabando finalmente con aquellos temas en los que se presupone un valor
negativo.
- Hacia el final de la entrevista es útil advertir al paciente del tiempo que queda
y preguntarle si hay temas de su interés que no se han abordado o si desea
formular alguna pregunta.
Observación
La observación es probablemente el elemento más importante de la entrevista
psiquiátrica, para captar su expresión facial, psicomotricidad y actitud durante
la entrevista.
Estilo de preguntas
Podemos diferenciar varios tipos de preguntas teniendo en cuenta la capacidad
de sugestión que producen en el entrevistado, que se citan a continuación:
1. «¿Puede decirme por qué se encuentra aquí?» (pregunta no sugestiva).
2. «¿Tiene usted dolores o no los tiene?» (pregunta alternativa).
3. «¿Le duele en alguna parte?» (pregunta sugestiva pasiva).
4. «Usted padece de dolores de cabeza, ¿no es verdad?» (pregunta sugestiva
activa).
Anotaciones
Lo ideal es registrar por escrito durante la entrevista aquella información
importante y que es susceptible de olvidar al final de la misma.
Tipos de entrevista
Existen dos grandes tipos de entrevista en psiquiatría en función de su
estructuración.
- Las entrevistas abiertas o no estructuradas, de uso fundamentalmente clínico
- Las entrevistas semiestructuradas y estructuradas difieren de las anteriores
en que existe una sistemática en la recogida de la información.

C. Historia clínica

En psiquiatría la información del paciente que permite llegar a un diagnóstico

procede del resultado de la entrevista clínica (anamnesis y exploración
psicopatológica), exploración física y exploraciones complementarias.
Anamnesis
Motivo de consulta
En este apartado suele destacarse la queja principal del paciente y puede
resultar útil escribirla con las propias palabras del enfermo.
Datos de filiación
Entre los datos que tienen que recopilarse deben incluirse: nombre y apellidos,
edad, domicilio, lengua materna, estado civil, raza, nivel cultural y educación,
número de hijos, profesión, situación laboral y socioeconómica actual. Mientras
recogemos toda esta información nos podemos ir haciendo una idea del grado
de colaboración y capacidad de comprensión del paciente.
Antecedentes médicos
Se incluyen dentro de este apartado las alergias o intolerancias a fármacos, las
enfermedades o episodios patológicos de interés, la historia de consumo de
sustancias tóxicas o potencialmente adictivas, las intervenciones quirúrgicas y
las
hospitalizaciones previas por motivos somáticos.
Antecedentes familiares
Es útil elaborar un árbol genealógico en el que se haga constar el número de
hermanos e hijos, edades, enfermedades médicas en cada miembro de la
familia, y las causas y edades de los fallecimientos. Especialmente importantes
son los antecedentes psiquiátricos familiares.
Antecedentes psiquiátricos
Deben registrarse de forma cronológica los episodios previos que hayan
requerido atención psiquiátrica o psicológica, así como los episodios o
temporadas de malestar emocional o alteración de conducta. Conviene hacer
constar los diagnósticos, duración de los episodios, tratamientos recibidos,
ingresos previos y seguimiento en centros especializados.
Personalidad previa
Se puede instar al paciente a que intente describir con sus propias palabras los
rasgos de su carácter y temperamento. Conviene contrastar la información que
aporta con la de los familiares, intentando diferenciar los rasgos de
personalidad de su estado psicopatológico actual, ya que éste puede influir en
la descripción de su forma de ser.
Historia personal (psicobiografía)
Se recogerán de forma sistemática y secuencial (siguiendo un orden temporal)
los datos relativos a la psicobiografía del paciente. Un esquema a seguir podría
ser el siguiente:
- En el embarazo y parto
- primeros meses (desarrollo somatico y psicomotor)
- infanicia
- adolescencia
- juventud
- vida adulta
- vejez
Situación actual
Este apartado incluye el conocimiento de la adaptación global del paciente en
el año previo al inicio del episodio actual y las repercusiones del episodio sobre
su actividad.
Enfermedad actual
En este apartado se describe de forma cronológica la presentación de los
síntomas durante el episodio actual. El orden en que se incluye este apartado
en la historia clínica depende de los autores: o bien puede incluirse después
del motivo de consulta y antes de los antecedentes personales, o bien hacerlo
después, precediendo a la exploración del estado mental. La precisión y el
detalle en la descripción de los síntomas ayudan al diagnóstico y tratamiento
posteriores.
Exploración psicopatológica
se lleva a cabo un examen del estado mental, en el que se analizan los signos
y síntomas psíquicos patológicos, cuya agrupación constituye un síndrome.
Un ejemplo de secuencia de exploración del estado mental por áreas podría
ser el siguiente: 1) aspecto, actitud y conducta; 2) conciencia; 3) orientación; 4)
memoria y atención; 5) psicomotricidad; 6)lenguaje; 7) humor y afectividad; 8)
pensamiento; 9) sensopercepción; 10) voluntad; 11) inteligencia; 12) hábitos
fisiológicos, como sueño, alimentación o conducta sexual, y 13) juicio e
introspección.
Otras exploraciones
Las que destacan: exploración física general y neurológica, tests psicométricos
que resulten de utilidad, pruebas de neuroimagen o neurofisiológicas, análisis
de sangre u orina.
Orientación diagnóstica
En este apartado se puede hacer un resumen de los hallazgos más
significativos de la anamnesis, exploración psicopatológica o exploraciones
complementarias, y en qué grado apoyan un diagnóstico.
Tratamiento
En este apartado se anotarán los diferentes tratamientos que se han
administrado al paciente, argumentando las indicaciones. En el caso del
tratamiento farmacológico, conviene registrar los fármacos que recibe el
paciente, las vías de administración y las dosis.
Evolución
Se registrará la información obtenida en las sucesivas entrevistas, en especial
los cambios en el estado clínico, modificaciones en la medicación, diagnóstico
y pronóstico.
Epicrisis
Al alta médica es preciso realizar una valoración general del caso desde su
inicio, enfatizando su curso y evolución.

Bibliografía
- Rodríguez Silva Héctor. La relación médico-paciente. Rev Cubana Salud
Pública [Internet]. 2006 Dic [citado 2020 Ago 10] ; 32( 4 ).
- Vallejo RJ. INTRODUCCION A LA PSICOPATOLOGIA Y LA PSIQUIATRIA.
Elsevier, 7º ed. barselona- España 2011.