QUINTESSENCE INTERNATIONAL

Abertura de acceso labial en dientes anteriores mandibulares:

un enfoque alternativo para el éxito
Ajay Logani, MDS 1 / Abhinav Singh, MDS 2 /
Mamta Singla, BDS 3 / Nasseem Shah, MDS 4 4

Objetivo: Comparar el acceso lingual convencional a la preparación de acceso labial en los dientes anteriores mandibulares en términos de

lograr un acceso en línea recta al ápice con la máxima conservación de la estructura del diente coronal. Método y materiales: Cien incisivos

mandibulares humanos extraídos con coronas intactas y configuración de conducto radicular patente fueron recolectados, numerados y

pesados ​en una microbalanza. Cada diente se radiografió en dirección labiolingual, se trazó, evaluó y asignó a 1 de 5 clases según la

clasificación dada por Zillich y Jerome (1981). La frecuencia de los tipos de configuración de canales en cada clase se determinó como un

porcentaje. Los dientes se dividieron aleatoriamente en 2 grupos de 50 dientes. El acceso se preparó lingualmente en el grupo 1 y labialmente

en el grupo 2 para lograr un acceso en línea recta al ápice. Se midió la cantidad de tejido dental perdido como resultado de la preparación de

acceso para todos los dientes. Resultados: Un total de 71 dientes tenían sus proyecciones de rastreo bucal y bucoincisal. El tejido dental

perdido durante el acceso lingual fue significativamente mayor que el perdido durante la preparación del acceso labial ( P < . 001). Conclusión: Una

abertura de acceso labial para el tratamiento endodóntico de los incisivos mandibulares facilitaría el acceso en línea recta a los canales de

manera más consistente y conservadora.

(Quintessence Int 2009; 40: 597–602)

Palabras clave: acceso labial, acceso lingual, incisivos mandibulares, acceso en línea recta,

pérdida de tejido dental

Los objetivos principales de la preparación de acceso ideal son
identificar los orificios del canal, lograr un acceso en línea recta
sin restricciones al ápice y conservar la estructura dental máxima. 1
Esto facilita la limpieza adecuada, la conformación,
1 Profesor Asistente, Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Centro de Educación e
Investigación Dental, All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), Nueva Delhi, India.
2 Residente Senior, Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Centro de Educación e
obturación y restauración postendodontica del diente. Los
incisivos mandibulares son los dientes humanos más pequeños
de adultos, siendo anchos y planos en la dimensión labial-lingual.
Radiográficamente, a menudo parecen más accesibles de lo que
realmente son. El acceso lingual ovoide al conducto radicular en
estos dientes se practica habitualmente por razones estéticas y
restaurativas. Pero la corona estrecha en la dimensión
mesiodistal ofrece un área limitada para la preparación del
acceso en el lado lingual. Además, la posibilidad de 2 canales en
los dientes anteriores mandibulares es alta (41,2%). 2

Investigación Dental, AIIMS, Nueva Delhi, India.

3 Estudiante de posgrado, Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Centro de

Educación e Investigación Dental, AIIMS, Nueva Delhi, India.

El enfoque lingual tradicional puede no ser ideal para
localizar e instrumentar estos canales, ya que la abertura de
44 Jefe, Profesor y Jefe, Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Centro de
acceso labial proporciona de manera más consistente acceso en
Educación e Investigación Dental, AIIMS, Nueva Delhi, India.

línea recta al canal en los dientes anteriores mandibulares. 3 El

Correspondencia: Dr. Ajay Logani, 3er piso, Departamento de Odontología Conservadora y

Endodoncia, Centro de Educación e Investigación Dental, All India Institute of Medical Sciences, Nueva
Delhi 110029, India. Fax: 91-11-26588663. Correo electrónico: apexlogani@yahoo.co.in
propósito de este estudio fue determinar la posición ideal de la
preparación de acceso en los dientes anteriores mandibulares y
comparar la preparación convencional de acceso lingual con la
preparación labial en términos de conservación dental.

Presentado en el 30º Congreso Dental de Asia Pacífico, Bangkok, Tailandia, del 6 al 10 de mayo de

2008.

VOLUMEN 40 • NÚMERO 7 7 • JULIO AGOSTO 2009 597

© 2009 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA SOLO PARA USO PERSONAL. NO PARTE DE ESTE ARTÍCULO
PUEDE SER REPRODUCIDO O TRANSMITIDO EN CUALQUIER FORMA SIN PERMISO ESCRITO DEL EDITOR.
QUINTESSENCE INTERNATIONAL

Logani et al.

Figura 1 ( encima) Dientes radiografiados en dirección labiolingual.

Figura 2 ( Derecha) Acceso en línea recta al ápice después de la preparación del

acceso lingual.

Fig. 3 ( más a la derecha) Acceso en línea recta al ápice después de la preparación del

acceso labial.

MÉTODO Y MATERIALES Clase 1: ambas líneas eran bucales hasta el borde incisal.

Se seleccionaron para el estudio cien incisivos mandibulares
humanos centrales y laterales extraídos con coronas intactas de
dimensiones similares con un peso de 0,6 a 0,7 g. Se excluyeron
los dientes con desgaste grave o evidencia radiográfica de
calcificaciones del canal. Los dientes seleccionados se
almacenaron en solución salina normal. A cada diente se le
asignó un número, se pesó en una microbalanza y se radiografió
en la dirección labiolingual (Fig. 1) utilizando la velocidad
intraoral E de Kodak, película de tamaño 2 (Kodak). Cada diente
fue trazado en una radiografía. Se trazaron dos líneas que se
originan desde el vértice, una que se extiende hasta el aspecto
más lingual y la otra hacia el aspecto más bucal del canal.
Ambas líneas se extendieron para pasar a través del área
coronal del diente. Cada radiografía rastreada fue evaluada y
tabulada en 1 de 5 clases según la clasificación dada por Zillich y
Jerome (1981) 4:
Clase 2: una línea era bucal y 1 línea pasaba por el borde
incisal.
Clase 3: una línea era bucal y 1 línea lingual hasta el borde
incisal.
Clase 4: una línea era lingual y 1 pasaba por el borde incisal.
Clase 5: ambas líneas eran linguales hasta el borde incisal.
La frecuencia de los tipos de proyecciones de canales en
cada clase se determinó como un porcentaje. Los dientes se
dividieron al azar en 2 grupos de 50 dientes. Cada diente se
montó en un bloque acrílico para facilitar el manejo. El grupo 1
fue sometido a acceso linguala y el grupo 2 a preparación de
acceso labial. Todo el proceso de apertura de acceso fue
realizado por 1 operador para estandarizar el procedimiento y
disminuir el sesgo. El operador desconocía el diseño del estudio
y los grupos (no se informó al operador que

598 VOLUMEN 40 • NÚMERO 7 7 • JULIO AGOSTO 2009

© 2009 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA SOLO PARA USO PERSONAL. NO PARTE DE ESTE ARTÍCULO
PUEDE SER REPRODUCIDO O TRANSMITIDO EN CUALQUIER FORMA SIN PERMISO ESCRITO DEL EDITOR.

Tabla 1 Comparación de peso (en gramos) de los 2 grupos
Peso del diente antes de abrir el acceso
Mínimo Máximo Mediano
Grupo 1 0.6233 0.7234 0.6746
Grupo 2 0.5953 0.7013 0.6495
PAGS valor . 5977
Vea el texto para la descripción de los grupos. *, Estadísticamente significante.
la pérdida de peso debido a la preparación del acceso fue el
criterio para la evaluación y comparación); El criterio de acceso
en línea recta fue evaluado por 2 evaluadores independientes, y
cuando ambos estuvieron de acuerdo, la apertura de acceso se
consideró completa.
En el grupo 1, la penetración inicial con una fresa de fisura
cónica se realizó en ángulo recto con el eje largo del diente en el
centro exacto de la superficie lingual. Un no. Se utilizaron 2
fresas de carburo redondas en una pieza de mano de baja
velocidad para penetrar en la cámara de pulpa, trabajando desde
el interior de la cámara hacia el exterior. La fresa que no era de
corte final se usó para quitar las paredes linguales y labiales de
la cámara pulpar. Se extrajo el hombro lingual con una fresa de
diamante larga y finamente cónica para proporcionar una
preparación continua de flujo suave y ovoide. Se logró un acceso
en línea recta al ápice cuando un no. El archivo de 15 K podría
manipularse hasta el ápice sin restricciones (Fig. 2).
Posteriormente se pesó cada diente y se tabularon los datos.
En el grupo 2, el punto de entrada inicial se marcó justo
oclusal al punto mediolabial del diente. La penetración inicial con
una fresa de fisura cónica se realizó en ángulo recto con el eje
largo del diente, justo por encima del centro de la superficie
labial. Se ingresó a la cámara pulpar con un no. Fresa redonda
de carburo 2. Después de la penetración inicial de la cámara
pulpar, el acceso se amplió con una fresa de punta no cortante
utilizada en la acción de cepillado para eliminar todo el techo de
la cámara pulpar cervicoincisalmente y mesodiodialmente. Un
acceso en línea recta al ápice se logró de manera similar cuando
un no. El archivo de 15 K podría manipularse hasta el ápice sin
restricciones (Fig. 3). Posteriormente se pesó cada diente y se
tabularon los datos.
Los datos obtenidos de los 2 grupos se analizaron
estadísticamente (prueba de Mann-Whitney; nivel de
significación, P < . 001).
VOLUMEN 40 • NÚMERO 7 7 • JULIO AGOSTO 2009
© 2009 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA SOLO PARA USO PERSONAL. NO PARTE DE ESTE ARTÍCULO
PUEDE SER REPRODUCIDO O TRANSMITIDO EN CUALQUIER FORMA SIN PERMISO ESCRITO DEL EDITOR.
QUINTESSENCE INTERNATIONAL
Logani et al.
Peso del diente después de la apertura de acceso Pérdida de peso
Mínimo Máximo Mediano Mínimo Máximo Mediano
0,5953 0.7013 0.6495 0,01 0.628 0,0225
0.5711 0.6623 0.6272 0,165 0.0611 0.0568
. 0133 * . 001 *
RESULTADOS
De los 100 dientes incisivos mandibulares, 9 tenían una
proyección del canal bucal hacia el borde incisal, 62 eran
bucoincisales, 24 eran bucales y linguales hacia el borde incisal,
4 eran incisolinguales y 1 era completamente lingual hacia el
borde incisal.
Los pesos de todas las muestras se tabularon tanto antes
como después de la preparación del acceso. Se determinó
estadísticamente que el peso de las muestras en los grupos 1 y 2
era similar antes de la preparación de acceso ( P> . 05). La pérdida
de tejido dental durante la preparación del acceso se determinó
para cada muestra y se analizó mediante la prueba de
Mann-Whitney. La preparación del acceso lingual resultó en una
pérdida significativa de dientes ( P <
.001) (Tabla 1).
DISCUSIÓN
La preparación de la cavidad endodóntica comienza en el
momento en que se aborda el diente afectado con un
instrumento de corte. La limpieza, la conformación y la
obturación final del espacio del canal dependerán en gran
medida del cuidado y la precisión ejercidos en este paso inicial.
La alianza entre la abertura de acceso y la cámara pulpar es
inflexible e inseparable. Para lograr una preparación ideal, los
factores de anatomía interna que deben considerarse son el
tamaño y la forma de la cámara pulpar; el número de conductos
radiculares individuales; su curvatura y su posición Estos
factores a menudo dictan modificaciones del tamaño, la forma y,
en algunos casos, la posición de la cavidad de acceso. La forma
del contorno de la cavidad endodóntica debe tener la forma y la
posición correctas para establecer un acceso completo en línea
recta para la instrumentación desde la cavidad.
599
QUINTESSENCE INTERNATIONAL
Logani et al.
Higo 4 Preparación de acceso labial: aproximación en línea recta al ápice.
margen al agujero apical. Esta vía sin restricciones debe
diseñarse específicamente para cada diente.
La anatomía del incisivo mandibular presenta un desafío
cuando se realiza el acceso endodóntico debido al pequeño
tamaño de la corona mesiodistally y la alta prevalencia de 2
canales. Históricamente, las cavidades de acceso en los dientes
anteriores se hicieron en el cíngulo porque representaba la
distancia más corta a la cámara pulpar, una consideración
importante cuando solo había motores de pie disponibles.
También era la única área donde una fresa que giraba
lentamente podía cortar el esmalte sin resbalar del diente. 5 5 Otras
razones citadas fueron la conveniencia estética y de
restauración. 6 6
Los resultados de este estudio indican claramente que el
acceso ideal en incisivos mandibulares no se obtiene con un
enfoque lingual. La apertura del acceso lingual se convierte en
un compromiso para el enfoque en línea recta hacia el ápice
porque el instrumento debe estar curvado para evitar el borde
incisal. Para que el eje del instrumento funcione en el eje central,
la cavidad debe avanzar más incisalmente, lo que resulta en una
pérdida adicional de tejido dental. Esto puede debilitar el borde
incisal. La incidencia de 2 canales presentes en los incisivos
mandibulares es del 22.0% al 41.4%. 7,8 y otro estudio indicó que
solo el 2% de los incisivos mandibulares se tratan
endodónticamente por tener 2 canales. 9
Esta gran discrepancia se atribuye a la desviación interna del
cíngulo que ocurre con
600 VOLUMEN 40 • NÚMERO 7 7 • JULIO AGOSTO 2009
© 2009 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA SOLO PARA USO PERSONAL. NO PARTE DE ESTE ARTÍCULO
PUEDE SER REPRODUCIDO O TRANSMITIDO EN CUALQUIER FORMA SIN PERMISO ESCRITO DEL EDITOR.
El enfoque lingual. En los casos en que se tratan canales
individuales, esta misma desviación da como resultado la
ubicación, la instrumentación y el llenado de solo la raíz labial del
canal, a menudo falta el segundo canal (lingual), lo que reduce el
éxito a largo plazo del diente tratado. 10
Ingle declaró que la forma del contorno externo de la cavidad
de acceso endodóntico evolucionó a partir de la anatomía interna
de la cavidad pulpar. 11
Sin embargo, en la dimensión horizontal, la radiografía periapical
detalla solo la superficie mesiodistal de la cavidad pulpar. Esta
limitación condujo a un estudio de la anatomía interna de los
dientes extraídos del lado proximal. Zillich y Jerome examinaron
las radiografías proximales de 131 incisivos laterales superiores;
La modificación de su clasificación fue la base de la clasificación
utilizada en este estudio. 4 4 Los datos en este estudio indican que
el 71% de los dientes tenían proyecciones bucales o
bucoincisales, lo que indica claramente que la preparación de
acceso labial daría un acceso en línea recta al ápice.
En secciones en serie de dientes extraídos hechos a través
del tercio incisal y medio de la corona anatómica, Stambough y
Wittrock midieron un mayor grosor de dentina en la superficie
lingual en comparación con la superficie labial de los dientes
anteriores. 12 Además, la preparación para las entradas de
endodoncia labial suele ser más pequeña que la superficie lingual
convencional que se canaliza hacia el borde incisal y debilita la
corona clínica. En un lingual

En el enfoque, la extracción del hombro lingual para la
exploración de un canal lingual también da como resultado una
pérdida adicional de la estructura dental. Los datos de este
estudio indican que la pérdida de tejido dental durante la
preparación del acceso lingual fue significativamente mayor que
el acceso labial ( P < . 001). La cavidad labial también preserva la
dentina en el área del cíngulo, lo cual es importante para una
retención adecuada y la forma de resistencia de una corona,
especialmente cuando se requiere tratamiento endodóntico en
dientes anteriores permanentes con coronas clínicas cortas. La
visibilidad y la accesibilidad al extremo de la raíz se ven
facilitadas por el acceso labial, lo que aumenta el potencial de
éxito endodóntico porque permite un mejor desbridamiento y
también evita la decoloración de la corona causada por la falla en
la eliminación del tejido pulpar coronal.
También proporciona un
Enfoque en línea recta hacia el ápice, que proporciona un control
apical completo de los instrumentos, evitando errores
iatrogénicos como perforaciones de bordes, etc. (Fig. 4). El
acceso labial también puede evitar el corte de la pared labial,
que generalmente ocurre durante la apertura del acceso lingual
como resultado de no reconocer la inclinación axial lingual de 20
grados del diente.
Otra ventaja de un enfoque labial es para los dientes
anteriores con una prótesis unida a resina existente. Sin lugar a
dudas, el acceso labial también es altamente recomendable para
pacientes con apertura bucal limitada (fijación maxilomandibular
posterior al trauma) y en casos de dientes apretados. En Angle
Class II, división 2 denticiones, es el único enfoque práctico.
Las preocupaciones de la apertura del acceso labial son la
estética entre citas y la rehabilitación postendodóntica del diente.
En cuanto a la resistencia de un diente tratado
endodónticamente, se sabe que la resistencia del diente está
relacionada con la mayor parte de la estructura dental restante.
Dado que la preparación de acceso labial tiene una abertura más
pequeña que para el acceso lingual, se conserva una mayor
masa de dentina coronal. Clements y cols. 13 analizó las
consideraciones endodóncicas y restauradoras de los dientes
con abertura de acceso labial y concluyó que incluso después de
la extracción de dentina adicional para una vía de inserción del
núcleo de la espiga, la preparación completa de la dentina
coronal y el canal
resultó en un grosor de dentina restante
considerablemente mayor y vertical
VOLUMEN 40 • NÚMERO 7 7 • JULIO AGOSTO 2009
© 2009 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA SOLO PARA USO PERSONAL. NO PARTE DE ESTE ARTÍCULO
PUEDE SER REPRODUCIDO O TRANSMITIDO EN CUALQUIER FORMA SIN PERMISO ESCRITO DEL EDITOR.
QUINTESSENCE INTERNATIONAL
Logani et al.
altura en el aspecto lingual. Este bulto mejoró la capacidad del
diente para resistir la tendencia de las fuerzas funcionales
dirigidas lingualmente en la corona del pasador, lo que de otro
modo aumenta el riesgo de fractura vertical de la raíz debido a la
flexibilidad inherente de la raíz. 13
Otra preocupación con el enfoque labial es que la pérdida de
tejido dental labial puede ser más difícil de restaurar. La estética
se había considerado la deficiencia del abordaje labial, y este
abordaje se restringió a los dientes deciduos. 14 o los indicados
para coronas completas. Sin embargo, esta preocupación por la
estética debe ser infundada teniendo en cuenta la popularidad de
la terapia de conducto radicular de una sola cita y la calidad de
los materiales restauradores adhesivos modernos disponibles
(mejor igualación, acabado y pulido que los de sus
predecesores). 15 Además, en la experiencia clínica de los
autores, en la mayoría de los casos, la abertura de acceso labial
estaba debajo de la línea del labio y no era visible durante la
terapia multivisit del conducto radicular. 15
La cantidad de desgaste incisal se puede usar como una
guía para mostrar dónde se debe hacer la preparación de
acceso. En los incisivos mandibulares con bordes incisales sin
usar, la corona se inclina lingualmente desde el eje largo del
diente. En estos dientes, el acceso ideal se colocará labialmente.
Cuando los dientes muestran un desgaste incisal excesivo o
moderado, el acceso debe hacerse en el borde incisal. dieciséis
CONCLUSIÓN
Tradicionalmente, la apertura del acceso lingual se ha practicado
con éxito, pero los resultados de este estudio indican que no
permite el acceso en línea recta para los incisivos mandibulares.
La preparación de acceso labial debería ser el enfoque preferido
para el sistema de conducto radicular en estos dientes, y las
variaciones de este enfoque deberían ser una excepción. Se
debe realizar un estudio con un tamaño de muestra más grande
y pacientes de diversos orígenes étnicos para fortalecer aún más
este estudio.
601
QUINTESSENCE INTERNATIONAL

Logani et al.

Referencias 9. Estadísticas de Alberta Blue Cross, 1 de junio de 1989 a marzo

31, 1990. Disponible en: www. ab.bluecross.ca

10. Ranklin-Wilson RW, Henry P. El conducto radicular bifurcado en incisivos

1. Ingle JI, Himel VT, Hawrish CE, et al. Preparación de la cavidad endodóntica. En:
mandibulares. J Am Dent Assoc 1965; 70: 1162–1165.
Ingle JI, Bakland LK (eds). Endodontics, ed 5. Ontario: Elsevier, 2002:

404–570.
11. Ingle JI. Endodontics, ed 3. Philadelphia: Lea y Febiger, 1985: 102.
2. Benjamin KA, Dowson J. Incidencia de dos conductos radiculares en incisivos

mandibulares humanos. Oral Surg 1974; 38: 122–126.

12. Stambaugh RV, Wittrock JW. La relación de la cámara pulpar con la superficie

externa del diente. J Prosthet Dent 1977; 37: 537–546.

3. Sandra A, LaTurno L, Zillich RM. Acceso endodóntico en línea recta a los dientes

anteriores. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985; 59: 418–419.
13. Clements RE, Gilboe DB. Apertura de acceso endodóntico labial para incisivos

mandibulares: consideraciones de endodoncia y restauración. J Can Dent

4. Zillich RM, Jerome JK. Acceso endodóntico a incisivos laterales maxilares. Oral
Assoc 1991; 57: 587–589.
Surg Oral Med Oral Pathol 1981; 52: 443–445.

14. Mack RB, Halterman CW. Acceso a pulpectomía labial seguido de restauración
5. Harty FJ. Anatomía de la pulpa y cavidades de acceso. En: Harty FJ (ed).
estética de resina compuesta para incisivos caducifolios maxilares no vitales. J
Endodontics in Clinical Practice, ed. 2. Bristol, Reino Unido: Wright and Sons,
Am Dent Assoc 1980; 100: 374–377.
1976: 21–42.

6. Levin HJ. Cavidades de acceso. Dent Clin North Am 1967; Nov: 701–710.
15. McLean JW, Prosser HJ, Wilson AD. El uso de cementos de glassionómero en la

unión de resinas compuestas a la dentina. Br Dent J 1985; 158: 410–414.

7. Vertucci FJ. Anatomía del conducto radicular de los incisivos mandibulares. J Am

Dent Assoc 1974; 89: 369–371.

16. Mauger MJ, Waite RM, Alexander JB, Schindler WG. Acceso endodóntico ideal
8. Clements RE. Investigación no publicada en 264 incisivos mandibulares.
en incisivos mandibulares. J Endod 1999; 25: 206–208.
Presentado en la Reunión Anual de

la asociación canadiense de

Endodontics, Edmonton, 14-16 de noviembre de 1986.

602 VOLUMEN 40 • NÚMERO 7 7 • JULIO AGOSTO 2009

© 2009 POR QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. LA IMPRESIÓN DE ESTE DOCUMENTO ESTÁ RESTRINGIDA SOLO PARA USO PERSONAL. NO PARTE DE ESTE ARTÍCULO
PUEDE SER REPRODUCIDO O TRANSMITIDO EN CUALQUIER FORMA SIN PERMISO ESCRITO DEL EDITOR.