Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad

1. Refiérase a la presentación clínica y su sintomatología. Compare los síntomas

propios del cuadro clínico de la expresión conductual propia de la edad. Defina el TDAH
según criterios diagnósticos. Subtipos clínicos. Comorbilidad.
- 3 ejes sintomá ticos principales:
o Inatenció n: Desorganizació n y falta de persistencia
o Hiperactividad: Exceso de movimientos (má s importante en niñ ez)
o Impulsividad: Actuar sin reflexionar
- Hiperactividad normal v/s patoló gica:
o Mayor grado que lo esperable para la edad y el contexto (preescolares se
espera mayor hiperactividad y menos constancia que en escolares)
o Severidad: Movimientos excesivos, que producen molestia en el entorno
(“parece como si tuviese un motor”)
o Consistencia: Que se mantenga en el tiempo y en distintos contextos (2 o má s)
o Impacto en el ajuste social: Interferencia con las actividades de la vida diaria y
la interacció n con los demá s.

Criterios Diagnó sticos DSM IV: Dentro de Trastornos de inicio en la infancia

- Puede cumplir criterios para inatenció n y/o hiperactividad-impulsividad (3 subtipos)

- Falta de atenció n, con 6 o má s de los siguientes:
o Sin atenció n suficiente a los detalles y errores por descuidos
o Dificultad en mantener atenció n en tareas o actividades lú dicas
o Parece no escuchar
o No sigue instrucciones. No finaliza tareas escolares. No se debe a negativismo
o dificultad para comprender instrucciones
o Dificultad para organizar tareas y actividades
o Evita tareas que requieran esfuerzo mental
o Pierde objetos
o Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes
 o Es descuidado en actividades diarias
- Hiperactividad (6 o má s contando criterios para impulsividad):
o Mueve en exceso las extremidades
o Se levanta del asiento en ocasiones inapropiadas
o Corre o salta excesivamente en condiciones inapropiadas (en adolescentes o
adultos, sensació n subjetiva de inquietud)
o Dificultad para jugar o actividades de ocio
o A menudo está en marcha, como si tuviera un motor
o Habla en exceso
- Impulsividad:
o Responde antes de terminar la pregunta
o Dificultad para respetar turnos
o Interrumpe a los demá s
- Durante má s de 6 meses
- Inicio antes de los 7 añ os
- Al menos 2 contextos
- Deterioro funcional
- Síntomas no ocurren exclusivamente en TGD, EQZ u otro psicó tico; y no se explica por
otra psicopatología
Subtipos clínicos:
- Tipo inatento:
o S/ hiperactividad
o Desorganizado, soñ ador, pasivo
o Déficits cognitivos asociados en: Memoria de trabajo, habilidades especiales,
Trastornos del Lenguaje, Trastorno de la coordinació n motora, CI bajo
o Má s frecuente en niñ as
- Tipo hiperactivo, sin inatenció n: Poco comú n, difícil de identificar
- Tipo combinado: Cumple criterios para 3 ejes sintomá ticos. Má s comú n.

CIE10: Dentro de categoría de Trastornos hipercinéticos

- Mismos criterios para 3 ejes sintomá ticos
- Requiere síntomas en las 3 á reas (só lo existe forma combinada)
 - No permite comorbilidad (presencia de otro cuadro excluye el dg, salvo t.
conductuales)

Comorbilidad
- Trastornos del neurodesarrollo

- Retraso desarrollo motor - Retraso desarrollo del lenguaje

- TGD - Discapacidad intelectual
- T. Específico del Aprendizaje - Tics (2%) y Sd. Tourette
(20%)
- Otros Trastornos:

- TOD, TC (50%) - T. Ansiedad (25-30%)

- Abuso de sustancias - T. Personalidad Antisocial
- T. Bipolar - EQZ (asociació n no clara, si
comorbilidad o dg
diferencial)
Epidemiología:
 1.5% con CIE10
 5% DSM IV
 Chile: 15,1% (13.7% H; 16.6% M)
2. Refiérase a la etiología del TDAH.
Explique la influencia de los factores bioló gicos y genético.
- Alta heredabilidad (60-90%)
- Genes estudiados: DRD4, DRD5, DAT1
- Teoría catecolaminérgica:
o Por disminució n de síntomas con psicoestimulante
o Polimorfismos de genes estudiados afectan catecolaminas
o Modelos animales: Lesiones farmacoló gicas y ko genéticos pueden simular
síntomas
o Circuitos de NA, DA inervan á reas comprometidas en TDAH(Vía mesolímbica y
mesocortical en DA; y vía NA desde locus ceruleus a Corteza y cerebelo)
o PET y SPECT: Aumento de ligazó n de DA en estriado
- Alteraciones cerebrales:
o Estructurales:
 Alteració n en circuito tá lamo-cortico-estriatal
 Volumen cerebral 5% menor (SB y SG)
  Alteraciones en CPF DL y neoestriado
 Adelgazamiento cortical (especialmente en CPF)
o Funcionales. Alteraciones en funciones ejecutivas:
 Inhibició n de respuesta
 Planificació n
 Memoria de trabajo
 Flexibilidad atencional
 Fluencia verbal

Interprete el efecto del medio ambiente en la ocurrencia del TDAH.

- Prenatal:
o Exposició n in ú tero a tabaco, OH, Coc
o Estrés materno (Aumento cortisol)
- Perinatal:
o Bajo peso de nacimiento
o Prematurez
- Postnatal
o Exposició n a plomo y otras neurotoxinas
o Exposició n a aditivos artificiales en alimentos (controversial)
o Alergias e intolerancias alimentarias (pequeñ o efecto)
o Exposició n a insecticidas (DDT, en modelos animales)
o Déficit de Omega 3 (faltan estudios)
- Ambiente social post natal
o Deprivació n física, cognitiva y social extremas
o Negligencia y abuso
Interpretació n: Podrían afectar causando dañ o directo en el desarrollo del SNC o afectando la
expresió n clínica y complicaciones del cuadro clínico en casos de ambientes psicosociales
complejos

3. Describa como enfrentaría la evaluación clínica de un niño con sospecha de un TDAH.

Gold standart  Entrevista clínica y observació n directa del paciente
Anamnesis:
- Obtener informació n de mú ltiples fuentes (padres, profesores, niñ o)
 - Caracterizar cuadro clínico (síntomas, inicio, asociació n con estresores)
- Tratamientos previos
- Impacto funcional
- Asociació n con otro tipo de sintomatología
- Antecedentes familiares
- Historia del desarrollo: Antecedentes pre-peri y post natales, peso de nacimiento,
exposició n a tó xicos, prematurez, etc. Desarrollo psicomotor
Examen mental y Físico:
- Evaluar presencia de rasgos dismó rficos
- Signos blandos
- Descartar otras patologías neuroló gicas
- Observar conducta (no necesariamente se correlaciona con diagnó stico)
Instrumentos diagnó sticos (no suficientes para realizar dg, só lo de apoyo y control):
- Conners
- Test de Stroop
- Pruebas neuropsicoló gicas
Evaluar Dg diferenciales:
- Hiperactividad normal para la etapa del desarrollo
- Problemas psicosociales (disfx parental, psicopatología parental)
- CI bajo o CI alto en ambientes poco estimulantes
- Alteració n sensorial (visió n, audició n)
- Trastorno de aprendizaje
- Fá rmacos
- Trastornos psiquiá tricos: Depresió n, manía, episodio psicó tico, t. ansioso, TGD
- SAHOS
- Epilepsia (Ausencias, Status epiléptico del sueñ o)

4. Cuáles son las intervenciones terapéuticas del TDAH. Descríbalas.

Intervenciones conductuales:
- Menos efectivo por sí solo comparado con fá rmacos
- Combinació n ayuda a reducir dosis de fá rmaco y mejorar adherencia
- Basadas en la teoría del aprendizaje social
- Reglas claras y consistentes
 - Reforzamiento positivo
- Estructurar rutinas
- Entrenamiento parental
Intervenciones farmacoló gicas:
- Psicoestimulantes (MTF, ANF):
o MTF primera línea. Efectividad 70% (hasta 90% entre MTF y ANF)
o Aumenta DA y NE en regiones relacionadas con atenció n (inhibe recaptura,
bloqueando transportador de DA).
o Iniciar con 5-10 mg (depende de edad), aumentar progresivamente hasta dosis
de 0.6-1.2 mg/kg/dosis.
o Efectos adversos (20-25%): Cefalea, apetito disminuido, molestias GI,
taquicardia, aumento de PA, baja umbral convulsivo (só lo dar en Epi
controlada), puede aumentar tics
o Evaluar Hx cardiopatía estructural y síncope con ejercicio; monitoriza PA y
pulso.
o Predictores buena respuesta: CI alto, predominio desatenció n, baja severidad,
baja tasa de ansiedad, menor edad
o Disminuye riesgo de abuso de sustancias

- ATX:
o Bloquea recaptura de NA
o Efectos clínicos 6-8 semanas
o 1 dosis al día, de L-D
o Efectos adversos: GI, anorexia, bajan después de 1er mes
o Preferir en: Hx de Abuso de sustancias, tics comó rbidos, preferencia familiar,
ansiedad comó rbida, efectos adversos con MTF, mala respuesta a MTF
- Otros (clonidina, guanfancina, bupropion)
5. Evolución y pronóstico del cuadro clínico.
- 15% persistencia completa en adultos
- 40-60% remisión parcial (síntoma predominante inatención)
- Factores de persistencia:
o Mayor severidad
o Hx familiar de TDAH
o Presencia de comorbilidad
 o Adversidad en la niñez
- Manifestaciones van cambiando en el tiempo:
o Baja hiperactividad y persiste sensación interna de inquietud
o Se mantiene inatención
o Diferencia entre géneros disminuye en adultez
o Síntomas más heterogéneos y sutiles
- Hombres con TDAH+TC  Más riesgo de conducta antisocial y abuso de sustancias
- No tratamiento:
o Mayores problemas de integración social
o Abuso de sustancias
o Mayor desempleo
o Fracaso académico
o Conductas agresivas o antisociales
o Riesgo de accidentes