ACTIVIDAD 2,3 Y4 DE LA META 05 PI 2019

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES
FACULTAD DE INGENIERÍA
Escuela Profesional de Ingeniería Ambiental
ACTIVIDAD 2, 3 Y 4 DE LA META
05 DEL PROGRAMA DE
INCENTIVOS 2019
CURSO: GESTIÓN MUNICIPAL DEL AGUA Y SANEAMIENTO
MODULO IV. PROGRAMA DE INCENTIVOS MUNICIPALES
MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA LA RECOLECCIÓN

DE INFORMACIÓN DETALLADA
Cuestionario especializado sobre el

abastecimiento de agua en el ámbito
rural (MÓDULO IV)
https://rural.vivienda.gob.pe/login.aspx
Cuestionario especializado sobre el abastecimiento de

agua en el ámbito rural
ESTRUCTURA:
MÓDULO IV.1 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SGST
MÓDULO IV.2 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SGCT
MÓDULO IV.3 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SBST
MÓDULO IV.4 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SBCT
ANEXOS:
Anexo 1: Tipos de captación
Anexo 2: Reservorio
Anexo 3: Cámara de rompe presión Tipo 6
Anexo 4: Cámara de rompe presión Tipo 7
Criterios para el llenado de la cuestionario especializado
A.Tiene? C. C1. D. Acción

B. Unidad
C A R A C T ER Í ST IC A S Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO M edida
total afectada R M
1. Manantial de fondo concentrado/difuso
a. Lecho filtrante 1 2 m3 0 0 1 2 No es necesario

b. Zanja de coronación 1 2 m 20 0 1 2 No presenta daños
c. Caja de válvulas 1 2 glb 1 0 1 2 No presenta daños
c.1 Tapa sanitaria 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, 1 tapa metalica hurtada
c.2 Tuberia de salida 1 2 m 5 2 1 2 Evidencia daños, Evidencia Daños, 2 metros tubería 2"
c.3 Tuberia de rebose 1 2 m 3 0 1 2 No presenta daños
c.4 Tuberia de limpia 1 2 m 3 0 1 2 No presenta daños
c.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 und 0 2 1 2 Requiere, 02 valvulas de 2" de diametro
Dado de protección en salida de
d. 1 2 und 1 1 1 2 Requiere 0.064m3 de concreto
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 m 12 12 1 2 Evidencia daños, Cerco casi en su totalidad destruido
Criterios para Escuela
identificarProfesional
un Reemplazo o Mantenimiento
de Ingeniería en la columna D.
Ambiental
Acción de la ficha especializada
Reemplazo Mantenimiento
Estructuras: (concreto, madera, metal u otros): luego Estructuras: (concreto, madera, metal u otros): luego
de verificar el metrado u observar el elemento, se de verificar el metrado u observar el elemento, se
encuentre afectado en más del 50% o afecte encuentre afectado en menos del 50% y no afecte la
seriamente la funcionalidad del componente. funcionalidad del componente.
Equipos: (bombas, grupo electrógeno, paneles Equipos: (bombas, grupo electrógeno, paneles solares,
solares, tableros eléctricos, etc.): luego de verificar, tableros eléctricos, etc.): luego de constatar si existen
en lo posible, el sustento de la vida útil (acta, fallas (ruidos extraños, vibraciones excesivas, baja
factura, etc.) o el equipo se encuentre en estado de potencia) o se encuentren operando con deficiencia;
obsolescencia, desuso, inoperativo o malogrado luego de verificar que no se haya realizado el
en su totalidad. mantenimiento en las fechas estipuladas como lo indica
Tuberías y accesorios: luego de observarlos y el registro de mantenimiento.
manipularlos, presenten roturas, desgaste u Tuberías y accesorios: luego de observarlos
obstrucción, que no permita la funcionalidad del necesiten ajustes, presenten oxidación o
componente. desperfectos que con acciones menores permitan
recuperar su funcionalidad al 100%.
Orientaciones generales para el entrevistador

¿Cómo se anotan las respuestas?
Registrar información en todos los campos que corresponda
Bien Mal
¿Qué hacer en caso de equivocarse al marcar una respuesta?
 Si se equivocó al circular un código o redactar un texto; no borre, tache con dos líneas el
código o texto errado y circule el código o texto correcto. En caso de no contar con suficiente
espacio anotar las correcciones en el bloc de notas.
Recomendación Escriba con letra legible (en imprenta).

Aplicación de la ficha especializada
(Cuestionario sobre el abastecimiento de

agua y disposición sanitaria de excretas en el
ámbito rural)
CUESTIONARIO ESPECIALIZADO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN EL ÁMBITO RURAL
Se utilizará el módulo que corresponda al Si el sistema cuenta con más de una captación,
sistema del centro poblado reservorio, CRP – Tipo 6 ó 7, se llenará cada uno
de los anexos que corresponda.
CÓDIGO DE CENTRO POBLADO
Consta de 10 dígitos. Registrar el código asignado por el INEI.
Código de Departamento = 02 Código del distrito = 04
Código de la provincia = 03 Código del Centro Poblado = 0025
TIENE ANEXO Y NUMERO DE ANEXOS

Si el sistema presenta más de una Captación, Reservorio o CRP Tipo 6
ó 7, deberá indicarlos en el siguiente recuadro.
CUENTA CON ANEXOS
NO CUENTA CON ANEXOS

MÓDULO IV.1: Evaluación del estado

sanitario de la infraestructura – Sistema
de Gravedad Sin Tratamiento
EL SISTEMA SE ENCUENTRA COMPLETO O INCOMPLETO
En el caso que el sistema se encuentre incompleto; es decir, no cuente con
alguno de sus componentes principales, requerirá de un proyecto de inversión.
COORDENADAS UT M
la Geo referencia se debe realizar con un GPS
(Sistema de posicionamiento Global) y realizar una
correcta lectura con la finalidad de contar con la
ubicación exacta del componente.
A. CAPTACIÓN
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
400
401
¿el sistema se encuentra completo? SI NO
Se tachara los componentes que
Coordenadas UTM ZONA Este Norte Altura
402
C A R A C T E R Í S T IC A S
A .Tiene?
B . Unidad
C. C1.
Cantidad Cantidad
D. A cció n
DESCRIPCIÓN
no correspondan ser llenados.
SI NO M edida R M
total afec tada
2.Manantial de laderaconcentrado/difuso 1. Manantial de fondo concentrado/difuso
a. Lecho filtrante 1 2 m3 0 0 1 2 No es necesario

b. Zanja de coronación 1 2 m 20 0 1 2 No presenta daños
c. Caja de válvulas 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
c.1 Tapa sanitaria
c.2 Tuberia de salida
1
1
2
2
und
m
1
5
1
2
1
1
2
2
Evidencia daños, 1 tapa metalica hurtada
Evidencia daños, Evidencia Daños, 2 metros tubería 2"
Verificar el estado de la
c.3 Tuberia de rebose
c.4 Tuberia de limpia
1
1
2
2
m
m
3
3
0
0
1
1
2
2
No presenta daños
No presenta daños infraestructura de la captación .
c.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 und 0 2 1 2 Requiere, 02 valvulas de 2" de diametro
Tomar una adecuada lectura del

d. 1 2 und 1 1 1 2 Requiere 0.064m3 de concreto
e. Cerco de protección 1 2 m 12 12 1 2 Evidencia daños, Cerco casi en su totalidad destruido
a. Lecho filtrante
b. Sello de protección
1
1
2
2
1
1
2
2
GPS.
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
j. 1 2 1 2
k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. n. Pozo recolector 1 2 1 2
c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2
c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2
3. Galería filtrante
c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2
c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
33 1 2 1 2
34 Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 A LR E D E D O R D E LA C A P T A C IÓ N E X IS T E : SI NO DESCRIP CIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros
1 2
contaminantes de minerales pesados -----
b. Plantas que desfavorecen la recarga del
1 2 -----
acuífero
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
B. LINEA DE CONDUCCIÓN
404
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este 774689 Norte 9214430 Altura 2870
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este 774688 Norte 9214455 Altura 2860
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-
Este 774630 Norte 9214356 Altura 2820
6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)
d. Coordenadas UTM (Al final) Este 774520 Norte 9214256 Altura 2780
405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A .Tiene? C. C1. D. A cció n

B . Unidad
Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO M edida R M
total afec tada
a. Tuberías 1 2 1 2
a.1 Tuberia de PVC 1 2 m 180 20 1 2 Evidencia daños, tubería presenta rajaduras, 20 m
a.2 Tuberia de F°G° 1 2 m 0 0 1 2 No es necesario
a.3 Tuberia de HdPE 1 2 m 0 0 1 2 No es necesario
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 m 10 10 1 2 Evidencia daños, tubería presenta empanzamiento, 10 m pvc
c. Válvulas de aire 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
d. Válvulas de purga 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 m3 0.45 0 1 2 No presenta daños
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.80x0.80 de cemento
g. Cámaras rompe presión 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
h1. Tapa sanitaria 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada, de 0.80x0.80 de cemento
h2. Tubo de rebose 1 2 m 1.2 0 1 2 No presenta daños
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 m 2 0 1 2 No presenta daños
h4. Dado de protección 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, destruido de 0.40x0.40x0.20 de concreto
C. RESERVORIO
TIP O DE LONGITUD
TUBERÍAS M A TERIA L (metro s)
DIA M ETRO Malo Regular Bueno DESCRIP CIÓN
Entrada
408 PVC 5 1" 1 2 3 Tuberia en estado bueno
Salida
409 PVC 5 1" 1 2 3 Tubería de salida presenta rajaduras
Desague
410 PVC 5 1" 1 2 3 Tubería presenta pequeña colmatación
Rebose
411 PVC 5 1" 1 2 3 Tubería de rebose en estado bueno
412 A .Tiene? C. C1. D. A cció n
B . Unidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO M edida
SI NO total afec tada R M
a. Cerco de protección 1 2 m 25 0 1 2 Evidencia daños, presenta aberturas en 10m

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.30*0.30 de conceto
1
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.60*0.60 de conceto
d. Estructura del reservorio 1 2 m3 6.5 0 1 2 No presenta daños
e. Interior de la estructura 1 2 m2 12.6 0 1 2 No presenta daños
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, escalera necesita mantenimiento de fierro
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 2.5 0 1 2 No presenta daños
h. Nivel estático 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
1
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, Dado quebrado de 0.20*0.20*0.10
j. Grifo de enjuague 1 2 und 0 0 1 2 No es necesario
k. Tubería de ventilación 1 2 m 1.5 0 1 2 No presenta daños
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 und 3 3 1 2 Evidencia daños, presentan falta de lubricación
m. Sistema de cloración 1 2 gl b 1 1 1 2 Evidencia daños, Sistema defectuoso, requiere remplazo
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2 -
b. Excrementos y charcos de agua 1 2 -
D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

414
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este 774685 Norte 9216454 Altura 2779.9
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
415 COMPONENTES Y ESTADO DE A .Tiene? B . Unidad
C. C1. D. A cció n
M edida
FUNCIONAMIENTO SI NO total afec tada R M
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 tuberia de PVC 1 2 m 0 0 1 2 No requiere
a.2 Tuberia de F°G° 1 2 m 0 0 1 2 No requiere
a.3 Tuberia HdPE 1 2 m 80 0 1 2 No presenta daños
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 m 10 0 1 2 No presenta daños
c. Valvulas de aire 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
Evidencia daños, deteriorada 01 unid. De 0.45*0.40
1 2 2 1 1 2
d. Caja de valvula de aire gl b de concreto
e. Válvulas de purga 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
Evidencia daños, deteriorada 01 unid. De 0.45*0.40
f. Caja de vavula de purga 1 2 2 1 1 2
gl b de concreto
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.15*.15
b. Válvula flotadora 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
c. Válvula de control 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
d. Tubo de rebose 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, de concreto destrozado de 0.25*0.25
g. Camara humeda 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
h. Cerco perimétrico 1 2 m 8 3.5 1 2 Evidencia daños, Tub. de acero negro deteriordo en 3.5 m
D. EVALUACIÓN DEL SISTEMA
EVALUACION DEL
DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
SISTEMA DE AGUA
416
a. Tiene fugas de agua
en las tuberías
No tiene fugas
b. Existe tubería
expuesta Existen 20 metros de tuberia expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
No existen zonas de deslizamiento
d. Otros……
Cuantificar y determinar los posibles riesgos que puedan

ocasionar daños en las estructuras del sistema de agua
potable.
D. CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL
C A LIF IC A C ION D EL
EST A D O D ESC R IP C IÓN
417 SIT UA C ION A L
Requiere interven-
1 No
ción con PIP…………………….
Requiere alguna 2
Requiere mantenimiento preventivo de acuerdo a lo diagnosticado
intervención…………………………………..
No requiere interven-
3 No
ción. Está operativo
De acuerdo a la percepción y análisis del profesional que aplicó el

cuestionario, determinará la calificación del estado situacional del
sistema.
Importante:
Se recomienda que el encuestador tenga el perfil de ingeniero o
bachiller en ingeniería (Sanitaria, Civil, Mecánica de fluidos o
Agrícola) o técnico, que acredite conocimiento en sistemas de agua
potable y/o por lo menos contar con capacitaciones en este rubro.
ELABORACIÓN DEL CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA
Croquis de Sistema de agua del CP San Gregorio la Playa N
M
Reservorio
Este 398383
Norte 8975978
Altitud 705
volumen 10 m3
San Gregorio la Playa

zona 18 L
Este 398899
Norte 8976415
Altitud 678
Leyenda
L. conducción
L. aducción
Captación Departamento Huánuco
Este 398350 Provincia Leoncio Prado
Distrito Luyando
Norte 8975926
CCPP San Gregorio la Playa
Altitud 709
Nota: El presente ejemplo es para elaborar un croquis de un sistema básico.

ACTIVIDAD 02
MANTENIMIENTO DE SISTEMAS
DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
Municipalidades con sistema de

abastecimiento en estado regular y
bueno
1. Plan de mantenimiento.
2. Informe final de las acciones de mantenimiento.
3. Acta de culminación de acciones de mantenimiento.
(Remitidos a través del aplicativo web “Registro de medios de
verificación de cumplimiento de metas PI)
4. Información registrada en los Módulos III y IV del aplicativo
web
“Diagnóstico sobre abastecimiento de agua y
saneamiento”
PLAN DE MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
(Cuando el sistema de agua potable

se encuentre en estado regular y se
deba intervenir solo con actividades
para su recuperación total )
PARA MUNICIPALIDADES CON SISTEMA DE AGUA EN ESTADO REGULAR
NOMBRE DEL SERVICIO O

INFRAESTRUCTURA DE AGUA INDICE.
POTABLE
Colocar el contenido del

Plan de mantenimiento y Plan de Mantenimiento y
recuperación del sistema Recuperación.
de agua potable del
centro poblado de
[Vilcabamba], distrito de
[Chigas], Provincia de
[Antonio Raimondi] -
Región[Ancash]
1 INTRODUCCIÓN: 2 Antecedentes:
Describirá en términos pequeños que Describirá hechos o situaciones que se
de una idea clara de lo que se trata el relacionan o son parte del origen para la
contenido del texto; se sugiere elaboración del plan de mantenimiento y
redactar este ítem luego de finalizar recuperación
todo el contenido de su plan de
mantenimiento y Recuperación
Objetivo: 4 Diagnóstico.
Deberá indicar la finalidad del plan de 4.1. Características generales de los sistemas
mantenimiento y Recuperación, que Especificar coordenadas UTM, zona de ubicación
y otros aspectos relevantes que lo considere.
debe ser coherente con la misión de la
4.2. Descripción de la situación actual del
entidad. sistema
LOCALIZACION Describir la situación actual en las que se
COORDENADAS encuentra cada uno de los componentes de los
sistemas de abastecimiento de agua para
consumo humano y determinar las condiciones
de estado “bueno, regular o colapsado”
5 PLANILLA DE METRADOS
Toda la parte afectada según componentes a intervenir evaluados en el diagnostico
modulo iv,
DESCRIPCIÓN POR N° de MEDIDAS
ITEM unidad TOTAL
COMPONENTE veces largo ancho altura
6 COSTO PARA EL MANTENIMIENTO Y RELACION DE INSUMOS
DESCRIPCIÓN ACTIVIDADES
PRECIO COSTO
ITEM POR COMPONENTE DEL UNIDAD CANTIDAD
UNITARIO S/. PARCIAL S/.
SISTEMA
01 Captación 57.52
Limpieza de malezas en área
01.01 m2 150 0.38 57.52
circundante
02 Línea de conducción
02.01 Cambio de válvula de purga
Total
7 Costos unitarios
01.01 Limpieza de malezas en área circundante

Rendimiento 200 m2/día COSTO UNITARIO S/. 0.38
Código RECURSOS UND CUADRILLA CANT. PRECIO S/. PARCIAL S/.
1 Mano de obra
1.1 Ayudante hh 1 0.04 9.13 0.37
2 Materiales
3 Equipos
4 Herramientas
Herramientas
4.1 %MO 5 0.3652 0.02
manuales
8 Recursos / RELACION DE INSUMOS
ÍTEM INSUMOS UNIDAD CANTIDAD PRECIO PRECIO PARCIAL
1 Mano de obra
2 Materiales
3 Equipos
4 Herramientas
Total
CÓDIGO INSUMOS UND. CANT. PRECIO S/. COSTO PARCIAL S/.

1 Mano de obra 1440.6846
1.01 Ayudante hh 47.67 9.13 435.2271
1.2 Operario hh 61.67 12.25 755.4575
1.3 Operador hh 20 12.5 250
2 Materiales 509.533
2.01 Hipoclorito de calcio granulado al 70% Kg 0.6 20 12
2.02 Valde de 20 Lt Und 0.17 25 4.25
2.03 Escoba Und 0.66 12 7.92
2.04 Escobilla Und 0.66 6 3.96
2.05 Grasa lubricante para Válvulas de 1/2 kg Pote 1.5 13 19.5
2.06 Thinner Gln 1.21 17 20.57
2.07 Pintura latex Gln 1.44 45 64.8
2.08 Pintura epoxica Gln 0.0288 230 6.624
2.09 brocha de 4" Und 1.008 8 8.064
2.10 brocha de 2" Und 0.5 4.5 2.25
2.11 Lija # 80 Und 2.988 2.5 7.47
2.12 Lija # 100 Und 0.57 2.5 1.425
2.13 Valde de 20Lt Und 0.5 25 12.5
2.14 Balanza con pesa en Gramos - Kg Und 1 70 70
2.15 DPD en sachet Und 3 0.3 0.9
2.16 Comparador de cloro tipo disco de rango corto Und 0.99 270 267.3
3 Equipos 0
4 Herramientas 151.91
TOTAL 2102.1276
9 Programación de Actividades/Tareas
DESCRIPCIÓN
SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
TIEMPO
POR
ITEM
COMPONENTE
DEL SISTEMA
M
V
D
S
S
L
J
01 Captación
Limpieza
01.01 1
externa de
Malezas
Línea de
02
conducción
Cambio de
02.01 válvula de 4
purga
03 Otros
10 SEGUIMIENTO, EVALUACIÓN Y MONITOREO
ENTREGABLES RESPONSABLE RESPONSABLE

DEL DEL
INVOLUCRADOS ENTIDAD RESPONSABLE
MONITOREO
ACTIVIDAD 1 ACTIVIDAD 2 SEGUIMIENTO
Y EVALUACIÓN
Acta de
Plan de culminación Especialista en
Municipalidad Miguel Asencio
Consultor Mantenimiento Reporte de ATM Monitoreo
Distrital…. Luna
Preventivo registro de UTPS - PNSR
información
Municipalidad Resolución de Especialista en
Jorge Bonifacio
Alcalde Distrital…. Aprobación del ATM Monitoreo
Alcántara
Plan UTPS - PNSR
Otros
11
CROQUIS DEL SISTEMA
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE ELABORA EL PLAN DE MANTENIMIENTO Y

RECUPERACIÓN
El responsable firmará y sellará en todas las páginas.

ACTA DE CULMINACION DE LAS

ACCIONES DE MANTENIMIENTO
DEL SISTEMA
(Municipalidades con sistemas de
abastecimiento de agua en estado
bueno y regular; al finalizar la ejecución
del mantenimiento )
ACTIVIDAD 3:
DISPOSICION DE HERRAMIENTAS BASICAS Y
EJECUCION DE ACCIONES PREVIAS AL PROCESO
DE CLORACION
• acta de constitución de las organizaciones comunales
• acta de limpieza y desinfección del sistema
• Acta de calibración de dosis para la cloración
• Acta de entrega de caja de herramientas
ACTIVIDAD 4:
GARANTIZAR PARÁMETROS DE CLORO RESIDUAL
EN SISTEMAS DE ABASTECIMIENTO DE AGUA
PARA CONSUMO HUMANO SEGÚN NORMATIVA
VIGENTE
• Cargo del oficio presentado a la institución prestadoras de
servicios de salud IPRESS
• Fichas de control de cloro residual visadas por el sector
salud
• Evidencias fotográficas.

ACTIVIDAD 2,3 Y4 DE LA META 05 PI 2019

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UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES

MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA LA RECOLECCIÓN

Cuestionario especializado sobre el

Cuestionario especializado sobre el abastecimiento de

Criterios para el llenado de la cuestionario especializado

A.Tiene? C. C1. D. Acción

a. Lecho filtrante 1 2 m3 0 0 1 2 No es necesario

Orientaciones generales para el entrevistador

Recomendación Escriba con letra legible (en imprenta).

Aplicación de la ficha especializada

(Cuestionario sobre el abastecimiento de

Código de Departamento = 02 Código del distrito = 04

Código de la provincia = 03 Código del Centro Poblado = 0025

TIENE ANEXO Y NUMERO DE ANEXOS

CUENTA CON ANEXOS

NO CUENTA CON ANEXOS

MÓDULO IV.1: Evaluación del estado

a. Lecho filtrante 1 2 m3 0 0 1 2 No es necesario

Tomar una adecuada lectura del

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A .Tiene? C. C1. D. A cció n

a. Cerco de protección 1 2 m 25 0 1 2 Evidencia daños, presenta aberturas en 10m

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

Cuantificar y determinar los posibles riesgos que puedan

De acuerdo a la percepción y análisis del profesional que aplicó el

San Gregorio la Playa

Nota: El presente ejemplo es para elaborar un croquis de un sistema básico.

Municipalidades con sistema de

(Cuando el sistema de agua potable

NOMBRE DEL SERVICIO O

Colocar el contenido del

6 COSTO PARA EL MANTENIMIENTO Y RELACION DE INSUMOS

01.01 Limpieza de malezas en área circundante

CÓDIGO INSUMOS UND. CANT. PRECIO S/. COSTO PARCIAL S/.

ENTREGABLES RESPONSABLE RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL QUE ELABORA EL PLAN DE MANTENIMIENTO Y

El responsable firmará y sellará en todas las páginas.

ACTA DE CULMINACION DE LAS

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