Ambliopa
1. Ambliopa
Dra. E. Mengual - Dr. J.R. Hueso
1. CONCEPTO DE AMBLIOPA
Podemos definir la ambliopa como la disminucin
de la agudeza visual en un ojo sin que existan
alteraciones orgnicas o patolgicas que la justifi-
quen. Muchos han sido los autores1 que a lo largo
de la historia han intentado dar una definicin del
trmino ambliopa; algunas de ellas son:
Von Graeffe (1888): Condicin en la que el
mdico no ve nada y el paciente tampoco.
Von Noorden (1967): Reduccin de la agudeza
visual sin anomalas del fondo perceptibles.
Buffn (1743) es el primero en relacionar la
prdida de visin y el estrabismo, pero considera-
ba que la ambliopa era causa y no consecuencia
del estrabismo.
Park (1788) utiliz por primera vez el trmino
ambliopa, pero tambin haciendo referencia a
que era la causa del estrabismo.
Ambliopa es un trmino que deriva del grie-
go y quiere decir visin vaga (de ah lo de ojo
vago que se dice entre la poblacin general),
dbil o torpe. Es generalmente unilateral, aun-
que puede ser bilateral.
Una definicin un poco amplia, pero que pen-
samos que resume bien esta patologa, sera la
siguiente: Ambliopa es el resultado de un input
anormal durante el desarrollo visual que ocasiona
una prdida de la superioridad fisiolgica de la
fvea, con repercusin en el plano sensorial, es
decir, con disminucin de la agudeza visual, y en
el motor (forias, tropias). La mayora de las veces
el oftalmlogo no encuentra una lesin orgnica
que lo justifique (es de las pocas cosas que los
oftalmlogos no vemos) y con un diagnstico pre-
ciso y precoz en el periodo de plasticidad neuronal
es subsidiario de ser tratado con un seguimiento
personalizado y controlado.
Hay autores que distinguen entre la ambliopa
orgnica y la funcional.2 La orgnica es irreversible
y la funcional es consecuencia de la puesta en
marcha de mecanismos de adaptacin y reversible;
sin embargo, no se puede hacer una distincin
tan tajante entre ambos trminos, puesto que, si
con el trmino ambliopa funcional nos referimos
a los trastornos en los que es potencialmente
reversible el dficit de la agudeza visual mediante
tratamiento oclusivo, tambin hay alteraciones
patolgicas que ocurren en el cuerpo geniculado
lateral o externo que pueden ser reversibles con
un tratamiento adecuado y controlado.
La ambliopa se asocia a una fijacin inestable.
En el adulto, la fijacin inestable puede ayudar a
distinguir la prdida visual que ocurri en etapas
precoces de la vida de otros desrdenes adquiridos
en etapas posteriores. La fijacin excntrica es un
hallazgo comn en los amblopes. No obstante,
puede haber una ambliopa severa sin fijacin
excntrica. Y es que el origen de la fijacin excn-
trica sigue sin aclararse, aunque lo ms probable
es que se produzca como resultado de una corres-
pondencia retiniana anmala.
Numerosas han sido las investigaciones que se
han realizado con animales para intentar escla-
recer los mecanismos fisiopatolgicos de la
ambliopa. El crtex estriado y el ncleo genicu-
lado lateral han sido las regiones del cerebro
ms estudiadas.
Estudios antomo-patolgicos han demostrado
que las regiones corticales que reciben axones ter-
minales de neuronas geniculocorticales del ojo
amblope estn contradas, con prdida de cone-
xiones sinpticas e inhibidas por neurotransmiso-
res (GABA) producidos por las reas neuronales
correspondientes al ojo sano, que se encuentran
supraestimuladas.3
17
ACTUALIZACIN EN OFTALMOLOGA PEDITRICA
Los antagonistas del GABA aumentan de forma
experimental la respuesta neuronal cortical del ojo
amblope. Hubel y Wiesel observaron que los cuer-
pos celulares de los ncleos geniculados laterales
que reciban seales de ojos de monos a los que
haban suturado los prpados desde el nacimiento
eran mucho ms pequeos que los correspondien-
tes al ojo sano.
Otros estudios tienden a sealar a cierto
grupo de clulas ganglionares de la retina como
las causantes del proceso. Los que defienden
esta teora sostienen que los cambios corticales
y subcorticales no seran sino consecuencia de
una alteracin sinptica originada a nivel de
stas clulas.
Ya en 1921,1 Ammann comprob que si se
antepona un filtro al ojo amblope y reduca la
luminosidad, al contrario que en el ojo sano en
el que se produca una disminucin de la agu-
deza visual, en el amblope sta se incrementa-
ba. Von Noorden y Burrian hallaron que la fija-
cin en ojos amblopes mejoraba en condiciones
escotpicas y se produca una respuesta similar
a la que ocurre en un ojo sano, situacin que
cambia en condiciones fotpicas. Esto llev a la
conclusin de que la ambliopa representara la
prdida de la superioridad fisiolgica de la
fvea, caracterstica del estado fotpico. Se
produce una reduccin de la inhibicin lateral
en las conexiones entre las clulas bipolares y
ganglionares de la retina foveal y extrafoveal,
por lo que la imagen transmitida a la corteza
resulta poco ntida. En algunos casos, las imge-
nes han sido descritas por los pacientes como el
resultado del efecto de la ondulacin continua
del aire caliente, por lo que se enfocan y se
vuelven difusas de modo continuo. Por estos
motivos, los pacientes con ambliopa presentan
mejor agudeza visual si se les permite leer de
manera lenta y presentan tambin el fenmeno
de agrupamiento o de crowding; su agudeza
visual es peor si las letras del optotipo estn en
grupo que si aparecen una a una (tienen difi-
cultad de separacin).
18
Adems, es importante considerar que en la
ambliopa no slo est afectado el ojo amblope,
sino tambin la normal relacin binocular. La acti-
vidad del ojo fijador reduce la funcionalidad del
ojo amblope y esta dominancia persiste an des-
pus de un tratamiento prolongado.
En resumen, en la patogenia de la ambliopa
deben considerarse la prdida de la correcta esti-
mulacin monocular y la prdida de la relacin
binocular.
Segn los trabajos de los ltimos aos,4,5,6 en la
fisiopatologa de la ambliopa entran en juego
varios mecanismos, como son:
a) Enmascaramiento dicptico, que es el proceso
por el cual un estmulo de determinado con-
traste presentado en un ojo inhibe la deteccin
de un estmulo idntico, pero de menor con-
traste, presentado en el otro ojo.
b) Supresin fusional, que es la inhabilidad para
percibir objetos en parte o la totalidad del
campo visual de un ojo. Ocurre en visin bino-
cular y representa un proceso inhibitorio inte-
rocular que evita que la informacin visual del
ojo suprimido alcance el umbral de percepcin
consciente.
c) Supresin por rivalidad binocular, que hace
referencia a periodos alternantes de dominan-
cia y supresin ocasionados por estimulacin
retiniana de zonas retinales correspondientes
con estmulos monoculares distintos.
Por ltimo, hay que sealar que la agudeza
visual reducida en la ambliopa podra deberse a:
a) Disminucin de los canales de muestreo en
algn punto de la retina, llevando a una deter-
minacin del muestreo de la imagen y, por
consiguiente, a una representacin central
incompleta.
b) Variacin de la densidad de muestreo espacial,
como resultado de la convergencia de seales
hacia las neuronas centrales, llevando a una
disminucin de la agudeza visual.
c) Alguna forma de desorden en la representa-
cin central, causando incertidumbre posicional.
2. IMPORTANCIA DE SU DETECCIN PRECOZ
La ambliopa es la causa ms frecuente de baja
agudeza visual en nios y jvenes; en la poblacin
joven (menores de 40 aos), es 10 veces ms fre-
cuente que cualquier traumatismo o enfermedad
ocular. La experiencia visual en las primeras etapas
de la vida es crtica en el desarrollo del sistema
sensorial visual y en el desarrollo de los cuatro
motores que dirigen y mantienen la fijacin.7,8
Y siendo una causa tan importante de la baja
agudeza visual es relativamente fcil y barata de
tratar, puesto que el tratamiento bsico es la
oclusin, pero realizada de una forma continua
y cuidada con el paciente (figura 1). As, es
importante una comunicacin continua con el
paciente y los familiares, y mucha paciencia; y
eso s, siempre y cuando el enfermo no sobrepa-
se los 10 aos. Hay autores que defienden hasta
los 14-16 aos de tratamiento e incluso estara
FIGURA 1. Tratamiento oclusivo con parche
indicado el mismo en adultos (con frmacos que
se abordarn en el apartado de tratamiento),
pero esto todava se encuentra en fase experi-
mental. Lo nico probado es que es una patolo-
ga que, por su prevalencia (alrededor del 4%),
tiene una importante repercusin social y su tra-
tamiento debe realizarse lo ms precozmente
posible. Para ello, ha de detectarse en la primera
infancia, es decir, en las etapas precoces de la
vida, ya que es cuando se est desarrollando el
sistema sensorial y motor visual.9
Consideramos que la lucha para la prevencin
de la ambliopa debe ser promocionada en todos
los niveles, involucrando a toda la poblacin y con
especial nfasis a los mdicos en general, pedia-
tras, docentes y padres, con el fin de generalizar el
conocimiento de su existencia y la posibilidad de
su prevencin.
En este sentido, es importante valorar que:
Ningn nio debera crecer con ambliopa.
Nunca es pronto para llevar a un beb a una
revisin oftalmolgica.
Si no se trata a tiempo, la prdida de visin es
ya para toda la vida.
Los hijos de padres con problemas visuales son
los pacientes con mayor riesgo.
Un paciente con ambliopa que haya sido tra-
tada y mejorada tiene riesgos de recadas. Por
ello, es importante su control peridico hasta
los 10-12 aos de edad.
3. CLASIFICACIN DE LA AMBLIOPA
Son muchas las clasificaciones que se han hecho
de esta patologa; nosotros vamos a intentar
aunarlas en dos grandes grupos:
1. Clasificacin semiolgica
a) Segn el grado de agudeza visual:
Profunda <0,1.
Media 0,5-0,1.
Ligera >0,5.
19
ACTUALIZACIN EN OFTALMOLOGA PEDITRICA

b) Segn la diferencia de agudeza visual entre 2. Clasificacin etiolgica

ambos ojos:
Profunda >0,5. a) Ambliopa estrbica10
Media 0,3-0,5. Es con mayor frecuencia unilateral (figura 2). Es ms
Ligera <0,2. comn cuando existe un ojo dominante que si hay
una fijacin alterna. Es ms frecuente en las endo-
c) Segn la adicin o no de diferentes factores tropias que en las exotropias y es muy rara en las
patognicos: ambliopa estrbica + ambliopa hipertropias, en las que el tortcolis suele mantener la
anisometrpica + ambliopa nistgmica. fusin en alguna posicin.

d) Segn el tipo de fijacin: b) Ambliopa por anisometropa (figura 3)

Fijacin central. Es otra de las causas de ambliopa unilateral. A
Fijacin excntrica. este respecto, puede verse la tabla 1.

TABLA 1. TIPO DE AMETROPA TIPO DE AMBLIOPA

Hipermetropa (+1+3 distintos ojos) Ambliopa leve / moderada en el ojo ms hipermtrope

Hipermetropa >+3 D o miopa >-6 D. Unilateral Ambliopa moderada / severa

Miopa <-4 D No ambliopizante

Astigmatismo bilateral Ambliopa bilateral leve

Astigmatismo unilateral alto Ambliopa moderada / severa

FIGURA 3. Ambliopa por anisometropa ms estrabismo

FIGURA 2. Endotropia congnita. Ambliopa estrbica (exotropa intermitente)

20
c) Ambliopa por deprivacin visual 4. EXPLORACIN DEL NIO CON AMBLIOPA
Son todos los casos en los cuales se produce una PARA SU DIAGNSTICO
baja estimulacin retiniana:
Ptosis (figura 4). 1. Anamnesis
Opacidad de medios: cataratas, leucomas, hemo-
rragias vtreas,... Antecedentes familiares y personales.
Colobomas. Alergias.
Retinocoroidopatas. Tratamientos previos.
Patologa del nervio ptico.
2. Observacin minuciosa y detallada del paciente

Presencia de tortcolis.
Presencia de nistagmus. Bloqueo.
Dominancias oculares.

3. Determinacin de la agudeza visual

Es la exploracin bsica y fundamental de esta

FIGURA 4. Ptosis palpebral. Ambliopa por deprivacin visual
patologa, pero su medida exacta es uno de los
mayores retos a los que se enfrenta el oftalmlo-
go en el manejo de estos pacientes. Su determi-
nacin exacta y fiable es difcil en nios, pero
con constancia y prctica se puede lograr.
Nosotros recomendamos para los nios a partir
de dos aos o dos aos y medio (segn su edad
verbal) un aparataje tipo MAV (Medidor de la
Agudeza Visual). Es un aparato para el examen
tanto cualitativo como cuantitativo de la agude-
za visual de un paciente. Viene comercializado en
la versin MAV-L (figura 5).

d) Ambliopa yatrognica
Son muy poco frecuentes y son las producidas por:
Oclusiones muy prolongadas y no controladas.
Cicloplejas.
Frmacos:
Fluvoxamina (antidepresivo). DUMIROX.
Gabapentina (antiepilptico). NEURONTN.
Modafinil (narcolptico). MODIONAL.
Moxifloxacina (infecciones respiratorias). ACTI-
RA 400; OCTEGRA; PROFLOX.
Tamsulosina (bloqueante 1). OMNIC ;
UROLOSIN.
Olanzapina (tratamiento de la esquizofre-
nia). ZYPREXA.
Pilocarpina. FIGURA 5. Medidor de la Agudeza Visual: MAV

21
ACTUALIZACIN EN OFTALMOLOGA PEDITRICA
Comprende un control remoto, MAY-TLC y una
unidad central, MAV-L de 121 a cristales lquidos
TFT con una resolucin de 800 x 600. El MAV-L
incorpora en un mismo maletn la unidad central
y la pantalla. La pantalla presenta al paciente ms
de 360.000 tablas de diversas formas y colores, por
lo que es imposible que nuestros pacientes (nios)
se lo aprendan de memoria; adems, se tiene la
opcin de ir variando los smbolos de cada test.
Tambin se puede calcular el contraste con el
MAV, basndose en la frmula de Michaelson.
Hay que tener siempre presente el corto periodo
de tiempo de atencin que los nios de estas edades
estn dispuestos a concedernos pues, pasado este
tiempo, la prdida de inters y la fatiga del nio no
nos van a permitir obtener ya resultados fiables.
Por debajo de dos aos, la agudeza visual es un
parmetro difcil de objetivar; el test que ms se
utiliza es el de la mirada preferencial. Tambin se
puede realizar un orificio en un cartn y decirle al
nio que mire a su travs, fijndonos en qu ojo
utiliza para mirar, o bien ocluir un ojo y otro alter-
nativamente, observando si cambia la actitud del
nio segn qu ojo se le tape.
Para la exploracin de la agudeza visual, es
importante que sta sea tomada en optotipos ais-
lados y en hilera (figura 5).
Como consecuencia del llamado efecto crow-
ding (agrupamiento, apiamiento,...), el ojo am-
blope suele conseguir una mejor agudeza visual
cuando las imgenes en el optotipo se presentan
separadas que cuando lo hacen en lneas o grupos.
Esto se explica por la dificultad que tienen en
separar cuando fija dos imgenes, debido a la
sobreposicin proyeccional de la fvea y el punto
de fijacin excntrico. La presencia o no de crow-
ding tiene un valor pronstico en el seguimiento
de la ambliopa.3
Tambin haremos mencin a la toma de la agu-
deza visual en amblopes con los filtros de densi-
22
dad neutra, los cuales, como ya describieron Von
Noorden y Burian (1959), producen un descenso
de la agudeza visual en pacientes con lesiones
orgnicas y no lo hacen o incluso lo mejoran en
los ojos amblopes.1
Es muy importante la exploracin de la agude-
za visual cercana en cualquier tipo de ambliopa,
puesto que la recuperacin de la misma, a pesar de
tener una mala agudeza visual de lejos, nos indica
que el paciente presenta una mejora ptima y que
le estamos tratando bien.
4. Estudio de la motilidad ocular
a) Intrnseca
As, la presencia de un defecto pupilar aferente
nos sugerir una causa casi seguro orgnica de la
disminucin de la agudeza visual.
b) Extrnseca
Es importante descartar la existencia de forias,
microestrabismos y cualquier otra alteracin del
correcto alineamiento ocular. Hay que realizar
una exploracin exhaustiva tanto sin como con
ciclopleja.
Tambin hay que considerar que, en las
ambliopas entre moderadas y profundas, los
movimientos de aduccin suelen ser ms regula-
res que los de abduccin y que los movimientos
microsacdicos de fijacin son irregulares con
oscilaciones.
5. Exploracin de la fijacin foveolar
Bagenter clasific la fijacin en tres patrones:
a) Central o foveolar.
b) Excntrica o no foveolar.
Parafavolear.
Excntrica perifrica.
c) No fijacin.
Para su exploracin, utilizamos un oftalmos-
copio directo que proyecta una figura (general-
mente una estrella). La exploracin se puede
realizar de manera activa (ms difcil en nios
pequeos) o pasiva, segn proyectemos la ima-
gen nosotros. Habitualmente, slo las amblio-
pas profundas presentan fijacin excntrica
perifrica.
6. Refraccin
Esta prueba es un arte de importancia relevante
para el tratamiento de esta patologa. Deber rea-
lizarse de manera objetiva mediante retinoscopia y
bajo ciclopleja (ciclopljico al 0,5% en menores
de un ao y al 1% a partir del primer ao de vida,
administrando un total de tres veces cada 15
minutos).
Hay que tener siempre presente que la
mayora de los ojos amblopes presentan
defectos refractivos, tanto si estn asociados
a estrabismos como si no, y que el primer
paso debe ser corregirlos si es que existen.
Tambin es importante considerar que hay
prescripciones de correccin que son tan poco
considerables en cuanta que no se ordenaran
a nios no amblopes, pero que, si lo son, s lo
prescribimos.
Mencin aparte merece la exploracin de la
acomodacin (con cristales esfricos negativos),
que casi siempre est disminuida en la ambliopa y
que suele mejorar a la par que lo hace la mejora
de la agudeza visual.
7. Estudio biomicroscpico de polo anterior
Es importante descartar la presencia de:
a) Proptosis, que nos hara sospechar en un nio
la posible presencia de un rabdomiosarcoma,
glioma del nervio ptico, cloroma, neuroblastoma,
histiocitosis,...
b) Equimosis palpebrales, sugerentes de trauma-
tismos e incluso de un neuroblastoma.
c) Hipema, traumatismos o un xantogranuloma
juvenil.
d) Hamartomas en iris (ndulos de Lisch, neuro-
fibromatosis).
e) Subluxaciones o luxaciones del cristalino (sn-
drome de Marfan, homocistinuria, sndrome de
Weil-Marchesani, dficit de sulfito-oxidasa, trau-
matismos).
f) Presencia de conjuntivitis, queratitis o iridoci-
clitis (megalocrneas, disgenesias de cmara
anterior,...).
g) Leucocorias, cataratas u otras patologas que
precisan para su diagnstico una exploracin fun-
duscpica de polo posterior, aspecto que vamos a
mencionar en el siguiente punto.
8. Exploracin funduscpica de polo posterior
a) Retinoblastoma.
b) Colobomas coriorretinianos y papilares.
c) Fibras de mielina.
d) Enfermedad de Coats, retinopata del prematuro,...
e) Astrocitomas, hemangiomas,...
f) Toxoplasmosis, toxocariasis, citomegalovirus,
herpes,...
g) Retinosquisis juvenil, desprendimiento de retina,...
9. Pruebas electrofisiolgicas:
Potenciales Evocados Visuales (PEV)
Los PEV son unas seales elctricas registradas
en el crtex occipital en respuesta a un estmu-
lo visual. El estmulo puede ser una luz tipo flash
(con destellos aislados) o tipo pattern (destellos
rtmicos). Las respuestas de los PEV-pattern en
ojos amblopes revelan una disminucin en la
amplitud, con una latencia normal o ligeramen-
te prolongada.
Consideramos que no son una prueba indispen-
sable para el diagnstico de esta patologa, pero s
coadyudante, puesto que nos sirve muchas veces
para hacer el diagnstico diferencial con otras
patologas como una neuritis (latencias prolonga-
das) u otras patologas orgnicas.
23
ACTUALIZACIN EN OFTALMOLOGA PEDITRICA

10. Otras exploraciones miento visual en ambliopa humana, con la

Se deben realizar en pacientes con ambliopa.
Segn patologas asociadas y segn la edad, son:
a) Test de colores.
b) Estudio campimtrico.
c) Estudio de estereopsis.
d) Velocidad de lectura.
e) La RNM funcional (RNMf) parece ser que detec-
ta diferencias significativas entre sujetos am-
blopes y normales. Se utiliza para cuantificar
directamente el dficit cortical en el procesa-
obtencin y el anlisis de imgenes de la
corteza occipital con y sin estmulo visual
mono y binocular. Podra ser de inters para
determinar efectos farmacolgicos sobre el
procesamiento cortical visual y poder as
obtener una medida realmente objetiva de
esta patologa.
En nuestra Unidad de Oftalmologa Peditrica
realizamos un seguimiento de la ambliopa de
acuerdo con el protocolo que adjuntamos:

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN AMBLIOPA

Nombre:
Edad:
Antecedentes familiares:
Antecedentes personales:
Exploracin palpebral y anejos:
MOI:
MOE:
AMBLIOPA:
Etiologa
Grado
BMC:
Funduscopia:

Primera vista 3 meses 6 meses 1 ao

AV (MAV). Lejos

AV (MAV). Cerca

Sensibilidad al contraste

PEV (Pattern). A

PEV (Pattern). L

ngulo de estereopsis

Fijacin macular

Acomodacin correccin

Correccin ptica

24
Exploraciones complementarias (adjuntar):
1. Test de Lancaster.
2. Campo visual (fechas).
3. Test de colores (fechas).
4. Angiofluorescena (fechas).
Tratamiento (adjuntar):
1. Intervenciones quirrgicas (fechas, procedi-
mientos, tcnicas).
2. Oclusin.
3. Penalizacin.
4. Pleptica.
5. TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPA
La mayora de las ambliopas pueden ser tratadas
con xito durante la infancia (hasta los 9-10 aos
de vida), aunque suelen tener un alto coste.25 Si no
se tratan en esta poca, posteriormente ya no
habr ningn tipo de tratamiento que sea efecti-
vo. Esto es muy importante que lo entiendan los
padres, que van a ser los que tienen que ayudar
mucho para tratarla.
Para ello, hay que explicar en la consulta a los
padres o tutores de un nio con ambliopa, hasta
que nos aseguremos que lo han comprendido, la
realidad del problema y que si no se trata ahora,
cuando el nio sea adulto, ni con gafas ni con
operaciones ni con lser... ese ojo va a ser capaz de
ver. Eso es debido a que un ojo que no aprendi a
ver desde un principio, a partir de 10 aos ya se le
han terminado las posibilidades de aprender; ser
ya un ojo tonto o vago para toda la vida, sin posi-
bilidad alguna.
Nosotros pensamos que es muy importante que
los padres entiendan de verdad esta realidad, por-
que es la nica forma de que el tratamiento sea un
xito. Tambin hay que aclararles que cuanto ms
pequeo es el nio, mayor es la efectividad del
tratamiento.
Lo primero que se debe hacer antes de iniciar el
tratamiento es una buena refraccin bajo ciclo-
pleja y prescribir el defecto refractivo que existe
la mayora de las veces, bien con gafas o a veces
con lentes de contacto en anisometropas.24
Tambin es importante estudiar detalladamente la
motilidad ocular y explorar la fijacin macular
mediante visuscopa, ya que si el paciente presen-
ta una fijacin excntrica, sabremos ya que su tra-
tamiento nos va a resultar ms laborioso y que el
pronstico de recuperacin visual es peor.
Aunque han pasado ya muchos aos desde que
Buffon en 1742 y Erasmus Darwin en 1801 reco-
mendaran que para mejorar la visin de un ojo
amblope lo que estaba indicado era tapar el ojo
sano, pensamos que sigue siendo la oclusin la
terapia ms efectiva an hoy en da. Se trata de un
tratamiento barato, aunque laborioso, y requiere
una participacin activa de los padres y mucha
constancia y paciencia.
La oclusin del ojo fijador est indicada en
pacientes con fijacin foveal y con fijacin excn-
trica. Se recomienda empezar despus o a partir
de los seis meses, pues en bebs ms pequeos
existe siempre el temor de que desarrollen una
ambliopa en el ojo ocluido.
La pauta que estableceremos para la oclusin
depender de la edad del paciente y de la severi-
dad de la ambliopa.12
La pauta de controles que estableceremos para
su seguimiento tambin depender de la edad del
paciente y de la gravedad de la ambliopa. Cuanto
ms joven sea el paciente, ms frecuentes sern
los controles.
TIPOS DE OCLUSIN
1. Inversa: Es la que se realiza sobre el ojo amblo-
pe (pensamos que ya no tiene sentido y no se debe
realizar bajo ningn concepto).
Directa: Es la que se realiza sobre el ojo direc-
tor o dominante. Es la que realizamos siempre.
25
ACTUALIZACIN EN OFTALMOLOGA PEDITRICA
2. Total: Se realiza con parches y puede ser:
a) Permanente: Se realiza las 24 horas del da y
se puede indicar en algunos casos varios das
seguidos si la severidad del cuadro lo precisa
para evitar irritaciones de la piel.
b) Intermitente: Es cuando slo se tapa u oclu-
ye unas horas al da. Tambin se conoce
como oclusin horaria y est indicada, prin-
cipalmente, en estadios finales del trata-
miento de la ambliopa.
Parcial: Es la que permite el paso de la luz. Se
realiza por medio de filtros Ryser o de otro tipo
(pintando el cristal con laca de uas).
3. Simtrica: Si se ocluyen los mismos das uno u
otro ojo. Ejemplo 1/1 (se tapa un da el ojo dere-
cho y otro da el ojo izquierdo).
Asimtrico: Es cuando se ocluye ms das el ojo
dominante. Ejemplo 3/1 (se tapa tres das el ojo
derecho y un da el ojo izquierdo).
Para la oclusin, lo que hay que prescribir son
los parches adhesivos (figura 6) comercializados.
Es raro que produzcan reacciones alrgicas cut-
neas, puesto que la mayora de ellos estn fabri-
FIGURA 6. Oclusin con parche adhesivo
26
cados con materiales hipoalrgicos; si ocurren,
suelen curar con cualquier crema hidratante. Es
importante indicar a los padres que se la apliquen
al nio siempre que se cambie de parche. Tambin
hay que considerar que la mayora de las veces no
ocurre una reaccin alrgica al parche, sino que se
trata de una irritacin cutnea por el frecuente
cambio de parche, cuando el paciente se lo retira
enseguida y le colocan otro.
No recomendamos nunca los parches del tipo
ventosa que se adhieren al cristal de la gafa, por-
que pensamos que no son efectivos.
La oclusin la pautamos siempre con variacio-
nes del tipo de ambliopa a tiempo completo (todo
el da, incluyendo los festivos) y la realizamos
aproximadamente una semana por cada ao de
vida, siempre con un estricto control tanto para
detectar si ocurre una mejora en el ojo amblope
como para encontrar a tiempo una posible
ambliopa iatrognica en el ojo dominante.
Siempre, cuanto ms pequeo es el paciente, ms
frecuentes son los controles, ya que nos podemos
encontrar ante situaciones en las cuales se invier-
te la ambliopa y el ojo dominante pasa a ser el
amblope. En estos casos (siempre en pacientes de
corta edad), lo correcto es hacer una oclusin
alterna, puesto que si no, por la activa plasticidad
sensorial, nos podemos encontrar con lo que se
conoce como ambliopa en bscula.
Cuando ya hemos conseguido recuperar la agu-
deza visual del ojo amblope y la hemos igualado
a la del ojo dominante, pasamos a instaurar una
pauta de oclusin de mantenimiento. sta se
puede realizar con filtros sobre las gafas o penali-
zaciones, as como tambin con oclusiones hora-
rias (siempre en funcin del tipo de paciente).17
La penalizacin consiste en degradar ptica o
farmacolgicamente la calidad de las imgenes,
con la finalidad de imposibilitar selectivamente la
visin de lejos, de cerca o ambas; se persigue que
un ojo fije en la visin cercana y el otro, en la leja-
na. Entre sus indicaciones se encuentran:
 Tratamiento de la ambliopa en pacientes en los
que resulta imposible la oclusin con parche.
Profilaxis y tratamiento de la correspondencia
sensorial anmala.
Correccin de ngulos de desviacin en estrabismos a
expensas de disminuir el componente acomodativo.
El tratamiento de mantenimiento de una
ambliopa.
Puede tratarse de una:
Penalizacin ptica: Se coloca al paciente a una
distancia en la que pueda alcanzar una agudeza
visual de 20/40 con el ojo amblope y se van
incrementando esfricos de +0,25 sobre el ojo
director hasta que el paciente utilice slo el ojo
amblope (figura 7).
Penalizacin farmacolgica: Se instila una gota
de atropina cada maana en el ojo dominante (al
0,5% en iris claros y al 1% en oscuros).
Segn los ltimos trabajos publicados,11 con
ambos mtodos de penalizacin se consigue una
mejora de la agudeza visual en ojos amblopes;
parece ser que es ms dificultoso cambiar la fija-
cin con penalizacin ptica que con la farmacol-
gica y, aunque ambas pueden ser tiles en amblio-
pas leves, parece ser que la farmacolgica es ms
eficaz en pacientes con mayor grado de ambliopa.
FIGURA 7. Penalizacin ptica
En resumen, es un mtodo que como trata-
miento per se de la ambliopa slo puede
resultar exitoso en ambliopas moderadas y con
fijacin central. Su utilidad es mayor en el trata-
miento de mantenimiento y siempre preferimos
la farmacolgica con atropina a la ptica.
Es importante considerar que todo nio am-
blope ya curado debe ser controlado para com-
probar que efectivamente se mantiene la agude-
za visual conseguida. Aun en pacientes en los que
hemos conseguido un buen grado de alineamien-
to ocular, si no existe una normal corresponden-
cia sensorial, existe el claro peligro de recidivas.
En la valoracin de la estabilidad a largo plazo13
de los resultados obtenidos en varios estudios rea-
lizados, podemos considerar como factores positi-
vos en la estabilidad de la agudeza visual:
Edad temprana en el comienzo de la oclusin
(1-3 aos).
Duracin del tratamiento: 10-12 meses.
Mantenimiento: oclusin diaria de tres horas
durante al menos seis meses.
Como factores negativos se encuentran:
La anisometropa elevada.
La inestabilidad de la fijacin.
El nistagmus latente.
Otros tratamientos son:
1. Atropina.14 Segn las ltimas investigaciones,
como primera indicacin (igual que la oclusin
con parche) parece ser que, cuando se trata de
ambliopas moderadas, se consigue una mejora
similar con ella a la del parche en nios de tres a
siete aos.
2. Tratamiento sistmico con levodopa-carbidopa
(Sinemet).15,16 La dosis de levodopa-carbidopa
ms utilizada es la de 100 mg-25 mg, ya se reali-
z un estudio piloto en 1992 en el que se encon-
tr una mejora de la visin recuperada que se
mantena hasta seis meses despus del tratamien-
to. Su mecanismo de accin parece centrado en la
modulacin del aprendizaje de los patrones moto-
27
ACTUALIZACIN EN OFTALMOLOGA PEDITRICA
res y de los controles hipotalmicos de las funciones
pituitarias. Tambin hay trabajos que describen
la presencia de clulas interplexiformes dopami-
nrgicas en la retina. La dopamina, a su vez,
acta con el GABA, glutamato acetilcolina, cate-
damina y serotonina, que tiene tambin una
funcin importante en los cambios de la plasti-
cidad de la corteza visual. Otos estudios revelan
una mejora en los PEV-patterns en ambliopas
tratadas con levodopa-carbidova.
Analizando las ltimas publicaciones respecto
al tratamiento con estos frmacos, podemos
concluir que por s solos no mejoran la ambliopa,
pero s son un importante factor coadyuvante de
la oclusin en el tratamiento de esta patologa.
Adems, en amblopes severos en los que la oclu-
sin del ojo sano les resulta intolerable, al no
poderse defender ni para realizar sus tareas ms
bsicas, parece ser que si se combina con este
tratamiento, al mejorar transitoriamente la
visin, se favorece la tolerancia a la oclusin y
mejora la confianza en la misma, y tambin se
reduce el tiempo del tratamiento. Son necesarios
ms estudios a largo plazo, pero este tratamien-
to parece que nos abre una puerta para los
amblopes mayores, que hasta ahora eran consi-
derados como irrecuperables.
3. Ciruga refractiva.19,20,21,22 Pensamos que la ciru-
ga refractiva corneal con lser excimer en nios
todava est en fase experimental y que carece,
por el momento, de indicaciones absolutas, pues-
to que es casi imposible que en la poca actual no
podamos adaptar una lente de contacto a un
amblope con anisometropa, que no se pueda
corregir con gafas. Si as fuera, sera sta la nica
indicacin. Sin embargo, no descartamos que en
un futuro no muy lejano pueda ser de eleccin en
anisometropas muy elevadas.
Tampoco se puede hablar de que las lentes
intraoculares fquicas sean una indicacin en el
tratamiento23 de la ambliopa en el momento
actual; puede que estudios con mayor nmero de
pacientes y con un seguimiento ms completo nos
28
abran nuevos horizontes en el tratamiento de esta
patologa en la oftalmologa peditrica.
4. Otros tratamientos. Existen muchos ms mto-
dos teraputicos que slo mencionaremos por
considerar que se les ha dedicado muchos aos de
estudio, pero que hoy estn ya en desuso, como es
el caso de la pleptica, que cada vez es utilizada
por menos estrablogos y slo en casos de muy
mala evolucin.
Tambin existen una serie de aparatos18 que
surgen para tratar esta patologa; entre los lti-
mos, puesto que se van abandonando continua-
mente los ms antiguos, cabe mencionar los que
provocan una estimulacin con rejillas de flujo
sinusal, ya que parece que mejoran la agudeza
visual en ojos amblopes en nios mayores colabo-
radores y como complemento a la oclusin.
BIBLIOGRAFA
1. L.B. Nelson. Oftalmologa Peditrica. 4 Edicin.
Captulo 6. 2000.
2. J. Prieto-Daz y C. Souza-Daz. Estrabismo. 2 Edicin.
Captulo 1. 1985.
3. Duanes. Clinical Opthalmology. Volumen I. Captulo
10. 1999.
4. F. Sengpiel y C. Blakemore. The neural basis of sup-
pression and amblyopia in Strabismus. Eye. 10. 250-
258. 1996.
5. R. Harrad. Psychophysics of suppression. Eye. 10. 270-
273. 1996.
6. A.W. Freeman y N. Jelly. Vision Res. Visual loos during
intraocular suppression in normal and strabismic sub-
jects. 32 (15). 2040-2050. 1994.
7. R.V. Keech y P.J. Kustschke. Upper limit for the deve-
lopment of amblyopia. J. Pediatr Opthalmol Strabismus.
32. 89-93. 1995.
8. R.M. Beck et al. The clinical profile of moderate ambl-
yopia in children younger than 7 years. Arch Ophthalmol.
120. 281-287. 2002.
9. J.M. Holmes et al. The amblyopia treatment study
visual acuity testing protocol. Arch Ophthalmol. 119.
1345-1353. 2001.
10. M. Franius et al. Prelimary report: monocular spatial
localization in children with strabismic amblyopia.
Strabismus. 8 (4). 243-249. 2000.
11. M. Repka y J. Ray. Optical and pharmacological
penalization. Ophthalmology. 100 (5). 769-775. 1993.
12. M. Cleary. Efficacy of occlusion for strabismic ambl-
yopia: can an epitimal duration be identified? Br J
Ophthalmol. 84 (6). 561. 2000.
13. H. Leiba et al. Long-term follow-up of occlusion
therapy in amblyopia. Ophthalmology. 108 (9). 2001.
14. B.J. Kushner. Atropine vs patching for the treatment
of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol.
120 (3). 268-278. 2002.
15. P.K. Pandy et al. Effect of leudopa and carbidopa in
human amblyopia. J. Pediatr Ophthalmol Strabismus. 39
(2). 81-89. 2002.
16. L.E. Leguire et al. Long-term follow-up of L-dopa
treatment in children with amblyopia. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus. 39 (6). 326-330. 2002.
17. Intensive occlusion therapy for amblyopia. Br J
Ophthalmol. 85 (3). 310-313. 2001.
18. G.R. La Roche. Detection, prevention and rehabili-
tation of amblyopia. Curr Opin Ophthalmol. 11 (5).
306-309. 2000.
19. W.F. Astle et al. Photorefractive keratectomy in chil-
dren. J. Cataract Refract Surg. 28 (6). 932-941. 2002.
20. P. Nucci y A.V. Drak. Refractive surgery for unilate-
ral high myopia in children. Jaapos. 6. 348-351. 2001.
21. A. Drak, D. Alcorn y R. Lingua. Potential use of Lasik
in children. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 37 (6).
354-360. 2000.
22. W.W. Haw, D.M. Alcorn y E.E. Manche. Excimer laser
surgery in pediatric population. J Pediatric Ophthalmol
and Strabismus. 36. 173-177. 1999.
23. Iris-Claw intraocular lenses in children. Doc-Ophthalmol.
99. 29-35. 1997.
24. C.J. Roberts y C.G.W. Contact lens in the manage-
ment of high anisometropic amblyopia. Adams. 27
Congreso annual de la E.S.A. Junio. 2001.
25. J.H. Membreno et al. A cost-utility analysis of therapy
for amblyopia. Ophthalmology. 109. 2265-2271. 2002.
29