CASO CLÍNICO Nº 6

1. Ficha de Identificación
Nombre: J.J.PC Estado civil: Soltero.
Sexo: Masculino. Procedencia: San Pablo de Heredia.
Edad: 60ª. Nivel Académico: Hasta 4to de Colegio.
Nacionalidad: Costarricense. Ocupación: Músico (trompetista) de mariachi.

2. Anamnesis
*Antecedentes Heredo-Familiares (AHF):
Hipertensión Arterial (H.A),
Diabetes Mellitus (D.M),
Evento Cerebro Vascular (E.C.V) y
Trastorno Depresivo (papá y hermana).

*Antecedentes Patológicos Personales (A.P.P):

Hipertensión Arterial (H.A) y
Pre-Infarto (hace 2 años).

*Padecimiento Actual (P.A):

Previa Independencia en A.V.D. El día 4 de setiembre, mientras daba una serenata, se le
cayó el instrumento (trompeta) y al intentar levantarlo sufre un desvanecimiento al lado
derecho. Es llevado al Hospital Calderón Guardia para una valoración. Ya para ese
entonces, no hablaba ni movía el Hemisferio Derecho. Le realizan un TAC, pero no se
reporta en la Epicrisis. Se hospitaliza y se le da tratamiento. Es egresado el 9 de setiembre.
El paciente viene de la casa con una dieta “corriente”. Tose con líquidos y sólidos. Ese
mismo día fue referido a CENARE para iniciar la Terapia.

3. Diagnóstico Clínico
a. Secuela de ECV Isquémico en territorio desconocido: Hemiplejía Derecha,
Observación por Disfagia, Observación por Afasia de Broca y Apraxia, Trastorno
Propioceptivo XII Par Craneal Derecho y Dependencia Severa en Actividades de la
Vida Diaria.
b. Hipertensión Arterial.
c. Cardiopatía.
d. Problema Social con Redes de Apoyo limitadas.
e. Labilidad Emocional.

4. Evaluación del Lenguaje

*Habla Espontánea: manifiesta una disminución significativa de la Expresión Verbal, con
fluidéz verbal de 1-4 palabras, con un mayor uso de palabras de contenido y ausencia del
uso de palabras funcionales. Además, no realiza construcciones sintácticas y se manifiesta
una producción frecuente de Parafasias tanto Fonéticas como Semánticas así como el uso
de Neologismos.
*Lenguaje Automático y Habla Seriada: se encuentra alterado, debido a que el paciente
no logra la evocación de su nombre, así como los días de la semana ni los meses del año.
*Denominación: el paciente muestra gran dificultad en la denominación, con mayor
afectación en la verbo-verbal.
*Repetición: se encuentra alterada. El paciente logra repetir, aunque en presencia de
Parafasias Fonéticas y Neologismos.
*Comprensión Verbal: se encuentra preservada. El paciente logra seguir órdenes sin
mayor dificultad, así como la comprensión de palabras de contenido y funcionales, verbos
y preguntas de sí y no.
*Canto y Prosodia: el paciente logra cantar “cumpleaños feliz” con un ritmo y melodía
adecuados, siguiendo la ayuda fonémica inicial dada por la terapeuta.
*Cálculo: el paciente realiza las operaciones matemáticas (suma, resta y multiplicación) sin
dificultad, más no logra realizar divisiones.
*Lectura: se encuentra alterada. En la lectura de letras y sílabas, logra leer algunas
consonantes y las vocales, pero en la lectura de palabras, frases y textos distorsiona
algunos fonemas.
*Escritura: esta preservada en copia de letras, sílabas, palabras y oraciones, no siendo así
en el dictado ni en la escritura espontánea.