Voter Registration Application/Solicitud de lnscrlpcion de Votante

Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.
Antes de lIenar este formulario, vea las instrucciones generales, las instrucciones para lIenar esta solicitud, y las instrucciones especificas de su estado.
PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH.! PROPORCIONE SUS RESPUESTAS EN INGLES.
Areyou a citizen of the United States of America? ~s
iEs usted ciudadano de Estados Unidos de America? Si
DNO
No
Willyou be 18 years old on or before election day?
iHabra cumplido los 18 anos de edad para el dia de las etecoones?
G YesSi DNO No This space for office use only. / Este espado solo para uso
de la oficina.
It you <hed< "No' in response to either ofthese questions, do not complete tonn.
Si contesto "No" a alguna de estas preguntas, no Ilene el tonnulario.
(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
(Veatam bien las instrucciones espeoficas desu estado sobre la posibilidad de inscribirse antes de los 18 anos de edad).
(Grdeone)/ (Marqueunocoounarrulo) last Name / Ape~ Middle Name(s) / Segundo nombre (Grdeone)/ (Marqueuno conun cirrulo)
1 Mr./ Mrs./ Miss/
Sr. Sra. Sta.
Ms./
Sra. ::;lc.o Ff2;/SJ70br~/1 Jr. Sr. II III IV

2
Home Address / Direcciondonde vive 7- q "?f ~ -,
'rVlr'7C ~
J Apt.or Lot# I N'. de depto. 0 lote
CityfTownO~~atkb &w:1J- f State I Esta,,/4- ZipCode / COOigopostal

v
AddressWhere YouGetYourMailIfDifferent From Above I Dire<ciondonde recbe su correo, si es Merente a la de mas arriba CityfTown I Ciudad/Localidad State / Esta~o ZipCode I Cooigo postal
3

4 =v» J 'Mont~/Mes
OJ ~
OaylOia Year/Ano
5
TelephoneNumber(optional)I Numerodeteletono (optativo)

ljJ2 -hi 5 - 'i-L/Z;I

6
ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /
Numero de identiticadon (Veaelnumerc6enlasInstruccionesdesuestado)

Choice of Party (see item 7 in the instructions for your State) I Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) I
/Y0~
7
Selecdon de partido i/j(v~a
ce suestado) /Z /A e!numero7 enlaslnstrucdcres
8 suestado) (3(t?tC t.
Raza 0 grupo etnko (Veaelnumero8en laslnstrucdonesde

-
I have reviewed my state's instructions and I swear/affirm that: I Leilas instrucciones de mi estado yjuro/afirmo que:
• Iam a United States citizen. I Soyciudadano de Estados Unidos.
• I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / Cump(o con los requisitos de mi estado y
presto cualquier juramento requerido.
• The information I have provided istrue to the best of my knowledge under penalty of perjury. IfI have provided
9 false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a US. citizen) deported from or refused entry to the
United States. / La informacion que propordone es verdadera segun mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio, ,
Sipropordone informacion falsa, se me puede multar, encarcelar 0 (si no soy oudadano de EEUU),deportarde 0 denegar
entrada a Estados Unidos. Date I Fecha: I k \ (;/
i
1
\ IC<7 I
Month/Mes Day/Dia YearI Ano

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.
Si se esta inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solicitud ~ara informacion sobre presentar copias documentos de identificacion validos
----fiCO'lffjl-fe"<sttf'e fuffflUlafie.

Please fill out the sections below if they apply to you.

L1enelas secciones a continuacion que correspondan a su situacion.
Ifthis applicationisfor a change of name, what wasyournamebeforeyouchangedit?/ Siestasolicitudesparaun cambio de nombre, LcomoselIamabaantesdecambiarde nombre?
Mr./Sr. last Name I Apellido First Name I Primer nombre Middle Name(s)I Segundo nombre (Circleone) I (Marque uno
Mrs./Sra. con un drculo)
A Miss/Sta.
Ms. I Sra. Jr. Sr. II III IV

If you were registered before butthis is the firsttime you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
Siestuvo inscrito antes, pero esta es la primera vez que se esta inscribiendo con la direccion en la Casilla 2, Lcuellera la direcdon con que estaba inscrito antes?
Apt.orLot# IN'. dedepto.0 lote CityfTown/County/ Ciudad/localidad/Condado State I Estado ZipCode I Codigo postal

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
Sivive en una zona rural, pero no tiene un mimero de calle, 0 si no tiene direcdon, muestre en el mapa donde vive.
• Write Inthe names ofthe crossroads (or streets) nearest to where you live / Escnba el nombre de lascalles que cruzan mascerca de donde vlve
• Drawan , ".~.".,.,~ /Ponqa unaxpara mos'''''''' en quevse
• Usea dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live,and write the name of the landmark / Ponga un punto para mostrar las escuelas, IgleSias,
tiendas u otros puntos de referenda y escnba el nombre del punto de referenCia ,(,--
~
U NORTH I NORTE 1--

Example I Elemplo
C
~ • Grocery Store ITIenda de abarrotes
;

z
~ Woodchuck Road
Public School / Escuela publica.
X I
Ifthe applicant isunable to sign, who helped the applicant fill out this application?Givename,addressand phone number (phone number optional).
Siel solicitante no puedefirmar, Lquienayudoal solicitante a lIenarestasolicitud?Deel nombre, la direcciony el numero de telefono. (EInumero de telefono esoptativo).
~ r I :9 W~ I I 1:)0 SlUl
Mailthis application to the address provideq:fQr\y,O.ur·S!~1l
Envleesta solicitud a la direcdon provista :por\Su ~sil(fo~
i\'
 Voter Registration Application/Solicitud de lnscrlpclon de Votante
Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.
Antes de lIenar este formulario, vea las instrucciones generales, las instrucciones para lIenar esta solicitud, y las instrucciones e~pecificas de su estado.
PLEASE PROVJPE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / PROPORCIONE SUS RESP~ESTAS EN INGLES.
Areyou a citizen of the United States of America? [Zf1es ONO Willyou be 18 years old on or before election day? Thisspace for office use only. I Esteespacio solo para uso
mONO Si No de la oficina.
iEs usted ciudadano de Estados Unidosde America? Si No iHabra cumplido los 18 aiios de edad para el dia de las elecciones?
Ifyou <heck"No"in response to either ofthese questions, do not complete fonn.
Si contesto"No' a alguna de estas preguntas, no Ilene el fonnulario.
(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
(Veatarnbien las instrucciones especificas de su estado sobre la posibilidad de inscribirseantes de los 18 afios de edad).
(Cirdeone)I (Marqueunaconuncircula) Middle Name(s) I Segundo nombre (Circleone) I (Marqueunoconuncirculo)
Mrs./ Missl Ms./ FirstNa(Z;8h~
1 Mr.1
Sr. Sra. Sta. Sra.
LasV;;:JL-- Jr. Sr. II III IV

2
Home Address I Direcciond~C(!
~
ir'VJ1-e_ .) Apt.or LotII N'. dedepta.0 lote
'f=:
Cityff0;J,QJda+thL
i~S iACI~
State I i7A- ZipCode I COdigopostal

AddressWhere YouGetYourMailIfDifferentfrom AboveI Direcciondonde recibe su correo,sies diferente a la de mas arriba Citym'wn I Ciudad/Localidad U State Astado ZipCode I Codigopostal
3
Date of Birthl fecha d77i1 1/ 11/ TelephoneNumber(optioDal)I Numerodetelefono(aptativo) IDNumber (lee tt.m6 intheinstructionsforyourst.t.) I
Numero de identificacion (Vea el ntimero 6 en las Instrucciones de su estadcl
4 5
t//Z-!;:J- iVS 17

"'''7fj~_''
Month I'Mes Day'lIJ'ia YearI Ana
6
7
",;e,
(seeitem
(hoke de partido
Selecdon
de suestadol M
politico (Vea e! nli en las instrucciones
8
=rru::
Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) /

Ihave reviewed my state's instnl:~ons and Iswear/affirm that: I Leilas instrucciones de mi estado yjuro/afirmo que:
• Iam a United States citizen. I Soyciudadano de Estados Unidos.
,

• Imeet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. I Cumplocon los requisites de mi estado y
presto cualquier juramento requerido.
• The information Ihave provided istrue to the best of my knowledge under penalty of perjury. IfIhave provided
[ /go~ I
9 false information, Imay be fined, imprisoned, or (ifnot a u.s. cnizen) deported from or refused entry to the Please sign full name (or put mark) I firme su nombre completo (0 ponga su marca)
United States. I Lainformacion que propordone es verdadera sequn mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio.
Sipropordone informacion falsa, se me puede multar, encarcelar 0 (si no soy ciudadano de EEUU),deportar de 0 denegar
entrada a Estados Unidos. Date I fecha: I \ \ I
Month/Mes Day/Dia YearI Ano

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.
Si se esta inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solkituc para informacion sobre presentar copias documentos de identifuadon valldos
con este formulario.

Please fill out the sections below if they apply to you.

Llene las secciones a continuacion que correspondan a su situacion.
If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / Si esta solicitud es para un cambio de nombre, lcomo se lIamaba antes de cambiarde nombre?
Mr./Sr. Last Name I Apellido first Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Circleone) I (Marque uno
Mrs./Sra. con un circulo)
A Miss/Sta. If)
Ms'/~ If) Jr. Sr. II III IV
- ..

If you ~r&~gister€8Jbefore but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
Si estl@>i~scrito a~, pero esta es la primera vez que se esta inscribiendo con la direcdon en la Casilla 2, lcual era la drerdon con que estaba inscrito antes?
'-sfr~lr(o~ route and box number) I Calle(0 numero de ruta y casilla) Apt.orLotI/N'. dedepto.0 late Cityffown/County I Ciudad/Localidad/Condado State I Estado ZipCode I Codigopostal
B <;;c
~ :; ..
_
...,..-t ,
If you I~ lira rural ~but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
Si vive:tq ~~zona r pero no tiene un numero de calle, 0 si no tiene direcrion, muestre en el mapa donde vive .
• ~.J1fl
,- the nam~the
~ crossroads (or streets) nearest to where you live. I lliriba el nombre de las calles que cruzan mas cerca de donde vive.
• Drawan Xto sho~ere you live. I Ponga una Xpara mostrar ellugar en que vive.
NORTH / NORTE l'
• Usea dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live,and write the name of the landmark. I Ponga un punto para mostrar las escuelas, iglesias,
tiendas u otros puntos de referencia y escriba el nombre del punto de referencia.

Example I Ejemplo
C
~ • GroceryStore I Tienda de abarrotes
z

I
I If the applicant
Si el solicitante
~ Woodchuck Road
PublicSchool I ES(uelapublica.
X I I
is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).
no puede firmar, lquien ayudo al solicitante a lIenar esta solicitud? De el nombre, la direccion y el numero de teletono. (EI numero de telefono es optativo).

~----------
Mail this application to the address provided for your State.
Envie esta solicitud a la direcdon provista por su estado.
 Pennsylvania Voter Registration Application Use black ink

Last name Jr Sr II III IV (circle if applicable)

Print your name 1

First name ~ ct ') L" q vV tV Middle name or initial A

Eligibility Are you a citizen of the u.s.? t:J Yes o No
If you answer "No" to 2 Will you be 18 years or older
either question, you cannot
register to vote. on or before election day?
Ji5I. Yes o No
Reason 3
Q{ New registration o Change of name 0 Change of address
o Change of party o Federal or State employee registering in county of last residence

About you Birth date F Race (optional)

Phone and email are optional 4
and used if information is
Phone
missing on this form.

Address (not P.O.Box) ~( 3 CO ."t:C II e

I ::-., S" t' Apt. number
Your address
If you do not have a street address
City/Town r'~h~\A..{l h State PA lip Code ,f:>,"l-,1 ,~:
5
or a permanent resrdence. Of are a
student. see the Instructions.
Municipality 5 WI' S ~ (/ t\ I e County A (( < ] h AI {1
o I do not have a street address or permanent residence (use map below)

The address where I;lI Same as above Address or P.O. Box

6
you receive mail City/Town lip Code I
dentification PA driver's license or PennDOT 10 card number
you have a PennDOT number
you must use it. If not please 7 Last four digits of your Social Security number
provide the last four digits of

~
your Social Security number.
See Verifying your identity.
o I do not have a PA driver's license or a Penn[

Political party
~
To vote in a primary. you
must register with either the
8 'l& Democratic o Republican o Other: _ o None
Democratic or Republican party.

o I require help to vote. I need this kind of assistance: _

Voting assistance 9
o I require language help. My preferred language is:

If your name Name on previous registration "

or address has
challged Futt-previous address-and-couwr----------
Skip if this is the first time
you are registering to vote. PA Voter No. (if available)
H Year

I declare that: ,iani=lture or mark

• I am a United States citizen and WIll have been a Citizen
for at least one month on the day of the next election.
• Iwill be at least 18 years old on the day of the next
election.

o Declaration 11
• I will have lived at the same address in Section 5 for
at least 30 days before the election.
• I am legally qualified to vote.

I affirm that this information is true. I understand that

this declaration is the sarne as an affidavit. and, if this

\0,(' H l,sYI -z.p , I J\

information is not true, I can be convicted of perjury, and
fined up to S15,000,jailed for up to seven years, or both. Today's date

Name of assistant
Help with this form
Fill in if sorneone helped you 12 Address
with this form or witnessed you
make a mark tor your signature.
Phone Signature of assistant

Be a poll worker o I would like to be a poll worker on Election Day.

If you check either of these boxes,
your county voter reqrstratton
13 o I would like to be a bilingual interpreter on Election Day. I speak this language:
office will contact you.

Instructions for Section 5: Draw your map here. ExampLe map 00 not use this map

How to show your address on a map

If you live in a rural area and do not have a street
• libfar'j I
N
I &as
• si"aii()!"\
address, use the map to the right to show where you live,
0
with landmarks and road names.
""
w
l
If you are homeLess, use the map to the right to show E W Main Si" E

r
where you spend most of your time.

itOZ
~o;r:~ef;~~nn~=;,ll.wV
you live.
• Draw an X to show where you live .
str.Q~e~f>'
S~rool I s
• Use a dot to ~ Y'f1"f~<lIlrQj, Iilpd"jaJ;1<s.iU,ch i'~
schools. chur2hes'. or stores, and ident~y ttiem oy·nam{1
DSBE -60021 15

30890311121 PA8F115425 NNCPA ALLEGHENY

 Voter Registration Application/Solicitud de lnscrlpclon de Votante
Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.
Antes de lIenar este formulario, vea las instrucciones generales, las instrucciones para lIenar esta solicitud, y las instrucdones especfficas de su estado.
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Areyou a citizen of the United States of AmericaI mes DNO Willyou be 18 years old on or before election day? Thisspace for office use only. I Esteespacio solo para uso
iEs usted ciudadano de Estados Unidos de America? Si No iHabra cumplido los 18 anos de edad para el dia de las elecciones? rnD~~ de la oficina.
If you check "No' in response to either ofthese questions, do not complete form.
Si conteste "No' a alguna de estas preguntas, no Ilene el formulario.
(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
(Veatarnbien las instrucdones especficas de su estado sobre la posibilidad de inscribirse antes de los 18 anos de edad).

(De) I (Marqueunoconunarculo) first Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Circleone)/(Marq~nuncirculo)
Mr./ Mrs. I Miss I Ms./
1'-{
~r. Sra. Sta. Sra.
LasShde-
1~(ASh;xwn Jr. Sr. 1-l1~~

2 Home Addre1z/on~d8e (- ri-. I) e '5 j Apt.orLotII N'. de depto. 0 lote

City/5~f~oh:--0!h State I Esta\~ A ( ZipCodeICOdi7

AddressWhere YouGetYourMailIfDifferent from Above I Oirecciondonde recbe su rorreo, si es diferente a la de mas arriba Cit/lTown I Ciudad/Localidad J State I Estado ZiPlode I Codigo postal
3
177;~/(/~ TelephoneNumber(optional)I Numerode teletono (optativo) 10Number (Seettem6inthe in~ructionsforyourstate)I

=:
Date of Birthl fecha Numero de identificacion (Yea el oumerc6 eo laslnstnzcores de suestado)
4 5
Monrt, I Mes O~ I Ola Year I Ano y/Z- ~22 q~/)
6
Choice of Party (see item 7 in the instructions for your State) I Race or Ethnic Group (see itemS inthe instructions foryourStatej /
/[({)S
7 cesu estado) $/
Seletdon de partido 7 en las instrucciones
8 5J1~
Raza 0 grupo etnic;J~a elnum-:'llas
suestadol
instruccionesde

-
I have reviewed my state's instructions and Iswear/affirm that: ILel las lnstrucdones de mi estado yjuro/afirrno que:
• Iam a United States citizen. I Soyciudadano de Estados Unidos.
• I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. I Cumplo con los requisites de mi estado y
presto cualquier juramento requerido.
• The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. IfI have provided
9 false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a US. citizen) deported from or refused entry to the
United States./La informacion que propordone es verdadera segun mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio.
Si propordone informacion falsa, se me puede multar, encarcelar 0 (si no soy ciudadano de EEUU),deportar de 0 denegar
entrada a Estados Unidos. Oate/fe~ ·10 \ & \ ;{, I
Month/Mes Oay/Ola Year I Ano

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form,
Si se esta inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solicifUd para informacion sobre presentar copias documentos de identificaricn valldos
con e* formularlo,

Please fill out the sections below if they apply to you.

Llene las secciones a continuacion que correspondan a su situacion.
Ifthis applicationisfor a change of name, what wasyour namebeforeyouchangedit?/ Siestasolicitudesparaun cambio de nombre, lcomo selIamabaantesde cambiarde nombre?
Mr. I Sr. Last Name I Apellido first Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Cirdeone) I (Marque uno
Mrs./Sra. con un eirculo)
A Miss/Sta.
MS./Sra. Jr. Sr. II III IV

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
Siestuvo inscrito antes, pero esta es la primera vez que se esta inscribiendo con la direccion en la Casilla 2, lcual era la dlrecdon con que estaba inscrito antes?
Street (or route and box number) I Calle (0 numero de ruta y casilla) Apt.orLotII N'.dedepto.0 lote CitylTown/County I Ciudad/Localidad/Condado State I Estado ZipCode I C6digo postal

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
Sivive en una zona rural, pero no tiene un numero de calle, 0 si no tiene dnecdon, muestre en el mapa donde vive.
• Wrrte in the nam~sof~he crossroads (or streets) nearestto where you live. I Escribael nombre de lascalles quecruzan mas cerca de donde vive.
NORTH I NORTE ~
• Drawan Xto shovfwhere you live. I Ponga una Xpara mostrar ellugar en que vive.
• Usea dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live,and write the name of the landmark. I Ponga un punto para rnostrar las esruelas, iglesias,
tiendas u otros puntos de referenda y escriba el nombre del punto de referenda.
l

Example I Eie!"pl~
C
-- ~ • GroceryStore ITienda de abarrotes
z
I..J ~ Woodchuck Road
~ublic School I Escuelapublica.
c > X I I
If the applicant isunable to sign,who helpedthe applicant fill out this application?Givename,addressand phone number (phone number optional).
Siel solicitante no puedefirmar, lquien ayudoal solicitante a lIenarestasolicitud?Deel nombre, la direcciony el numero detelefono. (EInumero de telefono esoptativo).

~~-------------------
Mail this application to the address provided for your State.
Envie esta solicitud a la direcdon provista por su estado.
 Voter Registration Application/Solicitud de lnscrlpclon de Votante
Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.
Antes de lIenar este formulario, vea las instrucciones generales, las instrucciones para lIenar esta solicitud, y las instrucciones especificas de su estado.
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_.-t·_..·PlU·.s8~1f'lVIDE
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YOUR RESPONSESIN ENGLISH. / PROPORCIONE SUS RESPUESTASEN INGLES.
Are you ~~rJ5f~tat~f
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de E5t os UnldorCl.7"merica? Si
0No
No
Will you be 18 years old on or before election day)
iHabra cumplido los 18anos de edad para el dia de laselecciones?
~NO
Si No
This space for office use only. I Este espacio solo para uso
de la oficina.
If you dim "No' in response to either of these que~~r do not complete form.
Si contest. "No' ii§ma d e as p . tas,.11 formulario.
(Please -S c~st~its for~li:aXing e Igibilityto register priorto age 18.)
(Vea ta~~ in ciones especificas de su estado sobre la posibilidad de inscribirse antes de los 18 anos de edad).

(Orde one) I (Marque uno coo un 6rculo) first Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Orde one) I (Marque uno con un drculo)
1 Mr.!
Sr.
Mrs.!
Sra.
Missl
Sta.
Ms.!
Sra. Lasr;dr e: Pu,~J,~Y7 Jr. Sr. II III IV

2
Home Address I Direccion donde vive
1113 e- (Ii -1)&:)). Apt. or Lot II N'. de depto. 0 lote
Cit5:~rrlr;;l~,~ ~..
1
State I Estado
D.A
Zip Code I COOigo postal

Address Wihere You Get Your MaillfDifferent from Above I Direccion donde recibe su correo, si es diferente a la de mas arriba CitylTown I Ciudad/Localidad V State I Estado Zip Code I Codigo postal
3

(2) 4
DateofBirth/fechadi7m7}t-! Irt 5
Telephone Number (optional) I Numero de telifono (optativo) ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /
Numero de identiticadon (Vea el ncmerc 6 en tOtS lnstrumones de su esradol

Month I Mes Day l.\lia Year I Ano (//: - Cez -C/552-

6
Choice of Party (see item 7 in th~nstructions for your State) I Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) /
/8'0<;
7
Selecdon de pa~teaelnumero
desuestadol dl- 7 en lasinstruceiones
8 ~ua~~a~~lrupoftg'/: num,roj(asrnstruccionesd'

Oct -
~ I have reviewed my state's instructions and I swear/affirm that: I Lei las instrucciones de mi estado y juro/afirmo que:
• I am a United States citizen. I Soy ciudadano de Estados Unidos.
• I meet the eligibility requirementi of my state and subscribe to any oath required. I Cumplo con los requisitos de mi estado y
presto cualquier juramento requerido.
• The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided
9 false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a ll.S, citizen) deported from or refused entry to the
United States. I La informacion que proporoone es verdadera sequn mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio.
Si proporoone informacion falsa, se me puede multar, encarcelar 0 (si no soy ciudadano de EE UU). deportar de 0 denegar
entrada a Estados Unidos. Date I fecha: I lu \ ~ \ 7(; I
Month/Mes DaylDia Yearl Ano

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.
Si se esta inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solicit:ud para informacion sobre presentar copias documentos de identificadon validos
con este formulario. .

Please fill out the sections below if they apply to you.

Llene las secciones a continuacion que correspondan a su situacion.
If this applicationisfor a change of name, what wasyour namebeforeyouchangedit?/ Siestasolicitudesparaun cambio de nombre, lcomo selIamabaantesde cambiarde nombre?
Mr.!Sr. Last Name I Apellido first Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Circle one) I (Marque uno
Mrs./Sra. con un circulo)
A Miss I Sta.
Ms./Sra. Jr. Sr. II III IV

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
Si estuvo inscrito antes, pero esta es la primera vez que se esta inscribiendo con la direcci6n en la Casilla 2, lcual era la drecdon con que estaba inscrito antes?
Street (or route and box number) I Calle (0 mimero de ruta y milia) Apt.or lot # IN'. dedepto. 0 lote CitylTown/County I Ciudad/Localidad/Condado State I Estado Zip Code I Codigo postal

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
Sivive en una zona rural, pero no tiene un numero de calle, 0 si no tiene direcden, muestre en el mapa donde vive.
• Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. I Escriba el nombre de las calles que cruzan mas cerca de donde vive.
• Draw an X to show where you live. I Ponga una X para mostrar ellugar en que vive.
NORTH / NORTE l'
• Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. I Ponga un punto para mostrar las escuelas, iglesias,
tiendas u otros puntos de referencia y escriba el nombre del punto de referenda,

Example I Ejemplo
C
~ • Grocery Store ITienda de abarrotes
:ll:

~ Woodchuck Road

Public School I Escuela publica.

X I I

If the applicant is unableto sign, who helped the applicant fill out this application?Givename,addressand phone number (phone number optional).
Siel solicitante no puedefirmar, lquien ayudoal solicitante a lIenarestasolicitud?Deel nombre, la direcciony el numero de telefono. (EInumero de telefono esoptativo).

~~--------------~---
Mail this application to the address provided for your State.
Envle esta solicitud a la direcci6n provista por su estado.
 Voter Registration Application/Solicitud de lnscripcion de Votante
Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.
Antes de lIenar este formula rio, v~~~ instrucciones generales, las instrucciones para lIenar esta sOI:~Y las instrucdones e~pedficas de su estado.
PLEASE PRO IDEYOUR RESPONSES IN ENGLISH. / PROPORCIONE SUS SPUESTAS EN INGLES.
Are you a citizen ofthe United States of America?
iEs usted ciudadano de Estados Unidos de America?
~ Yes DNO
Si No
Will you be 18 years old on or before election day?
iHabra cumplido los 18 anos de edad para el dia de las elecciones?
[!] Yes D
Si
No
No
This space for office use only. I Este espacio solo para uso
dela oficina.
If you died< "No' in response to either of these questions, do not complete fonn.
Si (ontesto UNo' a alguna de estas preguntas, no Ilene el fonnulario.
(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
(Vea tarnbien las instrucciones espedficas de su estado sobre la posibilidad de inscribirse antes de los 18 anos de edad).

(Cirdeone) I (Marque uno con un orculo) First Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Circleone) I (Marque uno con un circulo)
1 Mr.1 Mrs./ Missl Ms.1 Las3/~ Jr. Sr. II III IV
Sr. Sra. Sta. Sra.
g(A~rAWn
2 Home Address I Direccion dond~ S «- Apt. or Lot # I N'. dedepto~o lote CitylTp; I Ciut/Localidad
.t ~h[,.,,(o.~
State I ES)tA.- Zip Code I Codigo postal

;rVlrI CoSt 0' L52JR

Address Where You GetYour Mail If Different From Above I Direcoon donde recibe su correo, si es diferente a la de mas arriba CitylTown I Ciudad/localidad v State~tado Zip Code I Codigo postal
3
Telephone Number (optional) I Numero de teletcno (optativo) ID Number (See lternf in the lnstnxtcrs fo,you,~ate) I

4
Date of Birthl Fechi j"ac7/ij
J C/& 5
qjz.-5/ 785'(
Numero de identficadon (VeaeI numero 6 en las lnstnxdones de su estado)

'j(J;"';-1f~'-"
Mont~ I Mes Day Ipia Year I Ano '7 -
6
7
".; ••• de rty
Selecdon tsee item
partido politiC? (Veae! u eo 7 en las instrucciones
8
Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructionsforyourState) I
Raza 0 grupo etnAel
suestado)
numen~ru(ciOn"de )C;OO
desuestado)

-
I have reviewed my state's ins{ructions and I swear/affirm that: I Lei las instrucciones de mi estado y juro/afirmo que:
• I am a United States crtizen.1 Soy ciudadano de Estados Unidos.
• I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. I Cumplo con los requisitos de mi estado y
presto cualquier juramento requerido.
• The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided
false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a u.s.citizen) deported from or refused entry to the
9 United States. I La informacion que propomone es verdadera segun mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio.
Si propordone informacion falsa, se me puede multar, encareelar 0 (si no soy ciudadano de EEUU), deportar de 0 denegar
entrada a Estados Unidos. Date/Fe~ q \ k) \ (G I
Month I Mes Day I Dia Year I Ano

Ifyou are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.
Si se esta inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solldtad para informacion sobre presentar copias documentos de identificacion validos
con este formulario.

Please fill out the sections below if they apply to you.

Llene las secciones a continuacion que correspondan a su situacion.
If this application isfor a change of name, what was your name beforeyou changedit?/ Siestasolicitud espara un cambiode nombre, lcomo selIamaba antesde cambiar de nombre?
Mr./Sr. Last Name I Apellido First Name I Primer nombre Middle Name(s) I Segundo nombre (Circle one) I (Marque uno
Mrs./Sra. con un circulo)
A Miss/Sta.
Ms./Sra. Jr. Sr. II III IV

If you were registered before butthis is the firsttime you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
Si estuvo inscrito antes, pero esta es la primera vez que se esta inscribiendo con la direcci6n en la Casilla 2, iCUal era la direcdon con que estaba inscrito antes?
B Street (or route and box number) I Calle (0 numero de ruta y casilla) Apt.or Lot1/ N'. de depto. 0 101e CitylTown/County I Ciudad/Localidad/Condado State I Estado

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
Si vive en una zona rural, pero no tiene un numero de calle, 0 si no tiene direccion, muestre en el mapa donde vive.
• Write in the names of the crossroads (orstreets) nearest to where you live. I Escriba el nombre de las calles que cruzan mas cerca de donde vive.
NORTW NORTE l'
• Draw an Xto show where you live. I Ponga una X para mostrar ellugar en que vive.
• Use a dot to show any schools, churehes, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. I Ponga un punto para mostrar las escuelas, iglesias,
- -
tiendas u otros puntos de referenda y escriba el nombre del punto de referencia. -U ' .
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Example I Ejemplo ...
C 'P. (,
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• Grocery Store ITienda de abarrotes
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~ Woodchuck Road

Public School I Escueia publica.

X I I
If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill outthis application? Givename, addressand phone number (phone number optional).
Siel solicitante no puede firmar, iquien ayudo al solicitante a lIenar esta solicitud? Deel nombre, la direccion y el numero de telefono. (EInumero de telefono esoptativo).

~I ----
Mailthis application to the address provided for your State.
Envieesta solicitud a la direcci6n provista por su estado.
 Voter Registration Application/Solicitud de lnscrlpcion de Votante
Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.
Antes de lIenar este formula rio, vea las instrucciones generales, las instrucciones para lIenar esta solicitud, y las instrucciones especfficas de su estado.
PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / PROPORCIONE SUS RESPUESTAS EN INGLES.
Are you a citizen of the United States of America? ~
iES usted ciudadano de Estados Unidos de America) L.J Si
D No
No
Will you be 18 years old on or before election day?
iHabra cumplido los 18 anos de edad para el dia de las elecciones?
r::::::t1'es
L.:.J Si
DNo
No
This space for office use only. / Este espacio solo para uso
de la oficina.
Ifyou check "No" in response to either of these questions, do not complete form.
Sicontost6 "No"a alguna do estas preguntas, no llene 01formulario.
(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)
(Vea tambien las instrucciones especificas de su estado sobre la posibilidad de inscribirse antes de los 18 arios de edad).

(Orde one) I(Marque uno con un ciKulo) last~ame / APell, First Name IPrimer nombre Middle Name(s} / Segundo nombre (Circleone) I(Marque uno con un circulo)
1 Mr. I Mrs. I Miss I Ms.i
Sr.
Sr. Sra. Sta. Sra.
~cI(JL - , ~ th0.l(;Y1 Jr. III IV

Home Address IDireccion donde vive Zip Code ICodigo postal

2 ( ~2.{f
Address Where You Get Your Mail If Different From Above IDireccion donde recibe su correo, si es diferente a la de mas arriba Zip Code ICodigo postal
3
Telephone Number (optional) INumero de telefono (optativo) ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /
Nurnero de ldennficadon (Vea el numerceen las lnstrucdones de su estado)
4 5

Choice of Party (see item 7 in the instructions for your State) / Race or Ethnic Group (see item 8 in the instructions for your State) I
6
ecdon de partido POlitir~~1 numero 7en las instrucciones
desu ado) ~ ./T 8 suestado) Bad<
Raza 0 grupo etnko (Veael numero 8 en las instrucciones de

I have r iewed my state's instructions and I swear/affirm that: / lei las instrucciones de mi estado y juro/afirmo que:
• I a a United States citizen. ISoy ciudadano de Estados Unidos.
• eet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. ICumplo con los requisitos de mi esta
presto cualquier juramento requerido.
• The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided

i lit";;;
false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a ll.S, citizen) deported from or refused entry to the

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United States. / La informacion que proporoone es verdadera sequn mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio.
Si proporoone informacion falsa, se me puede multar, encarcelar 0 (si no soy ciudadano de EEUU), deportar de 0 denegar
entrada a Estados Unidos. Date IFecha: \/0
MonthlMes Day lDia Year IAno

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.
Si se esta inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solicited para informacion sobre presentar copias documentos de tdentiticadon validos
con este formulario.

Please fill out the sections below if they apply to you:-

Llene las secciones a continuaci6n que correspondan a su situaci6n.
If this applicationisfor a change of name, what wasyournamebeforeyouchangedit?/ Siestasolicitudesparaun cambio de nombre, lcomo selIamabaantesde cambiarde nombre?
Mr. ISr. last Name IApellido First Name IPrimer nombre Middle Name(s} ISegundo nombre (Circle one) I(Marque uno
Mrs./Sra. con un drculo)
A MisslSta.
Ms.iSra. Jr. Sr. II III IV

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?
Si estuvo inscrito antes, pero esta es la primera vez que se esta inscribiendo con la direcdon en la (asilla 2, lcuill era la direcdon con que estaba inscrito antes?
Street (or route and box number) / Calle (0 numero de ruta y casilla) Apt.or lot I/N". dedepto. 0 lote CitylTownlCounty / CiudadllocalidadlCondado State IEstado Zip Code / Codigo postal

If you live in a rural area Q}irdo not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.
Sivive en una zona rural, pero no tiene un nurnero de calle, 0 si no tiene direrdon, muestre en el mapa donde vive.
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• Write in the names ofjhe crossroads (or streets) nearest to where you live. I Escriba el nombre de las calles que cruzan mas cerca de donde vive.
• Draw an X to show wheriyou live. / Ponga una X para mostrar ellugar en que vive.
NORTH I NORTE l'
• Use a dotto show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. / Ponga un punto para rnostrar las escuelas, iglesias,
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tiendas u otros puntostie referencia y escriba el nombre del punto de referencia.
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• Grocery Store /Tienda de abarrotes

Woodchuck Road

Public School I Escuela publica.

X I I

If the applicant is unableto sign, who helped the applicant fill out this application?Givename,addressand phone number (phone number optional).
Siel solicitante no puedefirmar, lquien ayudoal solicitante a lIenarestasolicitud?Deel nombre, la direcciony el numero de telefono. (EInumero de telefono esoptativo).

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Mailthis application to the address prlvid~d for your State.
Envleesta solicitud a la dlrecdon provista por su estado.