CUESTIONARIO NÓRDICO DE SÍNTOMAS

MÚSCULO-TENDINOSOS

Nombre: Documento
EDAD CARGO

ANTECEDENTE
SI
S

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

Si X Izdo X Si X Izdo X Si X Izdo X

1. ¿Ha tenido
molestias Si X No   Si X No   Dcho X Dcho X
Dch
en….? No   X No   Ambo No   Ambo
o    
s s
Si ha contestado NO a la pregunta 1, no conteste más
y devuelva la encuesta

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

2. ¿Desde hace
cuándo 22 AÑOS 10 AÑOS 9 MESES 6 MESES 10 AÑOS
tiempo?
3. ¿Ha
necesitado
cambiar de Si   No X Si   No X Si   No X Si   No X Si   No X
puesto de
trabajo?
4. ¿Ha tenido
molestias en
Si X No   Si X No   Si X No   Si X No   Si X No  
los últimos 12
meses?
Si ha contestado NO a la pregunta 4, no conteste más
y devuelva la encuesta

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

5. ¿Cuánto 1-7 días   1-7 días   1-7 días   1-7 días   1-7 días  
tiempo ha 8-30 días   8-30 días   8-30 días   8-30 días   8-30 días  
tenido >30 días, no >30 días, no >30 días, no >30 días, no >30 días, no
molestias en       x x
seguidos seguidos seguidos seguidos seguidos
los últimos 12
meses? Siempre   Siempre x Siempre x Siempre   Siempre  

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

6. ¿Cuánto <1 hora   <1 hora   <1 hora   <1 hora   <1 hora  
dura cada 1-24 horas   1-24 horas   1-24 horas   1-24 horas   1-24 horas  
 1 a 7 días   1 a 7 días   1 a 7 días   1 a 7 días x 1 a 7 días x
1a4 1a4
    1 a 4 semanas x 1 a 4 semanas   1 a 4 semanas  
episodio? semanas semanas
>1 mes x >1 mes x >1 mes   >1 mes   >1 mes  

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

7. ¿Cuánto 0 día x 0 día x 0 día x 0 día x 0 día  
tiempo estas 1 a 7 días   1 a 7 días   1 a 7 días   1 a 7 días   1 a 7 días  
molestias le 1a4 1a4
han impedido     1 a 4 semanas   1 a 4 semanas   1 a 4 semanas x
semanas semanas
hacer su
trabajo en los
últimos 12 > 1 mes   > 1 mes   > 1 mes   > 1 mes   > 1 mes  
meses?

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

8. ¿Ha recibido
tratamiento
por estas
Si   No   Si   No   Si x No   Si   No   Si x No  
molestias en
los últimos 12
meses?

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

9. ¿Ha tenido
molestias en
Si x No   Si x No   Si x No   Si x No   Si x No  
los últimos 7
días?

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

10. Póngale 1   1   1   1   1  
nota a sus 2   2   2   2   2 X
molestias entre 3   3   3   3 X 3  
0 (sin 4 X 4 X 4   4   4  
molestias) y 5
(molestias muy 5   5   5 X 5   5  
fuertes)

  CUELLO HOMBRO Dorsal o Lumbar Codo o Antebrazo Muñeca o Mano

11. ¿A qué
mucho tiempo lunes a viernes de 7
atribuye estas      
sentada a 4pm
molestias?

Puede agregar cualquier comentario de su interés aquí abajo. Muchas

gracias por su cooperación.
 NOTAS
OPERACIÓN TUNEL CARPIANO MANO DERECHA, LA MANO IZQUIERDA DOLOR LEVE, DOLOR EN ESPALDA SE IRRADIA HASTA LA
PIERNA IZQUIERDA, REMISIÓN CON ORTOPEDISTA POR ESCOLIOSIS EN RX.