ENCUESTA

SINTOMATOLOGÍA – Fecha aplica: 25/04/2020

ACTIVACIÓN PROTOCOLO Elaborado: 22/04/2020
PREVENCIÓN COVID-19 Página 1 de 1

El presente documento tiene como finalidad identificar sintomatología relacionada al COVID-

19 y la necesidad de activación de Protocolo de aislamiento.

1. Por favor responda las siguientes preguntas:

Pregunta Respuesta Fecha

¿Presenta síntomas como fiebre, Fecha de aparición de síntomas:
tos, dificultad para respirar o
ahogo, dolor en la garganta o
dolor para tragar, diarrea,
sensación de fatiga o cansancio?
¿Ha tenido contacto en los Fecha de contacto:
últimos 14 días con alguna
persona con sospecha o
diagnóstico confirmado de ______________________
COVID-19?

2. Si la respuesta a una de las dos preguntas anteriores es afirmativa, comuníquese con la

línea de atención nacional gratuita del Ministerio de Salud y Protección Social 192, en
donde se informarán las acciones a seguir ante los síntomas presentados.

Por favor relacione qué acciones le pidieron tomar en la línea 192:

Le dicen que debe guardar reposo en casa que el síntoma que presenta puede estar
asociado a algún alimento en descomposición. Le recomiendan guardar reposo en casa y
que no debe presentarse a su EPS ya que sería vulnerable a contraer el virus COVID19.

3. Presentarse en la IPS en donde lo atienden en su EPS e informar sobre los síntomas y

responder las siguientes preguntas:

Pregunta Respuesta
¿Le suministraron atención médica?
¿Le otorgaron incapacidad médica?
En caso afirmativo a la pregunta anterior, ¿cuántos
días le otorgaron?
¿Qué diagnóstico le dieron en su IPS?

4. En caso de que el diagnóstico que le hayan entregado corresponda a COVID-19 o SARS

COV 2, por favor relacione a continuación las personas y áreas de su lugar de trabajo con
las que tuvo contacto cercano los últimos 14 días:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Comprendiendo que este protocolo hace parte de las acciones de prevención para el control y
la contención del virus COVID-19. Firmo como constancia de haber realizado todo el proceso
a los _____ días del mes _____ de 2.020.

Firma: ____________________
Nombre del Trabajador:
CC.