DOPPLER RENAL

Los riñones son órganos retroperitoneales y se comparan, por su forma, con

habichuelas. La porción convexa corresponde al parénquima, que está
compuesto por la corteza y por las pirámides medulares, las cuales están más
centrales y son hipoecogénicas respecto a la corteza. En la porción central está
el seno, que es hiperecogénico por la presencia de grasa y en el cual se
encuentran el sistema colector y los vasos que confluyen en el hilio. El tamaño
renal es variable, con un eje craneocaudal de entre 9 y 11cm.

El riñón es un órgano muy vascularizado que recibe aproximadamente el 20%

del gasto cardíaco. Muchas de las enfermedades del riñón tienen un componente
principal vascular, y enfermedades sistémicas como la hipertensión se ven
condicionadas por el sistema de control vascular del aparato yuxtaglomerular.
La exploración de las arterias renales requiere conocer la anatomía vascular, las
relaciones y las variantes anatómicas, y la anatomía de superficie.
La arteria renal principal normalmente surge de la aorta abdominal, por debajo
del nivel de la arteria mesentérica superior a nivel del cuerpo vertebral L2.
La arteria renal principal suele tener 4–6 cm de longitud y 5–6 mm de diámetro.
La arteria renal principal derecha es más larga y a menudo se origina
ligeramente superior a la arteria renal izquierda ( 1 ). La arteria renal derecha
es el único vaso principal en curso posterior a la vena cava inferior ( VCI ).

La arteria renal principal suministra pequeñas ramas a la glándula suprarrenal, el uréter, el tejido perinéfrico y
la cápsula renal ( 1 ). Las ramas prehiliares de la arteria renal principal que surgen a menos de 1.5–2.0 cm del
origen deben notarse en pacientes que están siendo evaluados como posibles donantes renales, porque estas
ramas tempranas pueden complicar la anastomosis arterial quirúrgica ( 6 ). Cerca del hilio renal, la arteria renal
principal se divide en arterias segmentarias que atraviesan el seno renal para suministrar cinco segmentos
arteriales del riñón, específicamente, los segmentos apical, superior, medio, inferior y posterior ( 1 ). Existe un
plano relativamente avascular conocido como la línea de incisión sin sangre de Brödel entre el segmento
posterior y los segmentos anteriores restantes (2 , 7 ). Este plano avascular se encuentra en la unión de los dos
tercios anteriores y el tercio posterior del riñón y se considera una ruta óptima para minimizar las complicaciones
hemorrágicas durante la nefrostomía percutánea o la nefrolitotomía anatrófica.

La arteria renal derecha: es una rama anterolateral de la aorta que discurre

hasta el hilio renal en dirección lateral y posterior por detrás de la vena cava
inferior y, a continuación, de la vena renal ipsilateral.
Sus relaciones anteriores son principalmente intestinales: el duodeno, las asas
intestinales y el colon transverso. En el hilio renal se divide en las ramas anterior
y posterior, después en arterias interlobares y, a continuación, en arterias
arciformes, las cuales envían ramas estriadas (interlobulares) hacia la cortical.
La arteria renal izquierda: la arteria renal se origina como una rama
posterolateral de la aorta y discurre en dirección posterior, lateral e inferior
inmediatamente por detrás de las porciones tercera y cuarta del duodeno,
pasando a continuación por detrás del colon transverso y descendente.
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Por ende, ambas arterias trazan un arco que se dispone en paralelo con la pared
abdominal anterior. Esto dificulta la exploración Doppler; sin embargo, dicha
visualización también se ve impedida por el intestino, que se superpone en gran
parte del curso de ambas arterias renales.
Por tanto, cada arteria renal debe valorarse con una técnica flexible. Las
variantes anatómicas resultan particularmente difíciles de visualizar por
ecografía, aunque cada vez se identifican más arterias suplementarias con la
mejora de resolución de los equipos y por la mayor sensibilidad del Doppler
color y energía.
Las venas renales siguen un curso paralelo al de las arterias renales.
La vena renal derecha: es la más corta, y cursa en dirección anterior, medial y
cefálica, por delante de la arteria renal derecha. Normalmente se une a la vena
cava inferior inmediatamente por encima de donde la arteria renal derecha
cruza posteriormente a la vena cava inferior.
No suele tener tributarias mayores.
La vena renal izquierda: discurre medial y anteriormente habitualmente por
encima de la arteria renal, pasando entre la aorta y la arteria mesentérica
superior, punto en el que en ocasiones puede verse comprimida por el «efecto
pinza» entre los dos vasos. Esto puede causar la dilatación de la zona más
proximal de la vena, pero no tiene importancia clínica alguna.
TRIBUTARIAS: Las venas (adrenal, lumbar y gonadal) suelen unirse a la vena
renal; de ellas, sólo la vena gonadal resulta visible habitualmente en la ecografía
cuando desemboca en la parte inferior de la vena renal cerca de la aorta.

ANATOMIA VASCULAR VARIANTES

Las arterias renales accesorias se encuentran en aproximadamente el 30% de los individuos y están presentes
bilateralmente en el 10% de los individuos ( 1 ). La vasculatura renal anómala es mucho más común en pacientes
con fusión renal y anomalías posicionales. Por ejemplo, más del 60% de los pacientes con riñón en herradura
tienen múltiples arterias renales que surgen de la aorta, las arterias ilíacas o incluso la arteria mesentérica
inferior ( 3 ). Asimismo, existe una amplia variación en el suministro vascular renal en pacientes con ectopia
renal con fusión cruzada ( 4 ). Los riñones fusionados pueden ser suministrados por una sola arteria renal o
múltiples arterias renales.
Las arterias renales accesorias pueden surgir de la aorta o las arterias ilíacas, desde el nivel vertebral T11 hasta
el L4. En raras ocasiones, una arteria renal accesoria puede surgir de la aorta torácica inferior. Las arterias
renales accesorias surgen más a menudo debajo de la arteria renal principal y, cuando están presentes, se cruzan
por delante del uréter y tienen el potencial de causar obstrucción ( 1 ). A diferencia de las arterias renales
accesorias, que entran al riñón a través del hilio, las arterias renales aberrantes, también conocidas como
arterias polares, ingresan al riñón a través de la cápsula fuera del hilio ( 5 ). Antes de los procedimientos de
donación de riñón, se realizan imágenes para evaluar la vasculatura de múltiples arterias renales, ya que la
presencia de más de dos arterias renales es una contraindicación relativa para la cirugía ( 6).

INDICACIONES PARA DOPPLER RENAL

Una de las indicaciones principales de la ecografía doppler de arterias renales es
el estudio de la estenosis de la arteria renal. Esta patología se asocia a dos
síndromes fundamentales: La hipertensión renovascular y la nefropatía
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isquémica que termina por producir insuficiencia renal. La hipertensión

renovascular tiene una incidencia de aproximadamente un 1-5%, incidencia
que aumenta con la edad, la diabetes, la presencia de enfermedad obstructiva en
miembros inferiores o coronarias, etc…
La estenosis de la arteria renal es la causa del 5% de los casos de hipertensión
arterial y del 10-20% de los casos de nefropatía crónica.
La estenosis de arterias renales tiene dos causas fundamentales:
• Aterosclerosis: Suele producirse en pacientes de edad media o avanzada y
se asocia a factores de riesgo cardiovascular. Asienta principalmente en el
ostium y centímetros proximales de la arteria renal principal y puede ser
bilateral hasta en un 20-30% de casos.
• Displasia fibromuscular: Suele afectar a mujeres jóvenes, y asienta
fundamentalmente en el tercio medio y distal de la arteria renal principal.

TÉCNICA: COLOCACIÓN DEL PACIENTE Y ORIENTACIÓN DEL ESTUDIO

Para un adecuado estudio doppler de las arterias renales hay que tener en cuenta
lo siguiente:
• En condiciones ideales el paciente debe acudir en ayunas de 8 horas.
• Debe seleccionarse un transductor óptimo, con una frecuencia de entre
3.5 y 5 MHz. Pueden ser convexos o sectoriales.

Una vez ajustados los parámetros del estudio, se comienza la exploración en

escala de grises (modo B) para estudiar la anatomía renal. En este modo se
valora el tamaño y la morfología renal, el grosor y la ecogenicidad del
parénquima, y si existe patología concomitante como dilatación de la vía
excretora u otras lesiones (tumores, litiasis…) (Figuras 1 y 2).
El hecho de que existan alteraciones morfológicas en los riñones puede
orientarnos a la existencia de enfermedad renal, aunque no siempre que existe
enfermedad renal se produce repercusión morfológica. Los factores anatómicos
que pueden hacernos sospechar enfermedad renal son:
• Asimetría en el tamaño renal (diferencias de 1.5-2 cm entre un lado y el
contralateral)
• Adelgazamiento de la cortical (menor de 1 cm)
• Aumento de ecogenicidad del parénquima.
Una vez estudiados los factores anatómicos en modo B, se estudian con doppler
color y pulsado la aorta y las arterias renales.

Con el paciente en decúbito supino, la aorta se localiza en un corte longitudinal

inmediatamente a la izquierda de la línea media. Se rota el transductor 90º y se
identifica la arteria mesentérica superior. Aproximadamente 1 cm por debajo
del origen de la arteria mesentérica superior puede identificarse la arteria renal
derecha surgiendo de la cara anterolateral de la aorta. En ocasiones también
puede visualizarse el origen de la arteria renal izquierda en la superficie
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posterolateral o lateral de la aorta. Tanto las venas renales como su

desembocadura en la vena cava inferior pueden demostrarse habitualmente en
este plano.
Al desplazar el transductor ligeramente a la derecha de la línea media se puede
ver la arteria renal derecha girando en sentido posterior y lateral. En
pacientes delgados a veces es posible seguir la arteria y la vena renales hasta su
entrada en el hilio renal mediante la aplicación de presión con el transductor y
una ligera angulación oblicua.
Los registros de señal Doppler se consiguen mejor en el origen de la arteria,
mediante un leve desplazamiento del transductor hacia la derecha de la línea
media y su angulación hacia la izquierda para demostrar el curso del primer
segmento corto de la arteria renal izquierda.
Una inversión de la angulación hacia la derecha, aproximadamente a 20º desde
la perpendicular, permite registrar la señal del curso posterior y lateral de la
arteria renal derecha.
DIAPOSITIVA 27: Se gira entonces al paciente hasta una posición oblicua
posterior izquierda. La exploración inmediatamente posterior a la línea axilar
media derecha en un plano longitudinal y angulando hacia los vasos principales
permite identificar tanto la aorta como la vena cava inferior, discurriendo
ambas en paralelo. En este plano, la sección incluye las arterias renales tanto
derecha como izquierda y pueden identificarse habitual- mente sus orígenes.
El cambio de la posición del paciente a oblicua posterior derecha permitirá
identificar la unión de las venas renales con la vena cava inferior. Es posible
registrar señal Doppler de ambas arterias en este plano, aunque, en ocasiones,
particularmente en pacientes obesos o con sobrepeso, la señal de la arteria
renal izquierda se recoge mal, bien por su profundidad o por dificultades con la
frecuencia de repetición del pulso, o simplemente a causa de la atenuación del
haz.
La exploración desde el flanco derecho angulando el transductor anteriormente
para alinear el plano ecográfico con el plano coronal renal permite valorar los
vasos en el hilio renal y dentro del riñón. Se puede ver con el Doppler color cómo
se disponen radialmente desde el hilio.
El lóbulo hepático derecho actúa como ventana acústica para la arteria renal
derecha. En la izquierda no se dispone de tal ventana acústica, por lo que la
visualización de la arteria renal izquierda desde su origen hasta el hilio resulta
extremadamente difícil. Puede facilitarse mediante compresión o utilizando una
aproximación coronal al riñón y siguiendo el recorrido de la arteria renal de
forma retrógrada hacia su origen, aunque, en la experiencia de este autor,
raramente se ve la arteria renal izquierda en su totalidad. Se puede valorar su
origen en un plano transversal, accediendo desde una aproximación anterior y
angulando ligeramente hacia la izquierda, o con el paciente en una posición
oblicua posterior izquierda como se describió antes. La porción más distal de la
arteria renal principal puede demostrarse inmediatamente proximal al hilio en
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un acercamiento coronal, pero la parte media de la arteria renal izquierda sólo

se ve en raras ocasiones, excepto en pacientes delgados. Por el contrario, gran
parte de la vena renal izquierda se valora con el paciente en decúbito supino; su
localización más anterior y superior, así como su mayor diámetro permiten su
visualización utilizando el lóbulo hepático izquierdo como ventana acústica.

VARIANTES ANATÓMICAS
Se ha encontrado que el 40% de los individuos no presenta esta disposición
anatómica simple, y muestra una o más arterias accesorias que nutren
cualquiera o ambos riñones. Éstas pueden originarse en la aorta inmediatamente
adyacentes a la arteria renal principal, pero su origen puede ser cualquiera a lo
largo de la aorta abdominal en dirección distal, incluidas las arterias ilíacas.
La arteria polar es otra variante frecuente, que se ramifica al principio de la
arteria renal principal para dirigirse al polo superior o, más frecuentemente, al
inferior sin atravesar el hilio renal. Con frecuencia hay múltiples venas renales,
que aparecen en aproximadamente un tercio de la población. La más común de
ellas es una vena renal izquierda accesoria que se dirige hacia la derecha por
detrás de la aorta, una vena retroaórtica.

LOS VASOS INTRARRENALES

La demostración de la localización anatómica y del curso de los vasos
intrarrenales queda casi exclusivamente restringida al Doppler color, aunque se
pueden ver pulsaciones en tiempo real en el lugar de los vasos interlobares y,
ocasionalmente, en las reflexiones brillantes de la unión corticomedular, que
representan los vasos arciformes. Cada arteria va acompañada de una vena; se
dividen en ramas hacia los polos superior e inferior y las zonas anterior y
posterior del parénquima. Los vasos interlobares se introducen en el
parénquima renal a cada lado de las papilas renales, aportan pequeñas ramas
(invisibles) hacia la médula antes de arquearse por encima de la superficie de
ésta como arterias arciformes, las cuales dan origen a múltiples ramas estriadas
pequeñas que se extienden hacia la corteza externa. Con los equipos más
modernos y sensibles, en ocasiones puede demostrarse la arteria capsular en los
límites del riñón, curvándose sobre su superficie.
Es importante reconocer que en la valoración de los riñones hay factores
diferentes de los del estudio Doppler que pueden contribuir al diagnóstico.
Ambos riñones deben ser valorados cuidadosamente respecto a su tamaño,
ecogenicidad y suavidad del contorno, juntamente con la evaluación de la
diferenciación corticomedular. Las áreas adrenales también deben estudiarse
con cuidado para descartar cualquier tipo de masa evidente. El tiempo que se
tarda en realizar un estudio vascular completo del riñón será tiempo malgastado
si la exploración inicial ha pasado por alto una masa renal, un tumor adrenal o
un riñón pequeño o ausente.
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TÉCNICA: EXPLORACIÓN DOPPLER

Valoración de la arteria renal: Doppler color para confirmar la naturaleza y
dirección del flujo.
Deben ajustarse adecuadamente una serie de parámetros técnicos:
• PRF o frecuencia de repetición del pulso: Tiene que ser la mínima posible sin
que llegue a producirse aliasing.
• Ganancia: La más alta posible sin que se produzca ruido de fondo.
• Filtro de pared: El más bajo posible.
• Tamaño de la muestra: En arterias intrarrenales debe de ser de 2-4 mm.
• Ángulo doppler: Se debe corregir no sólo en las arterias renales principales,
sino también en las ramas intrarrenales.

Se selecciona la frecuencia óptima de repetición del pulso para detectar

velocidades de flujo moderadas, aunque puede ser necesario modificarla con el
fin de detectar velocidades altas si hay una estenosis con falso espectro de la
señal Doppler. Para el Doppler espectral, el volumen de muestreo se sitúa en el
vaso seleccionado que aparezca en presentación en color. El registro del
Doppler espectral se lleva a cabo mejor en modo dúplex que en tríplex, ya que el
procesamiento necesario para una imagen tríplex reduce tanto la frecuencia de
imágenes como la frecuencia de repetición del pulso, lo que compromete aún
más la discriminación de señales de alta velocidad en la profundidad.
El Doppler color resulta muy valioso para la valoración de los vasos
intrarrenales. Con el sistema ajustado para detectar velocidades bajas o
moderadas, el flujo en los vasos del hilio renal puede identificarse en casi todos
los pacientes, particularmente si se adecua el ángulo de incidencia para lograr
ángulos de menos de 60º en relación con el curso de un vaso. La angulación de
la sonda medialmente desde el flanco derecho o izquierdo permitirá el estudio
de los vasos intrarrenales.
La valoración del flujo global de sangre requiere la apertura de la ventana de
color a su máxima amplitud para visualizar la distribución relativa del flujo
sanguíneo. Esto también es importante para la valoración de tumores renales,
de forma que el flujo dentro de la lesión pueda compararse con el del tejido renal
normal adyacente. Sin embargo, se compromete la resolución temporal con una
frecuencia de imágenes y una frecuencia de repetición del pulso menores; el
tamaño de la ventana en color debe, por tanto, minimizarse antes de hacer un
muestreo Doppler.
Con frecuencia resulta valioso activar la función de ampliación del equipo antes
de un estudio con Doppler color, ya que permite una mayor sensibilidad de la
señal de color registrada dentro de los vasos intrarrenales. Utilizando esta
técnica, se demuestran los vasos hiliares e interlobares en todos los pacientes,
aunque las arterias arciformes y estriadas sólo se ven en los más delgados

CARACTERÍSTICAS DEL ESPECTRO DOPPLER

 DOPPLER RENAL

Los espectros típicos de las arterias renales se muestran en la figura 8.24. Hay
un ascenso sistólico rápido, que en ocasiones va seguido de otro secundario más
lento hasta el pico sistólico (aunque esto se ve con mayor frecuencia con la edad
avanzada, la hipertensión, etc.). A continuación, hay una caída diastólica gradual,
pero con un flujo anterógrado persistente durante la diástole.
Los espectros venosos renales reflejan normalmente las pulsaciones
transmitidas desde la aurícula derecha. La vena renal derecha es corta y muestra
este rasgo en todos los casos, excepto cuando hay un compromiso de las venas
renal o cava. La vena renal izquierda, particularmente cuando se estudia a la
izquierda de la arteria mesentérica superior, puede mostrar únicamente una
ligera variabilidad de las velocidades del flujo. Este patrón de flujo atenuado
puede venir asociado al síndrome de la pinza y refleja la congestión venosa renal.
Sin embargo, los hallazgos no resultan constantes en este cuadro y pueden
encontrase de forma similar en pacientes asintomáticos.

ÍNDICES UTILIZADOS EN LA VALORACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO RENAL

Se utilizan múltiples índices para la evaluación del flujo sanguíneo renal. Este
amplio rango indica que ningún índice aislado proporciona toda la información
necesaria para una adecuada valoración de la fisiopatología renal.
DIAPOSITIVA 44: Los índices utilizados, junto a sus valores normales
Los índices de pulsatilidad y resistencia de las arterias renales aumentan con la
edad y en pacientes hipertensos. Esto es presumiblemente una consecuencia del
efecto del aparato yuxtaglomerular, que produce vasoconstricción, pero también
quizá debido al desarrollo de una nefroesclerosis hipertensiva.
Algunos autores sugieren el seno renal como sitio óptimo, mientras que otros
recomiendan a la altura de las arterias interlobares y arciformes.
Los chorros ureterales son los pulsos rítmicos de orina que se producen en la
vejiga aproximadamente cuatro veces cada minuto. No son sincrónicos
necesariamente, pero pueden identificarse en aproximadamente el 90% de los
pacientes de todos los grupos de edad. Aunque estos chorros pueden quedar
demostrados únicamente con las imágenes en tiempo real, su frecuencia de
demostración mejora mucho con la utilización del Doppler color. Se visualizan
mejor con el paciente bien hidratado y con la vejiga llena, pero no sobre
distendida. Se sitúa la sonda transversalmente en la línea media de la pelvis,
angulando hacia los pies. El trígono vesical se identifica por los dos orificios
ureterales levemente elevados, alejados entre sí unos 3 cm. Aunque se pueden
ver los chorros en tiempo real, se valoran mejor con el color, cuando se pueden
ver brotes bruscos de señal de color dirigidos medialmente hacia la vejiga.

PERFILES DE VELOCIDAD DOPPLER NORMALES

Las velocidades sistólicas máximas en la aorta abdominal promedian 110 cm
/ seg en la población con una edad promedio de 12 años. Con el envejecimiento,
la velocidad promedio disminuye, en un rango de 70 a 100 cm / seg.