ATELECTASIAS

ATELECTASIAS

• Pasteur W. Active lobar collapse of the

lung after abdominal operations . Lancet
1910 ;2:1080-3 .
“ when the true history of postoperative lung
complications comes to be written active collapse of
the lung , from deficiency of inspiratory power , will
be found to occupy an important position among
determining causes “
 Atelectasias

• Bendixen . N Engl J
Med 1963
• Hendestierna . 1980´s
• Rothen y Magnusson .
1990´s
• Lachmann ,Gattinoni y
Amato .
 Atelectasias

• Colapso alveolar
• Zonas pulmonares no
aireadas
• Zonas pulmonares
pobremente aireadas
• Localización:
dependent , lower ,
posterior
 Atelectasias por absorción
• Zona de aire atrapado
tras oclusión completa de
la vía aérea que continúa
siendo perfundida .
• El incremento de la Fio2
acelera la reabsorción de
gas desde la zona no
ventilada .
• Cuando la reabsorción de
gas supera al aporte en
zonas pobremente
aireadas ( zonas de baja
V/Q ) .
 Atelectasias por compresión
• Cuando la presión transmural
que distiende el alveolo es
reducida al nivel que permite el
colapso alveolar
• Perdida de tono muscular
inspiratorio.
• Alteración/movimiento anormal
diafragmático .
• Posición decubito supino
• Peso pulmonar /efecto
gravitacional.
• Derrame pleural /consolidación
Atelectasias por perdida/alteración
del surfactante
• Fosfolípidos ,
proteínas de
surfactante .
• Estabilidad alveolar .
• Anestesia , ventilación
mecánica .
• Inflamación sistémica
y local .
• Predisposición
genética .
 Atelectasias y variables
predisponentes
• Edad
• Posición
• Tiempo prolongado
• Cirugía abdominal y
torácica
• EPOC
• Volumen corriente
bajo .
 Atelectasias y complicaciones
derivadas
• Hipoxemia /
Shunt.
• Paciente anestesiado
10 % de Shunt .
• Desigualdades V/Q
• Aumento del espacio
muerto .
• Valores críticos Po2
en LPA y SDRA .
 atelectrauma

• Atelectrauma , RACE , stress .

• Daño pulmonar por reapertura y posterior
colapso cíclico del alveolo mantenido en
el tiempo .
• Principal causa de lesión pulmonar aguda
: factores mecánicos e inflamatorios.
• Volumen corriente alto sin Peep y sin
reclutamiento .
• Cobra importancia desde Amato .
 volotrauma

• Volotrauma , overdistension , strain , strecht

• Daño pulmonar por sobredistensión ( insuflación
excesiva ) alveolar de las zonas no
atelectasiadas y bien aireadas .
• Volumen corriente , ventilación heterogenea ,
presión alveolar , tiempo
• Componente de la lesión pulmonar aguda ( para
algunos el mas importante ): factores
inflamatorios locales y sistemicos .
• Cobra importancia desde ARDSnet.
Atelectrauma y volotrauma
Atelectrauma y volotrauma
 biotrauma
• Dreyfuss y Slutsky .
• VILI ( lesión pulmonar inducida
por la ventilación mecánica) .
• La consecuencia del biotrauma
no se localiza solo a nivel
pulmonar . Puede provocar
fallos orgánicos a distancia
como resultado de de
inflamación sistémica y
provocar la muerte .
• Ventilación mecánica arma de
destrucción masiva .
 Atelectasias y alteraciones
hemodinámicas .
• Aumentan las roturas microvasculares. Duggan
Toronto .
• Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la
permeabilidad del endotelio , las proteinas
exudadas del plasma inhiben el surfactante lo
que potencia a su vez las atelectasias .
• Elevan las resistencias vasculares pulmonares
• Provocan disfunción del ventrículo derecho .
• Puede suceder también en pulmones sanos .
• Es reversible / se puede prevenir con
reclutamiento y Peep .
 Atelectasias y alteración
microvascular/fallo ventriculo
derecho
 Atelectasias y fiebre .

• Clásica asociación en el postoperatorio :

fiebre y atelectasias .
• Varios estudios desmienten esta
asociación .
• Fiebre más asociada a cirugía per se
 Atelectasia e infeccion .

• Clásica asociación atelectasia y neumonía

• Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en
zonas atelectasiadas .
• Creciente evidencia de traslocación bacteriana
en zonas atelectasiadas .
• Creciente evidencia de que las maniobras de
pulmón abierto ( Peep y reclutamiento ) , si son
efectivas en eliminar atelectasias , atenúan el
sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana
.Lachmann Rotterdam
Las atelectasias pueden ser buenas
.
• Pueden ser consideradas un mecanismo
defensivo .
• Las zonas totalmente colapsadas no se abren y
cierran ciclicamente como las pobremente
aireadas .
• Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas
no corren peligro de sobredistensión .
• Surge la duda ¿ por qué entonces debemos de
abrirlas ? .
 atelectasias y radiologia simple
• Metodo convencional de
diagnostico .
• En un gran porcentaje de casos
no es capaz de detectar ni
cuantificar atelectasias
.Hendestierna 95.
• Precisamente infradiagnostica las
localizadas en las zonas
dependientes .
• Cuando aparecen pueden ser de
una magnitud superior al 40% del
volumen pulmonar .
• Signos indirectos : perdida de
volumen pulmonar , enfisema
compensatorio , desviación
mediastínica hacia el lado de la
atelectasia , elevación
diafragmática .
 Atelectasias y TAC
• Patrón oro en el • Aireación normal ( -900 a
diagnostico y estudio de -500 HU)
las atelectasias . • Sobredistensión ( menos
• La aireación se mide en que -900 )
unidades Hounsfield : • Aireación insuficiente
( -500 a -100 )
• También sirve para • Atelectasia ( mayor que
diagnostico diferencial y
-100 )
control de la ventilación
mecánica más valoración
de la evolución en
SDRA .
Atelectasias e imagen
Reclutamiento e imagen
 Atelectasias y ecografia
• Lichtenstein . Francia .
• Hubmayr Anesthesiology
2004 : “ the times are
changing : should we
hang up the
stethoscope ? “
• Deteccion de atelectasias
, diagnostico diferencial ,
evaluación reclutamiento
• Lung pulse , Blines
( comets tails )
 Atelectasia y tomografía por
impedancia
• Permite a pie de cama valorar los cambios de
volumen pulmonar .
• Mide cambios de impedancia con 16 electrodos
colocados alrededor del tórax del paciente , cada
uno de ellos aplicando y recibiendo pequeñas
corrientes eléctricas .
• Permite relacionar aireación en zonas
dependientes y no dependientes : reclutamiento ,
sobredistensión . Buscar ventilacion
homogenea : relacion U/L : 1 .
 Atelectasias e intraoperatorio
• Siempre se producen
atelectasias . ( 90%)
• En la mayoría de los
casos desaparecen a las
24 horas .
• Excepciones : cirugía
cardio-torácica, obesidad
mórbida , cirugía de
urgencia , proceso
inflamatorio asociado
( sepsis , pancreatitis
…) .
Atelectasias intraoperatorias y Fio2

• Inducción . Fio2 altas

favorecen la formación de
atelectasias tanto en rapidez
como en cantidad .
• No se recomienda disminuir la
fio2 en la inducción por el
riesgo de vía aérea difícil .
• Se ha propuesto
( Anesthesiology 2005) CPAP
preinducción y Peep en la
inducción .
Atelectasias intraoperatorias y Fio2

• Mantenimiento y educción . A
pesar de que las maniobras de
reclutamiento resuelvan las
atelectasias una fio2 alta
provoca su reaparición .
• Controversia : numerosos
trabajos frente a estudio New
Engl J Med 1999 ( fio2 80%
disminuye infección sin
aumentar atelectasias ) .
• Si el objetivo es reducir
atelectasias y no vía aérea
difícil en inducción razonable
reducir la Fio2 en la extubación
.
 Atelectasias y reclutamiento
• Reclutamiento , maniobras de
capacidad vital .
• Reclutamiento: proceso fisiológico
dinámico referido a la reapertura
de unidades alveolares
previamente colapsadas mediante
la aplicación de una insuflación
mantenida ( volumen vs presión ) .
• Aplicar la Peep necesaria para
evitar un nuevo colapso alveolar y
mantener el pulmón abierto.
• Lachmann .Intensive Care
Medicine 1992 .
• Amato New England Journal of
Medicine 1998
 Objetivos del reclutamiento
• Conseguir una ventilación
pulmonar mas homogenea .
• Mejorar el intercambio gaseoso
• Evitar la sobredistensión de las
zonas sanas .
• Peligros : traslocación
bacteriana ,sobredistensión y
alteraciones hemodinámicas .
• Controversia respecto a su
influencia en resultados .
 Atelectasias y reclutamiento
perioperatorio
• ¿ por qué hacerlo ?
• Para mejorar la oxigenación .
• Para conseguir una ventilación mas homogenea y evitar
atelectrauma .
• Para utilizar volúmenes corrientes bajos y evitar
sobredistensión .
• Se ha relacionado la ventilación con volúmenes
corrientes altos y sin Peep con lesión pulmonar aguda
en determinadas cirugías .

Controversia : el reclutamiento intraoperatorio no

disminuye la liberación de citoquinas .
Desreclutamiento
 Atelectasias y reclutamiento
perioperatorio .
• ¿Cómo hacerlo ?
• Rothen : mantener una presión
continua en vía aérea de al menos
40 cm de h2o durante 15 vs 7
segundos .
• Tusman: incrementos progresivos
de la Peep hasta 15-20 ,
presiones en vía aérea de 40 cm
de h2o , mantener durante 10
respiraciones , dejar Peep de 5 cm
de h2o .
• Conseguir con volumen o con
presión , al menos 40 cm de h2o ,
utilizando una Peep alta para
poder dejar la necesaria para
evitar el recolapso alveolar .
Reclutamiento
 Atelectasias perioperatorias y
reclutamiento
• ¿ cuando hacerlo ?
• Se ha aplicado en numerosas cirugías : cardiaca , torácica ,
abdominal , obesidad mórbida , pediatría … : con el único resultado
demostrado de mejoría sustancial de la oxigenación y la mecánica
pulmonar .
• Valorar riesgo /beneficio .
• Teoría TWO HIT :
One hit: pacientes de riesgo serian aquellos sometidos a cirugías
importantes/prolongadas /sobre el torax/obesos con aumento de la PIA o
con procesos inflamatorios/infecciosos asociados MAS
Two hit : ventilación mecánica con volúmenes corrientes altos y sin Peep
ni reclutamiento .
• Controversia . Ventilación protectiva en anestesia /cirugía .
“ demasiado complicado , muchas variables para aplicar rutinariamente
con resultado incierto “
Two hits : atelectasias y agresion
local o sistemica
Atelectasias y curvas dinámicas
presión/ volumen
TAC y curva P-V
Atelectasias y curva presion /tiempo
Bivent Bilevel
Atelectasias y mecánica respiratoria
.
• Las atelectasias • Presión transpulmonar :
disminuyen la CRF. P. alveolar menos
• Las atelectasias reducen Presión pleural : ideal no
la compliance del sistema mayor de 15-20 cm h2o .
respiratorio , una mejoría • P. alveolar : P. Plateau
de la compliance puede • P.Pleural : pvc/pia
traducir reclutamiento .
• Las atelectasias
favorecen espacio
muerto : una disminución
en la PCo2 puede
traducir reclutamiento
 Atelectasias y ELWI
• El aumento del agua BeforeA After End of
extravascular pulmonar y del RS ARS surgery
peso pulmonar por incremento
de la permeabilidad
microvascular promueve el Pao2 117+/- 147 140
colapso pulmonar. o,7 +/- +/-
• ELWI se correlaciona con 1,o 2,8
cambios en la aireación
pulmonar. compliance 20,4 28,5 29
• Reclutamiento y Peep +/- +/-
disminuyen el ELWI . 2,12 2
• Con el tiempo si no se
mantiene open lung :
desreclutamiento y aumento ELWI 9 7,5 8,5
ELWI . +/- +/- +/-
4 3 2
Atelectasias y modos de ventilacion

• Ventilación espontánea :
disminuye la cantidad y
formación de atelectasias
. PS/BIPAP .
Controversia .futuro .
• Ventilación variable :
programación informática
volúmenes corrientes
variables a lo largo de un
periodo de tiempo ( hasta
350 volúmenes diferentes
).
Pantalla BiVent servo-i
 VENTAJAS

• Incrementa la sincronización y el
confort
• Disminuye la sedación
• Preservación de la tos
• Reduce el trabajo respiratorio
• Disminución de atelectasias
• Open lung
19/02/05
40 días

24/02/05

09/03/05
 Ventilación protectiva
intraoperatoria
• Del Blanco B. et al. Anesthesiology
2003. Se comparan dos grupos
intervenidos de cirugía abdominal:
Grupo I.Ventilación protectiva con volumen
corrientes bajos (6 ml/Kg), frecuencias
respiratorias altas (20 rpm) y PEEP (8
cmH20)
Grupo II.Ventilación standard con
volumenes corrientes altos (11 ml/Kg) y
ZEEP
• Se demuestra una disminución de la
mezcla venosa y una mejor
oxigenación en el grupo de la
ventilación protectiva, lo que sugiere
que la PEEP desde el principio de la
cirugía disminuye el área
atelectasiada.
 Atelectasias postoperatorias y
fisioterapia .
• Ninguna técnica ha demostrado
ser mejor que otra , ni tener
influencia en resultado .
• LO MEJOR :
• Inspiración mantenida seguida de
espiración pasiva con o sin
utensilio de ayuda .
• Fisioterapeuta respiratorio o
personal especificamente
entrenado las 24 horas .
• Cambios de posición : sentado ,
decubito lateral sobre el lado
afecto , drenaje de secreciones ,
prono …
Controversia . Nuevos dispositivos .
Atelectasias y fibrobroncoscopias .

• Tratamiento clásico
cuestionado .
• No ha demostrado claramente
su utilidad .
• Riesgos : hipoxemia ,
alteraciones hemodinámicas ,
desreclutamiento …
• Util en atelectasias lobares o
segmentarias , sospecha “
tapon de moco” , limpieza de
abundantes secreciones ,
minilavado bronquioalveolar
Atelectasias y derrame pleural .
• Frecuente asociación .
Derrame pleural y atelectasias
por compresión .
• El drenaje de colecciones
importantes/ masivas( por
encima de 500cc). mejora la
oxigenación , hace la
ventilación mas homogenea , y
permite una ventilación
protectiva mas amable .
• Frecuente aparición en cirugía
y patologías inflamatorias en
zonas dependientes difícil
diagnostico por radiología
simple .
• Utilidad del tac y la eco .
 Atelectasias y ventilacion no
invasiva .
• Controversia en su
utilización en pacientes
hipoxémicos .
• Util en el postoperatorio
como prevencion del
aumento de atelectasias ,
para mantener la
oxigenación y disminuir la
carga de trabajo
respiratorio .
• La aplicación de presión
incluso puede reclutar
zonas no aireadas .
 Atelectasias y ventilacion no
invasiva
• Squadrone et al . JAMA
2005 : “ evitar o disminuir
las atelectasias mediante
la aplicación no invasiva (
casco Helmet ) de CPAP
en pacientes
postoperados de alto
riesgo hipoxémicos
disminuye la necesidad
de reintubación y reduce
la incidencia de
neumonía y sepsis .”
Atelectasias-obesidad y VNI
 Atelectasias y lesion pulmonar
aguda/SDRA
• Desde la publicación del ADRS net se acepta
como standard ( no sin controversia ) la utilidad
de la ventilación protectiva con volúmenes
corrientes bajos 6 ml/kgr(peso ideal) y Peep
moderadas( tituladas en función Fio2)
• La realidad es que aunque se aprecia una
significativa reducción en los volúmenes
corrientes aplicados , existe un cierto caos en la
ventilación mecánica .
 Atelectasias y lesion pulmonar
aguda/SDRA
• EN RESUMEN EXISTEN TRES
TENDENCIAS :
• Amato , Pelosi : dan más importancia al
atelectrauma y a conseguir una
ventilación homogenea por lo que
recomiendan ventilación protectiva con
Peep altas mayores de 15 cm de h2o , y
maniobras de reclutamiento frecuentes .
Atelectasia y lesión pulmonar
aguda/SDRA
 Atelectasias y lesión pulmonar
aguda /SDRA
2. Rouby , Huybmayer : dan
más importancia al
volotrauma y a la
sobredistensión , y son
escépticos respecto a la
utilidad de las maniobras de
reclutamiento .prefieren
Peep moderadas .
 Atelectasias y lesión pulmonar
aguda/sdra .
3. Gattinoni : integración de las otras dos
tendencias . Concepto de balance entre
stress y strain . Respecto al reclutamiento
incide en la importancia de la presión
transpulmonar y la utilidad del decubito
prono como maniobra de reclutamiento en
los pacientes mas graves .
Atelectasias y decubito prono
 decubito prono como maniobra de
reclutamiento
• Cambio del gradiente gravitacional de presión ,
aumento del espacio alveolar .diafragma , pared
torácica.
• Mediastino ( volumen pulmonar en supino bajo el
corazón izdo 40% , der 18% )
• Disminución en las presiones de apertura de la
unidades pulmonares colapsadas. Drenaje del flooding
alveolar.
• Mejoría de la relación V/Q .
• Mejoría de: oxigenación , CRF , compliance pulmonar ,
zonas no aireadas en TAC .
• Efecto protector daño pulmonar : disminución
inflamación
Reclutamiento en el DCP
 conclusiones
• ¿Debemos prevenir y/o tratar sistematicamente la aparición de
atelectasias ?
• ¿Debemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias?
• ¿Cómo ventilamos a nuestros enfermos en el quirófano y en las
unidades de críticos ?
• ¿En que pacientes debemos aplicar ventilación no invasiva en el
postoperatorio ?
• ¿ Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones básicas que
mejoren la morbimortalidad de nuestros pacientes ? .
• ¿ por qué no somos capaces de realizar estudios multicéntricos
sobre ventilación mecánica en anestesia/reanimación ?
• REGIURE , REASEP .
• ANESVENT / REAVENT .