UNIVERSIDAD METROPOLITANA

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE IDENTIFICACIÓN FECHA

Emily Hernández Castro 1043489590 01.11.2019

DIAGNOSTICO GENERO EDAD SERVICIO

Neumonía adquirida en la Femenino 9 meses Hospitalización pediatría
comunidad

SITUACIÓN:

Paciente, que se encuentra en el servicio de hospitalización de pediatría, en brazos de la madre, la cual manifiesta: “la
niña está muy apretada” al examen físico se observa taquipnea y dificultad para respirar. Por decisión del médico
pediatra se le retira tratamiento vía intravenoso, por tratamiento vía oral.

Antecedentes Personales: niega

Antecedentes Familiares: niega.

Signos vitales: FR: 60X’ FC: 102 X’ T: 35.9o C

ELABORADO POR FECHA DE REALIZACIÓN

Zuluaga Muñoz Maria Fernanda 01.11.2019
 UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE ENFERMERIA
VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS RECOLECTADOS
A. DATOS SUBJETIVOS: ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

 Madre Manifiesta: “la niña está muy apretada” Etiqueta: Deterioro del intercambio gaseoso
Dominio: 3 Eliminación
Clase: 4 Pulmonar
Código: 00030

B. DATOS OBJETIVOS:
Etiqueta: Riesgo de infección
 FR: 60 X’ Dominio: 11 Seguridad/Protección
 FC: 102 X’ Clase: 0001 Infección
 T: 35.9o C Código: 00004

Etiqueta: Riesgo de caídas

Dominio: 0011 Seguridad/Protección
Clase: 0001 Infección
Código: 00155

C. DATOS DOCUMENTALES: Etiqueta: Mantenimiento ineficaz de la salud

Dominio: 0001 Promoción de la salud
 Radiografía de tórax Clase: 0002 Gestión de la salud
 Cuadro hemático: Leucocitosis Código: 0009

PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO 3: ELIMINACION RESULTADOS ESPERADOS NOC
CLASE 4 : Pulmonar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE NIVEL DESEABLE

00030 NOC MEDICIÓN

ETIQUETA (Problema): 402 04002 1

DETERIORO DEL INTERCAMBIO Estado respiratorio: Facilidad de la Extremadamente 1-4
GASEOSO intercambio gaseoso respiración
2
FACTORES RELACIONADOS 040214 Sustancialmente
(Etiología, causas): 403 Equilibrio entre 1-4
 Desequilibrio ventilación Estado respiratorio: ventilación y 3
perfusión Ventilación perfusión Moderadamente
 Cambios de la membrana
alveolar capilar 4
040303 1-4
Levemente
Ritmo respiratorio
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS (Signos y 5
síntomas): 040308 No 1-4
 Frecuencia, ritmo y Expulsión del aire comprometida
profundidad respiratoria
anormales.
 Somnolencia
 Aleteo nasal

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC: FUNDAMENTO CIENTIFICO

 3250 MEJORANDO LA TOS
 3350 MONITORIZACIÓN
RESPIRATORIA
 El oxígeno en el cuerpo humano tiene un rol fundamental al permitir a la generación de
energía a nivel celular. Los objetivos de la ventilación mecánica (VM) son corregir la
hipoventilación, mejorar la oxigenación y el transporte de oxígeno, y disminuir el trabajo
respiratorio. Los cuidados de enfermería que requiere un paciente conectado a VM
varían en función de su estado y del modo de ventilación empleado. Cuando una
enfermera responsable de un paciente en VM establece un plan de cuidados, identifica
los objetivos útiles como instrumento de medida para evaluar constantemente las
intervenciones. La monitorización del soporte ventilatorio se incluye dentro de las
intervenciones y se encamina a constatar que los objetivos se consiguen. En este
artículo se revisan los ítems que nos permiten la monitorización del paciente ventilado
desglosada en monitorización general y monitorización respiratoria.

ACTIVIDADES:
 Vigilar los resultados de pruebas de función pulmonar, especialmente la capacidad vital, fuerza inspiratoria máxima, volumen
espiratorio forzado en un segundo, si procede.
 Ayudar al paciente a sentarse con la cabeza ligeramente flexionada, los hombros relajados y las rodillas flexionadas.
 Animar al paciente a que realice varias respiraciones profundas.
 Ordenar al paciente que inspire profundamente, se incline ligeramente hacia delante y realice tres o cuatro soplidos (contra la
glotis abierta).
 Fomentar el uso de la espirometría como incentivo, si procede.
 Fomentar la hidratación a través de la administración de líquidos por vías sistémica, si procede.
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
 Restringir el fumar.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar mediante a través de un sistema calefactado y humidificado.
 Administrar oxígeno suplementario, según órdenes.
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial), si procede.
 Asegurar la recolocación de la máscara / cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo.
 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come.
 Cambiar el dispositivo de aporte de oxígeno de la máscara a cánulas nasales durante las comidas, según tolerancia.
 Observar si hay signos de hipoventilación inducida por oxígeno.
 Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
 Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de terapia de oxígeno.
 Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
 Aconsejar al paciente que obtenga la prescripción de oxígeno suplementario antes de realizar viajes en avión o viajes a gran
altitud.
 Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangré arterial, si procede.
 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.
 Anotar aparición, características y duración de la tos.
 Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
 Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.
 Consultar con otros cuidadores acerca del uso del oxígeno suplementario durante periodos de actividad y/o de sueño.
 Instruir al paciente y a la familia en el uso del oxígeno en casa.
 Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que faciliten la movilidad y enseñar al paciente en consecuencia.
DOMINIO: 11/Seguridad/Protección RESULTADOS ESPERADOS NOC

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE NIVEL

00004 NOC MEDICIÓN DESEABLE

ETIQUETA (Problema): 0703 070328 1 1-5

Riesgo de Infección Estado Infeccioso Flebitis Extremadamente

FACTORES RELACIONADOS 2
(Etiología, causas): Sustancialmente

 Venoclisis 3
Moderadamente
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS (Signos y 4
síntomas): Levemente

5
No Comprometido

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC: FUNDAMENTO CIENTIFICO

2440 Mantenimiento de Los profesionales de enfermería, son los encargados de llevar a cabo la inserción de la
dispositivos de acceso venoso vía periférica, el mantenimiento de ella y la administración de terapias intravenosas,
6550 Protección con las por lo tanto deben mantener conocimientos actualizados y buenas prácticas clínicas
infecciones que minimicen el riesgo de aparición de flebitis, aumentar la seguridad  y el bienestar
 del paciente.

ACTIVIDADES:
 Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.
 Observar si hay signos de oclusión del catéter.
 Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica.
 Control de apósito c/8h y realización de las curas pertinentes según protocolo de la unidad o cuando sea necesario.
 Observar las características de la zona de inserción de los catéteres y registrar si existen signos de infección. En caso
afirmativo comentarlo con los médicos y valorar la retirada de los mismos.
 Control de la Tª (especialmente durante la HD, ya que si el paciente presenta pico febril durante las sesiones y
permanece afebril el resto del día nos indicaría colonización del acceso vascular).
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 0011:
SEGURIDAD/PROTECCIÓN RESULTADOS ESPERADOS NOC

CLASE 0001: INFECCION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

00155 MEDICIÓN DESEABLE

ETIQUETA (Problema): 1902 190201 1 1-4

Control del riesgo Reconoce el riesgo Nunca
Etiqueta: RIESGO DE CAÍDAS
2
1909 Raramente
FACTORES RELACIONADOS Conducta de 190203
(Etiología, causas): seguridad Supervisa los 1-3
(Prevención de factores de riesgo de 3
 Edad inferior a los 2 años caídas) la conducta personal En ocasiones
 Dejar solo al niño en la cama

CARACTERÍSTICAS 1912 4
DEFINITORIAS (Signos y Estado de seguridad: 190209 Con frecuencia
síntomas): caídas Evita exponerse a las 1-4
amenazas para la
salud 5
 Constantemente

190915 1-5
Uso de barandillas
para agarrarse

190901 1-5
Uso correcto de
dispositivos de
ayuda.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES NIC: FUNDAMENTO CIENTIFICO

 6610 IDENTIFICACION DE  Una caída nos puede cambiar la vida porque puede tener consecuencias físicas
RIESGOS importantes como fracturas o contusiones. Pero también se pueden
 6490 PREVENCIÓN DE experimentar problemas en el estado de ánimo: depresión, miedo, ansiedad.
CAÍDAS Por tanto, para proteger la salud física y mental es importante evitar las caídas.
 5554 VIGILANCIA:  Las estrategias de prevención de las caídas deben ser integrales y polifacéticas;
SEGURIDAD dar prioridad a la investigación y a las iniciativas de salud pública para definir
mejor la carga, explorar los factores de riesgo y utilizar estrategias preventivas
eficaces; apoyar políticas que creen entornos más seguros y reduzcan los
factores de riesgo; fomentar medidas técnicas que eliminen los factores que
posibilitan las caídas; impulsar la formación de los profesionales sanitarios en
materia de estrategias preventivas basadas en datos científicos, y promover la
educación individual y comunitaria para aumentar la concienciación.

ACTIVIDADES:
 Identificar déficit, cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente
dado.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos,
escaleras sin barandillas, etc.).
 Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio en la deambulación
 Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
 Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.
 Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
 Colocar señales recordatorias para que el paciente solicite ayuda para salir de la cama, si procede.
 Utilizar una alarma de cama que alerte al cuidador de que la persona sale de la cama, si procede.
 Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caída.
 Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad.
 Determinar el grado de vigilancia requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros
presentes en el ambiente.
 Proporcionar el nivel adecuado de supervisión / vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas,
si es necesario.
 Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.
 Poner en marcha y mantener el estado de precaución para el paciente con alto riesgo de exposición a los peligros del
ambiente de cuidados.
 Comunicar la información acerca del riesgo del paciente a los otros miembros del personal de cuidados.
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO 0001: PROMOCIÓN DE

LA SALUD RESULTADOS ESPERADOS NOC
CLASE 2: Gestión de la salud

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DE NIVEL

0009 MEDICIÓN DESEABLE

ETIQUETA (Problema): 01602 160202 1

MANTENIMIENTO INEFICAZ DE Conducta de fomento Supervisa los riesgos Extremadamente 1-3
LA SALUD de la salud del medioambiente Comprometido

2
FACTORES RELACIONADOS Sustancialmente
(Etiología, causas): 160207 Comprometido
 Falta de recursos materiales. 01300 Realiza los hábitos 1-4
Aceptación estado de sanitarios
CARACTERÍSTICAS salud. correctamente 3
DEFINITORIAS (Signos y Moderadamente
síntomas): Comprometido
 Falta demostrada de
conocimientos respecto a las 180514
prácticas sanitarias básicas. Explicación de las 4
 Información u observación de medidas para prevenir Levemente
falta de equipo, dinero y otros la transmisión de Comprometido
recursos enfermedades
infecciosas 1-4
 5
No Comprometido

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

FUNDAMENTO CIENTIFICO

La promoción de la salud se adopta para el individuo, las comunidades y sus

INTERVENCIONES NIC:
5510 Educación sanitaria
miembros para enfrentar exitosamente las limitaciones personales, familiares y
ambientales que afectan la salud. Estas limitaciones incluyen: carencias de
instalaciones de agua y saneamiento, inadecuados hábitos de higiene y condiciones
sanitarias riesgosas en la comunidad.
El comportamiento también incluye la capacidad para desarrollar y administrar un
ambiente sano sostenible.
Las intervenciones destinadas a reducir la exposición de las personas al contagio de
lepra tienen los riesgos de contraer infecciones a la comunidad mediante el
aprovechamiento de un ambiente limpio donde viven y adopción de medidas que
rompan el proceso de contaminación.

ACTIVIDADES:

 Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación en conductas sanitarias.
 Determinar el contexto personal e historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
 Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo
objetivo.
 Identificar las características de la población objetivo que afectan la selección de las estrategias de enseñanza.
 Establecer prioridades de las necesidades identificadas del alumno en función de las preferencias del paciente,
técnica del cuidador, recursos disponibles y probabilidades de éxito en la consecución de las metas.
 Formular los objetivos del programa de educación sanitaria.