FORMULARIO ÚNICO DE AFtltAclót'l y REG¡srRo DE NovEDADES AL scsss Página de 2

# F,",,F*S.Sanitas
1

NIT 8m.251.440-6
CÓOIGO OO5, REPübIJCA dE COIOMb¡A - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

(L€ las instrucqbnes que * encüentraf, anéxas al fomlultr¿o antés de diligenciado)

D. De oftcio ¡. n¿s¡t"n A. contdbutivo

fl ]
I

A. Cotrzan¡e I I B Cabeza de tsamil,a

,l - ual9§ t A§ts()tt Dr (del cotiÉnie o cabeza de familia)

6- Apéll¡dos y nombres
!

Seoundo aóellido - flrimer nombre

dd.Gñffi . cnrndñ mmhra
l. trPg @ §wmeñIg s ffi¡{gao de identidad tu. recna ge
r -c. h{" aé2- Mcimrqnrofr]Bnmi[E¡-&Li
III . DATOS COIIPLEMENTARIO§
Datos personales

l
ll. Etnla I 14 Grupo de población espe¡al

"0" [[fl conr:¡c¡ón l-ll*l

t5' Adñitr¡§t€dora de Ri"§so8 L3búnr"".*.
0oorrl,rri i/c¿u.n, c-
fistl. á ¡i3l'""iA* qL réeroño Fro 3tf
Mun¡cio¡o 1 Disblto Zgna
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Lo€lidad / Comuna -
iá.,o*[üQ'óiiil".:.r,n¡l
v oeDarlareñto
0.

Alranrur n urtana ffi Rurat fl IA fur¡tisA

DE Los MIEMBRoS DEL NÚcLEo FAMIUAR (datos Dásicos de ioenl¡Ficación det cónyuge o compañero1a¡ pármánánG;ttr*t")

Prime. a@llido Seorrndó áoél¡i¡16 Seóuñdo nombfe

20. dentidad 21. Número del documento de

Datos
*-l
I I t-t,r n
básic6 d€ identificacién de los beneficiarios y de los afiliados ád¡cionales
remenino i*l uasalino fl
técna oe
ná6iñicnto

Primer arellido Primá mmbre Sá6do mrrtire

B1

92
B3
84
B5
25. Tipo de documnto dé ¡dentidad 26" Número dtrumenlo de ¡dent¡dad 27. Sexo I 28. Fécha dé naclBiedo
Femenino M6culino
B1 |:
B2 rl
B3 1l

B4 lt
B5 ll ll
Datos complementarios_
29, Pareotesco 30. Etñ¡a Tipo Cmdíción
i

BI
e2
B3
+
B4
B5
32. Datos dé résidéhcia 33. V¡lor do la UPC dó, atiliado adicionat
MunÉipro/Distrito ! Z uepamme¡:o nlo y/q l (A registrar por la
I urbáñe
BI
82
--
e¡l
I

B4
B5

Selección de la l.PS. Primaria

34- Nombre de la lnst¡tución Prestadqra de Seryfcios de Salud - IPS Código de la IPS
(A Égiskar por la E PS.)
c
;
B
B

DEL EMPLEADOR Y OTRO§ APORYANTES O OE LAS ENTIDAOES RE§PONSAELES DE LA coLEcnrA, lNsftfuctoNAl o §E oFfcto
36. Tipo de documeñto de ideñtificación I 37. Núméro del documGrto de idetrtiflcación 38, Tipo de Apart nte o Padado.

s§AEr 0. A ñ¡t ñ FfrT-l r-l t-_l ,Qci )C).i 5Ü{ -8, . (A regirtrar por la E.P§-)

¡9. Ub¡cdúón D¡r€rción corfeo Erectrón'co . Deoartaménto

oril¿ t¡.h -AJlq ", (u 2o 4tb4r4.l 0-¡crrñci'ffi''"'"'' LAé*";§tre"tr
A. REPORTE DE }IOVEDADES Página 2 de 2

40. Tipo de Novedad

l=l t. Vo¿;ticac¡on datos básicos de identificacióñ 1 1. Vinculación a una entidad autorizada para realizar ailiac¡ones colect¡vas

{---l 2. Corecc¡ón de datos básicos de ¡dentiflcación

'12. Desvinculación de una entidad autorizada gaa realizar afiliaciones Blect¡vas

[ :. ectuatización del documentc de identidad 13. Movil¡dad

fl a. negi."n Contribulivo

I a- ActuatizaciOn y corrección de datos complementarios l*l e. aegi..n Subsidiado

14. Traslado
Tl
[ ] 5. Terminacióo de la ioscripción en Ia FPS A. Mismo Régimen
cooisof---_-l i-l e. oiterente Regimen
6. Reinscrioción en la EPS '15. Reporte de fallec¡miento
[
7. lnclusión de beneficjarios o de afiliados ádicionales 6- Repo*e del trámite de proteccíón al cesante
f] 1

8" exclusión Oe beneficiarios o de afiliados adicionafes 17- Reporte de la calidad de Pre-pensimado

[
g. ln¡"io du r"lación iaboral o adquisición de condiciones para cotizar 8. Reporte de la calidad de Pensionado
fl 1

I O. ferminación de la relac¡ón láboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando

I
VI. DAÍ-OS PARA ELEEPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de identificac¡ón

Primer á@llido Seoundo áoellido rilae

Tipo de d@umento dé idontidad Número del documento de identidad Fecha ds Radicásión 42. Facha
o"r'j*
trrrt]t]t]t][
{3. EPS A¡ter¡or 44. Motivo de Traslado ,
]Marlino
45. Caja de Compensación Familiar o Pagádor de Peneiuñes
Código'

VII. DECLARACIONES Y AJTORIZACIONES

===i?=:I:t=::
l--l
t___.1
+0. OeciaraciOn de dependencia económiÉ de los beneficiarios y añliados ad¡cionales

l*l
L -l
aZ. Oeclaracrón de la NO obligación de alliarse al Régimen Contrittutivo, Espec¡al o de Excepción

[lU +4. DectaraciOn de existencia de r¿ones de fuea mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los dócumentos que acredilan la condición,1e Llcneiiciar¡os

flL 49- Declaración de NO internación del cotizante, Gbeza de familia, beneficiario o aflliados adicionales en una lnstitución Prestadora de §eruicíos de Sa¡ud

[l 50. Autorización pam que la e.PS. solicite y obtenga datos y copia de historia clínim del cot¡zante o cabeza de familia y de sus bene¡ciarios o aliiiados ¿,Cicbnales
'a
1 sus funcrones la requieran

-l 2012 v el Decrcto 1377 de 2013.

f S¡. ¡rtori."",on para qLie la E.ÉS. envie información al correo electrónico o al celular como mensa.je de lexto

vu. FTRMAS
54. El cotieaf¡te, cat¡ea tam¡lia o benefíc¡ár¡o respoflsahle de ia ¡nsl¡luclonal o de of¡c¡o

3
tx. ANEXOS

NTT[]t]
cc
fl So. nnuro *O¡a del documento de identidad .9\
cantidad
I I
rorurf**l
l-l SZ. Copi. O.t Oictamen de incápacidad permanenle emilido por la autoridad competente

l-l Sg. Copia Oet Registro Civii de Matrimon¡o o de la Escritura Pública, Acta de Conciliación o Sentencia Judicial que declare la un¡ón marital

t -l Judici¿l que declare la lerminacrón de uniór marital

fll OO. CoOia del Certiñcado de Adopción o Acta de Entrega del menor

n 61. Copia de lá Orden Judicial o del Acto Adminislrativo de Custodia

l-l Og. Copia Oe tá autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nácioñal de Salud

fl 64- Certif¡cación de vinculación a una eniidad autorizada para real¡zar afdiaciones colectiyas

I-l OS. Copia del Acto Administrativo o Prov¡dencia de las autoridades competentes en la qse conste la mlidad de beneficiario o se ordene Ia aflliac¡ón de ofic¡o

X. DATOS A SER DILIGENCÍADO§ POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. ldent¡ñcac¡ón de la Ent¡dad Territor¡al Dat6 del SISBÉN

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i 67. 68. F€¿ha dé Redicációñ 69. Fécha de Validación

rrrt frrr lm
Código del Municipio Código del Depañamento

70, Datos fqncionario que realizá ¡a validación

Número de Ficha

r-::;mmlrll:rEnmrl.*
PnmÉr apeflrdo segundo apellido Primer nombre §egunoo nomDre

T¡po de documento de ident¡dad ident¡dad I 71. Firma det funclonario

fNNTT
obseryaciones:
*, *.; t, nl¿ :r[ - {ffimt"

y documento ei€cutiYo comercial I §el¡o de radisción 1 Sticker procesamiento

f

Recuerde que con la firma, manifiesta la veracidad de la intormación registrada

y de las declaraciones contenidas en el capitulo Vll del formulario.