Riohacha (La Guajira) 29 de Julio del 2020.

Señores:
EPS Sanitas
Ciudad.

ASUNTO: Solicitud de viáticos

Cordial saludo.

Por medío de la presente, como aparece al píe de mifirma, solito a ustedes el favor de otorgarme
viáticos para trasladarme con mi acompañante Carlos Andrés Pérez Rojas con C.C. No. L3.5L2.506
de Bucaramanga, a la ciudad de Santa Marta (Magdalena), el día 24 de agosto del presente año,
puesto que a la 1:30 pm de ese día, debo asistir a la cita médica en la especialidad neurología en el
Centro Médico Pablo García lnfante ubicado en la Cr. 11 No. 1.8 * 90 de esta ciudad.

Cabe aclarar, que por ser una persona de 74 años hago esta solicitud. Asimismo, manifiesto, que,
según el centro médico, las citas por primera vez en esta especialidad deben de ser de manera
presencial y no por tele-consulta.

De antemano agradezco su atención y respuesta positiva a esta solitud.

Atentamente,

Usuaria servicio EPS Sanitas.

Contacto:
- 07 Riohacha (La Guajira)
Calle 1 No. 9
Cel:318 8083811"
annellyrojas@gma il.com
?gfit2420 Consulta Autorizaciones Médicas - Sanitas Internacional

$ t',t iércote s 29 ¡ A7 I 2020

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Servicios Atención en Salud I Consulta Autorizaciones Médicas

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Consulta Autorizaciones Médicas

ANNELLY ELIZABETH ROJAS SOLANO CC 26960418

Selecciona elusuario para consultar su solicitud de autorización:

Tipo y No. identificacién Nombres yApettido

O CC26e60418 ROJAS-SO LANO,AN NE LLY_ELI ZABETH

No. de solicitud:
.

127518515 v

Servicio: *

CONSULTA DE PRIMERAVEZ POR NEUROLOGIA v

Detalle

Estado: AUTORIZADO

Vigencia: 281LU2020

Producto: (30)EPS

Plan: (r.0)REGIMEN CONTRT BUTIVO

Detalle de autorización: Bilateralidad:

Prestador: IPS MEDIGROUP SAS

Prestador que ordena: Tetéfono: 7292688
Dirección; CL 121158

Prestador: MONSALVO GUTIERREZ JEAN CARLOS

Prestador que práctica: Teléfono: 3003582696
Dirección: CR 11 18 - 90 CONS.105

Tipo de pago: CUOTA_MODERADORA

0bservaciones PRESENTAR CARNE y DOC. DE tDENTtFtCACtÓN: /RECAUDAR CUOTA MODERADORA:

 * ¡{eratty
lPs ÉaE§¡GBSUP §á§ II§T€*GGI{§ULTA

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E¡¡eecirir: EÉllÉ 1 ? N¿. I 1 53 - -¡ qiáfcñD: 727*68* RiCHAE¡-iA
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fllombre: áNNELtY [LIEAEETi.I R*J.4S EÉLAi{§ qBFé: 'l!-7B2g5¡1-l-i - Hisioria e¡iñ;€a: ?A96ú416
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Tipa de Ueuatir: EeiliÍbuüvc

MüTiVQ ÉÉ CGI§SI¡LTA E¡¡FERñáEDAD *CTUAL

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EnIeffigdéd A6rÜái: SE REAIIZÁ LLAIüAEA TELEFÚNICA É*}i Et 6BJETIVa *E. D,§IiINUIR ,NCI§ENGIA BE PRoPAGAC IüH DE
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FOR HEUEOLEGIA FÉHEIÉ* POH TAE!3t§ EÉ EFg

FOÉ Lü CUAL REQUIERE PRü|§TA TONT¡NU¡IAñ ÜE ÉU PRBEE§Ü.

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ASITEÉEDENTE§

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TOl'Itr=19, PAC!ENTE AT!E¡]tr= LTAMAÉ* R=F!EIENDO §ER T.¡UEVA EN LA EP§ , QUlEN trUENTA C§N ANTEÉEDEi.JTE trIAGNü5TIC§
EÉOLEÉüSI§ LATERÁL AMISTÉüF]Éé., €*N É=P*RTF DE FBTUÉ¡É üE C*N*UET¡üN I.IEFV!C§A CQI{ PRE§EN§IA *E
§ÚMFATIBILItrAtr PAF§ ENFEÉT.iEDAE §E LA M§f§iI=UEÚNA INFERlaR EN TF,ATAM¡ENT§ Y §EGUIMIENTE FÚR NEURC¡=6GIA
FERDIDü POR CAsliElO DE EP§

POR LE EUÁL RE&UIEÉE PRONÍA CüNT¡NIJiBAD DE SU PRQCES§ ABEMA§ üUiEN üURSA CÜN ANTÉCEBENTE B¡AGNO§TIE§ üE
HIPEETENSION ARTERIAI, PAR t8 EUAt §E FÉRMUtA HA§TA IÉGRAR VAIER,A€IÉN P§R RUTA
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DIAGNé§RÉü

E¡agnésiiü0 PRñeiFá¡l GaftiiBfh¡üBetis iÉqu§rniEá t¡355). irñÉrÉálén i¡iágr!é§iiE, eausa EkiEf¡táiEñfErfite{iád gBnÉr§¡,
a,ú§ Embára¿a{ia^
ErBgilóstiro AsoÉiáEo 1: ARemrB dc t¡po RE espeeilEsdó (BE4S) lmprásión diágnóEtiffi.
üiágFésljcs Asúsiádo :: Erférñredád ErebrDv¡Ésular. ne esBelifidris {ls?B}, ósñfiñ¡ada *ueva.
EgñááliiE AÉóñ¡cd5 3: Góñs¡:ffisiá, ñn spéeifiHdá ([{1?§j, Bilsteffil,'esnñrffisdú ñucvD,
.--.. Asasiad§ 4: Hipertensian #rcia! {p.iñariai {tJSX}, Constrads n!*§.
-.agnésllco
Diagnósfieo Asa*ad§ 5: isrficiBnsi§ {de ¡É yalwl6} milra¡ fi34$}, Corsmadü ss6vr,
Disgnóstics As€¡ado ú: Po,ineurcp.lia, fis ffip6ifcáda iG623J, Conñrmadc nuevr_

RESUMEN PLA& DE MANEJO

- se f¡¡muia An¡i#ipiilú Táir ÉñE Tüñá. iuí; Si-ii I tábiéiá rádá :4 tüiáisi psi 3s díá(s), Éraiapril2ü
ng Í;il
iúñrár ivi¿ o¡af) r, iábtÉiá ca.ja
24.horá{s) por 3ü dfa{s), Hierro {Ferroso) sulfato anhidrs Táb 3§omg Tomái
ivta oru¡ i úuu* áaa I día.-isi por B0 diils)" Vk;intBtt
{cian€sbaiañr¡nal ssl iliy iftgiml lflystár {yía if,tranuscuia$ t amlaila mdá 24 hor;(s) por 2 día(s¡, Atoruástatina Tab 4ómg Tomar
1 rablela Édá ?4 hora(§i por 30 diais), Clopidogrel Tab 75mg Tomar (vía Orat) I tabieia'iada 24 hoiá(s¡ par {vía orali
so dia{s).
- §e §rd§*á R$.{31*GRAF*{ ñ§ RQ'*ILLA {ñF, :-A?ERr}-i, l.tEURsc*N§uGetGN ies*á ¡*EF,v¡*}. ELEGTRAH¡*G&é.Fi§ FN ü¿.EA
EXÍREM;§AE {uN* E MAá }lus*utús}, TEñAFIA FlsicA tNrEGRAt, rER*pd r*¡'l**,u*l*ii€i*a rt¡¡eenal son. TEtrá.F¡A
OCUFACIAHAL INTE§RAL.

- 5e ssi¡sitá intea¿ensults a ünopedia y Traunratsllgis, Ncuroi*gia.

- €c aht¡eqai rffisei:da*i*ocs y te *xÉ¡¡ch s¡É¡¡es de alar¡rá.

oEDEli ¡liÉDlÉa EETA PEi\¡B¡ENTE BE auraR¡¡ÁctoN - sE NÉf¡É¡eÁRA §. su eELuLARy eeRREü ELEcrÉB¡¡¡EB LÁ HEsFuEst*
IiIP§RTAñITE TENEE ÁTTUAIEAO§§ LE§ OAT6S ÉÉ CáNÍACTO

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r'.¡ü,st$+.r[]

G*-*j,s

FECFTA oE NA6¡MrENro 25-FEB-'1945

RIOHACHA
{LA GUAJTHA}
LUGAFI DE h¡ACIMIENTQ
"l .60 O+ F
ESTATUHA G.§ fiH §EXO
2O.ABR,Tg66 RIOHACHA
FECHA Y LUGA$ oÉ gxFEolclol-Li:-r-,á -y'"!-^'i/l*'
REorsrRADoF ¡r*ab¡¡¿r_
cAffLos AÉIGL §A{CHET ToeÉEs

4.48ü01 00-0021 s901 -F-CI0269S041 8-20100127 00?03s4370A 1 7850594575

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FFCI.IA DE NACIMiEN'IO 1§"ENE-I978

RIOHACI-IA
(LA GUAJIÉA)
LUGAR DE NATIIMIENTO

1.74 O+ M
I:S-iATUflA G.S, flH SEXO
26.MAR. 1 996 BUCARAMANGA
-
INDIC[ DERECI.]O
FL:C]-IA Y LUGAR DE EXPED|CIC N
¡it ,¡.*+t.,1^*"-/i
FI EG I§TI?ADOB NACIO
AL N
cA§Los AEI§L sAHcHEz ToÉFES

ill

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