CASO CLINICO:

Señorita de 24 años, síntomas sube la presión (por eso viene). ¿Qué hacemos cuando nos dan
esa información, cuál sería la próxima pregunta? ¿a qué te refieres con presión? (precisamos),
mucha gente piensa que la hipertensión arterial da síntomas, usualmente la hipertensión
arterial no da síntomas (no siempre).

Mito: duele la cabeza, por la presión, por el colesterol, rubor (enrojecimiento del rostro).

Que pasa si encuentro a un Pte. con estos síntomas ¿no siempre es la hipertensión, puede tener
ansiedad, no hay causa efecto, los 3 son causados por un trastorno.

¿Cómo EVALUAMOS A UN PACIENTE?

1: Nivel del despertar (Despierto, somnoliento, soporoso y comatoso), 2: atención (inatención,
confuso, delirium =síndrome confusional), 3: Concentracion (usualmente se ve en personas con
demencia, pero no me da diagnóstico de demencia (me inclina o un deterioro cognitivo de
cualquier índole),4: grado de actividad (hiperactivo, normoactivo, hipoactivo)

Alteraciones subagudas y crónicas de la CONSCIENCIA (+de 1 mes):

Demencia, hipersomnia, apato-abulia, mutismo acinetico

Ejemplo de mutismo (MUDO) acinético (QUIETO, NO SE MUEVE…se evalúa el grado de

actividad)

Anciano de 84 años tuvo una infección(neumonía), se dieron cuenta que Pte. no hablaba, solo
mira, está quieto, te perseguía la mirada por momentos, no emitía nada de lenguaje, hija quería
una explicación.

Lo que paso es que anciano ya tenia deterioro cognitivo(demencia) no era muy notoria, ya que a
muchos ancianos en la casa no les exigen, nadie lo ponen a prueba.

Cuando es llevado al hospital, el medico comienza a evaluar las fx cerebrales superiores, no

puede hablar, sumar, etc.

Pte. que tiene demencia que es una enfermedad crónica, de pronto tiene una enfermedad
aguda (infección urinaria, neumonía) y hace que la enfermedad crónica que ya tenia se acentué.

Por ende, una enfermedad crónica con cualquier enfermedad aguda se descompensa.

APATO-ABULIA (parecido a mutismo, solo que, si puede hablar, no del todo, pero lo hace)

Señorita de manera gradual en meses comenzó a desinteresarse por todo lo que hacía, cada
vez menos se movia ,quieta,se podía evidenciar el signo del muñeco de brea(asi como el chavo
del ocho)

Pte. despierta estaba, atenta tbm, concentración difícil valorar, grado de actividad: recontra
inactiva, quieta.

En placas tenía una tumoración en el lóbulo prefrontal en la parte medial, eso explicaba un sx
prefrontal relacionado con apatoabulia.

Hipersomnia: alteración subaguda o crónica, clásico despues de la 1ra guerra mundial,

después de la encefalitis letarijca,todo el dia dormían,solo despertaban para comer
Demencia:déficit de 2 o mas funciones cerebrales

Estado de conciencia minima:es cuando hay algún tipo de respuesta frente a un estimulo.

Ejemplo:personas que se peraban de tumores grandes(les sacan mas de medio cerebro) se

complican,hacen sepsis en cerebro,trombosis,despues queda una persona con ojos
abiertos,semanas ,meses .

Se le pgta como esta, y familiares refieren que cuando viene su hermano con el que siempre
vivió llora, entonces podemos ver que pte responde a estimulo que vendría ser su hermano
,estado de conciencia mínima,frente a un estimulo doloroso también responden. OJO tiene que
ser confiable y consistente ..entonces si es asi si hay un grado de reactividad ,

PLUS :cuando la rpta a cualquier estimulo es con el habla, puede ser un balbuceo ,una silaba,una
palabra

MENOR:cualquier otra función que no sea del lenguaje

Estado vegetativo :usualmente son personas que en algún momento han llegado a estar en
coma ,despues de esto SOLO ABRIERON LOS OJOS,ningún tipo de conexión .

Solamente ojos abiertos ,y aveces duermen se cierran los ojos ,periodos de aparente ciclo
circadiano ,el resto nada,no se mueve,sin sensibilidad ,ni conexión con en entorno ni consigo
mismo .

A este estado vegetativo últimamente ya no se le denomina así, si no como ESTADO DE VIGILIA

SIN RESPUESTA.

Al evaluar el nivel de despertar topográficamente estamos evaluando el SARA,tronco cerebral

incluido el diencéfalo

Nivel de atención: corteza (casi toda) difusamente

Nivel de concentración: cortical difuso

Grado de actividad: cortical difuso

Lesiones infratentoriales, en la fosa posterior uno rápido se explica que puede causar coma

Lesiones supratentoriales (pueden ocasionar coma, pero CUANDO SON DIFUSAS Y GRANDES
(YA QUE COMPRIMEN).

MECANISMO por compresión: LAS HERNIAS, ya que hay compartimientos en el encéfalo

UN TUMOR EN hemisferio derecho, NO VA A CAUSAR COMA

Infarto cerebral, un sangrado en un hemisferio cerebral usualmente no va a causar coma,

cuando son grandes estas lesiones por compresiones …entonces si puede causar coma

DEPENDE DEL GRADO DE TAMAÑO

Lesiones no estructurales como las alteraciones metabólicas ´pueden causar coma como una
Hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia, hipoglicemia.

Ejemplo: persona diabética que usa insulina (se pone en la mñn, primera dosis, antes del
desayuno) la insulina que esta esperando al desayuno regula la glicemia, que pasa medico sin
preguntar le pone en NPO (nada por vía oral) insulina sigue actuando, a los minutos, media hora
Pte. comienza con dolor de cabeza, a sudar, confuso, delirando, somnoliento ,puede entrar en
coma, si se demoran puede dejar secuelas .

HIPOXIA: cuando hay un para cardiaco, por cualquier motivo, hay una anoxia cerebral ese
momento, por ende, se hace una reanimación esperando a que vuelva a latir el corazón,
haciendo algo de perfusión, si se reanima a los 4 minutos, persona despierta. Si se tarda en
reanimar, se ocasiona hipoperfusión, persona está en coma, posiblemente persona despierta,
pero en estado vegetativo o estado de conciencia mínima.

LEER CAUSAS DE COMA.

PUNTOS CLAVE QUE SE EVALUAN EN UN PTE CON COMA

PUPILAS

anisocoria: falla el
simpático y
parasimpático.
Tamaño normal de
pupila:2 ª 6mm
<2: miosis :falla el simpatico
>6: midriasis: falla el PARASIMPATICO
Anisocoria fisiológica: se acepta variación de 0.4 mm
Atetosis pupilar :como si estuviese la pupila,es normal ,como si estuviese latiendo la
pupila.
Las fibras parasimpáticas a la pupila son llevadas por el tercer nervio(oculomotor), a
estas fibras se le pegan otras,que son superficiales y que no parten del núcleo del Tercer
nervio, parten del núcleo Edinger-Westphal y ese sí es parasimpático. Entonces cuando
hay algo que le comprime a este tercer nervio quienes sufren son las que están en la
superficie son las que entran en contacto con la masa o con la compresión directa por
tanto falla el parasimpático.El tercer nervio está entre la arteria cerebral posterior y la
arteria cereberal Superior .Entonces cuando hay una herniacion así como este caso
como un hematoma epidural(convexo, sobre todo arterial), sangra rapido,mata rápido
Subdural: en forma de media luna, estos son >mente venosos.
entonces comprimen al tercer nervio y ahí comienza a fallar el parasimpático por tanto
va a haber 1 dilatación de la pupila generando midriasis en el lado ipsi lateral eso nos
puede dar pistas en un paciente con coma.
la dirección de la mirada conjugada usualmente un paciente que está con coma se le
abren los ojos y está con la mirada central se cierra se abre sigue mirando de frente pero
hay pacientes que uno abre y están con la mirada conjugada hacia el lado derecho o
izquierdo entonces ese paciente te está ayudando y soplando dónde está su lesión
sí mira hacia el lado derecho en ese lado está su lesión y sucede igualmente para el lado
izquierdo mirando el gráfico podemos explicar qué es lóbulo frontal tiene los campos
oculomotores ustedes envían la orden a vuestros ojos para que miren hacia la dirección
qué quieren mirar las areas de brodmann 7 y 8, este es el lóbulo frontal derecho ojo
izquierdo ojo derecho de ahí sale la primera neurona y llega cruza la línea media y llega
a la formación reticular pontina paramedial más conocida cómo centro de la mirada
horizontal qué hace este centro pues va a encargarse que el ojo izquierdo se vaya para
el lado izquierdo y el ojo derecho también se vaya para el lado izquierdo los dos ojos
tienen que irse para el mismo lado por tanto le envía ramas a recto externo y el otro
recto interno por tanto en conclusión el lóbulo frontal derecho hace que yo mire hacia
el lado izquierdo entonces uno tiene la mirada central como un equilibrio si falla este
lóbulo frontal derecho el ojo mira hacia el mismo lado derecho ojo esto es como
síntoma negativo a qué me refiero en neuro hay síntomas negativos y sintomas positivos
un síntoma negativo es cuando uno pierde una propiedad o capacidad que tenía
ejemplo perder la capacidad de sentir frío calor o sensibilidad cuando me pellizca una
hipoestesia eso es un síntoma negativo un síntoma positivo sería algo que normalmente
no hay ejemplo en la mano siento un hormigueo siento una quemazón hasta dolerme
pero no hay fuego es un síntoma positivo una parestesia sensaciones que no son
producidas por estímulos pero uno tiene la sensación disestesia cuando no hay estímulo
pero yo siento algo doloroso ejemplo de sintomas positivos anestesia hipoestesia
ejemplos de síntomas negativos entonces cuando por ejemplo tengo un infarto cerebral
un sangrado o un tumor ocasiona como síntoma negativo que el ojo se desvía hacia el
lado de la lesión pero qué pasa si acá hay un foco epileptógeno y por el contrario
comienza a haber unas despolarizaciones desordenadas pero bastantes entonces el ojo
comienza a enviar señales y el ojo se voltea para el lado izquierdo comienza actuar hay
una hiperfuncion en una crisis el paciente mira hacia el otro lado ustedes van a ver o
habrán visto convulsiones en la cual la persona desvía su mirada entonces el foco
epileptógeno está al lado contralateral entonces cuando el síntoma es negativo el ojo
mira hacia el lado de la lesión cuando la lesión es epileptogena mira hacia el otro lado la
desviación de la mirada es un síntoma de focalización en neurología se escucha mucho
de la focalización funciones focales signos focales los signos focales son aquellos qué se
traducen en una lesión en alguna parte del encéfalo sobretodo supratentoriales algunos
libros consideran focalización también aquellos que están por lesiones infratentoriales
por ejemplo las cerebelosas pero mayormente no un signo cerebeloso no se considera
focalización la desviación ocular se traduce en una.
La respuesta normal es la desviación conjugada de los ojos en sentido contrario al
movimiento cefálico.
En los pacientes con afectación de troncoencéfalo, los ojos no se mueven o el
movimiento ocular no es conjugado.