Instituto Tecnológico de León

“2019, Año del Caudillo del Sur, Emiliano Zapata”

SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL

FECHA: _____________________________

DATOS PERSONALES

NOMBRE:_____________________________________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ SEXO M F NO. DE CONTROL:__________________________

FOTO CARRERA:____________________________________________________________________________________________________

SEMESTRE DE INICIO DE RESIDENCIAS:_________________ TURNO M F % DE CRÉDITOS CURSADOS:_______

DOMICILIO:___________________________________________________________________________________________________

COLONIA:_________________________________________________________ CIUDAD:_____________________________________________________________

ESTADO:__________________________ C.P.:______________________________________ TEL. PARTICULAR:_________________________________________

TEL. CELULAR:_______________________________ E-MAIL: ___________________________________________________________________________________

¿SERVICIO SOCIAL REALIZADO?: S N REALIZADO EN:_______________________________________________________________________________

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE DE LA EMPRESA:______________________________________________________________________________________________________________

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: ________________________________________________________________________________________________________

DOMICILIO:______________________________________________________________________________________________________________________________

COLONIA:_________________________________________________________ CIUDAD:_____________________________________________________________

ESTADO:__________________________ C.P.:______________________________________ TEL. PARTICULAR:_________________________________________

GIRO: SERVICIOS MANUFACTURA COMERCIO OTRO :___________________________________

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: _________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PROYECTO:_______________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL ASESOR DE LA EMPRESA:_________________________________________________________________________________________________

CARGO:_____________________________________________________________ TELÉFONO:________________________________________________________

E-MAIL: _____________________________________________________________ APOYO ECONÓMICO $_____________________________________________

PERIODO DE REALIZACIÓN:________________________________

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FIRMA DE RESIDENTE
R01/09/2014 EP-F-09

Av. Tecnológico s/n Fracc. Industrial Julián de Obregón C.P. 37290

León, Gto. México. Tel. 01 (477) 7105200, email tecleon@itleon.edu.mx
www.tecnm.mx | www.itleon.edu.mx