piel (barc).

2013;28(4):192–198

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Original

Efectividad del etanol absoluto intralesional en pacientes

adultos con granuloma piogénico cutáneo recidivante

Juan Ramón Trejo Acuña *, Sonia Torres González, Mónica Vences Carranza
y Alma Angélica Rodrı́guez Carreón
Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua, México, D.F., México

informació n del artı́cu lo resumen

Historia del artı́culo: El granuloma piogénico es una hiperplasia vascular reactiva. El tratamiento de elección para
Recibido el 26 de octubre de 2012 las lesiones de novo es el rasurado o raspado con electrocoagulación de la base. Para las
Aceptado el 5 de diciembre de 2012 lesiones recidivantes se prefiere la extirpación quirúrgica. Idealmente, toda modalidad de
On-line el 17 de marzo de 2013 tratamiento debe permitir la confirmación histopatológica del diagnóstico.
El porcentaje de recidivas del granuloma piogénico oscila entre el 0 y el 43,5%. El arsenal
Palabras clave: terapéutico de las lesiones recidivantes es amplio e incluye el grupo de los agentes
Granuloma piogénico esclerosantes. El etanol absoluto fue propuesto en 2004 para el tratamiento de esta entidad.
Cutáneo Objetivo: Evaluar la efectividad del etanol absoluto intralesional en el tratamiento del
Recidivante granuloma piogénico cutáneo recidivante en pacientes adultos.
Etanol Material y métodos: Se incluyeron todos los pacientes de 18 años o más, con diagnóstico de
granuloma piogénico cutáneo recidivante, durante el periodo octubre de 2010 julio
de 2011.
Todos fueron tratados mediante la aplicación intralesional de etanol absoluto y fueron
evaluados semanalmente hasta la desaparición de la lesión. Los casos que no curaran a la
quinta semana de la aplicación, serı́an tratados mediante extirpación quirúrgica.
Resultados: La mediana de edad fue de 35 años; 4 hombres y 3 mujeres. La topografı́a
predominante fue la extremidad superior derecha. Todos los pacientes refirieron
dolor durante la aplicación, la moda de intensidad fue 8 de 10 en escala subjetiva.
Después de la aplicación todos presentaron edema leve. No hubo eventos adversos.
Todos los casos curaron en una media de 21 dı́as. Un caso no presentó cicatriz, uno la
presentó atrófica y en el resto fue eutrófica. No hubo recidivas a los 3 meses de
seguimiento.
Conclusión: El etanol absoluto fue efectivo en los casos tratados y constituye una opción
más de tratamiento para granulomas piogénico cutáneos recidivantes en pacientes
adultos.
# 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: hermesjuanderma@hotmail.com (J.R. Trejo Acuña).
0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2012.12.004
 piel (barc). 2013;28(4):192–198 193

Effectiveness of intralesional injection of absolute ethanol in adult

patients with recurrent cutaneous pyogenic granuloma

abstract

Keywords: Pyogenic granuloma is a reactive vascular hyperplasia. The treatment of choice for de novo
Pyogenic granuloma lesions is shaving or curettage with electrocoagulation of the base. For recurrent lesions the
Cutaneous preferred treatment is surgical excision. Ideally, all treatment modalities should allow
Recurrent histopathologic confirmation of the diagnosis.
Ethanol The percentage of recurrence varies from 0 to 43.5%. The therapeutic arsenal for
recurrent lesions is wide and includes sclerosing agents. Absolute ethanol was proposed
in 2004 for the treatment of this entity.
Objective: To evaluate the effectiveness of absolute ethanol in the treatment of recurrent
cutaneous pyogenic granuloma in adult patients.
Material and methods: All patients aged 18 years old or older with a diagnosis of recurrent
cutaneous pyogenic granuloma between October 2010 and July 2011 were included.
All patients were treated with intralesional injection of absolute ethanol and were
evaluated weekly until disappearance of the lesion. Any patients not cured by the fifth
week of absolute ethanol application were scheduled to be treated by surgical excision.
Results: The median age was 35 years; there were four men and three women. The
predominant topography was the right upper extremity. All patients reported pain during
the application, intensity being 8 out of 10 on a subjective scale. All showed mild edema
immediately after treatment. There were no adverse events. All lesions were resolved in a
median of 21 days. One patient showed no scar, one had an atrophic post-treatment scar and
the remaining patients had eutrophic scars. There were no recurrences 3 months after
treatment.
Conclusion: Absolute ethanol was effective in the patients treated and constitutes a thera-
peutic option for recurrent cutaneous pyogenic granulomas in adults.
# 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Las recidivas se atribuyen a una extirpación inadecuada o a

Introducción
El granuloma piogénico es una neoformación benigna de
fisiopatologı́a compleja, que se incluye en el grupo de las
hiperplasias vasculares reactivas. Tiene un crecimiento
rápido, puede afectar a la piel o las mucosas y representa
hasta el 58,6% de los tumores vasculares benignos1–4.
Predomina discretamente en el sexo femenino, con una
relación mujer/hombre de 1,6/1, siendo la media de edad de
33,9 años5–8.
Independientemente de la modalidad de tratamiento
seleccionada, idealmente debe enviarse material para análisis
histopatológico con el fin de excluir diagnósticos diferencia-
les1,9 como el melanoma amelánico y el sarcoma de Kaposi. La
extirpación quirúrgica con cierre directo y el raspado o
rasurado con o sin electrocoagulación son las únicas moda-
lidades de tratamiento que permiten lograr este objetivo5,10-13.
Sin embargo, se han empleado numerosas modalidades de
tratamiento9,14-35. El rasurado o raspado con electrocoagula-
ción de la base es la técnica más empleada, con un porcentaje
de recidiva de hasta el 43% y dejando una cicatriz clı́nicamente
evidente en el 25 al 31% de los casos. La extirpación con
cierre directo es el único tratamiento que logra la curación
después de una sola sesión de tratamiento, teniendo esta bajos
porcentajes de recidiva (0 a 3,7%), por lo que constituye el
tratamiento de elección, aunque dejando una cicatriz pos-
tratamiento en el 55%4,9,14–17.
la destrucción incompleta de la lesión9,18. Hasta la fecha no
existe una definición universalmente aceptada de granuloma
piogénico recidivante, aunque consideramos que una forma
adecuada de definirlo es «toda aquella lesión que clı́nica y/o
dermatoscópicamente sugiere un granuloma piogénico en un
sitio donde previamente existió un granuloma piogénico que
fue tratado y confirmado mediante estudio histopatológico en
las últimas 12 semanas». Este periodo de tiempo es razonable
debido a que los granulomas piogénicos de novo tienen de
promedio 3 semanas de evolución hasta el momento del
diagnóstico, y a que las lesiones de más de 6 meses de
evolución pueden corresponder a entidades malignas4.
Muchos de los pacientes con granulomas piogénicos
recidivantes que fueron tratados por medios quirúrgicos
rechazan una reintervención quirúrgica, por lo que es necesario
considerar métodos no quirúrgicos, dentro de los cuales se
encuentran los agentes esclerosantes (tabla 1)18,25,33–35.
Un agente esclerosante es una sustancia que una vez
administrada en la pared de un vaso sanguı́neo genera un
daño endotelial irreversible, con trombosis y fibrosis. Según su
mecanismo de acción, los agentes esclerosantes se clasifican
en: detergentes, osmóticos e irritantes quı́micos. Los 2 agentes
esclerosantes que se han empleado para tratar al granuloma
piogénico recidivante son el oleato de monoetanolamina y el
etanol absoluto25,36–40.
El etanol absoluto es un agente esclerosante lı́quido del
grupo de los irritantes quı́micos o corrosivos, cuyo mecanismo
194 piel (barc).
Tabla 1 – Comparación de las modalidades terapéuticas para el granuloma piogénico recidivante
Tratamiento Número de sesiones
o aplicaciones
Extirpación con cierre directo 1 100
Extirpación y control de márgenes 2 0
mediante corte seriado18
Imiquimod 5% crema33 2 al dı́a durante 14 semanas
Oleato de monoetanolamina25,34 1 100
Etanol absoluto35 1 100
de acción propuesto es la deshidratación y necrosis de las
células endoteliales en el área tratada, con trombosis e
isquemia de pequeños vasos. Fue propuesto en el 2004 como
tratamiento para el granuloma piogénico recidivante, con-
siderándolo simple, efectivo y barato35. Por este emotivo
dicidimos evaluar la efectividad de la aplicación intralesio-
nal de etanol absoluto en granulomas piogénicos cutáneos
recidivantes del Centro Dermatológico Dr. Ladislao de la
Pascua, ası́ como registrar sus efectos secundarios y las
nuevas recidivas, esperando la resolución de los casos
tratados en un periodo máximo de 3 semanas.
Material y método
Se diseñó un estudio cuasi experimental de los casos de
granuloma piogénico cutáneo recidivante en el Centro
Dermatológico Dr. Ladislao de la Pascua de la ciudad de
México entre octubre del 2010 y julio del 2011. Se incluyeron
de manera consecutiva todos los casos presentados de
pacientes mayores de 18 años de edad en este periodo
de tiempo. Se excluyeron aquellos con antecedente de alergia
a agentes esclerosantes, lesiones en párpados y lı́mites
mucocutáneos, mujeres embarazadas, pacientes con taba-
quismo, diabetes mellitus o patologı́a vascular periférica
conocida. La falta a las visitas de seguimiento se consideró
criterio de eliminación. Todos los pacientes firmaron consen-
timiento informado con un riesgo mı́nimo por la aplicación
intralesional de etanol absoluto.
En la consulta inicial se fotografió la lesión a tratar. Previa
asepsia, se aplicó etanol absoluto en la base de la lesión con
aguja de insulina calibre 26s (1 ml) en un ángulo de 458 (fig. 1).
Figura 1 – Aplicación de etanol absoluto en la base de la
lesión con aguja de insulina.
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Resolución completa (%) Recidiva (%)/tiempo Cicatriz (%)
con la primera sesión en el que se buscó
o ciclo de tratamiento la recidiva
No reportado No reportado
0/18 meses 100
100 No reportado 0
No reportado 0
0/no reportado 0
La administración se realizó lentamente hasta observar
palidez uniforme en la superficie de la lesión. Se anotó la
dosis total de etanol absoluto requerida y, tras retirar la aguja,
se realizó una compresión suave durante 30 s.
Durante la aplicación del agente esclerosante se evaluó la
intensidad del dolor en una escala subjetiva del 1 al 10 (escala
visual análoga). Inmediatamente después de la aplicación se
cuantificó la presencia de edema como leve, moderado o
severo. Las citas de seguimiento fueron semanales hasta
la desaparición de la lesión. En cada visita se evaluó la
presencia de necrosis de la piel circundante y alteraciones de
la sensibilidad. También se evaluó la remisión de las lesiones,
en cuyo caso se llevó a cabo control iconográfico, se registró el
momento en que esta ocurrió y se evaluó la presencia y tipo de
cicatriz. En caso de no haber resolución del granuloma
piogénico con la aplicación de etanol absoluto intralesional,
se reprogramarı́an para extirpación quirúrgica.
Se realizó análisis estadı́stico univariado, resumiendo las
variables cualitativas en frecuencias absolutas y porcenta-
jes, mientras que las variables cuantitativas, por no tener
una distribución normal, se resumieron en mediana y
valores mı́nimo y máximo. En caso de obtener un valor
repetitivo en alguna de las variables numéricas, se expresó
su moda.
Resultados
De 63 granulomas piogénicos cutáneos confirmados por
estudio histopatológico en el Centro Dermatológico
Dr. Ladislao de la Pascua entre octubre del 2010 y julio del
2011, 7 recidivaron (11%): uno tras extirpación quirúrgica y 6
tras rasurado y electrocoagulación de la base. Cuatro de estos 7
casos eran pacientes del sexo masculino (57%), con una
mediana de edad de 35 años (18-56) (tabla 2). Dicha dermatosis
predominó en la extremidad superior derecha y de esta en la
mano (fig. 2).
La mediana de dosis de etanol absoluto administrado fue
de 0,25 ml con una moda de intensidad de dolor durante la
aplicación de 8 en una escala de 10 y edema perilesional leve
tras la aplicación.
Todos los casos curaron, con una mediana de tiempo de
curación de 21 dı́as (mı́nimo 12 dı́as, máximo 35 dı́as), con
cicatriz eutrófica en la mayorı́a de ellos (5 casos, 83%). Solo uno
presentó una cicatriz atrófica (14,2%) y uno más resolvió sin
dejar cicatriz.
En las figuras 3, 4 y 5 se muestran los casos antes y después
del tratamiento.
 piel (barc). 2013;28(4):192–198 195

Tabla 2 – Caracterı́sticas de los pacientes tratados con etanol absoluto intralesional

Paciente Sexo Edad Topografı́a Tamaño (mm) Dosis de etanol

(años) absoluto (ml)
1 M 18 Rama ascendente de mandı́bula izquierda 0,75  0,75 0,1
2 M 18 Palma derecha 0,9  0,9 0,25
3 F 50 Índice derecho 0,9  0,8 0,25
4 M 35 Palma izquierda 1  0,9 0,25
5 F 35 Índice derecho 0,6  0,5 0,1
6 F 56 Meñique derecho 0,8  0,5 0,25
7 M 35 Planta izquierda 0,9  0,5 0,25

Discusión

Los objetivos del tratamiento de los tumores cutáneos

benignos son la desaparición de la lesión y un buen resultado
cosmético final. Si bien el tratamiento quirúrgico es el de
elección tanto para el granuloma piogénico primario como
para el recidivante9, este tratamiento asegura una cicatriz
posquirúrgica y en muchos casos recidivantes el paciente no
acepta la reintervención quirúrgica por lo que deben consi-
derarse otras opciones terapéuticas.
El porcentaje de recidiva reportado en la literatura tras la
extirpación con cierre directo, electrocoagulación, raspado o
rasurado es del 5%9, mientras que en nuestro centro se observó
un porcentaje aparentemente mayor (11%), lo que nos
conduce a revisar las técnicas de tratamiento empleadas.
Sin embargo, hay que considerar que, al ser una lesión benigna
frecuente, muchas veces es tratada sin enviar la pieza a
estudio histológico y el registro de los casos recidivantes puede

Rama
ascendente
de
mandíbula: 1

Palma: 1
índice: 2 Palma: 1
Meñique: 1

Planta: 1

Figura 2 – Detalle de la localización de los 7 granulomas Figura 3 – Apariencia de la lesión antes y después del
piogénicos que recidivaron. tratamiento.
196 piel (barc).
Figura 4 – Apariencia de las lesiones antes y después del tratamiento.
ser inferior al real al ser considerados erróneamente como
casos de novo.
Dentro de las opciones terapéuticas se encuentran los
agentes esclerosantes, y entre las series que han reportado su
utilización en granulomas piogénicos recidivantes se encuen-
tran las realizadas por Matsumoto et al.25, e Ichimiya et al.35.
Los 9 casos reportados por los primeros fueron tratados con
oleato de monoetanolamina diluido en agua en proporción 2:1,
a dosis de 0,1 a 2 ml. Solo un paciente refirió dolor durante la
aplicación, el cual persistió durante 4 semanas y se atribuyó a
Figura 5 – Apariencia de la lesión antes y después
del tratamiento.
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la penetración de la sustancia en la dermis. Todos los casos
involucionaron a lo largo de 2 semanas después de una sola
aplicación, aunque solo 2 de los 9 casos fueron confirmados
mediante estudio histopatológico.
El oleato de monoetanolamina pertenece al grupo de los
detergentes y está compuesto por ácido oleico, monoetanola-
mina y alcohol bencı́lico disuelto en agua destilada. Su base
oleosa altera los niveles de prostaciclina y tromboxano A2
especı́ficamente en el endotelio vascular, e interfiere con los
lı́pidos de la membrana celular. Al lesionar la mayor parte de
las células endoteliales se genera la necrosis de la lesión,
por lo que resulta útil en lesiones vasculares relativamente
grandes25.
Por su parte, Ichimiya et al.35 reportaron una serie de
5 casos tratados con etanol absoluto a dosis entre 0,1 y 0,14 ml,
con seguimiento semanal. Todos mostraron la resolución
completa de la lesión sin dejar cicatriz, incluso la lesión de
mayor tamaño (1  0,8 cm), y esto ocurrió tras una sola
aplicación en un promedio de 3 semanas, aunque todos
presentaron dolor y edema, que se resolvió en menos de una
semana y en ninguno se observó necrosis de la piel
circundante. De forma análoga, nosotros tampoco empleamos
anestesia local durante el procedimiento ante la posibilidad de
que esta, con o sin epinefrina, afectara las propiedades
terapéuticas del etanol absoluto; por lo que era de esperar
que todos los pacientes refirieran dolor; pero este efecto fue
transitorio, al igual que el edema, que también estuvo presente
en todos los casos.
El etanol absoluto es un agente esclerosante lı́quido que
pertenece al grupo de los irritantes quı́micos. Al deshidratar
las células endoteliales genera trombosis, isquemia y necrosis
de los pequeños vasos, por lo que resulta útil en lesiones
vasculares pequeñas36. La dosis máxima recomendada para
tratar malformaciones vasculares en adultos de 70 kg es de
1,2 ml y los eventos adversos más graves que se han reportado
son la atrofia muscular, hemólisis, daño severo a nervios
sensitivos y motores mayores, ası́ como necrosis de la piel y los
tejidos blandos (20%). Estos eventos adversos graves ocurren
con mayor frecuencia cuando se tratan lesiones de gran
tamaño y se atribuyen al reflujo del agente desde los vasos
superficiales hasta los lechos capilares y por la perfusión hacia
los tejidos circundantes. También se ha reportado compro-
miso de la vı́a aérea al tratar lesiones de la mucosa oral, por lo
 piel (barc).
que debe evitarse la aplicación en este sitio. Otras complica-
ciones posibles incluyen hipertensión pulmonar y colapso
cardiovascular, por lo que las contraindicaciones absolutas
para su administración son la presencia de enfermedades
sistémicas graves, infección local o sistémica y enfermedad
arterial severa39.
Si bien existen agentes esclerosantes con propiedades
anestésicas intrı́nsecas como el polidocanol, estos también
puede generar dolor31. Por otro lado, la aplicación intrale-
sional de tetradecil sulfato de sodio no es dolorosa, pero se
requieren hasta 5 sesiones, su coste es elevado y no es 100%
efectiva30. Por el contrario, todos nuestros casos se resol-
vieron en un promedio de 3 semanas, tras una sola sesión de
tratamiento, dejando una cicatriz prácticamente impercep-
tible, similar a lo reportado previamente por Ichimiya
et al.35. El coste aproximado fue de $200 pesos mexicanos/
! Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
l (10 s/l), lo cual implica menos de 5 centavos por paciente
(0,0025 s)!
Además de su bajo coste, el etanol absoluto puede
adquirirse fácilmente, no requiere dilución, basta con una
sola aplicación, no produce efectos adversos importantes y, si
se administra selectivamente en lesiones pequeñas, produce
dolor, edema o incluso ampollas, pero deja una cicatriz
prácticamente imperceptible35.
En general, los agentes esclerosantes deben evitarse en
ancianos y pacientes con hábito tabáquico debido a que
pueden tener disminución de la perfusión cutánea, lo cual
aumenta el riesgo de necrosis. Por otro lado, el dolor suele
ser mayor en los pacientes fumadores debido al daño
endotelial crónico producido por la nicotina y el monóxido
de carbono que aumentan la permeabilidad capilar, incre-
mentando el paso del fármaco a los tejidos. Tampoco los
niños son buenos candidatos porque no suelen tolerar el
dolor35,39.
Conclusiones
Las principales fortalezas del presente estudio fueron
la homogeneidad de los casos incluidos (solo adultos y
únicamente lesiones cutáneas), que todos los casos se
confirmaron mediante estudio histológico, y que todas las
lesiones fueron medidas y controladas con iconografı́a antes y
después del tratamiento. Con este trabajo, además de evaluar
la efectividad del etanol absoluto, proponemos la definición de
granuloma piogénico recidivante como «toda lesión que
clı́nica o dermatoscópicamente sugiere un granuloma piogé-
nico y que aparece en el mismo sitio de un granuloma
piogénico previo, el cual fue tratado y confirmado microscó-
picamente». La utilización de esta definición ayudará a que en
estudios posteriores los casos incluidos sean más homogé-
neos, de tal manera que puedan realizarse estudios longitu-
dinales de mayor calidad con modalidades terapéuticas
distintas a la cirugı́a convencional. El presente trabajo es un
estudio cuasi experimental que no permite generalizar
los resultados, sin embargo sienta las bases para ensayos
clı́nicos aleatorizados en los que sea posible comparar
nuevas herramientas terapéuticas con el estándar de oro
(cirugı́a convencional). El etanol absoluto es un tratamiento
simple, efectivo y barato, por lo que constituye una opción
2013;28(4):192–198 197
terapéutica más para los granulomas piogénicos cutáneos
recidivantes pequeños, especialmente en quienes no aceptan
una reintervención quirúrgica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
los procedimientos seguidos se conformaron a las normas
éticas del comité de experimentación humana responsable
y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la
Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artı́culo no aparecen datos de pacientes.
autores declaran que en este artı́culo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
b i b l i o g r a f í a
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