Hidroxicloroquina y azitromicina como tratamiento de

COVID-19: resultados de un ensayo clínico abierto no

aleatorio
Philippe Gautret a b $Jean-Christophe Lagier a c $Philippe Parola a bVan
Thuan Hoang a b dLine Meddeb aMorgane Mailhe aBarbara Doudier aJohan Courjon e f gValérie Giordanengo hVera
Esteves Vieira aHervé Tissot Dupont a cStéphane Honoré i jPhilippe Colson a cEric Chabrière a cBernard La Scola a cJean-
Marc Rolain a cPhilippe Brouqui a cDidier Raoult a c
https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

Abstracto
Antecedentes
Se ha encontrado que la cloroquina y la hidroxicloroquina son eficientes en el SARS-CoV-2, y se
informa que son eficientes en pacientes chinos con COV-19. Evaluamos el papel de la
hidroxicloroquina en las cargas virales respiratorias.

Pacientes y métodos
Los pacientes confirmados por el francés COVID-19 se incluyeron en un protocolo de brazo único
desde principios de marzo hasta el 16 de marzo, para recibir 600 mg de hidroxicloroquina
diariamente y su carga viral en hisopos nasofaríngeos se analizó diariamente en un
hospital. Dependiendo de su presentación clínica, se agregó azitromicina al tratamiento. Los
pacientes no tratados de otro centro y los casos que rechazaron el protocolo se incluyeron como
controles negativos. La presencia y ausencia de virus en el día 6 posterior a la inclusión se
consideró el punto final.

Resultados
Seis pacientes eran asintomáticos, 22 tenían síntomas de infección del tracto respiratorio superior
y ocho tenían síntomas de infección del tracto respiratorio inferior.
Veinte casos fueron tratados en este estudio y mostraron una reducción significativa del
transporte viral en la inclusión D6-post en comparación con los controles, y una duración
promedio de transporte mucho menor que la reportada en la literatura de pacientes no
tratados. La azitromicina añadida a la hidroxicloroquina fue significativamente más eficiente para
la eliminación del virus.
Conclusión
A pesar de su pequeño tamaño de muestra, nuestra encuesta muestra que el tratamiento con
hidroxicloroquina se asocia significativamente con la reducción / desaparición de la carga viral en
pacientes con COVID-19 y su efecto se ve reforzado por la azitromicina.
1 . Introducción
A finales de diciembre de 2019, un brote de una enfermedad emergente (COVID-19) debido a un
nuevo coronavirus (llamado SARS-CoV-2 último) comenzó en Wuhan, China y se extendió
rápidamente en China y en el exterior [ 1 , 2 ]. La OMS declaró la epidemia de COVID-19 como una
pandemia el 12 de marzo º 2020 [3] . Según un reciente estudio chino, aproximadamente el 80%
de los pacientes presentan una enfermedad leve y la tasa de letalidad general es de
aproximadamente el 2,3%, pero alcanza el 8,0% en pacientes de 70 a 79 años y el 14,8% en los
≥80 años [4]. Sin embargo, probablemente haya un número importante de portadores
asintomáticos en la población y, por lo tanto, la tasa de mortalidad probablemente se
sobreestima. Francia se enfrenta ahora a la onda COVID-19 con más de 4500 casos, como de 14
de marzo º 2020 [5] . Por lo tanto, existe una necesidad urgente de un tratamiento efectivo para
tratar a los pacientes sintomáticos, pero también para disminuir la duración del transporte del
virus a fin de limitar la transmisión en la comunidad. Entre los fármacos candidatos para tratar
COVID-19, el reposicionamiento de fármacos antiguos para su uso como tratamiento antiviral es
una estrategia interesante porque el conocimiento sobre el perfil de seguridad, los efectos
secundarios, la posología y las interacciones farmacológicas son bien conocidos [ 6 , 7 ].
Un artículo reciente informó un efecto inhibidor de remdesivir (un nuevo fármaco antiviral) y
cloroquina (un antiguo fármaco antipalúdico) sobre el crecimiento de SARS-CoV-2 in vitro [8] y un
ensayo clínico temprano realizado en pacientes chinos con COVID-19 , mostró que la cloroquina
tenía un efecto significativo, tanto en términos de resultados clínicos como de eliminación viral,
en comparación con los grupos de control [ 9 , 10 ]. Los expertos chinos recomiendan que los
pacientes diagnosticados como casos leves, moderados y graves de neumonía por COVID-19 y sin
contraindicaciones para la cloroquina, sean tratados con 500 mg de cloroquina dos veces al día
durante diez días [11] .
Se ha demostrado que la hidroxicloroquina (un análogo de la cloroquina) tiene una actividad anti-
SARS-CoV in vitro [12] . El perfil de seguridad clínica de hidroxicloroquina es mejor que el de la
cloroquina (durante el uso a largo plazo) y permite una dosis diaria más alta [13] y tiene menos
preocupaciones sobre las interacciones farmacológicas [14] . Nuestro equipo tiene una
experiencia muy completa en el tratamiento exitoso de pacientes con enfermedades crónicas
debido a bacterias intracelulares (fiebre Q debido a Coxiella burnetii y enfermedad de Whipple
debido a Tropheryma whipplei ) con tratamiento de hidroxicloroquina a largo plazo (600 mg / día
durante 12 a 18 meses) Desde hace más de 20 años. [ 15 , 16] Por lo tanto, comenzamos a realizar
un ensayo clínico con el objetivo de evaluar el efecto de la hidroxicloroquina en pacientes
infectados con SARS-CoV-2 después de la aprobación del Ministerio de Salud francés. En este
informe describimos nuestros primeros resultados, centrándonos en los datos virológicos en
pacientes que reciben hidroxicloroquina en comparación con un grupo de control.
2 . Estudio de población y métodos
2.1 . Ajuste
Este estudio en curso está coordinado por el Instituto del Hospital Universitario de Infección
Méditerranée en Marsella. Los pacientes que propusieron un tratamiento con hidroxicloroquina
fueron reclutados y manejados en el centro de Marsella. Se reclutaron controles sin tratamiento
con hidroxicloroquina en los centros de Marsella, Niza, Aviñón y Briançon, todos ubicados en el
sur de Francia.
2.2 . Pacientes
Los pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado se incluyeron en este estudio si cumplían
dos criterios principales: i) edad> 12 años; ii) PCR documentado transporte de SARS-CoV-2 en
muestra nasofaríngea al ingreso cualquiera sea su estado clínico.
Los pacientes fueron excluidos si tenían una alergia conocida a la hidroxicloroquina o la cloroquina
o si tenían otra contraindicación conocida para el tratamiento con el fármaco del estudio, incluida
la retinopatía, la deficiencia de G6PD y la prolongación del intervalo QT. Las pacientes con
lactancia materna y embarazadas fueron excluidas en función de su declaración y los resultados
de las pruebas de embarazo cuando fue necesario.
2.3 . Consentimiento informado
Antes de ser incluidos en el estudio, los pacientes que cumplían los criterios de inclusión tenían
que dar su consentimiento para participar en el estudio. Se obtuvo el consentimiento informado
por escrito de los participantes adultos (≥ 18 años) o de los padres o tutores legales de menores
(<18 años). Se proporcionó a cada paciente un documento de información que indica claramente
los riesgos y los beneficios asociados con la participación en el estudio. Los pacientes recibieron
información sobre su estado clínico durante la atención, independientemente de si participan en
el estudio o no. Con respecto a la identificación del paciente, se asignó un número de estudio
secuencialmente a los participantes incluidos, de acuerdo con el rango de números de pacientes
asignados a cada centro de estudio.
El protocolo, los apéndices y cualquier otra documentación relevante se presentaron a la Agencia
Nacional Francesa para la Seguridad de los Medicamentos (ANSM) (2020-000890-25) y al Comité
de Ética Francés (CPP Ile de France) (20.02.28.99113) para su revisión y aprobación el 5 ° y 6 ° de
marzo de 2020, respectivamente. Este ensayo está registrado en el Registro de ensayos clínicos de
la UE, número 2020-000890-25.
2.4 . Procedimiento
Los pacientes fueron vistos al inicio del estudio para la inscripción, la recopilación de datos inicial y
el tratamiento en el día 0, y nuevamente para el seguimiento diario durante 14 días. Cada día, los
pacientes recibieron un examen clínico estandarizado y, cuando fue posible, se recogió una
muestra nasofaríngea. Todos los datos clínicos fueron recolectados mediante cuestionarios
estandarizados. Todos los pacientes en el centro de Marsella se propusieron sulfato de
hidroxicloroquina oral de 200 mg, tres veces al día durante diez días (en esta fase preliminar, que
no incluyó a los niños en el grupo de tratamiento con base en los datos que indican que los niños
desarrollan síntomas leves de COVID-19 [4 ]) Los pacientes que rechazaron el tratamiento o tenían
un criterio de exclusión, sirvieron como controles en el centro de Marsella. Los pacientes en otros
centros no recibieron hidroxicloroquina y sirvieron como controles. Los investigadores
proporcionaron tratamiento sintomático y antibióticos como medida para prevenir la
sobreinfección bacteriana en función del juicio clínico. La hidroxicloroquina fue proporcionada por
la Farmacia Nacional de Francia bajo demanda nominativa.
2.5 . Clasificación clínica
Los pacientes se agruparon en tres categorías: asintomática, infección del tracto respiratorio
superior (URTI) cuando presentaban rinitis, faringitis o fiebre y mialgia de bajo grado aisladas, e
infecciones del tracto respiratorio inferior (LRTI) cuando presentaban síntomas de neumonía o
bronquitis.
2.6 . Ensayo de PCR
SARS-CoV-2 ARN se evaluó por transcripción inversa en tiempo real-PCR [17] .
2.7 . Dosis de hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina nativa se ha dosificado a partir de muestras de suero de pacientes mediante
UHPLC-UV utilizando un protocolo descrito previamente [18] . El pico del cromatograma a 1,05
min de retención corresponde al metabolito de hidroxicloroquina. La concentración sérica de este
metabolito se deduce de la absorción UV, al igual que la concentración de hidroxicloroquina. La
consideración de ambas concentraciones proporciona una estimación de la concentración inicial
de hidroxicloroquina en suero.
2.8 . Cultura
Para todos los pacientes, se pasaron 500 µL del líquido recogido del hisopo nasofaríngeo a través
de un filtro centrífugo de 0,22 µm de tamaño de poro (Merck millipore, Darmstadt, Alemania),
luego se inocularon en pocillos de microplacas de cultivo de 96 pocillos, de los cuales 4 pocillos
contenían Células Vero E6 (ATCC CRL-1586) en medio de cultivo mínimo medio esencial con suero
de ternera fetal al 4% y glutamina al 1%. Después de la centrifugación a 4.000 g, las microplacas se
incubaron a 37 ° C. Las placas se observaron diariamente en busca de evidencia de efecto
citopatógeno. La detección presuntiva del virus en el sobrenadante se realizó utilizando SU5000
SEM (Hitachi) y luego se confirmó mediante RT-PCR específica.
2.9 . Salir
El objetivo primario fue el aclaramiento virológico al día 6 después de la inclusión. Los resultados
secundarios fueron el aclaramiento virológico a lo largo del tiempo extra durante el período de
estudio, el seguimiento clínico (temperatura corporal, frecuencia respiratoria, estadía prolongada
en el hospital y mortalidad) y la aparición de efectos secundarios.
2.10 . Estadísticas
Suponiendo una eficacia del 50% de la hidroxicloroquina para reducir la carga viral en el día 7, una
potencia del 85%, una tasa de error tipo I del 5% y una pérdida del 10% durante el seguimiento,
calculamos que un total de 48 pacientes con COVID-19 ( es decir, 24 casos en el grupo de
hidroxicloroquina y 24 en el grupo de control) serían necesarios para el análisis (Fleiss con CC). Las
diferencias estadísticas se evaluaron mediante el chi-cuadrado de Pearson o las pruebas exactas
de Fisher como variables categóricas, según corresponda. Las medias de los datos cuantitativos se
compararon mediante la prueba t de Student. Los análisis se realizaron en Stata versión 14.2.
3 . Resultados (los resultados detallados están disponibles en la Tabla complementaria 1)
3.1 . Demografía y presentación clínica.
Se incluyeron 36 de 42 pacientes que cumplían los criterios de inclusión en este estudio que
tenían al menos seis días de seguimiento en el momento del presente análisis. Un total de 26
pacientes recibieron hidroxicloroquina y 16 fueron pacientes de control. Seis pacientes tratados
con hidroxicloroquina se perdieron en el seguimiento durante la encuesta debido a la interrupción
temprana del tratamiento. Las razones son las siguientes: tres pacientes fueron transferidos a la
unidad de cuidados intensivos, incluido uno transferido en el día 2 después de la inclusión que fue
positivo para PCR en el día 1, uno transferido en el día 3 después de la inclusión que fue positivo
para PCR en los días 1-2 y uno transferido en día 4 posterior a la inclusión que fue PCR-positivo el
día 1 y el día 3; un paciente falleció el día 3 después de la inclusión y fue PCR negativo en el día
2; un paciente decidió abandonar el hospital el día 3 después de la inclusión y fue PCR negativo en
los días 1-2; finalmente, un paciente suspendió el tratamiento el día 3 después de la inclusión
debido a náuseas y fue PCR positivo en los días 1-2-3. Por lo tanto, los resultados presentados
aquí son los de 36 pacientes (20 pacientes tratados con hidroxicloroquina y 16 pacientes
control). Ninguno de los pacientes control se perdió en el seguimiento. La demografía básica y el
estado clínico se presentan en Tabla 1 . En general, 15 pacientes eran hombres (41,7%), con una
edad media de 45,1 años. La proporción de pacientes asintomáticos fue del 16,7%, la de los
pacientes con síntomas de URTI fue del 61,1% y la de los pacientes con síntomas de LRTI fue del
22,2%). Todos los pacientes con síntomas de LRTI tenían neumonía confirmada por CTScan. Los
pacientes tratados con hidroxicloroquina eran mayores que los pacientes control (51,2 años
frente a 37,3 años). No se observaron diferencias significativas entre los pacientes tratados con
hidroxicloroquina y los pacientes de control con respecto al sexo, el estado clínico y la duración de
los síntomas antes de la inclusión ( Tabla 1) Entre los pacientes tratados con hidroxicloroquina,
seis pacientes recibieron azitromicina (500 mg en el día 1 seguido de 250 mg por día, los próximos
cuatro días) para prevenir la superinfección bacteriana bajo el control diario del
electrocardiograma. El seguimiento clínico y la aparición de efectos secundarios se describirán en
otro documento al final del ensayo.

Tabla 1 . Características de la población de estudio.

Tiempo entre inicio
Género
Años de edad) Estado clínico de síntomas e
masculino
inclusión (días)
Media valor valor valor Media valor
t n (%) Asintomático URTI LRTI t
± DE p p p ± DE p
Pacientes
tratados con 51,2 ± - 9 12 6 4.1 ± -
0,06 0,65 2 (10.0) 0,30 0,88
hidroxicloroquina 18,7 1.95 (45,0) (60,0) (30,0) 2.6 0,15
(N = 20)
Control de
37,3 ± 6 10 2 3.9 ±
pacientes (N = 4 (25,0)
24,0 (37,5) (62,5) (12,5) 2.8
16)
Todos los 45,1 ± 15 22 8 4.0 ±
6 (16,7)
pacientes (36) 22,0 (41,7) (61,1) (22,2) 2.6
URTI: infección respiratoria del tracto superior, LRTI: infección respiratoria del tracto inferior

3.2 . Dosis de hidroxicloroquina

La concentración sérica media de hidroxicloroquina fue de 0,46 µg / ml ± 0,2 (N = 20).
3.3 . Efecto de la hidroxicloroquina en la carga viral
La proporción de pacientes que tuvieron resultados negativos de PCR en muestras nasofaríngeas
difirió significativamente entre los pacientes tratados y los controles en los días 3-4-5 y 6 después
de la inclusión ( Tabla 2 ). En el día 6 posterior a la inclusión, el 70% de los pacientes tratados con
hidroxicloroquina se curaron virológicamente en comparación con el 12,5% en el grupo control (p
= 0,001).
 Tabla 2 . Proporción de pacientes con cura virológica (PCR nasofaríngea negativa) por día, en
pacientes con COVID-19 tratados con hidroxicloroquina y en pacientes con control de COVID-19.

Inclusión posterior al Día 4 inclusión de Inclusión posterior al Día 6 inclusión de

día 3 publicaciones día 5 publicaciones
Número Número Número Número
de de de de
paciente paciente paciente paciente
s s s s
negativo valor negativo valo negativo valor negativo valor
% % % %
s/ p s/ rp s/ p s/ p
número número número número
total de total de total de total de
paciente paciente paciente paciente
s s s s
Pacientes
tratados con 50, 0.00 60, 65, 0.00 70, 0.00
20/10 20/12 0,04 13/20 14/20
hidroxicloroquin 0 5 0 0 6 0 1
a (N = 20)
Control de
25, 18, 12,
pacientes (N = 1/16 6.3 4/16 3/16 2/16
0 8 5
16)
un
control de pacientes de centros distintos de Marsella no se sometió a un muestreo diario, pero se tomaron muestras cada
dos días en la mayoría de los casos, se consideraron positivas para PCR cuando realmente fueron positivas el día (s) anterior y
el día (s) posterior al día (s) ) con datos faltantes.

Al comparar el efecto del tratamiento con hidroxicloroquina como un fármaco único y el efecto de
la hidroxicloroquina y azitromic en combinación, la proporción de pacientes que tuvieron
resultados negativos de PCR en muestras nasofaríngeas fue significativamente diferente entre los
dos grupos en los días 3-4-5 y 6 después -inclusión ( Tabla 3 ). En el día 6 posterior a la inclusión, el
100% de los pacientes tratados con la combinación de hidroxicloroquina y azitromicina se curaron
virológicamente en comparación con el 57.1% en pacientes tratados solo con hidroxicloroquina y
el 12.5% en el grupo control (p <0.001). Estos resultados se resumen en la Figura 1 , Figura 2 . El
efecto del fármaco fue significativamente mayor en pacientes con síntomas de URTI y LRTI, en
comparación con pacientes asintomáticos con p <0.05 (datos no mostrados).
 Tabla 3 . Proporción de pacientes con cura virológica (PCR nasofaríngea negativa) por día, en
pacientes con COVID-19 tratados solo con hidroxicloroquina, en pacientes con COVID-19 tratados
con combinación de hidroxicloroquina y azitomicina, y en pacientes de control con COVID-19.

Inclusión posterior al Día 4 inclusión de Inclusión posterior al Día 6 inclusión de

día 3 publicaciones día 5 publicaciones
Número Número Número Número
de de de de
paciente paciente paciente paciente
s s s s
negativo valor negativo valo negativo valor negativo valor
% % % %
s/ p s/ rp s/ p s/ p
número número número número
total de total de total de total de
paciente paciente paciente paciente
s s s s
Control de 0.00 25, 18, 0.00 12, <0.00
1/16 6.3 4/16 0,05 3/16 2/16
pacientes 2 0 8 2 5 1
Solo
tratamiento con 35, 50, 50, 57,
14/05 14/7 14/7 14/8
hidroxicloroquin 7 0 0 1
a
Tratamiento
combinado de 83, 83,
5/6 5/6 6/6 100 6/6 100
hidroxicloroquin 3 3
a y azitromicina

Figura 1 . Porcentaje de pacientes con muestras nasofaríngeas positivas para PCR desde la inclusión
hasta el día 6 después de la inclusión en pacientes con COVID-19 tratados con hidroxicloroquina y en
pacientes con control de COVID-19.
 La Figura 2 . Porcentaje de pacientes con muestras nasofaríngeas positivas para PCR desde la inclusión
hasta el día 6 posterior a la inclusión en pacientes con COVID-19 tratados solo con hidroxicloroquina,
en pacientes con COVID-19 tratados con combinación de hidroxicloroquina y azitomicina, y en
pacientes de control con COVID-19.

Es de destacar que un paciente que todavía era positivo para PCR en el día 6 después de la
inclusión bajo tratamiento con hidroxicloroquina solamente, recibió azitromicina además de
hidroxicloroquina en el día 8 después de la inclusión y curó su infección al día 9 después de la
infección. En contraste, uno de los pacientes bajo combinación de hidroxicloroquina y
azitromicina que dio negativo en el día 6 después de la inclusión dio positivo en un título bajo en
el día 8 después de la inclusión.
3.4 . Cultivos
Podríamos aislar SARS-CoV-2 en 19 de 25 muestras clínicas de pacientes.
4 . Discusión
Por razones éticas y porque nuestros primeros resultados son tan significativos y evidentes,
decidimos compartir nuestros hallazgos con la comunidad médica, dada la urgente necesidad de
un medicamento efectivo contra el SARS-CoV-2 en el contexto de la pandemia actual.
Mostramos aquí que la hidroxicloroquina es eficaz para eliminar el transporte nasofaríngeo viral
del SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 en solo tres a seis días, en la mayoría de los
pacientes. Se observó una diferencia significativa entre los pacientes tratados con
hidroxicloroquina y los controles que comenzaron incluso el día 3 después de la inclusión. Estos
resultados son de gran importancia porque un artículo reciente ha demostrado que la duración
media de la eliminación del virus en pacientes que padecen COVID-19 en China fue de 20 días
(incluso 37 días para la mayor duración) [19]
Muy recientemente, un equipo chino publicó los resultados de un estudio que demuestra que la
cloroquina y la hidroxicloroquina inhiben el SARS-CoV-2 in vitro con hidroxicloroquina (EC50 =
0.72% µM) que se encontró que es más potente que la cloroquina (EC50 = 5.47%
µM) [14] . Estos resultados in vitro corroboran nuestros resultados clínicos. Los valores objetivo
indicados en este documento [14] se alcanzaron en nuestros experimentos. El perfil de toxicidad
más seguro dependiente de la dosis de la hidroxicloroquina en humanos, en comparación con el
de la cloroquina [13] permite el uso de dosis clínicas de hidroxicloroquina que estarán por encima
de su CE50 observada in vitro [14] .
Nuestros resultados preliminares también sugieren un efecto sinérgico de la combinación de
hidroxicloroquina y azitromicina. Se ha demostrado que la azitromicina es activa in vitro contra los
virus del Zika y del Ébola [20] , [21] , [22] y que previene infecciones graves del tracto respiratorio
cuando se administra a pacientes que sufren infección viral [23]. Este hallazgo debe explorarse
más a fondo para saber si una combinación es más efectiva, especialmente en casos severos. Aún
no se ha establecido el riesgo potencial especulado de prolongación severa del intervalo QT
inducida por la asociación de los dos medicamentos, pero debe considerarse. En cuanto a cada
tratamiento, los beneficios de costo del riesgo deben evaluarse individualmente. Se necesitan más
estudios sobre esta combinación, ya que dicha combinación puede actuar como una terapia
antiviral contra el SARS-CoV-2 y prevenir superinfecciones bacterianas.
La causa del fracaso del tratamiento con hidroxicloroquina debe investigarse probando las cepas
aisladas de SARS-CoV-2 de los no encuestados y analizando su genoma, y analizando los factores
del huésped que pueden estar asociados con el metabolismo de la hidroxicloroquina. La existencia
de insuficiencia de hidroxicloroquina en dos pacientes (madre e hijo) sugiere más el último
mecanismo de resistencia.
Dichos resultados son prometedores y abren la posibilidad de una estrategia internacional para
los tomadores de decisiones para combatir esta infección viral emergente en tiempo real, incluso
si otras estrategias e investigaciones, incluido el desarrollo de vacunas, también pudieran ser
efectivas, pero solo en el futuro. Por lo tanto, recomendamos que los pacientes con COVID-19
sean tratados con hidroxicloroquina y azitromicina para curar su infección y limitar la transmisión
del virus a otras personas para frenar la propagación de COVID-19 en el mundo. También se
justifican trabajos adicionales para determinar si estos compuestos podrían ser útiles como
quimioprofilaxis para prevenir la transmisión del virus, especialmente para los trabajadores de la
salud. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones, incluido un tamaño de muestra pequeño, un
seguimiento limitado de los resultados a largo plazo y el abandono de seis pacientes del estudio,
sin embargo, en el contexto actual,