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DNI Nº : _______________
Dirección : ___________________________________________________________
Edad : _______________
Estatura : _______________
Peso : _______________
Hipertensión arterial
Enfermedad cardiovascular (Especificar)
Diabetes mellitus
Otra (especificar)
II. ¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes?
Dolor de garganta
Manchas en la piel
Dolor en el pecho
III. En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):
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cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
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