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Fecha de la Investigación CONSORCIO CASA TITO

FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
DD MM AA
FORMATO INVESTIGACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO TRABAJADORES PROPIOS Y TERCEROS
DATOS DE LA EMPRESA CONTRATANTE
Razón Social Contratista
Nit
Nombre de quien reporta: Licencia No.
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres Apellidos

Tipo de Documento CC CE Otro Cuál?__________ No. Documento__

Edad cumplida (años) Sexo M F

ARP de Afiliación Fecha de Afiliación a la ARP (DD-MM-AA)_______

EPS AFP

Tiempo en el Cargo/Oficio
Cargo /Oficio:_ ____
Años Meses Dias
Tiempo en la Empresa

Jornada de trabajo: 1.1 Diurna 1.2 Nocturna Años Meses Dias

Tipo de contrato: 2.1 Indefinido 2.2 Fijo 2.3 Temporal 2.4 Otro: Cuál? Subcontratista:

DATOS SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del Accidente Fecha de Reporte Hora de Ocurrencia Duración de Jornada de trabajo

DD MM AA DD MM AA Horas Minutos Horas Minutos Horas Minutos

Sitio Exacto del Accidente:

Oficio desempeñado al momento del accidente:

La actividad que estaba realizando es propia de su oficio ? SI NO

La actividad estaba autorizada en el momento del accidente? SI NO
Nombre completo y cargo de quien autorizó la tarea:

El trabajador recibió entrenamiento para realizar la tarea? SI NO Fecha de Registro:

DD MM AA

Recibió primeros Auxilios? SI NO

Clase de Accidente: Tránsito Violencia Deportivo Proceso Constructivo Proceso Administrativo Otro

DE TRANSITO: Propiedad del vehículo: Contratista Subcontratista Alquiler Subsidiado Otro

Condición de la víctima: Peatón Conductor Pasajero

Tipo de Vehículo: Carro Moto Vehículo de carga Bicicleta Otro

DEPORTIVO: Que actividad desarrollaba:

Hacia parte de un equipo Si NO NA

Severidad del Accidente: Mortal Grave Leve Sin incapacidad

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

Versión de Testigos

TESTIGOS:
Nombres Apellidos
C.C: CE Otro No. Cargo Telf
Nombres Apellidos
C.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo______________________ Telf.________
PERSONAS ENTREVISTADAS
Nombres Apellidos
C.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo______________________ Telf.________
Nombres Apellidos
C.C: CE Otro No. Identidad ___________________Cargo______________________ Telf.________
CUERPO AFECTADA
DE LESION
 INFLAMACION VIAS DEDOS
CONTUSION OJOS TORAX
RESPIRATORIAS (Agénteme) DE MANO

LUXACION O EXGUINCE DERMATITIS COLUMNA CADERAS

MANDIBULA
QUEMADURA O ERITEMA CHOQUE ELECTRICO BOCA ESPALDA HOMBRO

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

CUERPO EXTRAÑO FRACTURA, FISURA CEJA OIDO CODO
TIPO DE LESION

INSOLACION,
DISTENCION MUS. O DESGARRO CARA TOBILLOS MUÑECA
AGOTAMIENTO POR CALOR

LACERACION MUERTE NARIZ CUELLO DEDOS DE LOS PIES

HERIDA(CORTADA, PUNCIÓN POLITRAUMATISMO ABDOMEN PIES GENITALES

AMPUTACION O ENUCLEACION REACCION ALERGICA PIERNA LESIONES MULTIPLES

BRAZO

TRAUMA POR GOLPE SIN LESION APARENTE PIEL SISTEMA MUSCULAR

MANOS
OTROS ENVENENAMIENTO OTROS Cuál:

Cuál PSICOLOGICA

HERRAMIENTAS MOBILIARIO, MUEBLES Y

HERRAMIENTAS MANUALES
MANUALES NO GOLPEADO REACCION CORPORAL
NO MECANIZADAS
MECANIZADAS PERSONAS ADORNOS

EQUIPOS ANIMALES EQUIPOS PERSONAS CAIDA CALOR

AGENTE DEL ACCIDENTE

ACCIDENTE DE
ATRAPAMIENTO
MAQUINAS SUST.QUIMICAS MAQUINAS ANIMALES TRANSPORTE PÚBLICO
AGENTE DE LESION

APARATOS

TIPO DE ACCIDENTE
SOBREESFUERZO OTRO:
VEHICULOS ELECTRICCOS VEHICULOS SUST. QUIMICAS

FRICCION
MATERIALES ESCALERAS MATERIALES APARATOS ELECTRICOS
SUPERFICIES DE SUPERF. CORTANTE
ESTRUCTURAS TRABAJO ESTRUCTURAS ESCALERAS

MEDIO ACCESORIOS SUPERFICIES DE CONTACTO-

ACCESORIOS
AMBIENTE TRABAJO QUIMICO
PERSONALES
PERSONALES
CONTACTO-
ALTURAS ALTURAS VESTUARIO ELECTRICO

OTRO: Cuál?_ OTRO:_______ EQUIPOS IZAJE

COSTOS ESTIMADOS
MATERIA PRIMA INCAPACIDAD $0
HERRAMIENTAS REEMPLAZOS
INSTALACIONES EPP
DIRECTOS POR DAÑOS:

EQUIPOS ASISTENCIALES
INDIRECTOS:

MAQUINARIA LEGALES
PRODUCCION(Interrupción/ retrasos) TIEMPO EN INVESTIGACION
PRODUCTO TIEMPO TRAMITES ADMINISTRATIVOS

EQUIPOS Y PROVISIONES DE EMERGENCIA SOBRECOSTOS

OTROS SALARIOS PAGADOS POR SUSPENSION

OTROS

SUBTOTAL $ SUBTOTAL $0
TOTAL $ $0
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE - ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE - ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO
CAPACIDAD FISICA INADECUADA
SUPERVISIÒN Y LIDERAZGO DEFICIENTE

CAPACIDAD PSIOLOGICA INADECUADA INGENIERIA INADECUADA

CAUSAS BASICAS

TENSION FISICA O FISIOLOGICA DEFICIENCIAS EN LAS ADQUISICIONES

TENSION MENTAL O PSICOLOGICA MANUTENCIÒN DEFICIENTES

FALTA DE CONOCIMIENTO HERRAM- Y EQUIPOS INADECUADOS

FALTA DE HABILIDAD
ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO

MOTIVACION DEFICIENTE USO Y DESGASTE

OTROS: ABUSO O MALTRATO

ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDARES

LIMPIEZA, LUBRICACION,AJUSTE O REPARACION DE
DEFECTO DE LOS AGENTES
EQUIPO MOVIL O DE PRESION

OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTEC. PERSONAL

RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO
DISPONIBLE

RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIF. EN OTRA

OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO
PARTE

NO ASEGURAR O ADVERTIR METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS

RIESGO DE COLOCACIÒN O EMPLAZAMIENTO

BROMAS O JUEGOS PESADOS
CAUSAS INMEDIATAS

(MATERIALES, EQUIPOS, EXCEPTO PERSONAS )

USO INADECUADO DE EQUIPO INADECUADAMENTE PROTEGIDO

USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES EL RIESGOS AMBIEN. EN TRABAJOS EXTERIORES,

CUERPO DISTINTOS A OTROS RIESGOS PÙBLICOS

FALTA DE ATENCIÒN A LAS CONDICIONES DEL PISO O CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO

LAS VECINDADES ESPEPECIFICADOS EN OTRA PARTE

HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE

SEGURIDAD

OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA

ADOPTAR UNA POSISCIÓN INSEGURA
ERRORES DE CONDUCCIÒN
COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, INSEGURAMENTE
CAUSAS INMEDIATAS

USAR EQUIPO INSEGURO

ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

NINGUN ACTO SUBESTNDAR

 A TERCEROS

LOCATIVO VIAL FACTORES PERSONALES

CAUSAS INTERNAS

P.M.T.: SEÑALIZACION ACCESO A VIVIENDA VEHICULO AUTOMOTOR

OTROS
ILUMINACION MANEJO DE REDES VEH. TRACCION ANIMAL

ORDEN YASEO ORDEN Y ASEO CLIMA

MAQUINARIA Y EQUIPO MANEJO DE MATERIALES GEOMORFOLOGIA - TERRRENO

MANEJO DE MATERIALES OTRO Cual? _____________

ESCOMBROS

6. ACCIONES CORRECTIVAS /PREVENTIVAS

ACCIONES REALIZADAS RESPONSABLES FECHA
EN LA FUENTE

EN EL MEDIO

EN LA PERSONA

ACCIONES REALIZADAS RESPONSABLES FECHA EJECUCION

VERIFICACIÓN : FECHA DE CIERRE:

FECHA SI NO P FECHA SI NO P FECHA SI NO P

COMENTARIOS: P: pendiente

FIRMAS RESPONSABLES DE LA INVESTIGACION

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ESPECIALISTA SST REPRESENTANTES COPASST/ VIGIA

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Representante legal Vo. Bo. SUPERVISOR DE OBRA

Nota: Para los casos de Investigación de accidentes a terceros sólo se debe diligenciar la información que aplica.