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Segregación y control ¿La segregación impide el acceso al ¿Está segregada mi área de trabajo y se
SI NO SI NO
de acceso área de influencia de la actividad? encuentra señalizada?
Utilización de EPP y ¿Mi equipo tiene el EPP y herramientas ¿Estoy utilizando los EPP, herramientas
herramientas específicas para la tarea en espacios SI NO específicas y en buenas condiciones para SI NO
específicas confinados? realizar la tarea en espacios confinados?
Permiso de trabajo ¿Personal cuenta con el permiso de ¿Cuento con permiso de trabajo especial
autorizado por el trabajo especial para ingreso a espacio SI NO para el ingreso a espacio confinado? SI NO
dueño del área confinado? PTE (PTE)
Fecha
Hora