E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 27093045
R

R
Fecha 30/06/2020 06:28:00 IPS Atiende 80 - IPS SURA CENTRO - MEDELLIN
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado CC - 71733186 BERNARDO ALFONSO IPS Afiliado 80 - IPS SURA CENTRO
SERNA VALENCIA
Diagnóstico N47X
S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio VIERNES 26 DE Duración 8 - OCHO Fecha Fin VIERNES 03 DE JULIO
R

R
JUNIO DE 2020 DE 2020
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
R

R
Médico que Genera NI - 811023675 UROCLIN S.A.S Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP