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2009 Mapa de Ruta Situaciones Violencia en Niños Niñas y Adolescentes PDF
2009 Mapa de Ruta Situaciones Violencia en Niños Niñas y Adolescentes PDF
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Uruguay 2009
Mapa de ruta
para la prevención y la atención de situaciones
de maltrato y abuso sexual infantil
en el sector salud
Autoridades
Ministra de Salud Pública
Dra. María Julia Muñoz
Subsecretario de Salud Pública
Dr. Miguel Fernández Galeano
Director General de la Salud
Dr. Jorge Basso
Director del Programa de Salud de la Niñez
Dr. Jorge Quian
Presidente de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE)
Dr. Félix González
Responsable del Área Infancia y Adolescencia de ASSE
Dra. Cristina Lustemberg
Coordinadora del Sistema Integral de Protección a la Infancia y a la Adolescencia (SIPIAV)
Sra. María Elena Mizrahi
Representante de unicef en Uruguay
Sr. Egidio Crotti
Equipo Técnico de elaboración del documento:
Dra. Graciela Palomino – CHPR – ASSE - MSP
Asistente Social. Marisabel Rama – CHPR – ASSE - MSP
Dra. Fernanda Lozano - Red de Atención Primaria - ASSE
Dr. Daniel Radío - Red de Atención Primaria – ASSE
Dra. Elvira Siscar – Red de Atención Primaria – ASSE
Part. Elena Viera – Red de Atención Primaria – ASSE
Asesoramiento técnico:
Lic. Alejandra Saravia – UNICEF
Lic. Mariela Solari – PNUD
Lectura y aportes:
Dr. Álvaro Arroyo – UNICEF
Dra. Jacqueline Cano - CHPR – ASSE – MSP
Dra. Susana Falca – UNICEF
Lic. Fernanda Methol – Programa Infamilia. MIDES
Diciembre 2009
Edición de texto: Margarita Michelini
Diseño y diagramación: Taller de Comunicación
Coordinación editorial: UNICEF Uruguay
Impresión: Gráfica Mosca
5 Palabras preliminares
7 1. Introducción
11 2. Conceptos
11 2.1 Enfoque eco-sistémico
12 2.2 Definición y categorías de la violencia infantil
15 3. Lineamientos para la prevención y atención del maltrato y el abuso sexual infantil desde el sector salud
16 3.1 Prevención
17 3.2 Atención de situaciones
17 3.2.1 Detección
18 3.2.2 Diagnóstico y valoración del riesgo
20 a) indicadores y factores de riesgo
24 b) anamnesis
24 c) examen físico
25 3.2.3 Intervención
25 a) Definición de estrategias por niveles de riesgo
28 b) Orientaciones para los distintos niveles de atención
33 4. Seguimiento
34 Mapa del ámbito de la salud
35 5. Bibliografía
37 6. Anexos
37 • Anexo 1: Protocolo para toma de muestra a víctimas de agresión sexual
(Dirección Nacional de Policía Técnica – Departamento de Laboratorio Biológico)
39 • Anexo 2: Marco normativo nacional: maltrato y abuso sexual infantil
Nota: Este documento se ocupa de la atención de situaciones de
maltrato y abuso sexual de niños y adolescentes mujeres y varones
hasta los 14 años 11 meses y 29 días. También se refiere a mujeres
y varones cuando menciona a los adultos involucrados. El uso del
masculino genérico obedece a un criterio de economía de lenguaje
y procura una lectura más fluida, sin ninguna connotación discrimi-
natoria.
Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
Palabras preliminares
Cuando fui designado para ocupar este cargo en la ad- Con el mismo espíritu se sumaron a ella técnicos y
ministración, decidí que para poder llevar adelante los responsables de la Red de Atención Primaria de la Salud,
planes y los sueños que teníamos desde el Ministerio de en el afán de elaborar una estrategia de intervención que
Salud Pública y el gobierno para mejorar la calidad de involucrara articuladamente a los diferentes niveles de
vida de nuestros niños, era imprescindible pedir la cola- atención de la salud.
boración de quienes más supieran de cada tema. En mi nombre, en el nombre de las autoridades del
Hemos cumplido este propósito en todos los trabajos Ministerio de Salud Pública y de todas las autoridades
realizados desde el Programa. gubernamentales quiero agradecer a todas las compañe-
Al presentarse el tema de la violencia contra niños y ras y compañeros que dedicaron horas de sus vidas para
niñas y las medidas para prevenirlas surgió inmedia- plasmar este denominado Mapa de ruta para la preven-
tamente el nombre de la Dra. Graciela Palomino y su ción y la atención de situaciones de maltrato y abuso
equipo, que desde hace muchos años trabajan denoda- sexual infantil en el sector salud, sus conocimientos y su
damente en el Centro Hospitalario Pereira Rossell en el aporte desinteresado para tratar de mejorar la calidad de
abordaje de este tema. Cuando les ofrecimos esta tarea, vida de nuestros niños y niñas.
que consume tiempo y esfuerzo, sin dudarlo un instante Hace mucha falta gente comprometida como ustedes.
aceptaron la tarea y se dedicaron a ella con entusiasmo y Gracias nuevamente.
sin solicitar nada a cambio.
Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
1. Introducción 1
introducción
La violencia como fenómeno social es una constante a lo el niño y del hombre sobre la mujer, circunstancias que
largo de la historia de la humanidad. En el siglo XX, luego permiten y avalan la violencia. Asimismo, la existencia de
de las dos guerras mundiales, se comenzó a analizar con desigualdades sociales y económicas, con su correlato
mayor profundidad el significado de los derechos indivi- de desempleo, necesidades básicas insatisfechas y ais-
duales y las formas de las relaciones sociales. Es así que lamiento social, generan violencia. Por todo esto no es
en 1948 se estableció por consenso internacional la De- justo atribuir toda la responsabilidad a la familia o a la
claración Universal de los Derechos Humanos cuya esen- patología de alguno de sus integrantes, sino que se debe
cia es que “todos los hombres nacen y permanecen libres realizar un análisis más profundo, a partir de la certeza
e iguales en derechos”. Este fue el punto de partida de de que se trata de un problema complejo, multicausal
una serie de convenciones y acuerdos internacionales que requiere una atención integral, interdisciplinaria e
sobre los derechos de aquellas poblaciones con mayor intersectorial.
vulnerabilidad: mujeres, niños, niñas y adolescentes, Si bien las situaciones de violencia son responsabilidad
personas con capacidades diferentes y adultos mayores. de toda la sociedad, aquellas instituciones del Estado
El maltrato infantil y el abuso sexual infantil son formas que tienen el mandato institucional de promover y garan-
de violencia y, como tales, constituyen violaciones a los tizar los derechos de niños, niñas y adolescentes tienen
Derechos Humanos, en particular los derechos a la pro- a su cargo la responsabilidad de generar acciones en tal
tección y el desarrollo de los niños y niñas contemplados sentido. Es así, que en los últimos años desde el Instituto
en la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN). Por del Niño y Adolescente del Uruguay (INAU), la Adminis-
lo tanto, dejan de ser asuntos privados y adquieren carác- tración Nacional de Educación Pública (ANEP), el Ministe-
ter público, representando problemas que competen y rio del Interior (MI) y el Ministerio de Salud Pública (MSP)
afectan a toda la sociedad. se llevan adelante acciones que tienden a detectar, aten-
La violencia implica siempre una relación vincular en der y prevenir en forma integral las situaciones de violen-
la cual existe el abuso de poder. Muchas familias se rela- cia que viven niños, niñas y adolescentes. En ese sentido,
cionan de esta manera, ya que a lo largo de la historia se se han creado herramientas que ayudan a protocolizar
ha legitimado culturalmente el empleo del castigo físico estas acciones. En el campo de la salud, aunque se ha
como forma de resolver los conflictos y como sistema avanzado en la atención de la violencia doméstica, es
disciplinario. La paternidad se construye en términos necesario implementar acciones específicas que atiendan
de posesión, se admiten la dominación del adulto sobre la problemática infantil.
Si bien es cierto que, desde hace varios años los servi- • Lo exige la Ley de de Prevención, Detección Temprana,
cios de salud trabajan en la temática, se hace imprescin- Atención y Erradicación de la Violencia Doméstica,
dible generar instrumentos que permitan unificar criterios ley 17 514, sancionada en el año 2002 en la República
para la atención en los distintos niveles de asistencia. El Oriental del Uruguay.
sector salud tiene un rol preponderante e ineludible en la • El Código de la Niñez y Adolescencia, en el Capítulo III, en
detección, diagnóstico e intervención de estas situacio- los Arts. 15 y 16 sobre Protección Especial señala que “…el
nes y debe estar en condiciones de brindar una respuesta Estado tiene la obligación de proteger a los niños y adoles-
oportuna, eficaz e integral para enfrentar la indefensión centes de: abandono, abuso sexual y prostitución; de trato
en que se encuentran los niños víctimas de maltrato y/o discriminatorio; explotación económica; tratos crueles y
abuso sexual. degradantes; estímulo de consumo de sustancias; situacio-
Se entiende que la detección, diagnóstico, interven- nes de riesgo vital, de riesgo en su seguridad; de riesgo de
ción, seguimiento y prevención del maltrato y el abuso su identidad; del incumplimiento por parte de sus respon-
sexual infantil deben introducirse en el sistema de salud sables de brindar alimento, cuidado de salud y velar por su
como una práctica más de la atención que requieren to- educación.”
dos los niños y niñas. Y estas son las razones para ello: • El Programa Nacional de Salud de la Niñez del MSP, exhorta
a los equipos de salud a detectar, en cada una de las inter-
• La Convención sobre los Derechos del Niño, ratificada por venciones, situaciones de riesgo en el plano psicológico,
el Estado uruguayo en 1990, establece la obligación del problemas de apego, abuso sexual, maltrato infantil y vio-
Estado de proteger al niño contra toda forma de maltrato o lencia doméstica.
abuso. • Desde el año 2007, el MSP junto con otras instituciones con
• En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud (OMS) responsabilidad en la temática, integra el Sistema Integral
publicó el informe Violencia y Salud en el Mundo, que de Protección a la Infancia y la Adolescencia frente a la Vio-
explicita los conceptos a partir de los cuales analiza el fenó- lencia (SIPIAV), que promueve la construcción de un siste-
meno de la violencia hacia la infancia y aporta evidencia y ma nacional de atención que responda a la problemática de
propuestas de relevancia para que el personal de salud los la violencia contra los niños, niñas y adolescentes.
aplique. • En 2008 el Programa Infamilia del Ministerio de Desarro-
llo Social (Mides), publicó una encuesta respecto a las
Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
1
introducción
prácticas de crianza de los niños. El 79,8% de los adultos miento integral que no se restringe al sector de la salud.
encuestados manifestó haber ejercido algún tipo de violen- Por esa razón, es imprescindible fomentar y generar
cia (física o psicológica) hacia al menos uno de los niños mecanismos de articulación interinstitucional entre las
a su cuidado. De estos, el 55,5% manifestó haber ejercido organizaciones del Estado y de este con las de la socie-
violencia física (moderada, severa o muy severa) hacia al dad civil que aportan a la atención y prevención de estas
menos uno de los niños a su cuidado durante el año ante- situaciones desde sus responsabilidades específicas.
rior a la realización de la encuesta. De esta cifra, el 14% de Este trabajo se propone contribuir para lograr ambos
los adultos propinó castigos violentos físicos severos y muy objetivos: la unificación de criterios entre los sectores
severos. involucrados y la coordinación y aprovechamiento de
recursos.
El presente mapa de ruta es un recurso que permite es- El mapa plantea, en forma general, las distintas cir-
tablecer estrategias generales para abordar la problemá- cunstancias en las que se presentan estas situaciones y
tica del maltrato y/o abuso sexual infantil. Se presentan las respuestas que deberían darse desde los diferentes
orientaciones al personal de salud que puedan ser útiles niveles de atención, acordes al tipo de riesgo que repre-
como herramientas para generar acciones de detección, senta para el niño.
prevención, diagnóstico y atención en las situaciones de Es importante destacar que cada situación de violencia
violencia que viven niños y niñas en el ámbito familiar. infantil es única, ya que se trata de un problema relacio-
Los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional nal, de un estilo abusivo de los vínculos, donde alguien
Integrado de Salud (SNIS), son un espacio privilegiado ubica al otro en el extremo de la obediencia y someti-
para el desarrollo de estas acciones. Resulta imprescin- miento de una relación. Por lo tanto, no es pertinente
dible unificar criterios y coordinar la actividad entre las generalizar y es esencial tener en cuenta las particulari-
instituciones y su personal para que puedan cumplir con dades de cada caso para realizar el diagnóstico y definir
ese rol. las acciones tomando como marco general las recomen-
Es importante señalar que el maltrato y el abuso sexual daciones establecidas en este documento.
infantil, por ser una realidad compleja, impone un trata-
Macrosistema
• La violencia ejercida sobre niños y niñas es
una violación a los Derechos Humanos. Exosistema
• Los servicios de salud son un ámbito pri-
vilegiado para la detección, prevención, Microsistema
detección y atención de las situaciones de
violencia que viven los niños y niñas en la
familia.
Individuo
• Las situaciones de violencia que involu-
cran a los niños y niñas son un problema
relacional, producto de la interacción de
dimensiones personales (de los individuos
que viven la situación), familiares y comu-
nitarias. Por ello, la comprensión de este
fenómeno, así como el diseño de las estra-
tegias de intervención, deben incluir estas
dimensiones. Según el enfoque eco-sisté-
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necesario atender la particular interacción 2.2 Definición y categorías
entre los distintos sistemas de los que de la violencia infantil
forma parte, microsistema, exosistema, y
macrosistema, en un momento histórico Violencia
determinado. Si el análisis se limitara a “El uso deliberado de la fuerza física o
los factores individuales o familiares no el poder, ya sea en grado de amenaza o
sería suficiente para comprenderla cabal- efectivo, contra uno mismo, otra persona o
mente y por ende diseñar las estrategias un grupo o comunidad, que cause o tenga
de intervención que permitan generar muchas probabilidades de causar lesio-
cambios. nes, muerte, daños psicológicos, trastor-
Microsistema. Es el nivel más próximo a nos del desarrollo o privaciones”
la vida del individuo. Refiere a sus víncu-
los y ámbitos inmediatos de socialización, Maltrato infantil
como la familia y los amigos, entre otros. El maltrato infantil se define como toda ac-
Exosistema. Este nivel refiere a los grupos ción u omisión, no accidental y continuada
u organizaciones sociales más amplios de en el tiempo, por parte de padres o cuida-
la vida del individuo. Estas organizacio- dores que comprometen la satisfacción de
nes, que comunican el nivel microsistémi- las necesidades básicas, físicas, sociales o
co con el macrosistémico, comprenden a emocionales del niño, niña y adolescente.
la escuela, los servicios de salud, el lugar El maltrato infantil puede ser emocional
de trabajo, los medios de comunicación, o psicológico, por abandono o negligen-
etc. cia, físico y sexual.
Macrosistema. Refiere a los sistemas de
creencias y las pautas culturales de una
sociedad presentes en la vida de cada
individuo.
Definición de violencia de la OMS
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conceptos
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pornográficas para la satisfacción de
los intereses o deseos de una persona 6. Niños testigos de violencia. Otra forma
o grupo de personas a cambio de un de someter a los niños a situaciones de
pago o promesa de pago económico, violencia es cuando éstos son testigos de
en especie o de cualquier tipo, para el maltrato o abuso sexual hacia terceros.
niño o para una tercera persona. Existen Se considera que las consecuencias son
diferentes tipos de explotación sexual, similares a las que experimentan los niños
como la prostitución infantil, el turismo que viven la situación de violencia en forma
sexual, la pornografía y la trata de niños directa.
con fines de prostitución.
Es importante señalar que esta cate-
gorización puede ser útil para conocer
5. Síndrome de Munchausen. Forma de mal- los indicadores y los diferentes efectos
trato poco frecuente inducido por un fami- que causan sobre los niños la violencia
liar, generalmente la madre. Este presenta y el abuso sexual. Sin embargo, se corre
al niño o la niña al equipo de salud adu- el riesgo de simplificar la realidad, ya
ciendo que padece determinados síntomas que en la mayoría de las situaciones
que obligan a realizar múltiples exámenes, coexisten más de una forma de maltra-
incluso invasivos, después de los cuales to hacia un mismo niño como sucede
no se comprueba patología alguna. La con la violencia doméstica en la cual a
persona que lo induce, que por lo general menudo coexisten el maltrato hacia los
padece psicopatía grave, realiza múltiples niños y hacia la mujer.
consultas en los centros de salud o provoca
internaciones prolongadas. Si no se esta-
blecen rápidamente la detección y trata-
miento, el niño corre serios riegos vitales y
emocionales.
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3. Lineamientos para la prevención y atención
del maltrato y el abuso sexual infantil
3
lineamientos
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lineamientos
Por otra parte, las acciones de segui- La protección del efector de salud
miento de las situaciones en la que se ha Cuando un efector de la salud detecta una
realizado algún tipo de intervención posi- situación de maltrato o abuso hacia un niño
bilitan la prevención de nuevos episodios. es posible que, además de los sentimientos
que despierta la situación de violencia (hosti-
3.2 Atención de situaciones lidad, impotencia, frustración), sienta insegu-
ridad ante la reacción de los responsables.
3.2.1 Detección Por ello, es necesario actuar con calma y sin
Para detectar situaciones de maltrato y/o impulsividad, pero sobre todo es fundamen-
abuso sexual en niños, niñas y adolescentes tal consultar con otros profesionales y buscar
es necesario que los profesionales del equi- el apoyo de la dirección del centro de salud.
po de salud, independientemente del nivel
en el cual actúan, cuenten con una alta
sensibilidad en el tema y tengan la capaci-
tación específica. Esta favorece la visuali-
zación y reflexión de la problemática, ubica
a la violencia como un factor de alteración
de la salud, apoya al profesional y permite
actuar adecuadamente.
Una forma de detección precoz del mal-
trato o abuso es incorporar en la consulta la
investigación de la existencia de violencia
con la ayuda de un breve cuestionario. Este
aportará información acerca de la dinámica
familiar, los roles, las formas de relaciona-
miento y en algunos casos, permitirá enten-
der y comprender ciertos comportamientos
y conductas tanto del niño como del adulto.
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En el siguiente cuestionario se incluye una 3.2.2 Diagnóstico y valoración de riesgo
serie de preguntas que guían la entrevista En el sector de la salud, el diagnóstico y la
con el adulto responsable del cuidado del valoración del riesgo de las situaciones de
niño o la niña: violencia que viven niños y niñas se basan
principalmente en la anamnesis y el examen
físico.
El marco conceptual del modelo eco-sisté-
Cuestionario orientador para la detección de mico permite comprender la complejidad del
situaciones de maltrato y/o abuso sexual en el fenómeno del maltrato infantil, considerando
los aspectos que se relacionan en los distin-
sector de la salud tos ámbitos vinculados a la vida del niño. Este
enfoque jerarquiza la relación entre las perso-
-¿El niño o la niña presenta trastornos del sueño, nas y sus contextos, considerando diferentes
niveles de análisis: individual, familiar, comu-
trastornos del aprendizaje, es muy inquieto, sufre nitario y social. Valora en cada uno de ellos
enuresis, encopresis, trastornos de la alimentación? los factores de riesgo que aumentan la vulne-
rabilidad de las personas, así como los facto-
res que actúan como protectores del indivi-
- ¿Qué medidas ha implementado frente a estas
duo. Además, facilita el análisis de la relación
dificultades? particular que se da en cada situación entre
estas diversas dimensiones. Esto contribuye
- ¿Cómo se siente usted con respecto a la crianza a comprender que cada situación demanda
un diagnóstico no sólo del hecho de violencia
y educación del niño? sino también de las circunstancias en la que
ocurre ese hecho en el contexto familiar y
-¿Qué mecanismos utiliza para poner limites? comunitario. Para que la intervención que se
realice sea efectiva es necesario contar con
un diagnóstico que brinde elementos que
den cuenta de esta complejidad.
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a) Indicadores - Hematomas en las axilas causadas por
y factores de riesgo sacudimiento.
A continuación se describe una serie de - Fracturas múltiples.
indicadores de conducta y físicos que - Fracturas en varios estadios de curación.
ayudan a detectar y diagnosticar las - Fractura espiral de huesos largos.
situaciones de maltrato y abuso sexual. - Alopecia.
Cabe aclarar que la sola presencia de - Quemadura por líquido en forma de guante
uno o más indicadores no es razón sufi- o bota.
ciente para diagnosticar maltrato, pero - Lesiones de forma redondeada que evocan
sí son señales que advierten al personal quemaduras por cigarrillos.
de salud para que implemente acciones - Marca de quemaduras con forma de objetos.
de prevención.
También se describen los factores de Conductuales
riesgo y protección referidos a los diferen- - Actitud defensiva y temerosa ante el ade-
tes niveles de análisis en el contexto del mán de contacto corporal.
niño, niña o adolescente. - Aislamiento.
- Agresividad excesiva.
Indicadores de maltrato - Hiperactividad.
- Cambios bruscos en el rendimiento escolar.
Físicos - Dificultades en el lenguaje.
- Lesiones que reproducen la forma de un - Comportamiento regresivo.
objeto. - Miedo de ir a su casa o con los adultos
- Lesiones en zonas posteriores: dorso de responsables.
mano, espalda, glúteos, orejas; hematomas - Fugas del hogar.
en diferentes estadios de evolución. - Pobre imagen de sí mismo.
- Mordeduras, especialmente las recurrentes - Dolencias sicosomáticas.
y que parezcan tener el tamaño de la mor-
dida de un adulto.
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Factores de riesgo durante familia y las características del niño.
el embarazo - Confusión de roles.
- Embarazo no deseado. - Gran número de hijos.
- Antecedentes maternos de interrupción del - Intervalos inter genésicos breves.
embarazo. - Falta de habilidad para resolver
- Deficiente autocuidado de la madre. los conflictos.
- Escasos controles obstétricos. - Patrones de comunicación pobre
- Embarazo de alto riesgo. entre sus miembros.
- Depresión post parto.
Factores de riesgo
Factores de riesgo en los padres de la comunidad
- Padre o madre maltratados, abandonados - Naturalización de la violencia como forma
o institucionalizados en su infancia. de relacionamiento social.
- Madre sola sin redes familiares y sociales. - Ausencia o insuficiencia de redes sociales.
Bajo nivel de instrucción. - Falta de cohesión y participación vecinal.
- Patología psiquiátrica.
- Alcoholismo. Factores protectores
- Adicción.
- Baja tolerancia al estrés. Factores protectores en el niño
- Baja autoestima. - Autoestima.
- Autoritarios, controladores. - Responsabilidad.
- Dificultad para dominar los impulsos. - Flexibilidad.
- Empatía.
Factores de riesgo en la familia - Autocuidado.
- Carencia de vínculos con redes sociales o - Habilidad de comunicación.
vínculos débiles. - Sentido del humor.
- Familias con historia de conductas violentas. - Autocontrol.
- Discordancias entre las expectativas de la - Sentido de cooperación.
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Factores protectores
de la comunidad
- Redes sociales de apoyo.
- Participación en sistemas informales de
apoyo.
- Vínculos eficaces entre el sistema formal e
informal.
- Cooperación y sentido de pertenencia.
- Presencia del sistema educativo.
- Diversidad social y cultural.
- Existencia de espacios de recreación en el
barrio.
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- Explicar al niño claramente los pasos
b) Anamnesis que se van a seguir para atender su
En esta etapa es importante no revictimi- situación.
zar al niño. Con ese fin es aconsejable que
los profesionales realicen las entrevistas c) Examen físico
y exámenes estrictamente necesarios y
sean muy prudentes con el manejo de la
información dentro de la institución y con • El examen físico debe ser completo, sis-
los familiares. tematizado y orientado a diagnosticar la
En las entrevistas es importante tener situación de sospecha.
en cuenta: • Se complementa con exámenes de labora-
torio y la consulta con especialistas según
corresponda el caso.
• Brindar privacidad y seguridad. • En las situaciones de probable abuso
• Realizar preguntas abiertas, que no induz- sexual, se debe ser sumamente cuidadoso
can o sugieran respuestas. explicando al niño o la niña de qué se trata.
• Escuchar atentamente, sin interrupciones. • Registrar la información en la historia clíni-
• Creer el relato del niño, transmitirle que no ca.
es culpable por lo que sucedió. • En la derivación a otro nivel de atención
• No utilizar estilo interrogativo o de confron- es indispensable explicitar claramente en la
tación. hoja de referencia la información obtenida
• No emitir juicios de valor. y las acciones realizadas.
- En caso de que el niño quiera manifestar
sus emociones durante el relato, brin- El examen físico del niño o niña con sos-
darle el espacio para que lo haga; que pecha de abuso sexual debe realizarlo el
pueda llorar, demostrar vergüenza, per- médico que recibe al paciente. En caso de
manecer en silencio. dudas, consultará con el médico legista o
- Indagar si otra persona conoce la situación ginecólogo.
y si se realizó alguna intervención anterior.
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lencia (SIPIAV) o en el servicio 08005050 desbordes de los adultos sobre pautas de
del INAU. Para ello se debe conocer y crianza que no son una conducta habitual.
tener registro de los recursos y servicios • Incumplimiento de indicaciones y controles
de atención a la infancia y familias que pediátricos.
funcionan en la zona (escuelas, CAIF, • Las situaciones de abuso sexual no se in-
servicios de INAU, organizaciones de la cluyen en este nivel.
sociedad civil, clubes de niños, otros).
2) Generar un espacio de diálogo con el niño Respuestas
y su familia explicando los pasos a seguir 1. Identificación de un adulto referente pro-
una vez identificada la situación. tector.
3) Identificar al menos un referente adulto del 2. Trabajar con el niño y la familia reforzando
niño, que mantenga un vínculo de protec- comportamientos positivos de buen trato y
ción y que lo acompañe en todo el proceso. pautas adecuadas de corrección.
4) Documentar en la historia clínica todas las 3. Fijar consultas más frecuentes para valorar
acciones realizadas. la evolución y realizar el seguimiento.
5) La derivación a los diferentes niveles de 4. Coordinar con las instituciones a las cuales
atención en salud deberá explicitar toda la concurre el niño a los efectos de informar
información recabada en la anamnesis, y el y establecer acciones conjuntas. En caso
examen físico. de no concurrir a ninguna, procurar la
6) Informar si se realizó denuncia policial inserción del niño en la institución más
o judicial. adecuada de la red local para atención de
la situación.
Nivel de riesgo bajo 5. Si hay ausencia de redes sociales institu-
En este nivel se incluyen: cionales o personales que permitan hacer
un seguimiento de la situación, comunicar
• Indicios y/o sospecha de maltrato (no exis- a INAU servicio 08005050 que determinará
te evidencia clara). estrategias.
• Situaciones de malos tratos producto de
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En el interior del país, los hospitales de- evidencias signos y/o síntomas de maltrato
partamentales son los que deben contar o abuso.
con la estructura y los recursos necesarios
para atender estas situaciones. Cuando la situación ha sido valorada en
Los centros de salud privados deben el primer nivel de atención el paciente lle-
adecuar su estructura, formando equipos gará al centro de salud con una referencia
multidisciplinarios de prevención y aten- a la que se le prestará la máxima atención,
ción. complementando ese informe con otras
Los niños, niñas y adolescentes ingre- instancias que se estimen necesarias.
san a los centros del segundo y tercer El pediatra del equipo multidisciplinario
nivel de atención por distintas vías: de referencia de maltrato y abuso sexual Es necesario que en cada
infantil evaluará las condiciones sanitarias servicio se conforme un equi-
1. Servicios del primer nivel de atención del paciente. Si establece un diagnóstico po multidisciplinario de refe-
(centros de salud, emergencias móviles, presuntivo de maltrato infantil convocará rencia para maltrato y abuso
policlínicas). de inmediato a los demás integrantes del sexual infantil. Estará integra-
2. Centros educativos equipo, trabajador social, psicólogo o do al menos por un pediatra
(Mapa de ruta de ANEP). psiquiatra, quienes aportarán elementos y/o médico especialista en
3. Ministerio del Interior (seccional policial diagnósticos desde su especialidad. medicina familiar y comunita-
donde se radicó la denuncia). La consulta a otros especialistas como ria, un licenciado/a en trabajo
4. Poder Judicial, por orden de internación ginecólogo, imagenólogo, traumatólogo social, un técnico en salud
para que el niño sea valorado por un equi- y cirujano plástico, estará determinada mental y personal de enferme-
po multidisciplinario de referencia de mal- por la situación clínica del paciente, para ría. El equipo será referente
trato y abuso sexual infantil. complementar el diagnóstico o instituir el en el tema, complementará
5. INAU (Línea Azul, hogares de internación, tratamiento necesario. El médico legista diagnósticos y orientará ac-
casamigas, otros). será convocado cuando existan discre- ciones respecto a situaciones
6. Consulta directa (acompañado/a por fami- pancias en el relato entre el tipo de lesión complejas. Además, tendrá a
liares o vecinos o solo). y el mecanismo de producción invocado. su cargo la capacitación del
7. Médico que encuentra en la consulta También su opinión es importante para personal del centro de salud.
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evaluar el tiempo de evolución de determi- exposición Accidental al VIH también del
nadas lesiones por ejemplo hematomas, Programa Prioritario ITS/ SIDA del Ministe-
equimosis. rio de Salud Pública.
Si la situación ha sido denunciada en la Asimismo, cuando es una niña en la
órbita judicial, es el médico forense, con- adolescencia se debe realizar test de de-
vocado por el juez actuante quien realiza- tección de embarazo (BetaHCG) y tomar
rá la pericia al paciente. las medidas pertinentes a la situación de
En los casos de abuso sexual, que requie- la adolescente.
ren tomas de muestras y cuidado de las De acuerdo a la Guías en Salud Sexual y
prendas del niño, los exámenes se efectua- Reproductiva del Programa Nacional de la
rán según lo indicado en el anexo 1. Mujer y Género la conducta a seguir es la
Otro punto relevante es detectar si la anticoncepción de emergencia con formu-
víctima ha contraido, o no, VIH. la anticonceptiva combinada tradicional.
Si el agresor es identificado, se le realiza Es un método efectivo, aunque se practi-
un test rápido para detectar VIH. Si no es po- que varios días después del coito. Se rea-
sible su identificación, se le hace a la víctima liza en base a tres días de anticonceptivos
un tratamiento preventivo antiretroviral con combinados y Levonorgestrel durante los
triple plan durante un mes. Este tratamiento cinco días siguientes.
corresponde a lo establecido en las Guías
para el Diagnóstico y Tratamiento del VIH Guías para la profilaxis post exposición (PPE)
en Adultos y Embarazadas del Programa accidental ocupacional a sangre y fluidos corporales
en trabajadores de la salud. Dirección Programa
Prioritario ITS SIDA del Ministerio de Salud Prioritario de ITS/SIDA. Ministerio de Salud Pública.
Pública y en las Guías para la Profilaxis Post Guías en Salud Sexual y Reproductiva. Programa
Nacional de la Salud y Género. Dirección General de
la Salud. Ministerio de Salud Pública, s/f.
Guías para diagnóstico, tratamiento antirretroviral 4 Este método ha sido aprobado por la Organización
y monitorización adultos y embarazadas: infección Mundial de la Salud, la Federación Internacional de
por virus de la nmunodeficiencia humana (VIH- Planificación de la Familia y las agencias reguladoras
SIDA). Dirección Programa Prioritario de ITS/SIDA. de la mayoría de los países incluyendo EEUU (FDA
Ministerio de Salud Pública. Montevideo, MSP, 2006. - Administración de Alimentos y Medicamentos).
30
Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
3
lineamientos
31
En estas situaciones se deberá realizar
una coordinación con el equipo de primer
nivel que dará seguimiento a la situación
desde el ámbito comunitario.
El efector de salud que detectó la situa-
ción de maltrato o abuso sexual deberá
dar seguimiento, desde el ámbito sanita-
rio, al niño, niña o adolescente y su fami-
lia. Este seguimiento se hará en coordina-
ción con las instituciones y organizaciones
civiles que forman parte de la red del niño
y con comunicación al servicio 08005050
de INAU.
32
Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
4. SEGUIMIENTO 4
seguimiento
33
MAPA DEL ÁMBITO DE LA SALUD
Riesgo Instituciones en
bajo territorio de sipiav*
Controles
periódicos
Identificación del
1er Nivel adulto protector
de atención
Identificación
del adulto
3er Nivel protector
de atención
Judicializar
3° NIVEL
Riesgo
Equipo
alto
Multidisciplinario
INAU
Información/Intervención/Seguimiento/Evaluación
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Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
5. BIBLIOGFRAFÍA
Lecturas y Aportes
5
bibliografía
35
Ley Nº 17 815, Ley de Violencia Sexual Co- • vanistendael, S. La felicidad es posible.
mercial o no Comercial Cometida contra El despertar en niños maltratados la
Niños, Adolescentes o Incapaces, Mon- confianza en sí mismos: construcción de
tevideo, Poder Legislativo, 2004. la resiliencia, Barcelona, Gedisa. 1994.
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Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
6. ANEXOS
Anexo 1
6
anexos
• Realizar las tomas con tapaboca y guantes. • Las prendas deben ser protegidas en bolsa
• Se recomienda no higienizar a la víctima de papel.
antes de la toma de la muestra, evitando
también lavados vaginales y/o aspirados.
• Las muestras deben ser tomadas a la víctima
mediante un hisopo seco guardado en tubo
estéril, previamente rotulado (puede usarse
un cotonete en caso de no contar con hisopos)
• Es conveniente que se realice una toma
profunda rotando el hisopo para que la
muestra sea homogénea en toda su super-
ficie, numerándolos según el orden en que
se toman si es que se extrae más de uno.
• Una vez tomada la(s) muestra(s) colocar en
la heladera hasta que la Seccional actuante
o dependencia que investiga el hecho las
retire. En caso de no contar con una hela-
dera pueden ser secados, protegidos de la
luz y el calor hasta su envío al Laboratorio.
• Bajo ningún concepto debe colocarse el o
los hisopos en medios de cultivo, ya que
estos promueven la proliferación de bacte-
rias que degradan a los espermatozoides.
37
38
Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
6
anexos
39
legal o de cualquier otra persona que lo de: cualquier forma de abandono explota-
tenga a su cargo. ción o abuso; tortura u otra forma de tratos
2. Esas medidas de protección deberían o penas crueles, inhumanos o degradan-
comprender, según corresponda, procedi- tes; o conflictos armados. Esa recuperación
mientos eficaces para el establecimiento y reintegración se llevarán a cabo en un
de programas sociales con objeto de pro- ambiente que fomente la salud, el respeto
porcionar la asistencia necesaria al niño y de sí mismo y la dignidad del niño.
a quienes cuidan de él, así como para otras
formas de prevención y para la identifica- La Convención Interamericana para
ción, notificación, remisión a una institu- Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violen-
ción, investigación, tratamiento y observa- cia contra la Mujer (Convención de Belém
ción ulterior de los casos antes descritos de do Pará) fue ratificada por Uruguay por
malos tratos al niño y, según corresponda, ley 16 735, el 13 de diciembre de 1995.
la intervención judicial. La Convención reconoce el derecho de
la mujer a gozar de una vida libre de
Artículo 34: Los Estados Partes se compro- violencia, e incluye en este concepto la
meten a proteger al niño contra todas las violencia de carácter psicológico, sexual
formas de explotación y abuso sexuales. o físico.
Con este fin, los Estados Partes tomarán,
en particular, todas las medidas de carácter Artículo 2: Se entenderá que violencia
nacional, bilateral o multilateral que sean contra la mujer incluye la violencia física,
necesarias para impedir: sexual y psicológica:
a. La incitación o la coacción para que un a. que tenga lugar dentro de la familia o
niño se dedique a cualquier actividad unidad doméstica o en cualquier otra
sexual ilegal; relación interpersonal, ya sea que el
b. La explotación del niño en la agresor comparta o haya compartido el
prostitución u otras prácticas sexuales mismo domicilio que la mujer, y que
ilegales; comprende, entre otros, violación,
c. La explotación del niño en espectáculos maltrato y abuso sexual;
o materiales pornográficos. b. que tenga lugar en la comunidad y sea
perpetrada por cualquier persona, y
Artículo 39: Los Estados Partes adoptarán que comprenda, entre otros, violación,
todas las medidas apropiadas para promo- abuso sexual, tortura, trata de personas,
ver la recuperación física y psicológica y la prostitución forzada, secuestro y acoso
reintegración social de todo niño víctima sexual en el lugar de trabajo, así como
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Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
en instituciones educativas,
establecimientos de salud o cualquier
otro lugar;
c. que sea perpetrada o tolerada por el
Estado o sus agentes, donde quiera que
Artículo 130 (definición): A los efectos de
este título entiéndanse por maltrato y abu-
so del niño o adolescente las siguientes
situaciones, no necesariamente taxativas:
maltrato físico, maltrato psíquico emocio-
6
anexos
41
Artículo 127 (responsabilidad penal): Si se tienen competencia para los casos de mal-
configuran elementos de convicción sufi- trato y abuso sexual infantil.
cientes como para atribuir responsabilidad Las consecuencias de la denuncia de
penal a los padres, responsables o terce- una situación de maltrato o abuso afectan
ros, se pasarán los antecedentes al Juzga- el entorno inmediato de la vida del niño
do Letrado de Primera Instancia en lo Penal (núcleo de convivencia familiar, rendimien-
o al Juzgado Letrado de Primera Instancia to e inserción escolar, intereses, esparci-
del Interior, que corresponda. miento, autoestima, entre otros). Por ello,
las denuncias de estas situaciones deben
Por su parte, la Ley de de Prevención, De- realizarse responsablemente, y disponer
tección Temprana, Atención y Erradicación de una estrategia de seguimiento del caso
de la Violencia Doméstica, ley 17 514, esta- para orientar eventuales ajustes sobre la
blece una serie de medidas cautelares para la marcha.
protección de las víctimas de cualquier forma Los niños deben ser los primeros en es-
de violencia doméstica, que define como: tar informados de lo que está sucediendo,
y su opinión tiene que tomarse en cuenta
Toda acción u omisión, directa o indirec- en cada uno de los pasos que se decidan.
ta, que por cualquier medio menoscabe, En materia civil, la Ley de Violencia
limitando ilegítimamente, el libre ejerci- Doméstica prevé las siguientes medidas
cio o goce de los derechos humanos de cautelares:
una persona, causada por otra con la cual
tenga o haya tenido una relación afectiva Artículo 10:
basada en la cohabitación u originada 1. Disponer el retiro del agresor de la
por parentesco o unión de hecho (artícu- residencia común y la entrega
lo 2). inmediata de sus efectos personales en
presencia del alguacil. Asimismo, se
La ley 17 514 prevé, además de las medi- labrará inventario judicial de los
das cautelares, la realización de informes muebles que se retiren y de los que
técnicos sobre las situaciones de violencia permanezcan en el lugar, pudiéndose
doméstica para que el juez los considere expedir testimonio a solicitud de partes.
en las respectivas audiencias. 2. Disponer el reintegro al domicilio o la
Tanto los juzgados penales como los residencia de la víctima que hubiere
especializados en violencia doméstica en salido de allí por razones de seguridad
Montevideo y los juzgados letrados de personal, en presencia del alguacil.
primera instancia en el interior del país 3. Prohibir, restringir o limitar la presencia
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Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
del agresor en el domicilio o la
residencia, los lugares de trabajo, de
estudio u otros que la víctima frecuente.
4. Prohibir al agresor comunicarse,
43
Además, el artículo 119 establece un Artículo 120 (medidas ambulatorias para
elenco de medidas de protección que el niños y adolescentes):
juez actuante podrá tomar. Éstas deben a. Que el inau otorgue protección a sus
interpretarse a la luz del cambio de para- derechos a través del sistema de
digma que significa la Convención sobre atención integral diurno. Al mismo
los Derechos del Niño, especialmente en servicio podrá recurrirse en los
cuanto a aquellas medidas que tienden a institutos privados especializados que
responsabilizar exclusivamente a la fami- así lo acepten.
lia cuando ésta no puede cumplir con su b. Solicitud de tratamiento ambulatorio
obligación principal, que es la de cuidar y médico, psicológico o psiquiátrico a
proteger a sus hijos. El Estado debe ase- instituciones públicas o privadas.
gurarle a la familia los mínimos recursos y El inau podrá solicitar o aplicar
apoyos necesarios para que esté en condi- directamente estas medidas cuando su
ciones de hacerse responsable. intervención haya sido requerida por el
niño, sus padres o responsables o
Artículo 119 (medidas para los padres y terceros interesados.
responsables):
a. Llamada de atención para corregir o Artículo 121 (medidas en régimen de
evitar la amenaza o la violación de los internación sin conformidad del niño o
derechos de los hijos a su cuidado, y adolescente):
exigir el cumplimiento de las El juez solamente podrá ordenar la internación
obligaciones que les corresponden en la compulsiva en los siguientes casos:
protección de los derechos del niño. a. Niño o adolescente con patología
b. Orientación, apoyo y seguimiento psiquiátrica.
temporario sociofamiliar prestado por b. Niño o adolescente que curse episodios
programas públicos y privados agudos vinculados al consumo de drogas.
reconocidos. c. Niño o adolescente necesitado de
c. Obligación de inscribir al niño o urgente tratamiento médico destinado
adolescente en un centro de enseñanza a protegerlo de grave riesgo para su
o programas educativos o de capacitación vida o su salud.
y observar su asistencia o aprendizaje. En todos los casos se requiere prescripción
d. Derivación a un programa público o médica. El plazo máximo de la internación
privado de protección a la familia. será de treinta días, prorrogables por pe-
ríodos de igual duración por indicación
médica, hasta el alta de internación.
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Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud
Deben priorizarse las medidas de pro-
tección que mantengan a la víctima en el
seno familiar y comunitario, con la asis-
tencia de programas públicos y/o privados
de orientación, asesoramiento y apoyo es-
La ley 16 707, conocida como de Seguri-
dad Ciudadana, fue incorporada al Código
Penal en 1996, creando el delito de violen-
cia doméstica:
6
anexos
pecíficos adecuados al tipo de vulneración Artículo 18, 321 bis (violencia doméstica):
o amenaza. Se tomará en cuenta el dere- El que, por medio de violencias o amenazas
cho al disfrute de sus padres y de su fami- prolongadas en el tiempo, causare una o
lia, y a no ser separado de ella por razones varias lesiones personales a persona con la
económicas, y cuando esa separación cual tenga o haya tenido una relación afec-
deba producirse, por circunstancias espe- tiva o de parentesco, con independencia
ciales, se respetará el derecho a mantener de la existencia del vínculo legal, será cas-
los vínculos afectivos y el contacto directo tigado con una pena de seis a veinticuatro
con la familia. Las alternativas familiares meses de prisión.
serán la regla, y la institucionalización, el La pena será incrementada de un tercio a la
último recurso y con carácter provisorio. mitad cuando la víctima fuere una mujer o
mediaren las mismas circunstancias y condi-
Maltrato y abuso sexual infantil ciones establecidas en el inciso anterior.
El mismo agravante se aplicará si la víctima
En el año 2007 se aprobó la ley 18 214, fuere un menor de dieciséis años o una
que prohíbe el castigo físico y humillante persona que, por su edad u otras circuns-
hacia los niños por parte de sus padres o tancias, tuviera su capacidad física o psíquica
cuidadores. Esta ley además de prohibir disminuida y que tenga con el agente rela-
el castigo físico o tipo de trato humillante ción de parentesco o cohabite con él.
como forma de corrección o disciplina de
niños, niñas y adolescentes; exhorta al Esta ley redefine, además, el delito de
Estado a “ejecutar programas de sensibili- violación, estableciendo la presunción de
zación y educación dirigidos a padres, res- la violencia sobre personas menores de
ponsables, así como a toda persona encar- quince años de edad. Sin embargo, esta
gada del cuidado, tratamiento, educación presunción es relativa —es decir, admite
o vigilancia de las personas menores de prueba en contrario— en la franja etaria
edad; y a promover formas positivas, par- de doce a quince.
ticipativas, no violentas de disciplina que Por su parte, el Código Penal tipifica
sean alternativas al castigo físico y otras delitos vinculables a la libertad sexual de
formas de trato humillante.” las personas, como atentado violento al
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pudor, incesto, corrupción y estupro, entre con una persona doncella menor de veinte
otros. Ninguno de ellos es específico a años y mayor de quince. Comete estupro
abuso sexual infantil. igualmente el que, mediante simulación
de matrimonio, efectuare dichos actos con
Artículo 273 (atentado violento al pudor): mujer doncella mayor de veinte años. El
Comete atentado violento al pudor, el que, estupro se castiga con pena que puede
por los medios establecidos en el artículo oscilar desde seis meses de prisión a tres
anterior, o aprovechándose de las circuns- años de penitenciaría.
tancias enunciadas, realiza sobre persona
de diferente sexo, actos obscenos diversos Artículo 276 (incesto):
de la conjunción carnal, u obtuviera que Cometen incesto los que con escándalo
ésta realizare dichos actos sobre sí mis- público mantienen relaciones sexuales con
mo o sobre la persona culpable o de un los ascendientes legítimos y los padres
tercero. Este delito se castiga con la pena naturales reconocidos o declarados tales,
de seis meses de prisión a seis años de con los descendientes legítimos y los hijos
penitenciaría. Si el sujeto pasivo del delito naturales reconocidos o declarados tales,
fuese un menor de doce años, la pena será y con los hermanos legítimos. Este delito
de dos a seis años de penitenciaría. será castigado con seis meses de prisión a
cinco años de penitenciaría.
Artículo 274 (corrupción): Artículo 277 (ultraje público al pudor):
Comete corrupción, el que, para servir su Comete ultraje al pudor el que, en lugar
propia lascivia, con actos libidinosos, co- público o expuesto al público, ejecutare
rrompiere a persona mayor de doce años y actos obscenos o pronunciare discursos de
menor de dieciocho. Este delito se castiga análogo carácter. Este delito será castigado
con pena que puede oscilar entre seis me- con tres meses de prisión a tres años de
ses de prisión y tres años de penitenciaría. penitenciaría.
Comete delito de proxenetismo y se halla
sujeto a las penas respectivas el que ejecu- Asimismo, el Código Penal define una
tare alguno de los hechos previstos por la serie de delitos de lesiones contra las
Ley Especial de 27 de mayo de 1927. personas, que tipifica como graves y gra-
vísimas. Establece también las penas para
cada tipo.
Artículo 275 (estupro):
Comete estupro el que, mediante promesa En el mes de setiembre del año 2004
de matrimonio, efectuare la conjunción se aprobó la ley 17 815, sobre Violencia
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Sexual comercial o no comercial cometida
contra niños, adolescentes o personas
incapaces. En ella se tipifican los delitos
de pornografía, prostitución y tráfico, con
especial énfasis en el cliente de la prosti-
6
anexos
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