INFECCIONES URINARIAS

INTRODUCCIÓN

Dentro del conducto urinario normal la orina es estéril y por lo tanto es

probable que las bacterias rara vez colonicen el revestimiento mucoso de
este conducto. La identificación de bacterias en orina recolectada en el
conducto urinario indica probable colonización bacteriana de la mucosa
de este conducto y es altamente predictiva de infección subsecuente.

La infección urinaria es una de las infecciones más frecuentes en la

práctica médica, puede afectar a individuos de cualquier edad y condición,
con una especial incidencia en mujeres (estimándose que un 20-30% de
ellas presentan al menos un episodio de ITU a lo largo de la vida); los
hombres que se encuentran en edades extremas de la vida, los que han
sido receptores de trasplantes renales y pacientes con cualquier anomalía
estructural o funcional, son otros de los candidatos para esta clase de
enfermedades.

Esta enfermedad se ha dividido en: Baja uretritis, cistitis, prostatitis y alta

pielonefritis y abscesos perinefríticos.

Microbiológicamente existe infección cuando los microorganismos son

detectados en la orina, uretra, vejiga, riñón o próstata.

A continuación, se explicará con detalle la forma en que se presentan

estas anomalías de las vías urinarias, sus respectivos agentes etiológicos
y cuáles son los métodos para su identificación, diferenciación y
diagnóstico, para posteriormente decidir cuál es la mejor forma de
tratarlas.
OBJETIVOS

 OBJETIVO GENERAL

 Conocer cuáles son las características (morfología, epidemiología,

patogenia, entre otras), importancia y grado de compromiso al que
exponen las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) al organismo.

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Señalar las características del tracto urinario en condiciones

normales (flora normal y las cantidades en que deben
encontrarse los microorganismos en él) para poder
diferenciarlo de lo anormal o patógeno.

 Identificar los agentes etiológicos de las diferentes

presentaciones de las Infecciones del Tracto urinario (ITU).

 Establecer claramente cuáles son las diferencias y

similitudes entre las ITU para evitar confundir unas con
otras.

 Aprender a emplear los métodos diagnósticos y serológicos

de mayor importancia.

 Reconocer con agilidad las infecciones del tracto urinario

más comunes en nuestra población.

 Responder al interrogante ¿Por qué las mujeres son más

propensas a contraer ITU?
1. FLORA NORMAL DE LA URETRA DISTAL

 Staphyloccocus coagulasa negativo, con excepción de

staphyloccocus saprophyiticus

 Difteroides

Corynebacterium

 Streptococcus no hemolíticos

 Lactobacilos

 Mycobacterium smegmatis

 Microorganismos anaerobios

 Forma transitoria, puede encontrarse Escherichia coli u otros

bacilos gram negativos.
2. CATEGORIAS DE LA ITU EN ADULTOS:

 Bacteriuria asintomática

 Cistitis aguda no complicada

 ITU no resuelta

 ITU recurrente

 Pielonefritis aguda no complicada en la mujer

 ITU complicada en hombres o mujeres

 Cistitis y pielonefritis aguda complicada

 Bacteriuria y pielonefritis en el embarazo

 Prostatitis aguda

 Prostatitis crónica

 Infección en portador de catéter urinario

3. INFECCIÓN URINARIA CON RECUENTOS BAJOS

Los recuentos superiores a 105 unidades formadoras de colonias

son altamente específicos, pero no muy sensibles, como en el caso
de mujeres asintomáticas. STAMM en 1982 sugirió que un
recuento de 102 pudiera ser un indicador más sensible. Para el
caso de muestras tomadas por punción suprapúbica, cualquier
crecimiento bacteriano se acepta como infección.

4. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Bacteriuria es el término usado para describir el número de

bacterias, que excede a la usual debido a la contaminación de la
uretra anterior. La asintomática, es una bacteriuria significativa en
pacientes asintomáticos, refleja que las bacterias se restringen a la
superficie en la vejiga; con gran frecuencia se acompaña de cuerpo
extraño, como catéter uretral y de ordinario remite de manera
espontánea luego de retirar el cuerpo extraño.

5. BACTERIURIA NO RESUELTA

Indica fracaso para esterilizar la orina a pesar del tto.

antimicrobiano. La causa más común de esta es la presencia de
microorganismos que al principio eran resistentes o que se
 volvieron resistentes al agente antimicrobiano seleccionado para
tratar la infección. Los ajustes terapéuticos dependientes de las
pruebas de sensibilidad antimicrobiana por lo regular erradican la
infección. Otra causa de bacteriuria no resuelta es el fracaso para
lograr una concentración adecuada del agente antimicrobiano
apropiado en la orina de un paciente con insuficiencia renal, nefritis
por analgésicos o una cantidad excesiva de bacterias. Estos
pacientes permanecen bacteriúricos a pesar de administrar un
agente antimicrobiano al cual sea sensible el microorganismo.

6. BACTERIURIA RECURRENTE

La persistencia de bacterias dentro del conducto urinario produce

infecciones recurrentes con una misma especie de
microorganismos. Por lo general se requiere cirugía para erradicar
el sitio donde persisten las bacterias y curar la infección recurrente.
La causa de la reinfección es la reintroducción de bacterias
diferentes a partir de un reservorio fuera del conducto urinario. La
reinfección se puede prevenir con profilaxia antibacteriana
administrando por la noche dosis bajas de agentes como
nitrofurantoína o trimetropín-sulfametoxazol, casi siempre durante
unos 6 meses. En algunos pacientes la tasa de infección se puede
reducir mediante profilaxia antibacteriana después del coito.

7. INFECCIÓN URINARIA BAJA

Disuria, urgencia y frecuencia, son comunes a vaginitis, uretritis y

cistitis.

7.1. Cistitis: Cuando los recuentos del cultivo son altos, mayores a
105. La presencia de esta enfermedad, indica que las bacterias
penetran las capas más profundas de la vejiga. Los pacientes
con esta alteración pueden presentar anorexia, astenia y
adinamia con o sin fiebre, pero más frecuentemente dolor
suprapúbico, disuria y cambios de olor y color de la orina. El
examen físico puede ser normal o mostrar solo dolor
hipogástrico; en presencia de flujo vaginal es posible considerar
la posibilidad de vaginitis. Las bacterias más comunes en esta
alteración son: E. Coli y Staphylococcus saprophyticus. Los
pacientes con síntomas de infección baja pueden tener
concomitantemente compromiso urinario alto (pelvis y riñón).
7.2. Síndrome uretral agudo: Los mismos síntomas de cistitis, sin la
presencia de bacteriuria significativa, pueden ser debidos a
cistitis con recuentos bajos, uretritis o vaginitis.

8. INFECCIÓN URINARIA ALTA

8.1. Pielonefritis aguda: El diagnóstico de esta enfermedad, indica

que las bacterias en el interior de la vejiga, alcanzan las vías
urinarias superiores, invaden la mucosa de la pelvis renal y se
extienden alrededor del tejido intersticial de uno a ambos
riñones. Estos pacientes usualmente tienen fiebre de iniciación
abrupta, muy alta mayor de 39º y pueden presentar calofrío,
náuseas, vómito y diarrea, íleo paralítico con intensidad que
semeja abdomen quirúrgico agudo y dolor taladrante en uno o
ambos flancos, puede haber síntomas de infección urinaria
baja. Con frecuencia la pielonefritis aguda se debe a
interferencia con el flujo normal de orina secundaria a
obstrucción mecánica causada por cálculo renal o uretral,
tumor, anomalía congénita o hipertrofia prostática.

Si el flujo de orina a través del uréter se interrumpe por

completo, puede producirse urgencia grave, puesto que la
obstrucción debe liberarse antes de 36 h. si se ha de preservar
la función del riñón afectado.

Histopatológicamente hay acumulación de células inflamatorias,

predominantemente neutrófilos segmentados que penetran e
invaden los túbulos renales, dando lugar a “cilindros de
leucocitos”. Las células inflamatorias también infiltran el tejido
intersticial de la médula renal y se extienden al interior de la
corteza renal.

8.2. Pielonefritis crónica: Presenta alteraciones histopatológicas

menos características que las anteriores, entre ellas una
cantidad escasa de PMN y que casi de manera invariable no se
pueden demostrar bacterias en regiones visiblemente
anormales del riñón afectado, lo que constituye un verdadero
enigma. La obstrucción y la pérdida de conductos colectores
con la inevitable fibrosis, por último, producen un riñón lobulado
y con cicatrices irregulares de tamaño siempre decreciente, que
eran consideradas prototipo de infección renal crónica en etapa
terminal.
8.3. Absceso perinefrítico: El 75% de estos son secundarios a
infección urinaria, el factor de riesgo más importante es la
litiasis renal, y es más común en diabéticos. Sus signos más
característicos son: fiebre y dolor en fosa renal a veces referido
al abdomen o al miembro inferior cuando el Dx. se retrasa. Las
bacterias más comunes son: E. Coli, Proteus spp. y Klebsiella
spp.

9. Otras relaciones Microbio – Huésped:

9.1. Infecciones agudas comunitarias:

- E. Coli

- Klebsiella

Klebsiella pneumoniae

- Proteus

Proteus mirabilis

- Pseudomona

- Enterobacteria
 Citrobacter freundii

- Staphylococcus

9.2. Mujeres jóvenes sexualmente activas:

- Staphylococcus

- Enterococcus

- S. Aureus

9.3. Pacientes con cálculo renal:

- Proteus spp.

- Klebsiella

9.4. Infecciones nosocomiales:

- E. Coli

- Citrobacter
- Serratia

Serratia Marcescense

9.5. Síndrome uretral:

- Chlamydia

- Neisseria Gonorrheae

9.6. Uretritis sin piuria, vaginitis, herpes genital:

- Ureaplasma.

10. RUTAS DE INFECCIÓN: Las bacterias no entran al conducto

urinario por filtración. Las vías de entrada conocidas que permiten
a las bacterias alcanzar el conducto urinario incluyen:

- Ascendente: Ej. La entrada de bacterias fecales a la vejiga por la

uretra femenina o al riñón por vía del uréter. En mujeres se cree
que la proximidad de los orificios uretral y anal, y la poca longitud
del conducto uretral, contribuyen a la susceptibilidad notablemente
 más elevada de padecer infecciones del conducto urinario durante
la mayor parte de su vida.

- Hematógena: Ej. Infección estafilocócica de la corteza renal.

- Extensión directa: Cistitis relacionada con fístula enterovesical.

11. SUSCEPTIBILIDAD PECULIAR DE LOS TEJIDOS MEDULARES

RENALES

La alta concentración de solutos en la médula renal, la osmolalidad

del líquido tubular, la disminuida actividad fagocitaria de los
leucocitos en esta área y la inactivación del C4 (Componente
decisivo de la vía clásica del complemento) por parte del amonio,
pueden explicar por qué el potente sistema bacteriolítico anticuerpo
– complemento en otros sitios parece relativamente ineficaz en el
ambiente de la médula renal. Sin embargo en casos como la
pielonefritis en donde la infección progresa en ausencia de
bacterias en la orina o en muestras de biopsia se ha demostrado
que los microorganismos elaboradores de gran cantidad de ureasa
(Proteus mirabilis y en ocasiones especies de Klebsiella), pueden
dejar grandes depósitos residuales de esta enzima luego de ser
eliminadas de los tejidos, generándose así una concentración
elevada de amonio y un pH muy alto, cerca de 8.0 a 8.5 en los
líquidos extracelulares lo que puede producir lesión renal evolutiva
en ausencia de cualquier bacteria viable.

12. RECOLECCIÓN Y TOMA DE LA MUESTRA

12.1. Micción espontánea (porción media del chorro): Técnica

habitual poco invasora, debe ser realizada cuidadosamente
para obtener resultados óptimos, pues puede estar sujeta a un
mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias
en la uretra distal y áreas periuretrales.

La muestra idónea es la primera micción de la mañana, ya que

permite la multiplicación de bacterias durante la noche.

12.1.1. Técnica para mujeres:

- La paciente debe lavarse cuidadosamente las manos con agua y

jabón y se secará con una toalla limpia.

- Se separará los labios mayores y menores, y los mantendrá

separados en todo momento hasta que haya recogido la orina.
- Con una gasa enjabonada se lava bien la vulva pasándola de
delante hacia atrás, se repetirá el proceso un total de 4 veces.

- Enjuagar con agua para eliminar los restos de jabón.

- Se indicará a la paciente que permita el paso de unos ml. de orina

(20.25 ml.), tras lo cual y sin interrumpir la micción, se recogerá el
resto de la orina en un recipiente de oca ancha. El frasco debe
sujetarse para que no tenga contacto con pierna, vulva o ropa del
paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco.

12.1.2. Técnica para hombres:

- Retraer el prepucio y limpiar el glande con una esponja impregnada

con un jabón suave. Repetir el lavado por 3 veces.

- Retraer una muestra como se señaló en la técnica para mujeres.

- Enviar inmediatamente al lab.

12.2. Bolsas colectoras estériles: Se utiliza en niños que no

controlan los esfínteres, lo malo de esta prueba es que el
porcentaje de contaminación es muy elevado. Se debe:

- Lavar cuidadosamente los genitales y área perineal igual que en

los adultos.

- Colocar la bolsa de plástico o el colector.

- Vigilar la bolsa cada 30 min.

- Tan pronto como la muestra haya sido recogida, debe enviarse al

lab. para su procesamiento. Si la micción no se ha realizado en 30
min., se repite la operación colocando una nueva bolsa.

12.3. Punción suprapúbica: Obtiene orina vesical, es una técnica

empleada fundamentalmente en la oblación pediátrica.

- Limpiar la región suprapúbica con una sln. Antiséptica.

- Se punciona la vejiga a 1.5 cm. De la sínfisis pubiana, en la línea

media, estando el paciente en decúbito supino, con una jeringa de
5 – 10 ml, y con una aguja larga (calibre 19).

- Aspirar el contenido vesical.

- Enviar inmediatamente al lab. para su procesamiento.

12.4. Cateterización: Puede ser requerida en pacientes que son
incapaces de colaborar por alteración del estado mental, control
esfinteriano u obstrucción.

- Limpiar cuidadosamente el catéter con una gasa humedecida en

alcohol o sln. Yodada. Dejar secar unos min.

- Pinchar directamente con la aguja el catéter, por la zona

desinfectada, aspirando entre 3 – 5 ml.

- Puede enviarse la orina en la jeringa o pasarla un recipiente estéril.

Si no puede llevarse al lab. inmediatamente se debe refrigerar a
4ºC.

12.5. Sondaje uretral: Método alternativo y con mayor porcentaje de

éxito que la punción suprapúbica. Pero puede acompañarse en
un 6% de los casos de bacteriemia iatrogénica.

13. DIAGNÓSTICO

Descansa fundamentalmente en dos pilares: Anamnesis y examen

clínico. En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos
tales como:

- Episodios previos de ITU.

- Enfermedad renal preexistente.

- Historia de cirugía o manipulación urológica reciente.

- Presencia de catéter urinario.

- Embarazo.

- Enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la

frecuencia o gravedad de una ITU.

- En varones, patología prostática conocida o sospechosa.

- Exposición previa a antimicrobianos.

13.1. Diagnóstico de Lab.

13.1.1. Materiales:

- Diferentes muestras de orina.

- Láminas porta-objetos.
- Láminas cubre-objetos.

- Batería para coloración de Gram.

- Cultivos de orina positivos para bacterias positivas.

- Cultivos de orina positivos para bacterias negativas.

- Agar sangre – Agar McConkey - Medio de CLED para recuento de

colonias.

- Prueba de Kirby-Bauer (antibiograma).

13.1.2. Metodología:

- Examen microscópico del sedimento urinario con objetivo de 40X y

mediante frote teñido con la coloración de Gram.

- Examen microscópico de una gota de orina sin centrifugar.

- Recuento de colonias.

- Cultivo.

- Otras pruebas de lab.

- Evaluaciones radiológicas y urológicas.

13.1.3. Procedimiento:

- Examen microscópico del sedimento urinario con objetivo de

40X: Constituye el mejor método para juzgar lo adecuado de la
recolección de la orina. La detección de numerosas células
epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es
inadecuada para su procesamiento en un Dx., y que por lo tanto es
necesario repetir la toma de la muestra. Sin embargo, si la muestra
es adecuada la lectura del sedimento urinario es importante en lo
que se refiere a la presencia de: Leucocitos, eritrocitos, cilindros
entre otros.

- Procedimiento para la lectura del sedimento urinario en fresco:

 Mezclar muy bien la orina.

 Colocar aprox. 7 ml. en un tubo de centrifuga estéril.

 Llevarlo a centrifugación por 10 min.

 Desechar el sobrenadante.
  Colocar una gota del sedimento en una lámina porta objetos
y cubrirla con una lámina cubre objetos-

 Leer al microscopio óptico con el objetivo de 40X.

- Exámen microscópico del sedimento urinario mediante un

frotis teñido con la coloración de Gram:

 La piuria (presencia de bacterias y leucocitos en la orina)

significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos por
ml de orina. Se asocia a ITU y se correlaciona con la
detección de más de 1.000.000 UFC/ml. de orina
(Bacteriuria significativa).

- Procedimiento para la lectura del sedimento de la placa de

agar sangre:

 Esterilizar el asa, insertar esta en la orina en forma vertical

para inocular en la placa de agar McConkey.

 Incubar las placas durante 18 – 24 hrs. a 35 – 37ºC.

 Las colonias se cuentan en cada placa.

 El número de UFC se multiplica por el factor, que

corresponde al calibre del asa utilizada (0.01 – 0.001), para
determinar el número de bacterias por ml en la muestra
original.

 Las placas en las cuales no hubo crecimiento o solo

desarrollaron colonias muy pequeñas deben ser incubadas
24 hrs. más antes de desecharlas, ya que el tto. con
antimicrobiano o cualquier otro factor pueden retardar el
crecimiento inicial.

 Se requieren 24 – 48 hrs. para identificar el germen y

conocer el antibiograma.

 Una vez terminado el recuento, el crecimiento,

especialmente en McConkey, tome una colonia típica y
realice las pruebas bioquímicas para determinar el género y
la especie de la bacteria Gram (-) aislada.

 De las placas de agar sangre se procede a realizar una

coloración de Gram para identificar sus características
 morfológicas y tintoriales y resembrarlas en los medios
correspondientes.

- Interpretación del recuento de colonias en orina:

 En la mujer, un recuento mayor o igual a 100.000 UFC/ml de

orina, indica una probabilidad del 80% de bacteriuria
significativa.

 Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a

un 95% la probabilidad de Bacteriuria significativa.

 En el varón, un recuento único de 10.000 UFC/ml es de

considerarse significativo.

 Si la muestra se obtiene por punción suprapúbica cualquier

recuento es significativo de infección.

 En pacientes sondados deben considerarse positivos

recuentos superiores a 1000 UFC/ml. de orina obtenida por
punción de catéter.

- Interpretación de los cultivos de orina:

 El desarrollo de más de 3 especies generalmete es

considerado como índice de contaminación y no deben
realizarse pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos.

 Cuando una o dos cepas desarrollan un número superior a

10.000 UFC/ml deben ser identificadas y se estudiará su
sensibilidad a los antimicrobianos.

 Un cultivo puro de Staphylococcus Aureus, se considera

significativo independientemente del número de UFC /ml y
debe realizarse el antibiograma.

 El aislamiento de cualquier especie del género Proteus,

debe considerarse significativo, cualquiera sea su recuento,
teniendo en cuenta que son gérmenes urealíticos.

 La presencia de levaduras, cualquiera que sea el número,

deben ser identificadas hasta su especie.

- Otras pruebas de Lab.:

 Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples
para detectar la presencia de Bacteriuria.

 Test de reducción de nitratos de Griess: Disponible en

tiras comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos
urinarios en nitritos. No son útiles para detectar bacterias
gram (+) y pseudomonas.

 Test de la esterasa leucocitaria: Poco sensible.

 Identificación en orina de anticuerpos ligados a

bacterias mediante inmunofluorescencia: Para el Dx. de
pielonefritis.

 Hemograma: Una marcada leucocitosis con desviación a la

izquierda deberá hacernos sospechar una infección
parenquimatosa.

 Bioquímica: Evaluará la función renal. En la infección

urinaria complicada la Proteína C reactiva sérica se
encuentra elevada.

- Evaluaciones radiológicas y urológicas: La radiografía simple

de abdomen permite identificar:

 Siluetas renales

 Cálculos

 Absceso renal o perinefrítico

 Presencia de gas patológico (pielonefritis enfisematosa)

 Ecografía y TAC son otras de las pruebas que permiten

llegar a un Dx. acertado y preciso.
 BIBLIOGRAFÍA

 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Bases clínicas y biológicas.

Quinta Edición. Standford T. Shulman, John P. Phair, Lance R.
Peterson, John R. Warren. McGraw-Hill Interamericana.
Mexico. 1999.

 FUNDAMENTOS DE MEDICINA ENFERMEDADES

INFECCIOSAS. Hernán Vélez, William Rojas, Jaime Borrero,
Jorge Restrepo. Corporación para Investigaciones Biológicas.
Medellin – Colombia. 2003.
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

(ITU)