CHECK LIST PRE -

OPERACIONAL
CAMIONETA
EMPRES CONDUC FIRMA
A TOR

FECHA PLACA NIVEL COMBUST. ¼ ½ ¾ F

U
L
L
OPERATIVO Y LIMPIO INOPERATIVO X NO N
APLICA A
AUTO - EVALUACION DEL
OPERADOR
ESTADO FISICO DEL OPERADOR S N OBSERVACIO
I O NES
He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para operar el
equipo.
Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que
me
impida operar el equipo en forma segura.
No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un médico
quien
me ha asegurado que no son impedimento para operar un equipo de forma segura.
Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder
concentrarme
en la operación segura de este equipo.
Estoy consciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en
riesgo mi
integridad, la de mis compañeros ni el patrimonio de la empresa.
Si algunas de las respuestas anteriores fueron “NO", contacte de inmediato a su supervisor para analizar la situación y tomar una buena decisión antes de operar el equipo

ELEMENTOS CRITICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL

VEHICULO
DESCRIPCION CH OBSERVACIONES NIVELES DE FLUIDO C OBSERVACIO
EC HE NES
K CK
Frenos de servicio y parqueo 1 Aceite de motor

Estado de neumáticos 2 Líquido de freno

Fijación tuercas de los 3 Líquido de dirección (aceite

neumáticos hidráulico)
Luces delanteras, direcc. y 4 Líquido de embrague
neblineros
Luces posteriores, direcc. y pirata 5 Agua limpia parabrisas

Bocina y alarma de retroceso 6 Refrigerante de motor

Espejos retrovisores (interior y DOCUMENTOS / C OBSERVACIO

exterior) EQUIPAMIENTO H NES
E
C
K
Circulina 1 Autorización de circulación

Asientos 2 Medición de gases autorizado

Cinturones de seguridad 3 SOAT actualizado

02 tacos 4 Tarjeta de propiedad

02 conos con cinta reflectiva 5 Licencia de conducir MTC

Panel de controles 6 Autorización de manejo interna

Sistema de dirección 7 Revisión técnica (CITV)

Sistema doble tracción 8 Extintor y tarjeta inspec.

Actualizado
Sistema eléctrico 9 Protección antivuelco

Sistema de suspensión 1 Seguros traba tuercas

0
ELEMENTOS NO CRITICOS NO IMPIDE EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL
VEHICULO
Estado general de la carrocería 8 Cable de batería

Orden y aseo de cabina y tolva 9 Cable de remolque

Estado de lunas y parabrisas 1 Cintas reflectivas

0
 Estado de la llanta de repuesto 1 Botiquín y tarjeta inspec.
1 Actualizado
Estado de la gata y llave de 1 Linterna de mano
ruedas 2
Juego de herramientas 1 Medidor de presión de aire
3
Sensores de retroceso 1 Pala y pico
4
ELEMENTOS NO NEGOCIABLES PARA TODO VEHICULO / EQUIPO MOVIL
Sistema de dirección 7 Llantas / Aro y pestañas

Sistema de frenos 8 Espárragos y tuercas

Alarma de retroceso (audible 20 9 Llanta de repuesto

m.)
Cinturones de seguridad 1 Bocina
0
Sistema hidráulico 1 Luces
1
Espejos 1 Nivel de aceite
2
KILOMETR PROXIMO
AJE MANTENIMIENTO
OBSERVACIONES:

MARQUE CON UNA "X" O ENCIERRE CON UN CIRCULO ABOLLADURAS RASPONES, RAJADURAS, ETC. EN EL EQUIPO Y DETALLE EN OBSERVACIONES

PLANES DE ACCION REFERIDA A LAS

OBSERVACIONES
ACCION FECHA DE CUMPLIMIENTO RESPONSABLES
CORRECTIVA

SUPERVIS FIR
OR MA