Dulce Ma Calleros Baylon

Psicoterapeuta Cognitivo Conductual

Tel: (646) 1499019

Instrucciones: Para poder ayudarlo/a de mejor manera, por favor, complete la información presentada en esta
ficha con la mayor honestidad posible. De esta forma, ambos podremos ahorrar tiempo y esfuerzo durante las
sesiones, enfocándonos en ayudarlo/a desde el primer encuentro. Puede estar seguro/a de que, así como todo el
proceso de psicoterapia, la información contenida en esta ficha será guardada con estricta confidencialidad, y
ninguna persona ajena podrá ser autorizada a acceder a ella, sin su consentimiento escrito.

Nombre completo:  

1. Fecha de nacimiento:       Edad: Sexo: M F

2. Dirección: (calle y número)       (barrio)       (ciudad)     

3. Teléfono (residencial):       Teléfono (laboral):      Celular:       Correo electrónico:      

4. Ha sido referido para consulta por: Ud. mismo Médico de cabecera Psicólogo/ psiquiatra Amigo
Web / internet Hospital / Clínica Escuela (Profesora / Psicólogo) Pariente Otro:
___________

Quién lo refirió, ¿se atendió con nosotros? SI NO

5. Estatus de pareja: Soltero Casado/Concubino Separado/Divorciado Viudo Otro (especificar):

Número de años en su relación actual:       Nombre de su pareja:      

Edad de su pareja:       Ocupación de su pareja:      

Número de hijos:       Edades de los hijos:      

6. Educación completada: Primaria Secundaria Técnica Universitaria Postgrado

Otros (especificar)

Informe si estudia actualmente (especificar):      

Cuál ha sido la ocupación o área en que ha sido capacitado/a:      

7. ¿Qué tan religioso se considera? (Marque el número que mejor se aproxime a su grado de religiosidad):

Muy Promedio Ateo(a) Religión:

________________________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. ¿Qué tan religioso es/era su padre/madre o cuidador?

Muy Promedio Ateo(a) Religión:

_______________________________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Edad de sus padres:       Madre: Padre:      

Ocupación de su madre:       Si su madre falleció, ¿qué edad tenía Ud. cuando su madre falleció?      

Ocupación de su padre:       Si su padre falleció, ¿qué edad tenía Ud. cuando su padre falleció?      

10. Si sus padres se encuentran separados, ¿qué edad tenía cuando lo hicieron?      

11. Si sus padres se encuentran divorciados, ¿qué edad tenía cuando lo hicieron?      

12. Número de veces en que su madre se divorció:       Número de veces en que su padre se divorció:      

13. Cantidadad de hermanos o hermanas:      

Nombre:       Sexo: F M Edad:      
Nombre:       Sexo: F M Edad:      
Nombre:       Sexo: F M Edad:      

14. ¿Algún hermano o hermana falleció? SI NO ¿Cuándo?      

¿Quién?       Posición que tuvo entre los hermanos:      

15. Yo soy el hermano(a) #       en una familia de hermanos(as)      

16. Historia médica significativa (cite solo las enfermedades/internaciones/tratamientos médicos relevantes):
     

17. ¿Ha sido adoptado? SI NO

18. ¿Alguna vez ha realizado psicoterapia individual, de pareja, grupal o familiar? SI NO

Resuma aproximadamente la duración, el tiempo y el motivo de consulta, incluya nombre del profesional, si lo
recuerda:      

19. ¿Alguna vez ha sido internado por problemas psicológicos y/o emocionales? SI NO

20. ¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento o medicación de algún tipo? SI NO

Si su respuesta fue SI especifique:      

21. ¿Alguna vez ha tomado medicación por problemas emocionales/psicológicos? SI NO

Si la respuesta fue SI, especifique qué medicamentos y cuáles se encuentra tomando actualmente o cuándo fue
la última vez que los tomó y quién se los prescribió:      

22. Si ha pasado por psicoterapia, conoce ¿qué orientación/abordaje tenía?

Terapia Psicoanalítica Terapia Familiar Consejería (en el colegio o universidad, por ej.)
Terapia Conductual Terapia Cognitiva-Conductual Terapia Racional Emotiva Conductal
Otra (especificar)

Brevemente describa cuál fue el método de tratamiento:      

¿Qué logros obtuvo?      

23. ¿Alguna vez ha intentado quitarse la vida? SI NO

Si la respuesta fue SI, especifique cúando fue:      

24. ¿Actualmente presenta pensamientos acerca hacerse daño, lastimarse o suicidarse? SI NO

25. Brevemente, detalle sus principales quejas, dificultades, síntomas o problemas en la actualidad:      

26. Brevemente, indique alguna queja, problema o dificultad adicional que tuvo en el pasado:      

27. ¿Bajo qué condiciones o situaciones considera Ud. que sus problemas empeoran actualmente?      

28. ¿Bajo qué condiciones o situaciones considera Ud. que sus problemas mejoran?      

29. Enumere las cosas que prefiere o le gusta hacer, la lista de cosas o personas en las que encuentra placer o le
agradan:      

30. Enumere sus principales fortalezas y virtudes:      

31. Enumere sus principales debilidades o aspectos a mejorar:      

32. Mencione sus principales dificultades en el ámbito social:      

33. Mencione sus principales dificultades en el ámbito de sus relaciones de pareja y sexuales:      

34. Mencione sus mayores o principales dificultades en el trabajo o el área académica/educacional:      

35. Mencione sus principales metas u objetivos en la vida:      

36. Enumere las emociones y comportamientos sobre Ud. mismo que más le gustaría cambiar:      

37. Idealmente, ¿qué es lo que le gustaría que su terapeuta sea capaz de ofrecerle? ¿qué busca en la terapia?
¿qué quisiera lograr?:      

38. ¿Actualmente está empleado? NO SI Si la respuesta fue si: Tiempo completo Medio tiempo

Ocupación actual:      

39. Si sus padres no lo criaron de pequeño, ¿quién lo hizo?      

40. Describa brevemente el tipo de persona que su padre y madre (o la persona que la sustituyó en su crianza)
fue cuando Ud. era pequeño/a y su relación con ellos en la actualidad:      

41. Si existen o se han presentado dificultades inusuales en las relaciones con sus hermanos y/o hermanas que
hoy en día lo(a) estén afectando, descríbalas brevemente:      

42. En su niñez /adolescencia, experimentó alguno de los siguientes:

Abuso emocional SI NO
Abuso físico SI NO
Abuso sexual SI NO
Abuso de drogas SI NO
Enfermedad mental en el hogar SI NO
Abuso de drogas en el hogar SI NO
Separación o divorcio de sus padres SI NO
Miembro del hogar encarcelado SI NO
Negligencia emocional SI NO
Negligencia física SI NO
Madre tratada de forma violenta SI NO
43. Tiene algún pariente cercano que haya estado seriamente perturbado a nivel emocional o psicológico, si la
respuesta es SI, por favor, especificar el problema:      

44. Tiene algún pariente cercano que haya estado internado por problemas emocionales o intento de suicidio, si
la respuesta es SI, por favor especificar:      

45. Alguna información adicional que considere que puede ser de ayuda:      

46. ¿En caso de alguna emergencia, con quién debemos comunicarnos?

Nombre:       Teléfono:       Relación con Ud.:      

Muchas Gracias.