Sepsis, Bacteriemia y Shock toxico

La sepsis puede dar por agentes comensales y agentes nosocomiales

Ag nosocomiales: intrahospitalarios, los más susceptibles son los pacientes dentro de UCI
por deficiencia del s. inmune y por alteración de las barreras físicas y el personal de salud
es el responsable de esa sepsis

Ag COMENSALES  Stafilococcus aureus, Streptococo pneumoniae

Ag nosocomiales  Stafilococo aureus, Echerichia coli, e
Enterobacterias, klebsiella, streptococo pyogenes, Estreptococo epidermidis

FISIOPATOLOGIA
Rta inflamatoria sistémica con afeccion de diferentes órganos
Sepsis  fenómeno que comienza con la infección protagonizada por un microorganismo
que invade un huésped atravesando sus barreras epiteliales y por la liberación
simultanea de proinflamatorios (TNF-alfa e IL-1 ) y antiiinflamatorios (IL-4, la IL-10, la IL-
13 o el Factor transformador de crecimiento beta (TGF-beta))

Microorganismo mas frecuente: Gram +  Streptococco pyogenes y el Staphylococo

aureus.
Gram -  Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus y Pseudomonas aeruginosa.
Virus, hongos, rickettsia y protozoos o metazoos.

Si la respuesta inflamatoria del huésped es adecuada la infección se controla y los

microorganismos o sus toxinas son eliminados o neutralizados. Sin embargo, si la
respuesta es localmente insuficiente, ésta se perpetua por mecanismos moleculares que
la tornan excesiva o incontrolada y acaban afectándose órganos distantes del foco
infeccioso inicial.
Sistema inmunitario: actua a partir d ela liberación a la circulación sanguínea de
citoquinas proinflamatoria (FNT, IL1, IL6, IL10 (antiinflamatoria)), estas activan los PMN,
monocitos, macrofagos, plaquetas y c. endoteliales.
 Activan las cascadas de coagulación, fibrinólisis, complemento y calicreina-
quinina-, de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del acido
araquidónico) y factor activador de plaquetas (PAF);y de radicales de oxígeno y
oxido nítrico.
 La respuesta proinflamatoria contribuye a la sepsis, pero la rta compensatoria
antiinflamatoria pretende restaurar la homeostasis.

MEDIADORES EXOGENOS
Endotoxina  más importante del shock toxico con hipotensión y disfruncion organica.
El resultado de la interacción LPS-receptor CD14 potencia la fosforilación y activación de
quinasas intracelulares, en concreto, proteín tirosina quinasas (PTK) y MAP; activan,
intensifican y perpetúan la respuesta inflamatoria (roteínas de fase aguda, factor tisular o
la enzima sintasa NO (Óxido Nítrico))

EXOTOXINA: Síndromes de hipotensión y de shock son el Staphyilococcus aureus

(síndrome del shock tóxico provocado por la exotoxina TSST-1) y el Streptococcus
pyogenes (exotoxina A)  superantigueno: induciendo una importante proliferación no
específica de linfocitos T y producción de citoquinas.

Peptidoglicano: induce fiebre y cambios hemodinámicos comparables a los inducidos

por la endotoxina, aunque de menor intensidad.

MEDIADORES ENDOGENOS
SISTEMA DE COMPLEMENTO: producida por LPS, por lesión directa extensa de los
tejidos blandos, o por interacción con el sistema de coagulación (conversión de C1 a C1
activado por el factor Hageman activado) o con los sistemas fibrinolíticos (conversión de
C1 a C1 activado por plasmina)  aumenta la permeabilidad del endotelio y produce la
degranulación de los mastocitos con liberación de sustancias vasodilatadoras (acciones
mediadas por las anafilotoxinas C3a y C5a)

s. de coagulación: La sepsis se acompaña frecuentemente de coagulación intravascular

diseminada (CID)  genera micrtrombos en cualquier órgano. Se activa a partir del factor
tisular producto de fagocitos mononucleares y las c. endoteliales o por la via intrínseca.

Mediadores del a. araquidónico: l LPS estimula la capacidad de los macrófagos para

producir tromboxano A2, protaglandinas (PG2) y leucotrienos B4, prostaglandina E2.

Citoquinas: TNF-alfa, producía los mismo síntomas que la endotoxemia, esto es, fiebre,
hipotensión arterial, acidosis metabólica, hipertrigliceridemia y taquicardia. ETC

Radicales libres, radicales toxicos de oxigeno: Anion peróxido y el radical hidroxilo

conversión de oxigeno molecular a partir de fenómenos de isquemia- perfusión  Tales
agentes oxidantes inducen lesión tisular directa (destrucción de enzimas, lesión de ADN,
degradación del colágeno, depolimerización y peroxidación de lípidos).

“la fisiopatología de la sepsis implica un estímulo tóxico inicial, por ejemplo la endotoxina,
que desencadena la pro - ducción masiva de citoquinas proinflamatorias, TNF-alfa y IL1,
las cuales inducen a su vez la adhesión leucocito-endotelial, la activación de la
coagulación y la generación de otros y numerosos mediadores secundarios de la
inflamación, inclui - das otras citoquinas, leucotrienos, prostaglandinas y protea - sas. Así
mismo no hay que desdeñar la secreción de citoquinas antiinflamatorias IL-6 e IL-10, que
pudieran modular la res - puesta inflamatoria, pero que en definitiva, son secretadas con
un signo desequilibrante, bien por defecto o bien por exceso”

FISIOLOGIA DE LA INFLAMACIÓN

1. Protección de un microorganismo a partir de diferentes defensas

 Barreras físicas como l piel, la mucosa también las secreciones corporales 
innata
2. Defensa a partir de moléculas que viajan a través del cuerpo para buscar y destruir
el microbio.
 PMN, MONOCITOS Y MACROFAGOS  células fagocíticas que engloban a esa
bacteria y la eliminan
 LINFOCITOS

EVENTOS:
1. Vasodilatación
 Aumento del diámetro vascular
 Aumento del flujo sanguíneo  permite el transporte de leucocitos y mediadores
hacia el sitio de la lesión, se da por vasodilatación generado por:
- Óxido nítrico  (se produce por la activación de la enzima sintetasa de ON en
las células endoteliales y leucocitos, genera relajación del musculo liso
vascular reaccionando con el grupo hemo de la guanilato ciclasa
- Prostaglandina  se produce por la acción de la enzima ciclooxigenasa sobre
el a. araquidónico.
 Exudado de proteínas
 Migración de proteínas al sitio de la lesión
2. Incremento de la permeabilidad vascular
 Aumento del flujo sanguíneo se acompaña con aumento de la
permeabilidad  mediado por la histamina, leucotrieno, sustancia p,
bradikinina, factor activador plaquetario.
 El cambio de la permeabilidad vascular se debe a la retracción de las
células endoteliales y al desarrollo de poros transcitoplasmáticos en dichas
células, así como por efecto directo de la injuria causada por el trauma o
por los productos tóxicos liberados por los leucocitos
 Ocurre en las venas post capilares  genera exudado rico en proteínas
desde el compartimiento vascular hasta el compartimiento intersticial,
estas proteínas migran al sitio de la lesión
3. Migración leucocitaria
 Marginación de leucocitos hacia la superficie endotelial
 Activación de c. endoteliales por citocinas como el TNF alfa, va a inducir a la
exposición de selectinas que causan unión leve al endotelio  Rolling
 La secreción de citocinas también estimula la presencia de integrinas que
genera una adhesión de alta profundidad a la celula endotelial
 Migración al lugar de la lesión por quimotaxis
 4. Citoquinas
 Intervienen en la transmisión de inf de una célula a otra
 Producto de varios tipos de células en respuesta a diferentes estímulos
 Se une a rcp de las células blanco e induce la síntesis y liberación de
mediadores secundarios
FNT – alfa
IL-1, IL- 6, IL -8 Mayor estímulo para la liberación son la infección
INTERFERON gamma por la acción de moléculas bacteriana como la
endotelina  reconocida por las moléculas del
sistema inmune innato
La inflamación es una rta protectora,
controlada y limitada por el organismo.

La pérdida de control me genera una rta exagerada que genera manifestaciones

englobada en SIRS

- Estadio 1  rta de la lesión, liberación de mediadores para curar la lesión de

las heridas y a un reclutamiento de las c. inflamatorias.
- Estadio 2  Liberacion de citocinas hacia la circulación que amplifica la rta
local
El TNF – alfa, IL-1, IL- 6 aparecen en la circulación reclutando macrofagos y
plaquetas
Aparecen signos clínicos (fiebre/ hígado  proteínas reactiva de fase aguda C
reactiva fibrinogena, estimulación de la hipófisis para secreción de hormona de
estrés)
- Estadio 3  rta sistémica masiva
Se da periodo de la perdida de integridad microvascular
Disfunción de órganos distantes al sitio de lesión Por mediadores
inflamatorios

EPIDEMIOLOGIA
 Primera causa de mortalidad en UCI (60%)
 Tasa de mortalidad de 83% en pacientes fuera de la uci
 El 10% los pacientes que entran al hospital la realizan, tipo sepsis respiratorio es
decir el foco infeccioso se encuentra en las vías respiratorias
 Tasa de mortalidad de sepsis 40 – 60%, en shock toxico 60 – 80%

DEFINICIONES
SIRS  definido como las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria,
ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas (por ejemplo quemaduras, injuria
por isquemia/reperfusió n, trauma mú ltiple, pancreatitis, cirugía mayor e infecció n
sistémica).
Dx: 2 o más.
1.Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor de 36°C.
2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 menor de 32 mmHg.
4.Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 ó menor a 4.000 por mm3 ó mas
de 10% de formas inmaduras.

Sepsis: la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infecció n. Puede venir depues

de una meningitis, peritonitis, faringitis, neumonía

Sepsis severa: cuadro séptico asociado con disfunció n orgá nica, hipotensió n arterial
(es la presió n arterial sistó lica de menos de 90 mmHg o una disminució n de má s de 40
mmHg a partir de los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensió n) e
hipoperfusió n  acidosis lá ctica, oliguria y alteració n del estado mental

Shock séptico (Acido láctico >2 mmol/L, Vasopresores para mantener la PAM >
65mmHg
cuadro de sepsis severa con hipotensió n arterial que no responde a reanimació n
adecuada con líquidos, requiriendo el uso de drogas vasopresoras. El shock séptico
refractario es definido como un shock séptico de má s de una hora de duració n que no
responde a la intervenció n terapéutica con líquidos endovenosos o agentes
farmacoló gicos, se admite que el término de una hora es arbitrario

Factores que determinan el efecto de sepsis:

1. Severidad de la respuesta inflamatoria inicial, esta respuesta es proporcional a
la severidad de la infecció n o injuria, específicamente, la presencia de shock o
disfunció n multiorgá nica dentro de las primeras 24 horas después de la injuria
conllevan a un peor pronó stico
2. persistencia del SIRS má s allá del segundo día después de un trauma severo o
injuria térmica, el cual está asociado con una tasa de complicació n creciente
3. Capacidad de adaptació n del huésped; las edades extremas y la presencia de
enfermedades coexistentes disminuirá n la capacidad de adaptació n del
huésped y predecirá n un peor pronó stico para cualquier injuria
independientemente de su severidad

La SIRS- sepsis está determinada por la afecció n de 2 o má s sistemas que dure

mínimo 24 a 48 horas, como consecuencia de la deficiencia de los mecanismos de
defensa del huésped y una inadecuada regulació n de las reacciones inmunitaria e
inflamatoria.

Se considera que la evolució n habitual de la IOM es de 14 a 21 días, después de la

cual se llega a la recuperació n o la muerte en el á mbito de las UCI má s modernas y
que está constituida por al menos cuatro fases: shock, reanimación,
hipermetabolismo y transición de la IOM a múltiples vías convergentes y
divergentes de daño celular e inflamación de los tejidos

DIAGNOSTICO

SOFA
Escala de disfunción orgánica, debe tener al menos, mayor de 2 criterios en cada sistema
1. Respiración: Se mira FiO2, PO2, la saturación de O2  > 2 de estar < 300
2. Coagulación: Plaquetas < 100
3. Higado: Bilirrubina ( 20- 59)  si se afecta el hígado por inflamación de aumenta la
bilirrubina directa pero si es por necrosis se aumenta la b. indirecta ya que no se
puede conjugar.
En otros exámenes se pide: las transaminasas, factores de coagulación, el ion
amonio, urea pero no en sofá.
4. Sistema cardiovascular: Presion arterial  < 70 mmHg, se utiliza vasopresores
como la dopamina
5. Renal: Creatinina, Flujo renal  1.2 - 1.9
6. SNC: Se mide la escala de glasglow( mira el nivel de conciencia)  < 13

Sin antecedente de infección no hay sepsis, sin sepsis se debe tener escala de 0

QSOFA  MAS FACIL, SE REALIZA EN CUALQUIER NIVEL DE ATENCION

Estudia 3 criterios:
1. Alteracion del nivel de conciencia a partir de la evaluación de la escala de glasglow
 <13
2. Alteración de la presión arterial < 100mmHg
3. Alteración de la frecuencia respiratoria < 22 rpm

Si se tiene 2 criterios de 3 se sospecha de sepsis, pero se debe encontrar un

antecedente de infección, si no se encuentra se denomina SIRS (síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica)

 Para que se genere sepsis no debe haber bacteremia, requiere de la presencia de

una cantidad de mediadores inflamatorios que me generan una rta inflamatoria
anormal
1. Se activa el sistema de complemento por la via alterna,
neutrófilos (generan leucocitosis),
macrofagos y células dendríticas  secretan citocinas innatas (IL1, IL6
(activa proteína de fase aguda C de inflamación), IL8, IL10, FNT alfa, INF
gamma, procalanina.
Proteína C reactiva
Fibrinógeno  el cual se convierte en fibrina cuando se activa, se activa a
partir de la cascada de coagulación (se activa a partir de las plaquetas)  se
activa porque los monocitos producen factor tisular y el activa al factor de
coagulación 7, el cual desencadena la cascada.
2. Rta anómala desencada por moléculas del ag como
 Lipido A
 Proteína M
 Acido teicoico
 Polisacáridos capsulares
 Proteína flagelina

PIRO,
se basa en la estadificación de la sepsis, basándose en el sistema TNM para
estadificación oncogena
P  PREDISPOSICIÓN
  Edad: Mas propensas las personas mayores
 Género: Mas frecuente en hombres
 Estados de inmunocompetencia; + susceptibles
 Enf como la diabetes, cirrosis, enf respiratoria de tipo obstructivo e
inmunosupresion, cancer  estados de salud premorbido
 Genetica: poliformismo de FNT alfa, genera una mayor concentración sérica por lo
tanto una rta mas exagerada del huésped y una mayor probabilidad para generar
sepsis.
Poliformismo en el rcp toll- like 1, lo que genera que sea mas propenso la
infección por bacterias gram + y una susceptibilidad a la disfunción organica.
I INFECCION
 Sitio de infección
<<

 carga viral
 extensión
 tipo  Ag nosocomial o comensal / Ag gram + ó gram –

R RESPUESTA
 Respuesta exagerada y se tiene presencia de procalcitonina ó IL6, entre otros,
sirven como marcadores
 Las terapias están dirigidas contra la rta del huésped

O DISFUNCION ORGANICA
 Se mide con SOFA

No hay examen de laboratorio

Sepsis se visualiza con parámetros como:
  Cuadro hemático  recuento de plaquetas
 Creatinina
 Bilirrubina (directa  0-0.3 mg/dl, indirecta  hasta 1mg/dl / total  0.3 a 1.9
mg/dl)
 Aumento o disminución de la glicemia
 Reactantes de fase aguda  proteína c reactiva
 Factores de complemento C3óC4
 Hemocultivo  para saber si hay bacteriemia

Bacteriemia
Es la presencia de bacterias en sangre, ya que la sangre es esteril, la detección de
bacterias en indicativa de infección y es confirmada por un hemocultivo.

Transitoria es cunado la bacteria dura poco, no tiene foco de infecicon y se caracteriza

por flora normal ese Ag (se encuentra en el cepillado dental, proceso de ortodoncia)

Intermitente  aparece de vez en cuando y su foco es extravascular (fiebre recurrente)

Continua  Siempre esta, su foco infeccioso es intravascular (endocarditis subaguda)

Permanente 

Principal signo y síntoma  fiebre: se genera por respuesta a algo (primeros 10 min de
comenzada)

HEMOCULTIVO

1. Se toma la sangre y se realiza una expansión en un método de cultivo liquido

 Toma de sangre a partir de una punción periférica venosa o arterial, a través de un
catéter venoso, arterial o central
 SANGRE  5-10 ml / Niños  2- 5ml
2. Depósito en un frasco a T° ambiente para mandar al laboratorio
 Se toma 3 frascos, en 3 momentos diferentes del día en 3 sitios diferentes,
separados por 20 a 30 min
 Siempre se realiza en el momento que inicia la fiebre, o partir del conocimiento de
cada cuanto comienza la fiebre se realiza cda 8 horas por ejemplo.
3. Cuando sale positivo se siembra en una caja de peti para diferenciar el
crecimiento de la colonia
4. Prueba de catalasa
5. Prueba de coagulasa si da positivo  catalasa
6. Antibiograma para ver si la bacteria es resistente, sensible o no al antibiótico