Estudio epidemiológico de caso sospechoso o positivo de Enfermedad Covid 19

DATOS GENERALES

Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre (s):

Fecha de Nacimiento: Día: Mes: Añ o: Edad C.C.

Hombre: Sí No Meses de
Sexo: ¿Está embarazada?
Mujer: embarazo:

Nacionalidad: Colombiana Extranjera: País de origen:

lugar de nacimiento:

Municipio de residencia: Comuna Barrio

Direcció n:

Teléfono:
Sí No
Etnia ¿Cual?

Ocupació n:
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
¿Realizó algú n viaje a fuera de su cuidad de residencia en los 14 días previos al inicio de signos, Sí No
síntomas, o realizació n de la prueba rapidad ?

En caso afirmativo responda lo siguiente:

dd/mm/aaaa
Fecha de viajó Aerolinea/vuelo de llegada/Empresa
tranasportadora

Durante las 2 semanas previas al inicio de los síntomas : Sí No No se

¿Tuvo contacto con alguna persona con sintomatología respiratoria?

Lugar de contacto:
1=Hogar 2=Á rea de trabajo 3= Centro comercial 4=Unidad médica 5= Supermercado de cadena
¿Tuvo contacto con animales? Sí No
Cual:
DATOS CLÍNICOS
dd/mm/aaaa
Fecha de inicio de síntomas:
Co-morbilidad Si No
¿En los ú ltimos 14 días ha presentado los siguientes signos y sintomas? Diabetes
Sí No Sí No EPOC
Fiebre Ná useas Asma
Tos Irritabilidad Hipertensió n
Dolor torá cico Diarrea VIH/Sida
Dificultad respiratoria Vó mito Enfermedad cardiovascular
Calosfríos Obesidad
Dolor abdominal Insuficiencia renal cró nica
Perdida del Gusto Insuficiencia hepá tica cró nica
Dolor de Cabeza Tabaquismo
Perdida del olfato
Perdida de la movilidad Otro
Perdida de color
Dificultad respiratoria
Conjuntivitis
Otro

TRATAMIENTO
Sí No
¿Recibió tratamiento antipirético / analgésico?

Seleccione antipirético/analgésico: Fecha de inicio del tratamiento antipirético/analgésico: dd/mm/aaaa

*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente

Paracetamol Naproxeno Diclofenaco

Ibuprofeno Proxicam Ketorolaco
Á cido acetilsalicílico Metamizol só dico Otro
Clonixinato de lisina
¿Cual?

Sí No
¿Recibió tratamiento antiviral?

Fecha de inicio del tratamiento antiviral: dd/mm/aaaa

*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente

Interferó n Corticosteroides Ribavirina

Plasma Remdesivir Otro
Oseltamivir
Sí No
¿Recibió tratamiento antibió tico?

Seleccione el antibió tico: Fecha de inicio del tratamiento antibió tico: dd/mm/aaaa
*Puede marcar más de una opción de la lista siguiente

Penicilina Clindamicina Amoxicilina c/s Ac. Clauvulá nico

Dicloxacilina Claritromicina Otros
Ampicilina Ciprofloxacino
Amikacina Meropenem ¿Cuá l?
Doxiciclina Vancomicina
Cefalosporina
LABORATORIO
Sí No
¿Se le tomó muestra al paciente? Laboratorio de diagnó stico:

Tipo de muestra

Fecha de toma de muestra: dd/mm/aaaa Fecha de envío de la muestra: dd/mm/aaaa

Fecha de recepció n de muestra: dd/mm/aaaa Fecha de resultado: dd/mm/aaaa Resultado:
EVOLUCIÓN
Evolució n 1=Alta por mejoría 2=En tratamiento 3=Caso grave 4=Caso no grave

CONTACTOS ESTRECHOS
Sexo
Presenta signos y síntomas
Nombre Edad Tipo de contacto (ID o (Fiebre, tos, dolor torá cico, Diagnostico
(Apellido paterno, materno, nombre) F M ED)* dificultad respiratoria, otros)

* ID = Intradomiciliario , ED = Extradomiciliario (Trabajo, Unidades médicas, Escuela, Mercado, Sitio de reunió n, etc.)
Nota: En caso de que algú n contacto cumpla con definció n operacional de caso sospechoso, realizar el estudio epidemioló gico de caso sospechoso

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Firma del Trabajador/Colaborador