Riesgo de arritmias letales en pacientes con tratamiento para

COVID-19. Evaluación y recomendaciones

Heliodoro Rodríguez H (*)
Drs. Chamia Benchetrit K (**),
(*) Presidente Electo SVC (**) Coordinador Sección de Electrofisiología y Arritmias SVC,

Sabemos que algunos de los medicamentos utilizados recientemente para el tratamiento de

pacientes con COVID-19 han sido utilizados y aprobados desde hace muchos años para
otras patologías como la malaria y enfermedades inmunológicas inflamatorias como Lupus
y Artritis Reumatoide. Recientemente, la agencia regulatoria internacional americana,
conocida por sus siglas FDA, aprobó su su uso para el tratamiento del COVID-19 en base
a estudios in vitro y pequeños estudios clínicos , principalmente en Europa (4) Algunas de
estas drogas como Cloroquina, Hidroxicloroquina o Azitromicina, así como antivirales
como Lopinavir y Ritonavir utilizadas para el tratamiento de HIV, pueden provocar
prolongación importante del intervalo QTc del ECG (electrocardiograma) en algunas
personas susceptibles. El intervalo QTc es un indicador del estado de la repolarización del
corazón. A nivel celular, las drogas que prolongan el QT como las mencionadas, bloquean
uno de los canales de potasio que controlan la repolarización cardiaca. Los pacientes con
prolongación del QTc hasta niveles críticos, tienen riesgo de presentar arritmias
ventriculares potencialmente letales, especialmente “torsade de pointes”, que puede
conducir a muerte súbita cardiaca.

Por tanto es muy importante identificar cuáles pacientes son más susceptibles de presentar
este aunque infrecuente, indeseable y trágico efecto colateral de estos fármacos, así como
el uso más apropiado y seguro de los mismos para lo cual se han elaborado algunas tablas
de riesgo como las que se presentan a continuación (5).
Tabla 1. Score de riesgo para Drogas que prolongan el QTc

Factores de Riesgo Puntos

Edad ≥68 a 1

Sexo femenino 1

Diiureticos de asa 1

K+ ≤3.5 mEq/L 2
QTc al ingreso ≥450 ms 2

IM agudo 2

≥2 drogas que prolonguen el QTc 3

sepsis 3

Insuficiencia cardiaca 3

One QTc-prolonging drug 3

Score de riesgo máximo 21

K+ indica potasio; IM, infarto de miocárdio.

Tabla 2. Nivel de riesgo para Drogas que prolongan el QTc 9

Riesgo bajo = ≤6 puntos

Riesgo moderado= 7-10 puntos

Alto riesgo = ≥11 puntos

En el contexto de la pandemia actual y de la necesidad de tratar pacientes con drogas que

pueden prolongar el intervalo QTc del ECG como las mencionadas, se han propuesto guías
sobre cómo utilizar el ECG, la telemetría y teléfonos inteligentes capacitados con
programas de monitorización electrocardiográficas, para determinar el QTc de los pacientes
como una herramienta útil para identificar aquellos con riesgo aumentado y como
minimizarlo.

La mayoría de los electrocardiógrafos actuales determinan el QTc en forma automática, lo

mismo puede hacerse en las unidades de telemetría. Cuando no es posible hacerse en forma
automática, debe realizarse utilizando la formula de Bazett ( fig.1):
QTc = QT medido / raíz cuadrada del intervalo R-R.
punto de regreso de la onda a la línea isoeléctrica trazada entre la onda T y P (Figura 2).

Figura 2: Medición del QT y fórmula para su corrección.

Inicio del QRS Final de la T

Intervalo RR
0.960 s

QTm medido
0.42 s

• El intervalo QT se mide desde el inicio del QRS hasta el final

de la T (QTm).

• Para determinar el final de la onda T se traza una línea

Correción del QT con Fórmula de Bazett:
desde su vértice (línea azul punteada) siguiendo la
pendiente de su inscripción descendente (línea azul
QTm 0.42 0.42
completa) hasta donde se cruza con la línea de base (línea
0.428
punteada en rojo).
RR 0.96 0.9797

• Idealmente, se debe medir el QT en derivaciones con onda

Q o DII y V5.

Fig. 1 Medición de QTc mediante formula de Bazett (6)

MONITORIZACION DEL QTc DURANTE EL TRATAMIENTO PARA COVID-19

1- Antes de iniciar tratamiento para el COVID-19 con drogas que pueden prolongar el
intervalo QTc, debe realizarse un ECG basal para medir las futuras modificaciones.
Este trazado puede hacerse con ECG estándar de12 derivaciones, por telemetría o a
través de un dispositivo móvil de ECG - teléfono inteligente. El 20 de Marzo
pasado, la FDA aprobó con carácter de emergencia el dispositivo de ECG móvil
AliveCor’s Kardia 6L como el único dispositivo aprobado para monitorización del
del QTc para pacientes con COVID-19 aunque algunos autores también
recomiendan sistemas muy similares como lo son Kardia Mobile 1 lead a Apple
Watch 1 lead (4) .
2- Pacientes con QTc basal igual o mayor de 500 ms y aquellos que experimentan una
prolongación aguda igual o mayor de 60 ms después de iniciar el tratamiento con
una o más drogas que prolongan el QTc, tienen el mayor riesgo de presentar
arritmias inducidas por dichas drogas. Es importante señalar que en pacientes con
trastornos de conducción intraventricular como bloqueo de rama o estimulación de
marcapaso, este valor se prolonga y se deben tener las mismas precauciones si el
QTc es mayor de 550 ms.
3- En pacientes menores de 40 años con síntomas leves y QTc igual o mayor a 500
ms, se debe evitar el tratamiento, debido a que el riesgo de presentar arritmias
supera el riesgo de presentar síndrome de distress respiratorio agudo por COVID-19
4- En pacientes con COVID-19 con QTc igual o mayor de 500 ms que tienen síntomas
respiratorios que empeoran progresivamente o tienen riesgo de sufrir
complicaciones respiratorias debido a edad avanzada, inmunosupresión u otras
 condiciones de alto riesgo, el potencial beneficio de medicinas que prolongan el
QTc pueden exceder el riesgo arrítmico y puede considerarse su uso.
5- Antes de iniciar tratamiento con cualquiera de estos fármacos “off-label”, se
recomienda suspender temporalmente, si es factible, otras drogas que prolongan el
intervalo QTc (Amiodarona, Fluconazol, Scitalopram, etc). Existen muchas páginas
web con información de drogas que prolongan el QT (QT drugs.org,
http://www.covid19-druginteractions.org/) etc)
6- Es muy importante asegurar que lo electrolitos, especialmente K, Mg y Ca estén en
valores normales al momento de iniciar y durante la terapia.
7- Una vez iniciada la terapia para COVID-19 se recomienda monitorizar el QTc a las
24 y 48 horas. Evaluaciones posteriores se realizaran de acuerdo a caso individual.
En los pacientes con alto riesgo de arritmias, se debe hacer medición del QTc dos
a. Adicionalmente a los puntos sugeridos en la lista de chequeo inicial, se
horas después de iniciada la terapia, al segundo y al cuarto día. En pacientes con
sugiere la monitorización continua del ritmo eléctrico del paciente en unidad
riesgo menor,consecapacidad
recomienda evaluar
inmediata al 2 y 4 díapor
de desfibrilación deeliniciada la terapia. de
riesgo incrementado
aparición de arritmias malignas.
8- La gran mayoría de los pacientes, alrededor del 90%, van a tener un QTc normal y
b. En estos pacientes con QTc basal ≥ 500 ms se sugiere uso de
van a poder hidroxicloroquina
recibir estos evitando
fármacos con
el uso un riesgodemuy
concomitante bajo de presentar eventos
azitromicina.
arrítmicos.c. Sin embargo, hay que luchar contra la automedicación
En presencia de TdP/FV se deben suspender todos los medicamentosa toda costa.
asociados con prolongación de QT.
9- En 5.
el curso de los
En pacientes conextraordinarios
QT basal < 500 ms acontecimientos
pero que se incrementaactuales cono en
a ≥ 500 ms la quienes
inédita Pandemia
del COVID-19, se(QTc
el delta de QTc hancontrol
implementado
menos el QTc diferentes
basal) es ≥ 60protocolos
ms luego de usodecombinado
monitorización del
QTc. de hidroxicloroquina y azitromicina, se sugiere la suspensión de este último fármaco.
6. La frecuencia con la que debe medirse el QTc dependerá de la farmacocinética de
10- La relación riesgo/beneficio
estos fármacos, del QTc basal ydependerá de de
el riesgo asociado si TdP/FV
la hidroxicloroquina
así como del método con o sin
Azitromicina
empleadoespara
realmente un tratamiento efectivo
registro electrocardiográfico contra el
y del consecuente COVID-19.
riesgo de contagio Mientras se
por contacto
comprueba durante la toma
esta relación, es del mismo (Figura
importante 3). apropiadamente a los pacientes a
vigilar
quienes se les prescriban estos fármacos.
Se muestra un algoritmo sugerido para el manejo de este tipo drogas (6).

Figura 4:
Algoritmo de decisiones para el uso de hidroxicloroquina con/sin uso
concomitante de azitromicina en infección por COVID-19

Indicación para el uso de NO Considerar fármacos alternativos que NO

hidroxicloroquina/azitromicina ? prolonguen el QTc o dejar sin tratamiento
SI NO
Lista de verificación antes de
iniciar terapia para COVID-19
¿Beneficio >> Riesgo de TdP y FV? ALTO
• Suspender otras drogas que ↑ el QTc (azitromicina?) Suspenda todas las
QTc ≥ 500 ms • Corregir electrolitos séricos (K+ >4, Mg2+ > 2) drogas que ↑ el
• Medir QTc en ECG-12d, • Telemetría continua y desfibrilador en el sitio QTc si aparece
telemetría/dispositivo • Medir QTc 2-4 h post-1ª dosis, a las 48 y 96 horas TdP/FV
móvil .

• Obtener electrolitos séricos Pausa

basales (Ca2+, Mg2+, K+)
• Interrumpción, si es
posible, de otros
medicamentos que
prolonguen el QT
• Determinar y corregir
factores de riesgo para
prolongación de QT
QTc ≥460 ms (pre-púber)
QTc ≥470 ms (hombre post-púber)
• Suspender otras drogas que ↑ el QTc SI
QTc ≥480 ms (mujer post-puber)
• Corregir electrolitos séricos (K+ > 4, Mg2+ > 2)
• Medir QTc 48 y 96 horas post-1ª dosis
QTc <460 ms (pre-púber)
QTc <470 ms (hombre post-púber)
PRESCRIBIR / CONTINUAR
QTc <480 ms (mujer post-púber)
• Monitorizar electrolitos séricos (K+ > 4, Mg2+ > 2)
• Medir QTc 48 y 96 horas post-1ª dosis

Lista de verificación
Δ QTc ≥ 60 ms Δ QTc < 60 ms
en tratamiento:
(control - basal) o (control- basal) y
• Monitorizar QTc y
QTc ≥ 500 ms • Ca2+, Mg2+, K+ QTc < 500 ms

Modificado de: Giudicessi, Noseworthy, Friedman, Ackerman. Mayo Clinic Proceedings 2020 (published online 03/25/2020)
Referencias:

1- Giudicessi J, Noseworhty P, Friedman P, Ackerman M. Urgent guidance for

navigating and circumventing the QTc prolonging and torsadogenic potential of
possible pharmacotherapies for COVID-19. Mayo Clin Proc 2020 (95).

2- Woosley R. Cardiac complications of chloroquine based therapy. Cardiology 2020.

https://www.practiceupdate.com/content/cardiac-complications-of-chloroquine-
based-therapy/98054

3- Mayo Clinic News Network: Guidance on patients at risk of drug-induced sudden

cardiac death from off-label COVID-19 treatments. March 25, 2020

4- Guatret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of

COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J of Antimi
Agents. DOI:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

5- Tisdale JE, Jayes HA, Kingery JR, et al. Development and validation of a risk score
to predict QT interval prolongation in hospitalized patients. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes. 2013;6:479-487

6- Enrique A, Rafael Acunzo, William Uribe, Eduardo B. Saad, Luis C. Sáenz

Recomendaciones para la medicion del intervalo qt durante el uso de medicamentos
para el tratamiento de infeccion por covid-19 sociedad latinoamericana de ritmo
cardiaco (LAHRS) 2020